MUNCII

FORMULAR PENTRU NREGISTRAREA ACCIDENTULUI DE MUNC

A. DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI: 1. Nr. Accident la angajator*: [_____/_____/____]

*Nr. accident la angajator va fi completat de angajatorul care nregistreaz accidentul de munc.

2.

ITM care ia n eviden accidentul: _________________________

FIAM Nr. [________/____]

Angajator:

**COD JUDE - Se completeaz conform ANEX CLASIFICRI CLASIFICARE 1 Codul judeului

Cod jude**: [___|___] Nume Jude:

3. Cine a efectuat cercetarea accidentului: ITM: [___|___]

Nr. P.V.*: [_______] /data: [____/____/_______] Inspecia.Muncii.:

* Nr. P.V. i data Se completeaz n cazul accidentelor mortale, colective sau cu invaliditate cercetate de Inspectoratele Teritoriale de Munc

Dac accidentul a fost cercetat de ITM completai codul i numele acestuia. Dac cercetarea a fost fcut de un agent economic completai numele acesteia. Dac cercetarea a fost fcut de ctre Inspecia Muncii bifai csua corespunztoare

B. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de munc):

1. Denumire angajator: ADRESA SEDIULUI ANGAJATORULUI: 2. Judeul: [__|__] [_____________________] 3. Cod UNIC*: [________________________] 4. Localizare geografic: [__|__|__] 6. Cod POTAL:

*) n cazul instituiilor publice (ex. primrii) n locul Codului Unic se va nscrie Codul Fiscal, iar in cazul Persoanelor Fizice n locul Codului Unic se va nscrie Codul Numeric Personal

5. Localitatea: 7. Strada: 9. Bloc: 16. Tel.: 10. Scara: [_____] [___________] 11. Etaj: 12. Ap.: 13. Sect.: 14.Fax:

[________________] 8.Nr: [______] [______]

[__]___] [____________]

15.Interfon :

17.Interi 18. Adres e-mail: or: [______] Subunitate Sucursal: : Agenie Punct de lucru: : Reprezentan:
Cooperativ de consum Cooperativ de credit Societate agricol Organizaie cu Scop Lucrativ Alt form juridic (unitate economic, cultural, social, obteasc fr form juridic expres) Societate n Comandit pe Aciuni

C. DATE DE CARACTERIZARE A ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de munc):

1. Tip Angajator: Unitate principal:

Filial: Alte tipuri:

INSPECTIA

2. Forma Juridic:* SA *) Se va completa forma juridic bifndu-se doar o singur csu. SRL SCS SNC RA OC1

Societate pe Aciuni Societate cu Rspundere Limitat Societate n Comandit Simpl Societate n Nume Colectiv Regie Autonom Cooperativ meteugreasc

OC2 OC3 SAG OSL ALT SCA

Capital social integral de stat

3. Forma de proprietate :

Capital social de stat peste 50% Capital social privat peste 50% Capital social integral privat romnesc sau romnesc i strin Proprietate cooperatist

Proprietate obteasc Proprietate integral strin Proprietate public de interes naional i local Alte tipuri de capital

4. Denumire angajator tutelar: 5. CNP/CUI angajator tutelar:

munc): 1.Activitatea economic principal*: 3.Activ.ec. n care este impl. accidentatul*: Diviziunea: 4.Alte activit. economice ale ag.ec.*: Diviziune a: Diviziune a:

[_______________________________]

6. Judeul angajatorului tutelar

[__|__] [_____________]

D. DATE DESPRE ACTIVITILE ECONOMICE ALE ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de

[__|__|__|__| Clasa [__|__|__| 2. Nr. angajai : __] [__|__|__] : __] Clasa [__|__|__| 5. Dimensiunea intreprinderii : Grupa: [__|__| : __] __] Clasa [__|__|__| 0 angajai 500 Angajai sau 0 5 Grupa: mai mult __] [__|__|__] : Clasa [__|__|__| 1-9 angajai 1 Nr. Necunoscut 9 de angajai Grupa: [__|__|__] : __] Clasa [__|__|__| 10-49 2 Grupa: angajai __] [__|__|__] : Clasa [__|__|__| 503 Grupa: 249angajai __] [__|__|__] :
Grupa:

[__|__] [__|__] [__|__] [__|__] [__|__] [__|__]

6.Organizarea activit. de prev. i Diviziune protecie a: CSSM Nr.lucr.desem nai

Servicii interne Servicii externe

Diviziune a: Diviziune a:

Asumare de ctre angajator

Diviziune a:

[__|__]

Grupa:

[__|__|__]

Clasa [__|__|__| : __]

250-499 angajai

*) Se vor completa codurile de Diviziune, Grup respectiv Clas conform codificrilor CAEN

1. Denumire angajator: 2. Judeul:

[__|__] [____________________]

3. Cod UNIC*: [_______________________________________]

(*Pentru angajator persoan fizic n locul Codului UNIC se va nscrie Codul Numeric Personal)

4. Locul producerii accidentului:

(Completai locul unde s-a produs accidentul preciznd compartimentul funcional unde a avut loc acesta (secia, atelierul, locul/punctul de munc)

F. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI ACCIDENTATE:

