HIV SIDA

HIV reprezint prescurtarea n limba englez a Human Immunodeficiency Virus (Virusul Imunodeficienei Umane). De fapt, acest termen denumete dou virusuri nrudite, din categoria retrovirusurilor, HIV-1 i HIV-2, care cauzeaz la om sindromul imunodeficienei dobndite (SIDA). Aparinnd retrovirusurilor, nu poate fi ndeprtat complet din organism pentru c acest tip de virusuri are capacitatea de a-i nscrie codul n codul genetic al celulei gazd. O infectare cu HIV duce dup o perioad lung de incubare, de ani, chiar zeci de ani, la declanarea bolii SIDA

SIDA (Sindromul Imunodeficienei Dobndite), este o afeciune a sistemului imunitar, caracterizat prin infecii oportuniste, neoplasme, disfuncii neurologice i o mare varietate de alte sindromuri. (Acronimul SIDA provine din limba francez: Syndrome d'ImmunoDeficience Acquis. Pe plan mondial se mai folosete i acronimul AIDS, provenit din limba englez: Acquired Immune DeficiencySyndrome.)

[Tastai subtitlul]
[Tastai rezumatul documentului aici. Rezumatul este n general o sumarizare a coninutului documentului. Tastai rezumatul documentului aici. Rezumatul este n general o sumarizare a coninutului documentului.]

Panglica roie este simbolul global pentru solidaritatecu persoanele depistate HIV pozitiv i a celor care triesc cu SIDA. SIDA a fost declarat ca boal de sine stttoare cu aspect de pandemie la 1 decembrie 1981. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) consider numrul deceselor datorate urmrilor acestei boli ca fiind de 2,9 milioane n anul 2006, numrul celor infectai pe plan mondial de 39,5 milioane, anual infectndu-se alte 4,3 milioane de persoane. Pe plan mondial numrul persoanelor infectate cuHIV se apreciaz ca fiind de 1% n grupa de vrst 15-45 de ani. n unele ri dinAfrica se consider numrul celor infectai cu acest virus n aceast grup de vrst ca fiind de pn la 20% (i chiar mai mare n unele regiuni) din populaie. SIDA este un sindrom care denumete totalitatea bolilor asociate infeciei cu virusul HI (HIV), infecie care duce la slbirea, respectiv distrugera sistemulului imun. Aproape toate persoanele netratate infectate cu HIV vor dezvolta n cele din urm SIDA. SIDA afecteaz n special populaia tnr, activ din punct de vedere sexual, ns se poate transmite i de la mam la copil (ft), n cursul naterii prin contactul cu sngele matern sau dup natere prin alptare. Evoluia fatal a tuturor pacienilor atini de SIDA, n ciuda terapiilor celor mai moderne, sofisticate i costisitoare aplicate, mpreun cu extinderea bolii, cu afectarea inclusiv a copiilor, sunt factori de alarm i de generare a psihozei de team fa de acest flagel al secolelor XX-XXI. SIDA (sindromul imunodeficienei dobndite) este cauzat de virusul imunodeficienei umane (HIV), unretrovirus din familia lentivirusurilor, familie rmas necunoscut pn n anul 1983. n acel an, cercettoarea francez Barr-Sinoussi i colaboratori ai acesteia izoleaz de la pacienii cu adenopatie (creterea n dimensiuni a ganglionilor limfatici din zonele axilare, inghinale, cervicale), un virus pe care l denumesc "virus asociat limfadenopatiei" (LAV - Lymphadenopathy Associated Virus). Tot n acel an, nS.U.A., Gallo i colaboratori ai si izoleaz un virus pe care l denumesc HTLV-III (Human T-cell Lymphotropic Virus type III). LAV i HTLV se dovedesc n final ca fiind acelai tip de virus, virus care primete numele de HIV. ncepnd de la acea dat s-a rspndit n jurul lumii, infectnd milioane de persoane. Rezultatul infectrii cu HIV este distrugerea sistemului imunitar, iar din

aceast cauz toate persoanele infectate sunt predispuse la infecii ocazionale i complicaii neoplazice. Retrovirusurile sunt incapabile s se reproduc n afara celulelor cu ADN. Luc Montagnier i colaboratorii si descoper n Africa de Vest un al doilea virus generator de SIDA, pe care l denumesc LAV-II. Din aceeai zon, se izoleaz de ctre cercettorii americani un virus HTLV-IV, care se dovedete a fi identic cu LAV-II. Acum virusul LAV-II/HTLV-IV este cunoscut ca HIV-2. Alte cercetri virusologice efectuate pe specii de maimue africane scot n eviden la Cercopithecus aethiops (maimua verde apuctoare slbatic) existena unui virus productor de imunodeficien, apropiat structural de HIV; virusul este botezat STLV-III (Simian T Lymphotropic Virus type III), pentru ca apoi s fie numit SIV (Simian Immunodeficieny Virus) i subclasificat n mai multe tipuri. Organizaia Mondial a Sntii a ncercat s rspund la sfritul anilor '80 la cteva ntrebri legate de HIV-SIDA: 1. Cum a fost posibil ca HIV-SIDA s devin o problem aa de grav? 2. Implicaiile socio-economice sunt mai mari fa de alte boli? 3. Ce asemnare exist ntre epidemia de HIV-SIDA i alte epidemii generate de alte boli infecioase cum ar fi Rujeola 4. Este posibil oprirea acestui flagel? Dac da, care sunt aceste moduri? Istoria apariiei la om Primele seruri sanguine la care s-a demonstrat existena virusului HI la om dateaz din anul 1959 la un adult din Kongo, 1969 de la un pacient din SUA i un marinar norvegian n 1976. Compararea virusului HI a probei din 1959 cu cel din 1976 arat existena unui precursor comun din anii 40 nceputului anilor 50. Se presupune c transmiterea virusului HI-1 la om s-a fcut cu ani naintea acestei perioade, iar diferena genetic a tipurilor HIV1 i HIV2 las bnuiala dezvoltrii cu muli ani nainte.[2] . Michael Gottlieb a descris n jurnalul sptmnal a CDC Morbidity and Mortality Weekly Report din 5 iunie 1981 o nmulire de cazuri rare de pneumonie produs de ciuperca pneumocistis carinii. Aceast infecie micotic a fost depistat anterior exclusiv la pacieni cu sistem imun alterat din motive diferite, ns Gottlieb le-a depistat la 5 brbai homosexuali anterior sntoi [3]. Acestui articol i-au urmat altele din alte orae din SUA, semnalndu-se n acelai timp i alte infecii oportuniste care apar la pacieni cu sistem imun alterat [4].

