Reacia autoimun Reacia autoimun este un rspuns imun al organismului fa de structurile self.

n mod normal, celulele sistemului imunitar trebuie s acioneze numai asupra structurilor non-self cu caracter de antigene, care nu aparin organismului respectiv. ns, n cazul reaciei autoimune, organismul i atac propriile structuri prin autoanticorpi. O condiie obligatorie n funcionarea sistemului imunitar o reprezint tolerana fa de structurile self. ns, n momentul n care se formeaz auto-anticorpi sau se difereniaz limfocite autoreactive care nu mai recunosc self -ul, tolerana dispare i rspunsul imun este direcionat mpotriva structurilor normale care devin autoantigene sau self-antigene. Dei exist o tendin general de a considera reactivitatea fa de self ca fiind cauza declanatoare a bolilor autoimune, acest lucru nu s-a demonstrat niciodat practic. Se tie ns c self-reactivitatea amplific manifestrile patologice ale bolilor autoimune a cror etiologie primar ns nu se cunoate.

Mecanismele reaciei autoimune 1. Eliberarea antigenului sechestrat. nc din timpul dezvoltrii embrionare, n primele 4 sptmni de via intrauterin este ncepe inducerea toleranei fa de self. Antigenele sechestrate sunt acele substane/structuri/celule ale organismului care nu sunt prezentate ctre celulele limfoide n perioada embrionar. Ele scap de controlul limfocitar deoarece sunt situate fie intracelular, fie sunt delimitate de bariere anatomice. ntr-un organism integru structural i funcional, antigenele sechestrate vor fi n continuare delimitate de bariere i nu vor veni niciodat n contact cu celulele sistemului imunitar. ns, n momentul producerii unui traumatism, proces infecios sau intervenie chirurgical are loc penetrarea barierelor naturale cu distrugerea integritii acestora i eliberarea antigenelor sechestrate. Ele devin accesibile celulelor sistemului imunitar i determin o reacie imun. Dintre maladiile autoimune declanate de aceste antigene fac parte anumite afeciuni demielinizante ale sistemului nervos central i tiroidita Hashimoto. 2. Pierderea strii de toleran fa de self. Prin anumite mutaii necunoscute pn la momentul actual, se produce proliferarea unei clone limfocitare intolerante fa de self. Limfocitele B i T produse astfel se numesc limfocite autoreactive ntruct ele nu sunt capabile s recunoasc structurile normale i le consider structuri non -self, declannd rspuns imun mpotriva acestora. Un mecanism probabil este sc derea activitii limfocitelor T supresoare cu creterea activitii limfocitelor T helper. 3. Teoria selfului alterat ia n considerare ca mecanism al autoimunitii modificarea structurii chimice a proteinelor proprii ale organismului care devin antigene. Factorii fizici precum arsurile i radiaiile, factorii chimici din clasa medicamentelor citostatice precum i aciunea bacteriilor, virusurilor sau fungilor modific i altereaz conformaia molecular i structura biochimic a proteinelor proprii sau a proteinelor self. Ele devin astfel autoantigene. 4. Asemnarea de structur dintre antigenele exogene i proteinele self este destul de frecvent ntlnit, ntruct unii ageni microbieni conin n structura lor

proteine identice cu proteinele self. Anticorpii care se selecteaz vor recunoate att microbul, ct i structurile sale componente, astfel se vor forma anticorpi anti structurile microbiene care seamn structural cu self -ul, deci anticorpi anti structurile self. De exemplu microorganismul bacterian Streptococus Haemolyticus conine n structura peretelui su o protenin specific numit protein M. Aceasta este similar ca structur cu proteinele muchiului cardiac, astfel nct se vor forma auto -anticorpi anti miocard cu producerea de leziuni structurale cardiace. 5. Stimularea policlonal a limfocitelor B este produs n special de virusul Epstein- Barr, cunoscut pentru declanarea bolii numit mononucleoz infecioas. Acest virus determin activarea policlonal a limfocitelor B care se difereniaz n plasmocite i ncep s produc serii multiple de anticorpi, unii dintre ei fiind auto anticorpi. Leziunile structurale care apar n urma reaciei autoimune apar atunci cnd autoanticorpii citotoxici, limfocitele T citotoxice i complexele imune declaneaz procesele de inflamaie i de reparare modulate de citokine.