1. Numele:
3. Cod numeric personal: 5. Domiciliu: Localitate: Bloc: Scara: Etaj: Ap: Tel: 6. Carnet Munc : 8. Statut profesional: 000 Form de ncadrare n munc necunoscut 100 Lucrtor pe cont propriu 300 Lucrtor n regim de lucru (permanent/temporar) i cu program de lucru (complet/timp parial) - nespecificate 301 - Lucrtor n regim de lucru nespecificat, dar cu program de lucru complet 302 - Lucrtor n regim de lucru nespecificat, dar cu program de lucru parial 310 - Lucrtor n regim de lucru permanent i cu program de lucru nespecificat

2. Prenumele
(Se va completa cu MAJUSCULE numele i prenumele persoanei accidentate)

[___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___] Strada:

4. Vrsta persoanei accidentate:

[__|__] Nr:

(nscriei codul numeric personal din actul de identitate al accidentatului )

Judetul:

Seria: [_____] Nr: [________________________] 7.Contract de asigurare nr:

[________________________]

312 - Lucrtor n regim de lucru permanent i cu program de lucru parial 320 - Lucrtor n regim de lucru temporar, dar cu program de lucru nespecificat 321 - Lucrtor n regim de lucru temporar i cu program de lucru complet 322 - Lucrtor n regim de lucru temporar i cu program de lucru parial 400 Lucrtor familial neremunerat 500 Ucenic

(Bifai csua corespunztoare Statutului Profesional al persoanei accidentate)

9. St. Civil: 11. Cetenie: 12. Sex:

Cstorit():
0-Necunoscut

Necstorit():
1-Romn

Divorat():

Vduv():

10. Pers. n ntreinere: copii: [__] alte: [__]

(Completai nr. copiilor minori i a altor pers. aflate n ntreinere)

(Bifai csua corespunztoare strii civile)

2-Alte cetenii din UE

3- Cetenii din afara UE

M: 13. Persoan cu handicap G. INFORMAII DESPRE PERSOANA ACCIDENTAT: 1. Ocupaia accidentatului:

(Denumirea n clar a ocupaiei pentru care este angajat conform COR)

F:

(Poziia 13 se bifeaz numai dac este cazul)

[___|___|___|___|___|___]
(Codificare conform COR)

2. Nr. de schimburi:

3. Nr. total ore de lucru: 6 ore: 8 ore: 12 ore: [__] (Precizai cte zile lucrtoare are sptmna de lucru la angajator) 4. Nr. zile lucrtoare pe sptmna la angajator [__] 5. Vechime n munc (data primei ncadrri): 6. Vechime n ocupaie (data primei ncadrri n ocupaie): 7. Vechime la locul de munc (data ncadrrii la locul de munc): ziua: ziua: ziua: [__|__] luna: [__|__] [__|__] luna: [__|__] [__|__] luna: [__|__]

> 12 ore:

anul: [___|___|___|___] anul: [___|___|___|___] anul: [___|___|___|___]

H. DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI:

1. Data producerii accidentului: 2. Ziua din sptmn*:
* (Completai n clar i codificat valori de la 1 la 7)

ziua:

[__|__] [__]

luna: 3. Ora din zi*:

[__|__] [__|__]

anul: [___|___|___|___] 4. Ora de la ncep. Schimbului*: [__|__]

* (Valori de la 01 la 24)

* (Valori de la 00 la 23)

I. DATE DESPRE ACCIDENT:

1. FEL ACCIDENT: 2. TIP ACCIDENT: 3. Data nceperii incapacitii 4. Data terminrii incapacitii:

Individual
ziua: ziua:

Colectiv
[__|__] luna:

INCAPACITATE TEMPORAR DE MUNC:

Nr. accidentai

[_____] Din care decedai [_____]

MORTAL:

[__|__] 5. Nr. zile Incapacitate Temporar de Munc (ITM) cumulate: 7. Modalitate de terminare a ITM: 8. Grad INVALIDITATE: GR.I

[__|__] [___|___|___|___] luna: [__|__] anul: [___|___|___|___] [__|__|__] 6. Din care cte zile de spitalizare? [________]

anul:

Reluare activitate:

Deces:

Invaliditate:

(n cazul ncadrrii accidentatului ntr-un grad de INVALIDITATE se vor completa informaiile de la poziia 8)

GR.II

Gr.III

9. Nr. decizie INV: [________] Data: [____/_____/__________]

(Se vor bifa csuele corespunztoare situaiei accidentatului / Data emiterii deciziei de INVALIDITATE are forma: zz / ll / aaaa)

J. DATE DESPRE EFECTELE ACCIDENTULUI DE MUNC:

INSPECTIA

311 Lucrtor n regim de lucru permanent i cu program de lucru 900 Alt statut profesional complet

MUNCII

E. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (unde s-a produs accidentul de munc):

000-Tip de leziune necunoscut/nespecificat 010Rni i leziuni superficiale 011Leziuni superficiale 012-Rni deschise 019-Alte tipuri de rni i leziuni superficiale 020-Fracturi de os 021-Fracturi nchise 022-Fracturi deschise 029-Alte tipuri de fracturi 030-Dislocaii, luxaii i tensionri ale muchilor 031-Dislocaii i subluxaii 032-Luxaii 039-Alte tipuri de dislocaii i luxaii 040-Amputri (pierderea unei pri a corpului) 050-Contuzii i rni interne