S-a bnuit destul de devreme un deficit imun autodobndit ca fiind cauza infeciilor oportuniste aprute. n iunie 1982 s-a fcut prima legtur ntre un deficit imun autodobndit legat atunci de practica homosexual denumit Gay Related Immune Deficiency GRID [5]. A urmat legtura fcut pacienilor cu hemofilie afectai n acelai fel [6], a

persoanelor afectate posttransfuzional, a heterosexualilor dependeni de droguri, ceea ce duce la concluzia transmiterii parenterale pe lng transmiterea sexual. n luna august al anului 1982 a primit denumirea de AIDS (Acquired immune deficiency syndrome) [7] iar pentru zona francofon SIDA (Syndrome d'Immuno-Dficience Acquise).

Virusul a fost izolat n 1983 de un grup de cercettori condui de Luc Montagnier ca fcnd parte din grupul retrovirusurilor, ca virus care produce adenopatie limfatic (LAV).[8] .La scurt timp dup aceasta s-a presupus relaia cauzal dintre LAV i deficitul imun. n 1984 s-a denumit un virus descoperit la un pacient cu SIDA ntr-un institut de oncologie din SUA cu numele de Virus Human T-cell Lymphotropic Virus-III (HTLV-III) [9]. n 1984 un studiu efectuat n Kinshasa (Africa) a artat faptul c brbaii i femeile sunt afectai n egal msur, indiferent de consumul de droguri sau de transfuzii de snge. n 1985 n SUA se constat o rat de contaminare de 70% a soiilor brbailor hemofili infectai cu HIV. n martie 1985 s-a stabilit pe baza altor referate privind LAV i HTLV-III c este vorba de acelai virus. Robert Gallo a primit n acelai an patentul SUA pentru primul test ELISA de detectare a virusului, iar n Altlanta (SUA) a avut loc prima conferin internaional de SIDA. n 1986 s-a stabilit numele virusului: HIV- Human immunodeficiency virus (virusul imunodeficienei umane).Un an mai trziu s-a aprobat primul medicament antiretroviral AZT, demonstrndu-se printr-un studiu o scdere considerabil a ratei de mortalitate i prin aceasta durata de via pentru cei afectai. Ziua de 1 decembrie a fost declarat n 1988 de OMS ca zi internaional de lupt antiSIDA. Anul 1989 a adus terapia anti-pneumocystis-carinii pneumoniei prin inhalaia Pentaminei. n 1990 s-a ales ca simbol mpotriva discriminrii persoanelor HIVpozitive panglica roie (Red Ribbon) purtat n jurul braului. Un an mai trziu a fost transformat ntr-o bucl roie. Conferina internaional anti-SIDA a fost mutat n 1992 din SUA la Amsterdam din cauza dispoziiilor de intrare a strinilor n SUA. Membrii grupului Queen au nfiinat n acelai an fundaia Mercury Phoenix Trust n memoria colegului i prietenului lor Freddie Mercury decedat n urma acestei boli.

Anul 1993 a demonstrat ineficiena terapiei AZT pentru persoanele HIV infectate fr simptome de boal. HIV-PCR a fost stabilit n 1994 ca reper de control a terapiei infeciei. n 1995 apare primul inhibitor de proteaz, Saquinavir, n SUA pe pia.

n 1996 apare primul inhibitor al revers-transcriptazei nenucleozidice, Nevirapin. Rezultatul combinrii acestor dou medicamente a dus la scderea mortalitii cu prelungirea duratei de via la pacienii infectai n SUA n 1997.

n 2003 a aprut primul inhibitor de fuziune, Enfuvirtid (Fuzeon), n SUA.

n 2004 a fost pornit de OMS iniiativa 3 by 5 : 3 milioane de infectai urmau s fie tratai n 2005 cu medicamente. nceputurile cercetrii HIV-SIDA a dus la opinia c boala este o maladie a populaiei grupurilor mrginae: a homosexualilor i a narcomanilor. Apariia testelor HIV a schimbat ns rapid aceast opinie, demonstrnduse existena anticorpilor i la persoane asimptomatice. Aceasta duce la concluzia unei perioade de incubaie de ani de zile, perioad n care nu se poate exclude transmiterea virusului la alte persoane. Toate aceste studii au dus la concluzia c HIV-SIDA nu este doar o afeciune a grupurilor la care a fost descoperit, ci poate afecta orice persoan care a ajuns n contact cu virusul HI. Mediatizarea bolii, respectiv a cilor de transmitere, a perioadei de incubaie, calculele efectuate care artau populaia deja infectat i rata de infectare preconizat pentru urmtorii ani cu ritmul atunci actual, a dus la sfritul anilor 80 la o isterie n mas. HIV-SIDA a devenit dintr-o dat un duman al omenirii. Rspndirea pe glob Rspndirea HIV-SIDA n populaia uman de pe glob, este foarte diferit din punct de vedere epidemiologic. Majoritate virusurilor se rspndesc uniform. HIV sa rspndit ns altfel.n Statele Unite a nceput s se rspndeasc deja cu peste 20 de ani n urm, alte ri nu au semnalat nimic pn cnd a izbucnit i s-a rspndit cu mare vitez.

