PLEUREZIILE LA COPIL

CLINICA DE PEDIATRIE SPITALUL GRIGORE ALEXANDRESCU BUCURESTI

DR. CARMEN ZAPUCIOIU

Thorax , 58/2003

Patogenia Pleureziilor
Secretie lichidiana Reabsorbtie lichidiana

5 10 litri / 24 ore

1. Alterarea ( ) Permeabilitatii Membranei Pleurale 2. Scaderea Presiunii Oncotice Intravasculare 3. Cresterea Presiunii Oncotice Interstitiale 4. Cresterea Presiunii Hidrostatice Capilare 5. Scaderea Presiunii Hidrostatice Interstitiale 6. Alterarea Drenajului Limfatic 7. Anomalii ale Siturilor de Intrare

LIGHT : Pleurezia se produce prin:

Cresterea ratei de intrare Pentru a
produce si a mentine o pleurezie intrarea de lichid trebuie sa creasca > 30 ori si sa ramana la aceasta rata pe toata durata pleureziei
Scaderea ratei de iesire Daca s-ar opri resorbtia lichidului pleural, o pleurezie de 500 ml s-ar forma in 33 zile

Ambele mecanisme

RATA DE FILTRARE PLEURALA DEPINDE DE:

CANTITATEA DE PROTEINE

SANATOS 0,15

RAPORTUL PROTEINE PLEURALE/PALSMATICE

TRANSUDAT 0,16 0,5

EXUDAT > 0,5

Analiza lichidului pleural:

Criteriile Lights de diferentiere intre exudat si transudat

Parametru Proteine Prot.pleur/prot.ser LDH LDH pleur/LDH ser Glucoza pH

Transudat < 30 g/l <0,5 < 200 u <0,6 = glicemie > 7,2

Exudat > 30 g/l >0,5 > 200 u >0,6

< 7,2

Analiza lichidului pleural:

Criteriile Lights de diferentiere intre exudat si transudat

Parametru
densitate Amilaza hematii leucocite Formula leucoc Proteine specifice

Transudat Exudat
< 1015 > 1015 > 500 u/ml < 10.000 < 1000/ml >50% Limfomonoc > 10.000 > 1000/ml >50% Limf-Tbc, >50% PMN inflam C3,C4, FAN,Factor reumatoid

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL REVARSATELOR PLEURALE TRANSUDAT Insuf. Card. Congestiva Ciroza hepatica Embolie pulmonara Atelectaza Sindr. Nefrotic Dializa peritoneala Obstructie v. cava sup. Mixedem Urinotorax EXUDAT infectii pulmonare boli neoplazice embolie pulmonara perforatie esofagiana pancreatita abcese intraabdominale colagenoze astbestoza sarcoidoza uremie sindrom Meigs atelectaza ARDS radioterapie chilotorax hemotorax

Fazele epansamentului pleural

EXUDATIV

FIBRINO PURULENT

EMPIEM

Acesti parametri se modifica in caz de infectie pleurala

Raspuns imun

Stadiul exudativ
- Mediat de citokine - Il 1,2,6,7, 8,10,12 -VEGF - TGF - - TNF - - ILGF - Factor activator plachetar

Inflamatie pleurala

- creste permeabilitatea vasculara - migrarea de celule inflamatorii in spatiul pleural

Stadiul fibrinopurulent

-Acumulare de lichid pleural -Invazie bacteriana -Migrare de neutrofile -Activarea cascadei coagularii -Cresterea activitatii procoagulante -Scaderea fibrinolizei -Depunere de fibrina in spatiul pleural -Aparitia septurilor pleurale -Scade pH EMPIEM -Scade glucoza -Creste LDH

Manifestri clinice: -dac lichidul este n cantitate mic, manifestrile clinice pot fi absente. - In cazul unei colecii mai mari pot fi prezente:
- tuse iritativ, uneori cu expectoraie hemoptoic, - junghi toracic ( sau durere abdominal la copilul mic), - dispnee cu tahipnee, - imobilitatea peretelui toracic sau diminuarea excursiilor hemitoracelui afectat, - diminuarea sau abolirea transmiterii vibraiilor vocale, - matitate la percuie, - frectur pleural n pleureziile cu cantitate redus de lichid, - febr, - frison, - transpiraii nocturne.