1. Efectul asupra organismului (Tipul leziunii): 051-Contuzii i rni intracraniale 089- Alte tipuri de inec i asfixiere 052-Leziuni interne 059-Alte tipuri de contuzii i leziuni interne 060-Arsuri i degerturi 061-Arsuri termice 062-Arsuri chimice 063-Degerturi 069- Alte tipuri de arsuri i degerturi 070-Otrviri i infecii 071-Otrviri acute 079- Alte tipuri de otrviri i infecii 080-Inec i asfixiere 081-Asfixiere
082-Leziuni provocate de nec ne-mortal prin 072-Infecii acute

090-Efecte ale sunetului, vibraiilor i presiunii 091-Pierderi acute de auz 092-Efecte ale presiunii (barotraume) 099- Alte efecte ale sunetului, vibraiilor i presiunii 102-Efecte ale radiaiilor (ne-termice) 103-Efecte ale temperaturilor sczute
100-Efecte ale temperaturilor extreme, luminii i radiaiilor 101-Insolaii

111-ocuri n urma agresiunilor i ameninrilor 112-ocuri traumatice 119-Alte tipuri de ocuri 120- Rni multiple

109-Alte efecte ale temperaturilor extreme, luminii i radiaiilor 110-ocuri

submersie

999-Alte leziuni specificate, neincluse ntre cele de mai sus

(Bifai o singur csua - corespunztor efectului pe care l-a avut accidentul asupra organismului)

2. Localizarea leziunii (Partea de corp rnit):

00-Partea de corp rnit, nespecificat

MUNCII

10-Cap 11-Cap, creier, vase i nervuri craniene 12-Zona feei 13-Ochi 14-Urechi 15-Dini 18-Cap, multiple pri afectate 19-Cap, alte pri nemenionate mai sus 20-Gt, inclusiv spinare i coloana vertebral din zona superioar 21-Gt, inclusiv spinare i coloana vertebral din zona superioar 29-Gt, alte pri nemenionate mai sus 30-Spate, inclusiv spinare i coloana vertebral din zona inferioar 31-Spate, inclusiv spinare i coloana vertebral din zona inferioar 39-Spate, alte pri nemenionate mai sus

40-Trunchi i organe 41-Cutia toracic, coaste, inclusiv legtura cu umerii 42-Coul pieptului inclusiv organele din zon 43-Zona pelvian i abdominal, inclusiv organele din zon 48-Trunchi, multiple pri afectate 49-Trunchi, alte pri nemenionate mai sus

60-Extremiti inferioare 61-old i legturile cu oldul 62-Picior, inclusiv genunchi 63-Glezn 64-Laba piciorului

50-Extremiti superioare 51-Umeri 52-Brae, inclusiv coate 53-Mn 54-Degete 55-Incheietura minii 58-Extremiti superioare, multiple pri afectate 59-Extremiti superioare, alte pri nemenionate mai sus
(Bifai o singur csua - corespunztor localizrii leziunii)

65-Degete 68-Extremiti inferioare, multiple pri afectate 69-Extremiti inferioare, alte pri nemenionate mai sus 70-ntreg corpul i multiple pri, nespecificate

71-ntregul corp 78-Multiple pri ale corpului afectate 99- Alte pri rnite ale corpului, nemenionate mai sus

K. DATE DESPRE CARACTERISTICILE ACCIDENTULUI:

1. Victima efectua activitatea respectiv n mod: 2. n cadrul activitii efectuate, persoana accidentat aciona:

curent: singur:

3. Pentru activitatea desfurat, persoana accidentat era: instruit: insuficient instruit: neinstruit: 4. Persoana accidentat trebuia s poarte / utilizeze echipament de protecie? dac DA utiliza echipamentul de protecie? 5. Accidentul a avut loc n urma unei aciuni ntreprinse din proprie iniiativ pentru salvare: de viei de bunuri
6. Accidentul a avut loc n urma unei aciuni ntreprinse din proprie iniiativ pentru prevenirea sau nlturarea unui pericol 7. Accidentul a avut loc n timpul ndeplinirii ndatoririlor de serviciu n afara granielor rii

excepional : mpreun cu ali participani: ocazional:

INSPECTIA

8. Accidentul a avut loc n timpul unei activiti cultural sportive 9. Accidentul a avut loc n timpul unei vizite organizate la o persoan fizic / juridic 10. Accidentatul se afla n perioad de testare profesional n vederea angajrii 11. Persoana accidentat a fost victima unui accident de traseu 12. Persoana accidentat a fost victima unui accident de circulaie 13. Accidentatul a fost victima unei agresiuni, n timpul ndeplinirii sarcinilor de serviciu
(Bifai csuele corespunztoare)

14. Punctul de lucru: 0-Nespecificat

2-P-ctul de lucru ocazional sau mobil, deplasare n interes de serviciu

1-P-ctul de lucru obinuit, unitatea local obinuit 9-Alt tip de punct de lucru

15. Mediul de munc (de lucru):

061

(Bifai csua corespunztoare mediului de munc de lucru)