Hart comparativ cu numrul de persoane HIV-pozitive i numrul bolnavilor de SIDA pe glob n 2005 Aceasta s-a observat n Europa de est i Asia central la mijlocul anilor '90. n alte ri, ca de exemplu Camerun a rmas mult timp constant, pentru ca crete ulterior ntr-un ritm rapid. O problem pune prevenirea SIDA. Astfel s-a constatat c procentul femeilor gravide HIV pozitive a crescut n oraele din Botswana dup 1997 de la 38,5% la 55.6%. Latura cealalt, pozitiv, a artat-o Uganda unde incidena cazurilor de femei gravide HIV-pozitive a sczut de la 30% n 1992 la 10% n 2000. Aceasta este rezultatul introducerii educaiei sexuale n toate colile din ar, campania naional pentru creterea acceptarii prezervativelor, teste HIV cu rezultat n aceeai zi i kituri speciale pentru prim ajutor n caz de contact accidental. Pentru a putea implementa asemenea msuri este necesar de un buget de stat mare, buget pe care nu l au ns majoritatea rilor cu rata de HIV foarte mare. Acestui fapt i se adaug i dorina politic de a combate epidemia. Cel mai mare numr de persoane HIV pozitive o are Africa de Sud. Numrul femeilor gravide seropozitive sub vrsta de 20 de ani a sczut ns mbucurtor de la 21% n 1998 sub 15,4% ca urmare a programului de educaie sexual pentru tineret. La femeile din grupa de vrst 24-29 de ani rata este ns n continuare ridicat, de 32%, media de infecie a populaiei fiind de 20%.

Rspndirea HIV n Africa Rata cea mai mare de infecie cu HIV este ns n ara vecin, Swasiland (17.363 km, un pic mai mic dect Slovenia), cu o rat de infectare de 42% n 2005. Cea mai mare rat a pandemiei este prin urmare la sud de deertul Sahara, unde triesc circa 26 milioane de persoane seropozitive. nc n-a putut fi stabilit cu siguran motivul ritmului accelerat de rspndire, dar un rol mare i se atribuie transmiterii

informaionale a pericolului care pleac de la HIV prin massmedia nAmerica de Nord i Europa. n Africa a rmas timp de nc aproape 20 de ani o tem tabuizat, timp n care a putut s se rspndeasc nestingherit. Tabelele de mai jos arat evoluia infeciei HIVpe plan mondial, aa cum arat statistica ultimilor 25 de ani. Persoane cu Totalul Infecii Numrul SIDA/HIV/Aid cazurilor noi de mori s mortale 198 (~ 2.000.000)1 0 199 (12.900.000)1 3 199 9 200 0

Surs

(2.500.000)
1

4.000.00 0 3.800.00 0

200 34.900.000 3.400.00 2.500.00 20 - 22 Mio 1 (40.000.000)1 0 0 200 3.500.00 3.100.00 ~ 21.1 Mio 1 2 (42.000.000) 0 0 200 3 200 4 4.800.00 2.900.00 ~ 24.0 Mio 0 0 4.900.00 3.100.00 ~ 27.1 Mio 0 0 > 25 Mio

37.800.000

39.400.000

200

40.300.000

4.900.00 3.100.00

SIDA update

epidemic decembrie 2005 (UNAIDS) SIDA update epidemic decembrie 2005 (UNAIDS), germ.AR D-Jurnarul zilei

200 6

38.600.000

4.100.00 3.100.00 0 0

> 25 Mio

La calculul numrului persoanelor infectate cu SIDA UNAIDS din 2004 folosete o nou metod de calcul rotunjind n jos datele. Rezultate globale 2001 23,8 milioane 2002 24,4 milioane 6,4 milioane 1,5 milioane 1,0 milioane 2003 25,0 milioane 6,5 milioane 1,6 milioane 1,3 milioane 2004 25,4 milioane 7,1 milioane 1,7 milioane 1,4 milioane 1,1 milioane 2005 25,8 milioane 7,4 milioane 1,8 milioane 1,6 milioane

Subsahara-Africa

Sudul- & sud-estul 5,9 Asiei milioane 1,4 milioane

America-Latin

Europa de est & Asia central

890.000

Asia de est

680.000

760.000

900.000

870.000

America de Nord 950.000

970.000

1 milion

1 milion

1,2 milioane

Europa de vest- i 540.000 Europa central Africa de Nord i 340.000

600.000

580.000

610.000

720.000

430.000

480.000

540.000

510.000

Orientul apropiat Zona Caraibilor Oceania 400.000 24.000 420.000 28.000 430.000 32.000 440.000 35.000 300.000 74.000

Toate cifrele provin de la UNAIDS Statistica arat o rat de infectare de 49,1% n grupul de brbai homosexuali n anul 2005,la acest grup semnalndu-se o cretere cu 13,9% fiind actualmente deasupra ratei maxime din 1994. Rata de infecie dup contacte hetrosexuale este de 38,1%,a crescut n 2002, a sczut din nou n 2005 i pare a rmne pe un nivel constant.Infecia la narcomani a sczut la 9,7%. La femei se nregistreaz o rat de infectare de 80,6% la contacte heterosexuale, crescnd cu 10,7% fa de 2002. Infecia la narcomane este de 11,1% rmnnd pe un nivel constant. SIDA sa transformat ntr-o boal cronic ca urmare a introducerii terapiei HAART. Are o evoluie cronic de durat lung n rile dezvoltate unde cazuri letale sunt nregistrate doar atunci cnd terapia HAART i pierde efectul terapeuitic. Rmne ns pentru rile n curs de dervoltare o boal care a dus la scderea mediei de via cu pn la 10 ani punnd astfel n pericol existena multor popoare din Africa unde dispare n unele cazuri, populaia de vrst medie Clasificarea Viruii HIV se mpart n grupa HIV-1 cu cele trei subtipuri M,N i O. Viruii din subtipul M, cu rspdirea cea mai larg n lume, se mparte la rndul lui n subtipurile A i B.Subtipul B este cel mai rspndit n Europa de vest, i este prezent aproape permanent n America de Nord. Grupa HIV-2 se mparte la rndul su n subtipuri. Cele mai frecvente sunt subtipurile A i B.Aceast subgrup este prezent preponderent n Africa de vest. Se rspndete ns i n Europa pentru c 15% din persoanele nou infectate n Portugalia n 2005 au fost infectate cu acest virus HIV-2. n ultimii ani se constat ns i rspndirea celorlator subtipuri. Frana i Benelux nregistreaz 30-50% din cazurile noi diagnosticate cu alte tipuri dect HIV1-M subtip B. HIV-1 i HIV-2 se aseamn dpdv a evoluiei i simptomelor clinice a infeciei. Evoluia HIV-2 se pare c este mai lent dect HIV-1. Ambele virsuri au aceeai prezentare sub microscopul electronic, dar se deosebesc prin greutatea molecular a proteinelor i ordinea genelor Infecia cu HIV se clasific conform criteriilor elaborate de CDC Centers for Disease Control and Prevention revizuite ultima dat n 1993. Clasificarea