Investigaii paraclinice:

Constituirea unei pleurezii

Pleurezie. Relaxare diafragmatica. Tumora

Aspecte radiologice de pleurezie

PLEUREZIE LIBERA PLEUREZIE INCHISTATA PLEUREZIE MIXTA

PLEUREZIE LIBERA
1. Epansament abundent: - opacitate densa, omogena, care impinge mediastinul si diafragmul - fara bronhograma aerica - Dg. Diferential - atelectaza - atelectaza + pleurezie 2. Epansament mediu: - curba Damoiseau 3. Epansament mic: - se vede doar pe imaginea de profil - opacifierea fundului de sac costodiafragmatic posterior

PLEUREZIA INCHISTATA = simfiza suspendata intre cele 2 foite pleurale 1. pleurezie parietala - apicala - axilara - anterioara - posterioara 2. pleurezie diafragmatica 3. pleurezie mediastinala 4. pleurezie scizurala - rotunda imagine de fata - fuziforma imagine de profil 5. pleurezie pluriinchistata = multiloculara

PLEUREZIE MIXTA
imagini hidroaerice abces pulmonar hidropneumotorax

Tomografia computerizat:
Are o utilitate limitat . In cazul pleureziilor exudative, pleurele fiind inflamate, densitatea lor crete la injectarea substanei de contrast, dnd aspect de sandwich (pleur parietal, lichid, pleur visceral) .

Tomografia pleuropulmonar trebiue efectuat dup evacuarea complet a lichidului pleural, deoarece prezena acestuia nu permite evaluarea corect a parenchimului pulmonar. Tomografia pulmonar este util pentru a evalua corect plasarea tubului de dren, pentru a aduce date referitoare la etiologie.

Glicopleuria este sczut sub 0,6-0,8 g/l

n TBC, ARJ, maligniti, pleurezii parapneumonice, n unele cazuri fiind <0,10. Valorile <0,40 g/l din pleureziile parapneumonice arat un risc crescut de evoluie spre empiem i necesitatea drenajului pleural rapid i complet.

Dozarea LDH poate reprezenta singurul

criteriu de difereniere ntre un exudat i un transudat pleural . Creterea LDH peste 1000 u constituie indicaie de drenaj pleural.

Un pH<7 arat c lichidul se va

transforma ntr-o pleurezie purulent aproape n toate cazurile. Pacienii care au lichid pleural cu pH<7 necesit ntotdeauna drenaj pleural prin pleurotomie minim. Pacienii cu lichid pleural cu pH = 7-7,2 nu necesit dup Light drenaj sistematic, ci puncie evacuatorie. Pacienii cu lichid pleural cu pH>7,2 nu evolueaz spre empiem.

Toracoscopia

este utila de efectuat atunci cnd celelalte investigaii nu au fost concludente.

Biopsia pleurala

TRATAMENT Se va stabili daca este exudat sau transudat In caz de exudat 90% pleurezii TBC, parapneumonice, neoplazii Tratarea bolii primare Masuri de sustinere, hidratare, fizioterapie toracica Antibioterapie Drenaj toracic

Perspective terapeutice in pleurezie:

Antagonisti de TGF ( factor de transformare a cresterii) Antagonisti ai VEGF ( factor de crestere vascular endotelial) Octreotide Perindopril inhibitor enzima de conversie a angiotensinei inhiba activitatea receptorilor VEGF Inhibitori de cicloxigenaza 2 inhiba productia de VEGF Il 2 administrata intrapleural 5 luni in pleurezii maligne,urmate de administrare s.c 6 luni rezultate incurajatoare- efect antiproliferativ

Vindecarea procesului inflamator pleural se va face : 1. Restitutio ad integrum 2. Fibroza pleurala 3. Pierderea arhitecturii pleurale