Zone publice deschise (autostrzi, sosele, parcri, sli de asteptare ale grilor si aeroporturilor, etc.) Mijloace de transport terestre sau feroviare private sau publice (toate tipurile: tren, 062 autobuz, masin, etc.) Zone asimilate locurilor publice, dar cu acces restictionat: linii de tren, piste de aterizare, piste 063 pentru cursele de masini 069 Alte grupuri 060 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 070 Locuinte- nespecificate 071 Locuinte private 072 Parti cu caracter public al unor cldiri, anexe, grdini private 079 Alte grupuri 070 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 080 Zonesportive- nespecificate 081 Zone acoperite - sli de sport, sli de gimnastic, piscine acoperite 082 Zone neacoperite(n aer liber) stadioane, piscine neacoperite, piste de ski 089 Alte grupuri 080 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 090 Zoneaeriene,exclusivprtile din constructii - nespecificate 091 Zone la nltime fixe (acoperisuri, terase, etc.) 092 Zone la nltime stlpi, piloni, platforme suspendate 093 Zone aeriene bordul avioanelor 099 Alte grupuri 090 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 100 Zonesubterane,exclusivprtile din constructii - nespecificate 101 Zone subterane tuneluri(rutiere, feroviare, metrou) 102 Zone subterane mine 103 Zone subterane - canale/canalizare

000 Nu existinformatii 010 Zonindustrial- nespecificat

011 Zona productiv, fabric, atelier 012 Zona de ntretinere, ateliere de reparatii 013 Depozite, ncrcare/descrcare 019 Alte grupuri 010 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 020 Constructii, exploatriminierenespecificate

021 Constructii cldiri n constructie 022 Constructii cldiri n demolare, reparatii, ntretinere 023 Exploatri miniere, excavatii, santuri (inclusiv exploatri miniere si cariere de piatr) 024 Constructii - subterane 025 Constructii - pe / peste ap 026 Constructii n medii cu presiune ridicat 029 Alte grupuri 020 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 030 Fermede cresterea animalelor,fermepiscicole,zoneforestiere- nespecificate

031 Ferme de crestere a animalelor 032 Ferme - imauri 033 Ferme - livezi 034 Zone forestiere 035 Ferme piscicole, pescuit, culturi acvatice (construite artificial) 036 Grdini, parcuri, grdini botanice, grdini zoologice

039 Alte grupuri 030 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 040 Arii de activitatetertiare, birouri, zonede distractie,divertisment- nespecificate 041 Birouri, sli de sedint, bibliotecietc. 042 Institutii de nvtmnt, scoli, scoli secundare, colegii, universitti, crese, asistent medical Restaurante, zone de petrecere a timpului liber, zone de vizit temporar(inclusiv muzee, sli de auditie, stadioane, etc.)

043 Zone diverse(inclusiv strzile cu spatii comerciale) 044

119 Alte tipuri 110 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din constructii 120 Medii cu presiune ridicat, exclusiv prtile din constructii - nespecificate 121 Medii cu presiune ridicat sub ap (srituri) 122 Medii cu presiune ridicat - camere 129 Alte grupuri 120 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din constructii 999 Alte Medii de lucrunespecificatesau neinclusen clasificare

049 Alte grupuri 040 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 050 Institutii de sntate- nespecificate 051 Institutii de sntate, spitale, case de sntate 059 Alte grupuri Other group 050 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 060 Zonepublice- nespecificate

16. Activitatea desfurat:

00 Nu existinformatii 10 Productie, fabricare,procesare,depozitare toatetipurile- nespecificate 11 Productie, fabricare, procesare toate tipurile 12 Depozitare - toate tipurile 19 Alte grupuri 10 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus 20 Excavatii, Constructii, Repatii, Demolri- nespecificate 21 Excavatii 22 Constructii constructia cldirilor

(Bifai csua corespunztoare activitii specifice desfurate n momentul accidentrii) 39 Alte activitti 30 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus 40 Activitti intelectuale nespecificate 41 Servicii publice de ajutor si asistent ctre publicul larg 42 organizare, conducere 43 Activitti comerciale - cumprare, vnzare si sevicii asociate 49 Alte activitati 40 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus 50 Alte activitati relationateacivittilorcodificate10, 20, 30 and40-nespecificate
Activitti intelectuale activitti didactice, procesare de date, munc de birou,

51 instalatiilor 23 Constructii constructii civile, infrastructuri, sosele, poduri, baraje, porturi 52 ntretinerea, repararea, ajustarea 24 Remodelare, reparatii, extensii, lucrri ntretinere a constructiilor toate tipurile de constructii 53 Curtarea zonei de lucru, a masinilor - industrial sau manual 25 Demolri toate tipurile de constructii 54 Conducerea general, de toate tipurile 29 Alte grupuri 20 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus 30 Activitti agricole,forestiere,horticole,piscicole,cretereaanimalelor-nespecificate 31 32 33 34 35
Activitti agricole cultivarea suprafetelor agricole Activitti agricole - legumicultur, horticultur Activitti agricole cresterea animalelor Activitti forestiere Piscicultur, pescuit