se bazeaz pe trei categorii rezultate din tabloul clinic i prezena moleculei CD4 de pe suprafaa anumitor leucocite. Categoria A reprezint infecia simptomatic cu HIV. Categoria B cuprinde afeciuni care nu definesc SIDA, care par a fi dependente de un deficit imun. angiomatoz bacilar inflamaii de bazin, mai ales anexite repetate herpes zoster repetate sau larg rspndite purpur trombocitopenic temperatur ( hipertermie ) i diaree de lung durat, peste o lun listerioz candidoz bucal, cea vaginal cronic sau greu de tratat displazie de col uterin carcinoame in situ neuropatii periferice. Categoria C cuprinde acele afeciuni care definesc SIDA. Sunt de regul afeciuni oportuniste sau maligne care nu apar la organisme cu un sistem imun intact sau nu apar cu o asemenea prezentare i evoluie.

Infecii micotice candidoze a cilor respiratorii i esofagului histoplasmoz cronic coccidoidomicoz extrapulmonar sau diseminat criptococoz extrapulmonar pneumonie cu Pneumocistis carinii Infecii virale

Sarcom Kaposi cutanant la un bolnav de SIDA

infecie cu virus citomegalic (cu excepia afectrii ficatui,splinei i ganglionilor limfatici) retinit citomegaloviral encefalopatie determinat de HIV.

herpes simplex cu ulceraii cronice depind 1 lun,bronite produse de virusul Herpes simplex sarcom Kaposi encefalopatie multifocal progresiv viral Infecii bacteriene, protozoare

esofagit criptosporidiaz cronic intestinal pneumonie , pneumonii bacteriene recidivante (peste 1 an) salmoneloz septicemic recidivant tuberculoz toxoplasmoza cerebral Tumori maligne

limfoame blastice (imune), primar-cerebrale, limfom Burkitt carcinom invaziv de col uterin

sindromul Wasting (scdere de greutate brusc fr factor etiologic) Clasificarea CDC Atlanta ia n considerare numrul de limfocite cu molecula CD4 pe suprafaa lor.Categoria 1 cuprinde cazurile cu peste 500 celule CD4/pl, Categoria 2 200-400 i Categoria 3 sub 200 celule CD4/pl. Pentru determinarea stadiului de evoluie se iau n considerare ambele clasificri. Un pacient cu candidoz oro-faringian i 300 de celule CD4/pl este ncadrat n stadiul B2. Nu se revine la un stadiu anterior n cazul n care apare o mbuntire a strii de sntate. n Germania se vorbete de izbucnirea bolii SIDA n baza tabloului clinic general, SUA vorbete de SIDA cnd numrul de celule CD4 scade sub 200/pl chiar i n absena simptomatologiei SIDA de boli oportuniste. Clasificarea CDC este clasificarea cea mai uzual i probabil cea mai bun dar are unele deficiene. A fost revizuit ultima oar n 1993. Prin urmare nu sunt luate n considerare medicamentele aprute pe pia de atunci pn n prezent i nici modificrile clinice datorate acestora. Este dominat de locul n care a fost stabilit, SUA, i nu ia n considerare afeciuni oportuniste din alte regiuni ale lumii cum este de exemplu penicillinoza din Asia. Contaminarea Virusul HIV (HIV) se transmite prin snge, sperm, secreii genitale, lichid cefalo-rahidian (LCR) i lapte matern. Porile de intrare cele mai frecvente sunt rnile proaspete, sngernde din mucoas (ocular, bucal, vaginal, anal) sau rnile nevindecate sau insuficient protejate de pe oricare parte a pielii corpului. Cile de transmitere cele mai frecvente sunt cele vaginale sau anale datorate nefolosiriiprezervativelor i practica sexual oral.

La toxicomani folosirea n comun a acelor de sering poate fi, de asemenea, un mod de transmitere prin consumul de droguri pe cale intravenoas. Grupulhomosexualilor este considerat ca fiind un grup de risc, din cauza contactului sexual anal. Gradul de risc depinde direct de concentraia de virui din secreia vaginal, sperm sau snge. Transfuziile de snge i produsele preparate din snge pot, de asemenea, prezenta un risc de infectare cu HIV. Controalele de rutin a donatorilor reduc considerabil riscul de contaminare dar nu l pot elimina complet datorit intervalului de aproximativ 25 de zile n care virusul nu poate fi nc detectat paraclinic o posibil infectare a donatorului. Riscul de transmitere HIV de la mam la ft intrauterin sau la natere n timpul travaliului este considerat ca fiind de 10-30%. n cazul mamelor infectate se poate reduce acest risc la 2% prin administrare de medicamente antiretrovirale, natere prin operaie cezarian i evitarea alptrii. O modalitate de transmitere, din pcate des ntlnit prin anii 80 din secolul trecut, este cea parenteral, prin folosirea de seringi contaminate n cazul toxicomanilor dependeni de droguri injectabile. Eliminarea folosirii n comun a seringilor a redus considerabil acest risc n rile n care toxicomania este o problem des ntlnit. Un grup de risc reprezint i personalul sanitar care poate veni n contact cu secreiile i sngele pacientului infectat, riscul direct reprezentnd nepturi, tieturi sau contactul direct pe pielea lezat, neprotejat corespunztor. Cercetrile ultimilor ani au artat c se poate exclude transmiterea prin secreia ocular (lacrimi), bucal i prin transpiraie, deoarece concentraia de HIV nu este destul de mare pentru a cauza infectarea, la fel ca transmiterea pe calea aerului prin aerul expirat, o cale des ntlnit la alte afeciuni virale (v. Lista bolilor infecioase mai frecvente). Infectarea printr-un contact accidental cu HIV poate fi prevenit cu succes prin profilaxia postexpunere care dureaz 28 de zile i se poate ncepe 2 ore dup contact. Prima doz medicamentoas trebuie administrat n primele 24 de ore n cazul nepturilor sau 72 de ore n cazul contactului cu mucoase genitale. SIDA|Riscul de infectare Riscul de infectare poate fi apreciat, din considerente etice medicale, doar prin statistici retroactive sau n baza unor studii de laborator. Se tie c riscul este direct dependent de urmtorii factori:

concentraia de virui din produsul contaminat contagiozitatea (virulena) virusului transferul de celule infectate starea general a sistemului imun a celui expus

