Problema anomaliei forelor expulzive pn n prezent constituie una dintre cele mai actuale ntrebri n obstetric.

Actualitatea se explic prin faptul c de insuficiena forelor expulzive este legat: mortalitatea i morbiditatea perinatal, traumatismul mamei i a ftului, hemoragii n delivren i n primele 24 de ore dup natere, afeciunile puerperale, mortalitatea matern. Cauzele: ntreruperea graviditilor pn la naterea precedent (avorturile artificiale), care provoac dereglri neurotropice, majorarea numrului de nateri la primipare mai n vrst de 30 de ani, mrirea procentului afeciunilor ginecologice i naterilor cu ft macrosom etc. Clasificarea: 1. Insuficiena forelor de expulzie (hipokinezie): Insuficien primar, Insuficien secundar . 2. Intensitatea ezcesiv a travaliului (hiperkinezie): Natere precipitat, Natere furtunoas . 3. Contracii uterine asimetrice (discoordonate, diskinezie). Travaliul discoordonat, Hipertonusul segmentului inferior al uterului, Disticia circular, Tetania uterului (contracii uterine convulsive). Perioada preliminar patologic. Tabloul clinic al perioadei preliminare fiziologice se caracterizeaz prin apariia contraciilor uterine care se repet la fiecare 15-20 min. Pauzele dintre contracii devin tot mai scurte, durata fiecrei contracii crete concomitent cu intensitatea ei. Durata perioadei preliminare fiziologice atinge n medie 6 ore. Ritmul de somn i starea de veghe nu se deregleaz. n examenul uterului se constat un tonus normal, btile cordului fetal clare, ritmice, colul uterin maturat, eliminrile vaginale mucoase. n caz de o perioad preliminar patologic se observ contracii uterine dereglate dup frecven, durat i intensitate, dureri n regiunea lombar, sacral, care dureaz mai mult de 6 ore, condiionnd o supraoboseal a parturientei. Perioada preliminar patologic este de diferit durat i poate s varieze de la 6 pn la 24 - 48 ore. La parturiente se constat istovirea sistemului nervos, apare oboseala, suferina intrauterin a ftului, ruperea precoce a membranelor i alte complicaii. Diagnosticarea perioadei preliminare patologice se precizeaz pe baza anamnezei, tabloului clinic, investigaiilor instrumentale, schimbrilor structurale ale colului uterin. Insuficiena primar a forelor de expulzie se numete starea n care contraciile uterine, fiind slabe i ineficiente, chiar de la nceputul travaliului nu se intensific ulterior nici n cursul perioadei de dilatare, nici spre sfritul naterii. Drept insuficien primar pot fi considerate i cazurile cnd forele expulzive suficiente la nceput slbesc nainte de a se produce dilatarea colului uterin de 4-6 cm. Ea se ntlnete de dou ori mai frecvent la primipare dect la multipare. Contraciile uterine pot fi rare, dar de intensitate suficient, ori destul de frecvente, ns slabe i scurte. n unele cazuri insuficiena forelor expulzive de cteva ore se poate transforma ntr-un travaliu normal sau chiar mai intens ca de obicei. Uneori la nceputul are loc scurgerea lichidului amniotic, n alte cazuri punga apelor rmne intact pn la dilataia complet sau aproape complet a colului. Un interval destul de prelungit cu ruperea a pungii amniotice are deseori urmri riscante cu infectarea parturientei, asfixia i chiar moartea ftului. n legtur cu scderea capacitii contractile a uterului n unele cazuri au loc dereglri de decolare a placentei i ca urmare hemoragii. n curnd dup expulzia placentei poate s apar din aceleai motive o hemoragie uterin prin atonie. Durata prea ndelungat a travaliului duce la obosirea total a parturientei, la insomnie, pierderea poftei de mncare, ceea ce duce la epuizarea puterilor ei i complic i mai mult naterea. Dirijarea naterii va depinde de: starea parturientei i a ftului, lipsa indicaiilor urgente de a termina naterea printr-o intervenie chirurgical, starea funcional i morfologic a colului