Punerea n functiune, pregtirea de lucru, instalarea, montarea, dezasamblarea

55 echipamentelor cu sau fr echipamente de motorizare 59 Alte grupuri 50 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus 60 Activitti sportive,artisticesi de miscare- nespecificate 61 Activitti de miscare, inclusiv la bordul mijloacelor de transport 62 Activitti sportive, artistice 69 Alte grupuri 60 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus 99 Alte Activitti desfsurteneprezentaten clasificareade mai sus
45 Deschiderea, nchiderea (unei cutii, pachet, colet) 46 Turnarea, umplerea, udarea, vopsirea, golirea 47 Deschiderea, mpingerea

Monitorizarea, inspectia proceselor de productie, a mijloacelor de transport,

17. Aciune fizic efectiv:

00 Nu exist informatii 10 Operare mecanic - nespecificat 11 Pornirea, oprirea masinii de lucru 12 Alimentarea, descrcarea masinii de lucru 13 Monitorizare, operarea sau conducerea masinii 19 Alte grupuri 10 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 20 Activitti cu instrumente de mn nespecificate 21 Activitti cu instrumente de mn, actionate manual 22 Activitti cu instrumente de mn, motorizate 29 Alte grupuri 20 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 30 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - nespecificat 31 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - mobile si motorizate 32 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - mobile si nemotorizate 33 Pasager la bordul unui mijloc de transport 39 Alte grupuri 30 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 40 Mnuirea obiectelor - nespecificat 41 Tinerea, apucarea, plasarea pe nivel orizontal 42 Strngerea, ndoirea, ruperea, refacerea, desurubarea, rotirea 43 Fortarea, agtarea, ridicarea, asezarea- pe o pozitie vertical 44 Aruncarea, bruscarea

(Bifai csua corespunztoare aciunii fizice efective desfurate de accidentat)

51 Vertical - ridicarea, ridicarea, coborrea unui obiect 52 Orizontal - tragerea, mpingerea, rostogolirea unui obiect 53 Transportarea unei ncrcturi de ctre o persoan 59 Alte grupuri 40 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 60 Mutarea obiectelor - nespecificat 61 Mers, alergare, urcare, coborre, etc. 62 Intrare, iesire 63 Srituri 64 Trre, ctrare, etc. 65 Ridicare, asezare(pe scaun) 66 not, scufundare 67 Mutare 69 Alte grupuri 50 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 70 Prezent - nespecificat Alte grupuri 50 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat sau neprezentat n 99 clasificarea de mai sus

18. Agentul material al Aciunii Fizice Efective (echipamentul de munc): 19. Abaterea (Aciunea Generatoare):
00 Nu existinformatii 10 Abatereacauzatde problemeelectrice,explozii, incendii nespecificat 11 Probleme electrice datorit deteriorrii echipamentului contact indirect 12 Probleme electrice contact indirect 13 Explozii 14 Incendii 19 Alte grupuri 10 de tipul Abatere nespecificat mai sus 20 Abatereaprin inundare,rsturnare,scurgerede vapori, emisii de gaze nespecificat 21 Stare solid - inundare, rsturnare 22 Stare lichid - scurgere, nnoroire, curgere, mproscare, stropire 23 Stare gazoas - vaporizare, aerosoli, formatiuni gazoase 24 Material pulverizant - fum, praf/particule n suspensie/emisii 29 Alte grupuri 20 de tipul Abatere nespecificat mai sus Spargerea,explozia,crparea,alunecarea,prbusirea,drmareaAgentuluimaterial 30 nespecificate 31 Spargerea materialului - la zona de contact 32 Explozia - ce cauzeaz crparea (pentru lemn,sticl, metal, piatr, plastic, altele) 33 Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material (asupra victimei) 34 Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material (tras de victim) 35 Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material aflat la nivelul victimei 39 Alte grupuri 30 de tipul Abatere nespecificat mai sus 40 Pierdereacontrolului(total sau partial) asupramasinii, mijloacelorde transportsau

(Se va completa n clar i codificat agentul material al Aciunii Fizice Efective)

Cod: [__|__|__|__|__|__|__|__]
(Bifai csua corespunztoare abaterii - aciunea generatoare)
49 Alte grupuri 40 de tipul Abatere nespecificat mai sus 50 Alunecarea-mpiedicareasi prbusireaunei persoane- nespecificate 51 Prbusirea persoanei la un nivel inferior pozitiei anterioare 52 Alunecarea - mpiedicarea si prbusirea persoanei la acelasi nivel 59 Alte grupuri 50 de tipul Abatere nespecificat mai sus 60 Miscareacorpuluiconducndla leziuni externe- nespecificate 61 Clcarea pe un obiect ascutit 62 Asezare a n genunchi, asezarea pe scaun, nclinarea 63 Agtarea sau crarea pe moment a unui obiect 64 Miscri necoordonate, actiuni nesincronizate 69 Alte grupuri 60 de tipul Abatere nespecificat mai sus 70 Miscareacorpuluiconducndla leziuni interne- nespecificate 71 Urcarea, crarea, ridicarea n picioare