Valoarea statistic depinde i de calea de transmitere, riscul prin contact sexual repetat cu o persoan infectat fiind mai mic dect cel care i urmeaz unei nepturi. Mai mare chiar este riscul de transmitere de la mama netratat la ft (cu cca. 40%) iar cel de contaminare prin transfuzii este chiar de 95%. De asemenea sunt cazuri n care o singur expunere a dus la infectare i sunt cazuri n care aceast infectare nu a avut loc chiar la expuneri repetate. Statistica de mai jos a fost efectuat cu ajutorul studiilor epidemilogice i studiilor la care au participat cupluri afectate. Riscul individual poate fi ns de cteva ori mai mare. O alt afeciune veneric mrete riscul de contaminare de 5-10 ori, o concentraie mare de virui de 10-30 de ori. Cei nou infectai au o concentraie mai mare de virui n snge pentru c corpul nu are n aceast perioad anticorpi specifici care reduc concentraia virusului din snge. Contactul sexual n timpul menstrei femeii este mai riscant pentru partener, brbaii circumcii au un risc mai sczut. Se poate aprecia astfel c riscul unei contaminri nu depinde de numrul de expuneri. Printr-o medicaie adecvat se scade probabil numrul de virui din snge i secreii. Statistica de mai jos se bazeaz pe studii clinice efectuate n fazele subclinice, de laten a persoanelor infectate, circa 3 luni dup infectare i naintea izbucniri boli.

Contactul sexual neprotejat cu un partener seropozitiv, comport un risc de 0,05-0,15 % la femei i 0,03-5,6% (un studiu) la brbai. Infectarea prin practici sexuale orale: la brbat (fellatio - penisul este luat n gur) riscul este mai mic dar nu poate fi exclus; la femei (cunnilingus - lingerea vulvei) i prin anilingus (stimularea anusului prin lingere, practic ntlnit n pornografie i la coprofili- o variant a fetiismului) este considerat ca fiind extrem de redus. n timpul contactului sexual anal se produc deseori mici ragade (zgrieturi) pe mucoasa anal. Pentru aceast practic riscul este de 0,82% la partenerul pasiv i 0,3% la parteneul activ (studiu efectuat la parteneri homosexuali). Alte practici sexuale, fr contact direct cu secreii sau snge infectat au un risc extrem de sczut de infectare. Infecia prin nepturile de ac depinde de situaie. Riscul general este de 0,3% i crete n leziuni adnci (de 16 ori), urme vizibile de snge pe ac sau acul a fost anterior ntr-o arter sau ven (de 5 ori), concentraia crescut de virui n snge (de 6 ori). Riscul n cazul canulelor este mai ridicat dect la ace compacte (ac de sering-canul , ac de cusutcompact).

Riscul de contaminare prin folosirea n comun a acelor de sering (practic ntlnit la toxicomani dependeni de heroin) scade o dat cu trecerea timpului dintre utilizrile aceleiai seringi, ac de sering, dar virui din interiorul canulei pot rmne mult timp viruleni, uneori chiar zile ntregi. Fierberea acelor poate distruge viruii dac se respect timpul de sterilizare ns nu se poate efectua la acele uzuale din cauza amboului (captului care se ataeaz seringii) care este din plastic. O dezinfecie prin alcool sau substane dezinfectante nu este suficient, pentru c nu se poate pleca de la presupunerea c substana dezinfectant a ajuns i n lumenul (canula) acului. n unele cazuri exist posibilitatea profilaxiei postexpunere. Aceasta cuprinde msuri generale: splareapenisului dup contact, stoarcerea locului nepat i splarea cu dezinfectante i msuri specifice de administrare de medicamente antiretrovirale. n cazul existenei unei suspiciuni trebuie consultat imediat medicul pentru a evaluat riscul de contaminare i pentru a ncepe profilaxia antiretroviral. Aceast profilaxie const n principal din medicaia antiretroviral administrat pacientului HIV-pozitiv.

Mecanismul de infecie

Formele imatur i matur ale HIV n prima etap, HIV-ul infecteaz receptorii CD4, folosindu-i apoi ca poart de intrare n organism. Multe tipuri de celule au epitopul comun cu aceste proteine n care CD4 joac un rol crucial: macrofagele, fibroblatii, monocitele, limfocitele T, limfocitele B, limfocitele NK (natural killer); celulele endoteliale, celulele microgliale i celulele epiteliului gastrointestinal sunt intele primare preferate de HIV. Structur i funcionare: genomul viral

HIV este un retrovirus circular, din specia lentivirusurilor. Infeciile cu acest tip de virus decurg de regul cronic, cu o perioad lung de laten, afectnd i sistemul nervos. Diametrul este de 100-200 nm este nconjurat de un nveli de lipoproteine. n interiorul acestui nveli se gsesc circa 72-100 de complexe glicoproteice, formate dintr-o parte extern (gp 120) i o parte transmembranar de nveli (gp41). Gp120 are rolul de legare de receptorii CD4 a celulei int. nveliul virusului se formeaz din membrana celulei gazd i are deci o parte din proteinele membranare ale celulei gazd, de exemplu molecule HLA I i II i proteine de adeziune (legare). Copia ARNului viral se afl n interiorul a dou capside alturi de enzimele reverstranscriptaz, intergraz i proteaz, necesare pentru multiplicarea viral. Genomul virusului HI este mai complex dect cel a altor retrovirusuri. Genele accesorii (vif, vpu, vpr, tat, rev, nef) au alturi de genele uzuale (gag, pol, env) ndeplinesc mai ales functii regulatoare. Nu este vizibil sub microscopul electronic din cauza diametrului foarte mic.