uterin. n primul rnd, unde este posibil, se vor nltura cauzele care provoac hipokinezia uterului. Insuficiena forelor expulzive de obicei este nsoit de istovirea organismului parturientei. De aceea n asemenea cazuri se indic parturientei un repaus de odihn cu administrarea preparatelor de tonificare a organismului. Cu acest scop se injecteaz i/v urmtoarele preparate: sol. de glucoz 40% - 40 ml, cocarboxilaz-100 mg, clorur de calciu ori gluconat de calciu 10%-10 ml i i/m-2 ml vit.B1, 1 ml-vit.B12. Tratamentul de tonificare n multe cazuri duce la intensificarea contraciilor uterine. Stimularea forelor expulzive cu infuzie de oxitocin i/v. Aceast schem de stimulare a forelor expulzive n ultimul timp a cptat o rspndire larg. Pentru a efectua stimularea contraciilor uterine 1 ml de oxitocin (5 uniti) se dizolv n 500 ml sol. de clorur de natriu 0.9% ori sol. de glucoz 5% n picurtoare, ncepnd cu 6-8 picturi/min. La fiecare 5-10 minute se majoreaz numrul de picturi cu 5 pn la apariia contraciilor uterine satisfctoare (dar nu mai mult de 40 picturi/min.) Pentru a garanta protecia medicamentoas a ftului se recomand s se administreze i/v 10 mg de seduxen cu 15-20 minute nainte de a ncepe stimularea. Dac infuzia cu sol. de oxitocin timp de 1,5-2 ore nu intensific contraciile uterine i nu stimuleaz dilatarea colului uterin, administrarea ei n continuare nu este raional. n asemenea cazuri se pune ntrebarea de a termina naterea cu operaia cezarian. Stimularea combinat cu sol. de oxitocin i prostaglandin. Infuzia se efectuiaz cu 2,5 uniti de

prostaglandin dizolvate n 500 ml sol. de clorur de natriu 0,9%, ncepnd infuzia cu 6-8 picturi, majornd numrul lor nu mai mult de 40 de picturi pe minut. Infuzia preparatelor uterotonice cere o supraveghere atent din partea medicului-obstetrician i un control permanent (se recomand controlul cu monitor) al forelor expulzive i strii ftului. Uneori supradozarea prostaglandinei i mai cu seam a oxitocinei duce la hipertonusul musculaturii uterului, la contracii convulsive i ca urmare, la dereglri sanguine uteroplacentare, la hipoxia ftului, decolarea precoce a placentei. De rnd cu stimularea forelor expulzive se recomand administrarea unuia din preparatele spasmolitice: Soluie de aprofen 1%-1 ml, No-pa 2 ml, Buscopan 2,5 ml, Promedol 2%-1 ml, Sol. gangleron 1,5%-1 ml i/m. Aceste preparate se indic cnd contraciile uterine snt regulate i dilatarea colului uterin atinge 3-4 cm. Dac sfritul naterii se prevede n urmtoarele 1-2 ore, folosirea soluiei de promedol nu se recomand, avnd n vedere aciunea inhibitoare a lui asupra ftului. La parturientele cu insuficien a forelor expulzive deseori apare pericolul acidozei metabolice, deaceea este necesar cu scop profilactic de a indica i/v clorur de sodiu 5% 100-200 ml, iar cu scopul profilaxiei hipoxiei intrauterine a ftului se recomand de a administra i/v soluie de sigetin 1%-2 ml dizolvat n 20 ml de glucoz 40%. Periodic se recomand inhalaie cu oxigen n 60% cu o durat de 20-30 min. Eficiena folosirii oxigenului se mrete ntrebuinnd preventiv i/v sol. de eufilin 2,4%-10 ml n combinare cu glucoz. n caz de insuficiena a forelor expulzive n asociere cu alte patologii: Prezentaia pelvian a ftului, Hipoxia intrauterin a ftului, Primipare n vrst, Miom uterin, Lipsa efectului curativ i condiiilor de a termina naterea pe cile naturale, se recomand operaia cezarian, Pentru prevenirea hemoragiilor este necesar administrarea i/v a preparatelor contractile oxitocin, metilergometrin n timpul degajrii capului din fanta genital. Insificiena secundar a forelor de expulzie se numete anomalia n care ea survine la sfritul tergerii colului uterin ori la o dilataie a orificiului extern de cel puin 6 cm. Aceast anomalie se observ mai frecvent la sfritul perioadei ntia i n perioada de expulzie. Tabloul