72 mpingerea, tragerea
73 Asezarea, ridicarea 74 Rotirea, nvrtirea 75 Clcarea gresit, rsucirea piciorului sau a clciului, alunecare fr prbusire 79 Alte grupuri 70 de tipul Abatere nespecificat mai sus 80 Socul, nghetul,violenta, agresiunea,amenintarea nespecificate 81 Socul, nghetul 82 Violenta, agresiunea, amenintarea ntre angajatii companiei aflati sub autoritatiea companiei

INSPECTIA

49 Alte grupuri 30 de tipul aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 50 Ducerea obiectelor n mn - nespecificat

MUNCII

109 Alte grupuri 100 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din constructii 110 Pe/pesteap, exclusivprtile din constructii - nespecificate 111 Mri si oceane aboard all types of vessels, platforms, ships, boats, barges 112 Lacuri, ruri, porturi bordul tuturor tipurilor de vase, platforme, vapoare, brci, barje

41 42

MUNCII

43 44

echipamentelorde lucru,instrumenteloractionatemanual,obiectelor,animalelor nespecificate Pierderea controlului (total sau partial) al masinii (inclusiv pornirea nedorit) sau al materialului de lucru Pierderea controlului (total sau partial) - asupra masinii, mijloacelor de transport sau echipamentelor de lucru, (motorizate sau nu) Pierderea controlului (total sau partial) asupra instrumentelor de lucru (motorizate sau nu) sau asupra materialului continut de instrumentul de lucru Pierderea controlului (total sau partial) asupra obiectului (mutat, mnuit, etc.)

angajatoare

83 ndeplinesc sarcinile de lucru (soferii mijloacelor de transport, etc.)

84 Agresiunea, atacul unui animal

Violenta, agresiunea, amenintarea din partea altor companii asupra victimelor care si

45 Pierderea controlului (total sau partial) asupra unui animal

20. Agentul material al ABATERII (echipamentul de 21. Contact Modalitatea de rnire:

99 Alte abateri neprezentaten clasificareade mai sus (Se va completa n clar i codificat agentul material al ABATERII) munc):

Prezenta victimei sau a unei terte persoane n postura de a crea un pericol pentru ea nssi, sau o alt posibilitate 89 Alte grupuri 80 de tipul Abatere nespecificat mai sus 85

Cod: [__|__|__|__|__|__|__|__]
(Se va completa n clar i codificat tipul de contact modalitatea de rnire)
45 Coliziune cu un obiect, inclusiv vehicule - coliziune cu o persoan (victima fiind n miscare) 49 Alte grupuri 40 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 50 Contactcu un AgentMaterial ascutit, cu vrf, contondent- nespecificat 51 Contact cu un Agent Material ascutit(cutit, lam, etc.) 52 Contact cu un Agent Material cu vrf ascutit (cui, instrument ascutit, etc.) 53 Contact cu un Agent Material greu sau contondent 59 Alte grupuri 50 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 60 Capcane,czturi- Nespecificate 61 Capcane, czturi - n 62 Capcane, czturi - sub 63 Capcane, czturi - ntre 64 Un membru, mn, sau deget rupt, sau tiat(amputat) 69 Alte grupuri 60 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 70 Leziunifizicesau mentale nespecificate 71 Leziuni fizice ale sistemului muscular 72 Leziuni fizice din cauza radiatiilor, zgomotului, luminii sau presiunii 73 Socuri sau presiuni mentale 79 Alte grupuri 70 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 80 Musctur,zgrietur,etc. (provocatede ctreun animalsau de om) - nespecificate 81 82 83 89 99

00 Nu existinformatii 10 Contactulelectric, termic, sau cu substantenocive nespecificat

11 Contact indirect cu arc electric, scnteie, fulger(pasiv) 12 Contact direct cu curentul electric (electrocutare) 13 Contact cu flacr sau cu obiecte sau medii fierbinti sau arznd 14 Contact cu obiecte sau medii reci sau nghetate 15 Contact cu substante nocive pe cale nazal sau bucal, prin inhalare 16 Contact cu substante nocive - pe/prin piele sau ochi 17 Contact cu substante nocive pe cale digestiv prin nghitire 19 Alte grupuri 10 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 20 Inundare,acoperire, nvluire nespecificate 21 Inundare cu lichid 22 Acoperire cu un corp solid 23 nvluit n, nconjurat de particule gazoase sau arznd n aer 29 Alte grupuri 20 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 30 Impactorizontalsau vertical cu obiectestationare(victimafiind n miscare)- nespecificate 31 Miscare vertical, prbusire pe/sau frontal(rezultnd o cztur) 32 Miscare orizontal, prbusire pe/sau frontal 39 Alte grupuri 30 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 40 Coliziunecu un obiect n miscare- nespecificat 41 Coliziune cu un obiect n zbor 42 Coliziune cu un obiect n cdere 43 Coliziune cu un obiect n balans 44 Coliziune cu un obiect n rotatie,miscare, obiecte transportate, vehicule

22. Agentul material al CONTACTULUI Modalitii de rnire:

Musctur ntepturi provocate de insecte sau de pesti Lovituri, muscturi, strangulri Alte grupuri 80 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus Alte Contacte Modalitti de rnireneprezentaten clasificareade mai sus (Se va completa n clar i codificat agentul material al CONTACTULUI)