Structura HIV HIV este format din 2 lanuri scurte de ARN, compuse din 9200 nucleotide precum i enzime virale, clasificate astfel:

proteine structurale/enzime virale. Produiigenelor gag, pol, env: revers-transcriptaza, proteaza, ribonucleaza i integraza, toate ncapsulate ntr-o anvelop lipidic, care conine antigenul Gp120 cu rol foarte important n legarea de CD4 a genomului HIV. proteine reglatoare Tat i Rev (HIV) i Tax/Rex (HTLV) moduleaz transcripia i sunt eseniale pentru propagarea virusului. proteine auxiliare: Vif, Vpr, Vpu, Vpx, Nef, unele cu rol nc neelucidat.

Instalarea infeciei Dup intrarea n corpul uman, particulele virale sunt atrase datorit tropismului ctre cel mai apropiat receptor CD4, de a crui membran celular se ataeaz prin fuziune sau prin endocitoz, dup care are loc intrarea n celul. Probabilitatea infectrii la ambele tipuri de HIV este determinat de capacitatea de legare ct mai rapid de CD4, dar i de numrul de receptori CD4 aflai n jurul locului de penetrare a virusului n organism. n interiorul celulei are loc eliberarea RNA din anvelopa viral. Enzimele ncep s produc gena pol, care la rndul su codeaz revers transcriptaza, enzima care transcrie fragmentul de ARN ntr-un model de ADN proviral, utiliznd aparatul metabolic i de sintez proteic a celulei parazitate. Acest ADN proviral va fi integrat n ADN-ul celulei gazd prin intermediul integrazei, eliberat n citoplasm dup distrugerea anvelopei virale. Odat ce ADN-ul proviral este integrat in ADN-ul celulei gazd, nu mai poate fi eliminat sau distrus dect prin distrugerea celulei nsi. ncepe replicarea HIV-ului n celula gazd. Celulele infectate pot elibera virionii prin fenomenul de nmugurire, sau eliberarea acestora dup liza celulei, fenomen care duce la infectarea altor celule. Anticorpii anti HIV nu apar organismul mpotriva infeciei, iar infectarea viral poate persista foarte mult n ciuda unui titru nalt al anticorpilor. Evoluia bolii Infecia HIV decurge n 4 etape. Faza (etapa) acut (4-6 sptmni) Dup 2-6 sptmni de la infecie, pot aprea simptome asemntoare cu gripa: temperatur, transpiraie nocturn, grea, limfangit. Simptomele cel mai des ntlnite sunt :

80% temperatur ( hipertermie ) 75% oboseal 68% stare general alterat cu impresie de boal, 54% cefalee - dureri de cap 54% inapenten

54% artralgii - dureri articulare 51% erupii cutanate 51% transpiraii nocturne 49% mialgii - dureri musculare 49% grea 46% diaree 46% combinaia temperatur + erupii cutanate 44% faringit - dureri de gt 37% ulceraii - afte bucale 34% ceaf nepenit (probabil din cauza nodulilor limfatici umflai din zon datorate limfangitei) 32% scdere n greutate mai mare de 2,5 kg 24% sensibilitate luminoas Sunt pacieni care nu observ simptomele de mai sus, sau acestea lipsesc.

Pentru diagnosticarea unei infecii acute cu HIV este necesar (pe lng simptomele de mai sus) i un rezultat pozitiv a testului HIV-ARN (respectiv prin reacia de polimerizare n lan sau PCR) i un test de confirmare negativ sau la limita negativitii - Western Blot. Faza (etapa) latent de boal (dureaz de regul civa ani) n aceast perioad se nmulesc virusurile HI (HIV). Persoanele afectate care tiu de infecie nu au simptome fizice, clinice ci doar psihice. Faza (etapa) a treia (A)ids (R)elated (C)omplex Simptomele sunt identice cu infecia acut dar nu mai dispar. Faza (etapa) de boal SIDA SIDA ca boal este definit cnd apar bolile care descriu boala la un pacient HIV seropozitiv. Acestea se numesc boli, infecii oportuniste. Acestea sunt inofensive pentru un pacient cu sistemul imun sntos. Sistemul imun slbit sau distrus al unui pacient HIV seropozitiv nu se mai poate apra de aceti ageni patogeni inofensivi pentru un pacient cu sistem imun intact i apar bolile sus enumerate. Limfocitele T sunt reperul care arat gradul afectrii sistemului imun. Indicaia de terapie este dat de scderea lor sub limita de 200-400 de celule/pl. S-a elaborat teoria conform creia nu toi infectaii HIV trec la faza de boal, dar teoria nu a putut fi nc confirmat. Diagnostic HIV - Diagnosticarea infectrii cu virusul HIV se mparte n depistare i confirmare. Scopul depistrii este descoperirea tuturor persoanelor seropozitive, cu riscul de a depista n aceast prim faz i fali seropozitivi. Din cauza posibiltii unui test fals pozitiv, se recurge la