clinic al travaliului n insuficiena secundar a forelor de expulzie se contureaz mai accentuat prin durata ei. Durata naterii n special a perioadei a doua, este cu mult prelungit, ea ncepe dup un repaus ndelungat cu ruperea membranelor amniotice. Aceste dereglri ale travaliului pot cauza complicaii serioase att din partea mamei, ct i a ftului. Cel mai bun mijloc de combatere a insuficienei secundare este de a feri parturienta de istovire. n acest scop ea este transferat ntr-o camer izolat i dup ce i se administreaz o anestezie (1 ml promedol 2%, 2 ml de analgin de 50%, 5 ml baralgin, electroanalgezie) este lsat s doarm 2-3 h. n continuare se golete vezica urinar i rectul, i se servete un ceai tare sau o cafea dup un du cald, apoi se administreaz i/v 40 ml glucoz i 10 ml clorur de calciu 10%. n urma acestor msuri travaliul deseori se intensific i naterea se declaneaz fiziologic. Stimularea medicamentoas a travaliului cu ocitocice se aplic n caturile cnd parturienta i ftul nu sunt istovii. Insuficena scremetelor se observ n perioada a doua a travaliului i poate s fie primar i secundar. Scremetele devin scurte de o intensitate insuficient cu pauze pronunate. Avansarea prii prezentate evoluiaz ncet sau chiar se oprete. n unele cazuri apar edeme n regiunea organelor genitale externe, iminen de asfixie a ftului. La efectuare unei histerografii amplitudinea contraciilor uterine este joas. Dirijarea naterii este aceiai ca i la insuficiena forelor de expulzi secundar. Se folosesc preparatele contractile, n caz c msurile luate nu snt eficiente i apar indicaii urgente de a termina natera se aplic forcepsul. Hiperchinezia se numete un travaliu extrem de intens, anomalii care se observ mult lai rar dect insuficiena forelor expulzive. Uneori ea este provocat de necorespunderea dimensiunilor capului ftului i ale canalului pelvigenital. n alte cazuri chiar n lipsa disproporiilor dintre ft i canalul pelvigenital natera evoluiaz cu contracii intensive i frecvente. Ftul se expulzez din uter extrem de rapid i travaliul este de o durat foarte scurt 1-3 h. Aceast anomalie se observ mai frecvent la parturientele cu excitabilitate nervoas sporit: neurastenie, isterie, boala Bazedov. Contracii uterine asimetrice se caracterizeaz prin asimetria contraciilor uterine n diferite segmente ale uterului. n prezent snt evideniate urmtoarele forme de anomalii ale contraciilor uterine asimetrice: Necoordonarea (asimetri contraciilor uterine ntre diferite segmente ale uterului). Hipertonia segmentului inferior. Contraciile uterine convulsive. Distocia circular . Anommalia forelor expulzive cu contracii uterine asimetrice se caracterizeaz prin: contracii uterine neregulate i dureroase de o durat variabil, Deseori apar dureri pronunate n regiunea lombar, se produce ruperea precoce a membranelor amniotice, La palpare uterul este dureros i de o contractilitate neuniform, Unul din semnele principale ale acestei anomalii a forelor expulzive se manifest prin lipsa dinamicii dilataiei colului uterin, dei exist contracii uterine destul de pronunate. Hipertonia segmentului inferior al uterului se caracterizez apariia contraciilor uterine n segmentul inferior i rspndirea lor spre corpul i fundul

uterului, iar ca urmare i prin predominarea contraciilor segmentului inferior. Astfel de contracii nu snt n stare s asigure trgerea i dilatarea colului uterin indiferent de intensitatea lor normal ori chiar exagerat. Distocia circular se caracterizeaz prin contracii segmentare necoordonate ale fibrelor musculare circulare. Se caracterizez prin dureri pronunate n regiunea uterului la nivelul inelului de contracie i mai sus. Contraciile uterine convulsive reprezint etapa urmtoare n evoluia travaliului cu contracii uterine nesistematice. Contraciile uterine dureaz cteva minute fr ntreruperi.