Cod: [__|__|__|__|__|__|__|__]

INSPECTIA

23. CAUZE a. CAUZE DEPENDENTE DE EXECUTANT

00-* CAUZE DEPENDENTE DE EXECUTANT * - nespecifice 01- Neutilizarea mijloacelor de protecie din dotare 02- Neefectuare la timp de operaii indispensabile securitii muncii 03- Efectuare necorespunztoare de comenzi, manevre 04- Efectuare necorespunztoare de poziionri, consolidri, fixri etc. 05- Efectuare necorespunztoare de asamblri 06- Efectuare necorespunztoare de reglaje 07- Utilizare necorespunztoare a mijloacelor de protecie 08- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a pornirii de mijloace de transport, instalaii, maini / utilaje 09- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a ntreruperii funcionrii instalaiilor, mainilor i utilajelor 10- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a alimentrii cu curent electric sau fluide 11- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a opririi alimentrii cu curent electric sau fluide 12- Expunere, n afara sarcinilor de munc prin deplasare/staionare n locuri/zone cu pericol permanent/temporar 13- Comunicri accidentogene prin coninutul lor 14- Comunicri accidentogene prin defeciunile transmiterii

15- Cderi la acelai nivel prin dezechilibrare 16- Cderi la acelai nivel prin alunecare 17- Cderi la acelai nivel prin antrenare 18- Cderi la acelai nivel prin mpiedicare 19- Cderi de la nlime prin pire n gol 20- Cderi de la nlime prin dezechilibrare 21- Cderi de la nlime prin alunecare 22- Cderi de la nlime prin antrenare 23- Cderi de la nlime datorit reaciilor spontane inadecvate n caz de pericol 24- Prezena la lucru sub influena alcoolului 25- Prezena la lucru n stare de oboseal 26- Prezena la lucru sub influena unor medicamente 27- Prezena la lucru sub influena unor stri emoionale puternice 28- Prezena la lucru cu anihilarea brusc a capacitii funcionale 29- Prezena la lucru n condiii psiho-fiziologice necorespunztoare datorate altor cauze

b. CAUZE DEPENDENTE DE MIJLOACELE DE PRODUCIE

61- Pericol de electrocutare la tensiune de pas 62- Vibraii excesive ale sculelor, utilajelor, elementelor de construcie datorate curentului electric 63- Explozii datorate curentului electric 64- Implozii datorate curentului electric 65- Incendii datorate curentului electric 66- Flcri-flame datorate curentului electric 67- Contact sau manipulare substane toxice 68- Contact sau manipulare substane caustice 69- Contact sau manipulare substane inflamabile 70- Contact sau manipulare substane explozive 71- Contact sau manipulare culturi de bacterii 72- Contact sau manipulare culturi de virui 73- Contact sau manipulare culturi de richei 74- Contact sau manipulare culturi de spirochei 75- Contact sau manipulare culturi de ciuperci

00- * CAUZE DEPENDENTE DE MIJLOACELE DE PRODUCIE * - nespecifice 30- Deplasri sub efectul gravitaiei prin alunecare 31- Deplasri sub efectul gravitaiei prin rostogolire/rulare 32- Deplasri sub efectul gravitaiei prin rsturnare 33- Deplasri sub efectul gravitaiei prin cdere liber 34- Deplasri sub efectul gravitaiei prin scurgere 35- Deplasri sub efectul gravitaie prin deversare 36- Deplasri sub efectul gravitaiei prin surpare 37- Deplasri sub efectul gravitaiei prin prbuire 38- Deplasri sub efectul gravitaiei prin scufundare 39- Micri ale mainilor, mecanismelor, n funcionare normal 40- Micri ale mainilor, mecanismelor,declanate contraindicat 41- Micri ale mainilor, mecanismelor, ntrerupte contraindicat 42- Micri ale mainilor, mecanismelor, n condiii de imposibilitate a declanrii (pornirii) 43- Micri ale mainilor, mecanismelor, n condiii de imposibilitate a ntreruperii (opririi)

44- Micri ale mainilor, mecanismelor, n condiii de imposibilitate a dozrii 45- Micri funcionale i disfuncionale, devieri de la traiectoriile normale (ex: ale pieselor n micare, ale mijloacelor de transport) 46- Micri funcionale i disfuncionale, balans 47- Micri funcionale i disfuncionale, recul (ex: al unui furtun, al unei manivele) 48- Micri funcionale i disfuncionale, ocuri excesive la pornire sau oprire 49- Micri funcionale i disfuncionale, desprinderea i proiectarea de corpuri, particule (ex: la polizare) 50- Micri funcionale i disfuncionale, jet, erupie (materiale lichide, gazoase sau pulverulente) 51- Obiecte sau suprafee neptoare 52- Obiecte sau suprafee cu muchii tioase 53- Obiecte sau suprafee abrazive 54- Obiecte sau suprafee alunecoase 55- Obiecte sau suprafee adezive 56- Obiecte sau suprafee cu denivelri 57- Corpuri sau suprafee cu temperaturi ridicate 58- Corpuri sau suprafee cu temperaturi sczute 59- Pericol de electrocutare direct 60- Pericol de electrocutare indirect