confirmarea seropozitivitii, testare care se supune unei stricte confidenialiti medicale pentru protejarea sferei de intimitate a celui posibil seropozitiv. Acest proces de secretizare a identitii celui testat este reglementat n Romnia prin lege. Confirmarea infectrii cu HIV se face n laboratoare specializate. Depistarea infeciei cu HIV este posibil n oricare faz de boal. Includrea infeciei ntr-una din cele patru faze de stare se face n baza rezultatelor de laborator i a tabloului clinic a celui infectat. Un test HIV positiv n primele dou faze demonstreaz infectarea cu virusul HIV. Abia faza a treia i faza a patra de infectare cu HIV justific folosirea termenului de boal SIDA. Confirmarea se face n laboratoare specializate. Depistare prin metoda ELISA Enzyme-linked Immunosorbet Assay - ELISA este analiza din serul de snge de cel mai des folosit pentru depistarea virusului HIV. Are o sensitivitate de aproape 100%, depistndu-se astfel practic toate persoanelele seropozitive. Specificitatea este de 99,5%. Aceasta pare la prima vedere foarte mult, dar n practic trebuie observat c 0,5% din totalul celor testai este fals pozitiv, nefiind prin urmare infectai cu HIV. Testul ELISA nu determin virusul ci anticorpii produi pentru combaterea virusului HIV, respectiv HIV-1 i HIV-2. Un nou test ELISA care a aprut n 1999 pe pia poate determina o component a capsulei virale, respectiv antigenul p24 a virusului HIV-1. Acest test poate fi folosit ns numai 12 sptmni de la infectare din cauza ferestrei de timp necesar pentru producia anticorpilor. Specificitatea lui este ns aa de mare nct se poate spune c un test pozitiv demonstreaz o infecie cu HIV. Testul rapid Testul rapid (engl.: rapid/simple test devices) a aprut pe pia n 2002. Determin anticorpii HIV-1 i HIV-2 i poate fi folosit la fel ca testul ELISA anterior descris, doar dup 12 sptmni de la posibila infectare.i acest test este doar un test de depistare, rezultatul pozitiv cernd o confirmare prin testul Western Blot. Unele kituri (tipuri) de test necesit o centrifugare prealabil a sngelui, motiv pentru care aceste teste rapide sunt concepute mai ales pentru laboratoare cu o dotare mai sumar care nu ofer un test ELISA. Alte teste sunt concepute pentru snge capilar (din deget) sau saliv. Aceste teste se preteaz pentru determinarea necesitii profilaxiei postexpoziionale (de exemplu de cadre medicale care s-au nepat sau tiat n timpul unui act medical) putnd fi folosit n oricare unitate sanitar. Este deasemenea des utilizat n rile n curs de dezvoltare unde lipsete o dotare de laborator adecvat.

Confirmarea prin testul Western Blot Este testul cerut n SUA i Germania n cazul unui test ELISA sau rapid pozitiv sau la limit spre pozitivitate. Testul Western-Blot are o senzitivitate de 99,9996% ceea ce nseamn c doar 0,0004% primesc un rezultat pozitiv fals, motiv pentru care este indicat pentru confirmarea seropozitivitii HIV. Testul Western Blot determin mai muli anticorpi din snge care s-au format contra anumitor componente proteice. (Testul ELISA determin masa general de anticorpi HIV-1, HIV-2.) Fiind adresat anticorpilor este ns i el aplicabil doar dup 12 sptmni de la expunere. Directivele de analizare a rezultatelor difer n lume. n Germania este considerat pozitiv, cnd sa demonstrat prezena a cel puin dou tipuri de anticorpi. Unul trebuie s fie neaprat ndreptat mpotrivaglicoproteinelor din capsula viral. Testul Western-Blot este mai complicat i mai scump dect testul ELISA, acestea fiind unele din motivele pentru care este aplicat doar ca o confirmare a unui test pozitiv de determinare efectuat anterior. Testul folosind reacia de polimerizare n lan Reacia de polimerizare n lan (n englez Polymerase Chain Reaction, PCR) este singurul test care poate fi utilizat deja 10-15 zile dup expunere. Nu determin anticorpi (ca testele anterioare) ci viruii prin componenta lor de ARN (acid ribonucleic). Astfel se pot depista infecii n stadii timpurii. Testul a intrat n 2004 pe pia i este folosit n special pentru depistarea virusului HIV din conservele de snge. Costul testului determin productorii s amestece probele de snge i s testeze astfel mai multe conserve concomitent. n cazul unui test pozitiv se testeaz fiecare conserv n parte pentru determinarea conservei pozitive. Riscul de transmitere HIV prin transfuzii se reduce astfel de la 1:2.770.000 la 1:5.400.000. O variant a acestui test, Real Time PCR (RT-PCR), poate detemina chiar i numrul de copii ale genomului HIV din snge, permind astfel aprecierea indirect a concentraiei virale. Teste de snge repetate pot da astfel informaii privind evoluia infeciei la un seropozitiv.Aceast metod este pentru noi nscui i cea care permite determinarea transmiterii directe mam-ft a virusului HIV imediat dup natere.Procedeul de testare a anticorpilor prezeni la noi nscui este fr valoare pentru c anticorpii IgG materni pot ptrunde transplacentar n circulaia sanguin fetal. naintea apariiei acestei metode pe pia se putea confirma sau exclude infectarea nou nscutului abia dup 15 luni, aceast metod reduce perioada de incertitudine la doar 4 luni.

Determinarea rezistenei la medicamentele antiretrovirale n ultimul timp se poate determina rezistena organismului celui infectat la medicamentele antiretrovirale. Pentru aceasta exist dou metode. Metoda de deteminare indirect determin cu ajutorul reaciei de polimerizare n lan mutaile anumitor gene virale, gene cunoscute ca rspunztoare de rezistena medicamentoas. Metoda de determinare direct a rezistenei este cea de a doua metod. Pentru aceasta se nmulesc n laborator viruii din sngele pacientului i se testeaz rezistena la medicamente. Alternativ se pot extrage gene din virusul HIV,introduce n structuri asemntor virale i testate ulterior. Acest test este ns de dou ori mai scump fa de testul reaciei de polimerizare n lan i poate fi evaluat abia dup cteva sptmni de lucru. Tratamentul bolii O vindecare a bolii nu este posibil la aceast dat. Izbucnirea fazei 3 i 4 precum i evoluia bolii poate fi ncetinit prin medicamente antiretrovirale, pot fi tratate infeciile oportuniste, bolile care o caracterizeaz atta timp ct sistemul imun mai este nc activ, distrugerea lui complet duce inevitabil la moarte. Terapia corect aplicat poate prelungi viaa celui afectat timp ndelungat. Terapia HIV trebuie nceput imediat dup contactul cu virusul HI (HIV), n primele ore de la contact. Tratamentul cu medicamente antiretrovirale nu trebuie ntrerupt pentru a evita producerea de rezistene medicamentoase, virusul putnd deveni foarte repede rezistent la ele, motiv pentru care trebuie respectat cu strictee orarul de terapie (un lucru care poate produce un stres suplimentar). Nu trebuie uitat nici posibilitatea apariiei de reacii secundare produse la aceast terapie, toate la un loc producnd un disconfort psihic suplimentar a celui infectat. Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) este denumirea folosit pentru complexul mai multor medicamente antiretrovirale folosite concomitent. Scopul terapiei este reducerea numrului de virui sub limita detectabilitii i redresarea sistemului imun pentru a preveni astfel apariia acelor boli care definesc declanarea SIDA. Terapia HAART const de regul din dou medicamenete asemntoare inhibitorilor de transcriptaz nucleozidic invers NRTI (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor) i un inhibitor de reverse transcriptaz nenucleozidic NNRTI (Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor), un