76- Contact sau manipulare protozoare 77- Contact sau manipulare plante periculoase 78- Contact sau manipulare animale periculoase 79- Poziii de lucru forate sau vicioase 80- Contactul prelungit cu apa (prezena n obiectul muncii sau n spaiul de lucru) 81- Efort static mare (prin intensitate i/sau durat) 82- Dificultatea efecturii micrilor i riscul contactelor periculoase legate de spaiul de munc 83- For fizic excesiv 84- Vitez de execuie excesiv 85- Subsolicitare fizic (ex.: n sarcina de supraveghere) 86- Suprasolicitare senzorial (ex.: asamblri de piese mici) 87- Distribuia excesiv a ateniei n condiii de ritm impus (ex.: activitate de dispecerat) 88- Monotonia muncii 89- Luarea unor decizii (dificile i de mare rspundere) n timp limitat 90- Precizie mare a micrilor n spaiu i/sau n timp 91- Alte cauze

c. CAUZE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNC

000- * CAUZE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNC * - nespecifice 092- Omisiuni n prestabilirea operaiilor de munc 093- Erori n prestabilirea operaiilor de munc 094- Repartizare executant cu pregtire profesional necorespunztoare pe locurile de munc 095- Repartizare executant cu instruire incomplet n domeniul securitii i sntii n munc 096- Repartizare executant cu incompatibiliti psiho-fiziologice fa de cerinele locului de munc 097- Admiterea la lucru n condiii psiho-fiziologice necorespunztoare 098- Tolerarea abaterilor de la disciplina tehnologic 099- Tolerarea abaterilor de la respectarea normelor de securitatea muncii 100- Neasigurarea corelrii i/sau coordonrii unor operaii de munc desfurate n cadrul unor lucrri complexe 101- Admiterea desfurrii lucrului cu mijloace de producie necorespunztoare 102- Amplasarea necorespunztoare a mijlocului de producie 103- Neasigurarea ntreinerii i exploatrii corespunztoare a mijloacelor de producie 104- Prevederea utilizrii unor materii prime sau materiale necorespunztoare cerinelor de securitate 105- Neasigurarea condiiilor normate privitoare la mediul de munc (microclim, iluminat, zgomot i vibraii, radiaii, etc.) 106- Prevenirea unui ritm de munc necorespunztor 107- Alte cauze d. CAUZE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNC 000 - *CAUZE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNC*- nespecifice 108- Temperatura aerului ridicat 109- Temperatura aerului sczut 110- Umiditatea aerului ridicat 111- Umiditatea aerului sczut 112- Viteza curenilor de aer 113- Aeroionizarea pozitiv excesiv 114- Presiune sczut a aerului 115- Presiune ridicat a aerului 116- Suprapresiune n adncimea apelor 117- Zgomot excesiv 118- Ultrasunete 119- Nivel de iluminare sczut 120- Strlucire mare 121- Orbire direct sau prin reflexie 122- Plpire 123- Radiaii infraroii (calorice) 124- Radiaii ultraviolete 125- Microunde 126- Radiaii electromagnetice cu frecven nalt, medie i joas 127- Laseri 128- Radiaii ionizante alfa 129- Radiaii ionizante betta 130- Radiaii ionizante gamma 131- Potenial electrostatic 132- Trsnete 133- Inundaii 134- Vnt 136- Viscol 137- Alunecri,surpri, prbuiri de teren sau copaci 138- Avalane 139- Seisme 140- Gaze, aerosoli, vapori toxici 141- Gaze, aerosoli, vapori caustici 142- Pulberi, gaze, vapori inflamabili n aer 143- Pulberi,gaze,vapori explozivi in aer 144- Pulberi pneumoconiogene 145- Bacterii 146- Virui 147- Richei 148- Spirochei 149- Ciuperci 150- Protozoare 151- Mediu subteran 152- Mediu aerian 153- Altitudini mari 154- Mediu acvatic 155- Mediu subacvatic 156- Mediu mltinos 157- Mediu extraterestru 158- Mediu cu coninut redus de oxigen 159- Relaii neprincipiale ntre ef i subaltern 160- Relaii neprincipiale ntre membrii colectivului 161- Activitate n condiii de izolare social 162- Stri de panic 163- Alte cauze

INSPECTIA

MUNCII

135- Grindin

L. DESCRIEREA PE SCURT A ACCIDENTULUI:

1. Numele i prenumele persoanei din partea angajatorului care a completat formularul: 2. Telefon la care poate fi contactat persoana care a completat formularul: 3. Semntura persoanei care a completat formularul 4. Numele i prenumele conductorului unitii (angajatorului): 5. Numele i prenumele inspectorului de munc ce a verificat formularul

[_____][________________]

Semntura conductorului unitii (angajatorului)

L.S.

Semntura inspectorului de munc care a verificat formularul

Data:______________ Semntura inspectorului ef I.T.M.____________ Data:____________ L.s.

Data:______________

NOT: pentru completarea prezentului formular se vor utiliza caractere MAJUSCULE sau dactilografiere