inhibitor de proteaz PI (Protease Inhibitor) sau un al treilea analog nucleozidic. Ambele combinaii medicamentoase au avantaje i dezavantaje i nu se poate spune care din ele este de recomandat, decizia lundu-se pentru fiecare caz n parte. Combinaia 2 NRTI + 1 PI a fost studiat n timp ndelungat, concluziile efectelor clincie trase din acest studiu reflectnd un spectru larg. Dezavantajul este numrul mare de tablete necesare pentru terapia zilnic care duce o acceptan redus din partea pacientului. n plus mai exist pericolul toxicitii prin administrare de lung durat. Combinaia 2 NRTI + 1 NNRTI are se pare o putere de frnare a nmulirii virale asemntoare dar nu exist nc rezultate din studii clinice ci doar studii de laborator. Acceptana din partea pacientului este mai bun pentru c NNRTI este administrat oral doar o dat iar NRTI de dou ori pe zi. Combinaia din 3 NRTI (AZT,3CT,Abacavir) este administrat cel mai uor, presupune cele mai puine tablete. Substanele active se gsesc toate trei ntr-o singur tablet care se administreaz de dou ori pe zi. Alte combinaii de NRTI nu pot fi incluse ntr-o singur tablet din cauza drepturilor de patent asupra lor. n India, Africa de Sud, Brazilia i Kenia se produc i generice care conin 2NRTI+NNRTI. Se pare c exist puine interaciuni cu alte medicamente iar n caz de rezisten medicamentoas mai stau nc dou clase terapeutice la dispoziie. Nu exist ns studii de lung durat cu punct final pentru aceast terapie cu generice, iar efectul inhibitor al dezvoltrii virale pare a fi mai mic. Pornirea terapiei HAART Nu exist un consens privind momentul cel mai potrivit de pornire a terapiei. Trebuie analizat pericolul izbucnirii SIDA n raport cu riscul toxicitii medicaiei de lung durat i/sau dezvoltarea de rezisten antimedicamentoas. Descoperirea toxicitii mitocodriale a dus la reevaluarea tacticii Hit hard and early! (lovete tare i timpuriu) care a fost aplicat pe la mijlocul aniilor '90. Terapia HAART ncepe azi abia n momentul n care a aprut deja o slbire vizibil a sistemului imunitar.Recomandrile austro-germane iau trei factori n considerare: tabloul clinic al pacientului, valoarea CD4 i ncrcarea viral.O terapie HAART se recomand strduitor pacienilor care sufer deja de afeciuni definitoare SIDA ca i n cazul afeciunilor rezultate din slbirea sistemului imunitar dar care nu sunt incluse n lista bolilor definitoare SIDA. Recomandarea se face i pacienilor fr simptome dar care au titru CD4

cuprins ntre 200-350 i celor cu un titru CD4 ntre 350-500 dar cu o ncrcare viral mare (peste 100.000).Decizia momentului de ncepere a terapiei se ia individual, de la pacient la pacient, lund n considerare consecinele psihice rezultate din nceperea terapiei, a necesitii acceptanei ei. Dinamica infeciei HIV Dup intrarea HIV-ului n celula gazd i stabilirea infeciei, replicarea viral poate avea loc la locul infeciei sau n interiorul celulelor mononucleare, dar apoi locul major de multiplicare devin esuturile limfoide ale organismului: nodulii limfatici, splina, ficatul i mduva spinrii. Pe lng nodulii limfatici, intestinele pot deveni un rezervor important pentru HIV. Macrofagele i celulele Langerhans (o subdiviziune a celulelor dendritice), dar i celulele epiteliale cum ar fi cele ale tractului genital, sunt importante rezervoare i vectori pentru rspndirea infeciei HIV n organismul uman. Att macrofagele ct i celulele Langerhans sunt infectate de HIV dar nu sunt distruse de acesta. Prevenire Prevenirea este metoda cea mai eficient de oprire a rspndirii virusului HIV. Acesta presupune folosirea prezervativelor, seringilor i acelor de sering sterile, a sngelui transfuzat sau prelucrat de la donatori de snge anterior testai. Nu trebuie neglijat nici riscul schimbului permanent al partenerilor sexuali, a consumului de droguri, prevenirea transmiterii aici fcndu-se cel mai eficient prin renunarea la asemenea practici sau consumului de droguri injectabile. n cazul unei expuneri accidentale se recomand trecerea imediat la profilaxia postexpunere. Nu exist nc un vaccin HIV. Toate cercetrile pentru gsirea unui ser de vaccin au euat pn acum din cauza ratei mari de mutaie a virusului. Anticorpii dezvoltai pentru virusul SI (SIV) de care se pot mbolnvi maimuele au fost eficieni n condiii de laborator, dar n natur s-a constat foarte rapid o mutaie viral, vaccinul pierzndu-i astfel eficiena. Confidenialitate Este unanim recunoscut faptul c societatea civil trebuie s protejeze persoanele infectate cu HIV i/sau bolnave de SIDA, motiv pentru care majoritatea rilor lumii au elaborat o serie de legi, acte normative, care reglementeaz pe de o parte dreptul la intimitate a celui afectat sau posibil afectat iar pe de alt parte msurile care trebuie aplicate pentru a preveni

rspndirea n continuare a infeciei HIV pe lume. Msurile generale pentru prevenirea contaminrii au fost prezentate n capitolul anterior. Pentru protecia confidenialitii de care trebuie s beneficieze fiecare infectat, a msurilor de protecie social, a confidenialitii tratamentului adecvat, a fost elaborat i aprobat n Romnia Legea nr. 584 din 29 octombrie 2002 [2]. Actele normative aprute n baza aceste legi reglementeaz drepturile persoanei HIV pozitiv, dar i msurile care trebuie luate pentru protejarea anturajului, msuri constnd n primul rnd n educaie igienico-sanitar, informare a modului de transmitere a bolii de la om la om, a riscului de contaminare existent n viaa de zi cu zi.