Leziunile produse de autoanticorpi Autoanticorpii pot fi fie mpotriva unor structuri specifice dintr-un anumit organ sau mpotriva unei anumite celule (anticorpi anti-celul miocardic, anticorpi antitiroidieni, anticorpi anti-eritrocitari) fie nespecifici, mpotriva unor ageni ubicuitari (anticorpi anti ADN, anticorpi anti-ARN, anticorpi anti-Fosfolipidici, anticorpi AntiNucleari). Mecanismele prin care autoanticorpii produc leziuni sunt urmtoarele: 1. Liza celulelor cu ajutorul complementului- Se produce legarea auto-anticorpilor de structura self mpotriva creia acetia s-au format, cu activarea cilor clasic i alternativ ale sistemului complement i cu liza osmotic a celulei int de ctre complexul de atac al membranelor (MAC- Membrane Attack Complex). 2. Fagocitoza i citotoxicitatea prin activarea macrofagelor de ctre autoanticorpi,macrofage care vor ingera celulele int. Prin activarea celulelor citotoxice cum ar fi celulele Natural Killer i limfocitele T citotoxice se va produce distrugerea celulelor self. 3. Formarea complexelor imune. Apar complexe imune ntre anticorpi i autoantigenii din organul int sau din snge. Aceste complexe imune circulante se vor distribui ubicuitar n organism i pot afecta diferite organe cu activarea sistemului complement, a leucocitelor polimorfonucleare i a macrofagelor. Este un mecanism observat n declanarea lupusului eritematos sistemic. 4. Inhibarea sau activarea receptorilor prin reaciile dintre auto-anticorpi i receptorii endogeni. De exemplu n diabetul zaharat insulino-rezistent (diabetul de maturitate sau diabetul de tip II) se formeaz auto -anticorpi care se cupleaz cu receptorii pentru insulin, blocnd cuplarea insulinei de receptori, prin urmare insulina nu va mai fi capabil s-i exercite aciunea de hormon hipoglicemiant. 5. Interaciunea dintre autoanticorpi i proteinele self cu modificarea activitii fiziologice a anumitor elemente nutritive sau enzime, cum este n cazul anemiei pernicioase unde este inhibat absorbia vitaminei B 12 prin apariia de anticorpi anti factor intrinsec gastric, cu rol n absorbia acestei vitamine.

Definirea bolilor autoimune Pentru sintetizarea caracteristicilor comune prezente n bolile autoimune au fost elaborate nite criterii pe care fiecare dintre bolile autoimune le ndeplinete, denumitecriteriile Mackay. Prin urmare n orice boal autoimun, alturi de simptomele i semnele specifice bolii respective, sunt prezente urmtoarele particulariti: 1. Prezena de anticorpi specifici (autoanticorpi) 2. Hiperglobulinemia datorit supraproduciei de anticorpi de ctre plasmocitele activate 3. Depozitarea n interstiii a imunoglobulinelor denaturate 4. Proliferarea limfocitelor i plasmocitelor activate 5. Rspunsul bun al pacienilor la corticoterapie, cortizonul fiind un imunosupresor

Declanarea bolilor autoimune Actualmente se cunosc peste 30 de boli autoimune sau cu mecanism de declanare autoimun. Se constat creterea incidenei diabetului zaharat de tip I insulino dependent. Se crede c factorul declanator al majoritatea bolilor de acest tip este o infecie viral sau bacterian ns ele sunt condiionate de numeroi factori genetici, rasiali sau hormonali. ns indiferent de mecanismul care le-a declanat, toate bolile autoimune sunt caracterizate fie prin sinteza de autoanticorpi, fie prin generarea de limfocite T autoreactive. O particularitate a acestor boli apare la pacienii care prezint sintez de autoanticorpii const n existena unei stri de inflamaie cronic, fr o cauz infecioas determinat. Autoanticorpii au un rol foarte important n patogenez i sunt utili pentru diagnostic. Exist boli autoimune sistemice i boli autoimune localizate. n cazul celor localizate, autoanticorpii sunt orientai strict fa de antigenele self localizate ntr -un anumit organ sau ntr-un anumit esut. De exemplu n cazul diabetului zaharat insulino-dependent se formeaz autoanticorpi numai mpotriva celulelor B secretoare de insulin din insulele Langerhans ale pancreasului endocrin. Un alt exemplu este tiroidita Hashimoto, boal n care autoanticorpii sunt orientai strict mpotriva celulei epiteliale tiroidiene. Exist i boli caracterizate prin leziuni specifice ale unui anumit organ care sunt declanate de anticorpi care nu au specificitate fa de organul respectiv. Un exemplu sugestiv este ciroza biliar primitiv, cu afectare inflamatorie a canalelor i canaliculelor biliare i a vezicii biliare, ns autoanticorpii care se formeaz sunt anticorpi anti-mitocondriali care nu sunt specifici fa de mitocondriile hepatice. Ei nu au specificitate de organ i cu toate acestea, declaneaz o boal cu manifestri localizate strict pe un singur organ. n cazul bolilor autoimune sistemice sau diseminate lucrurile se schimb, ntructautoanticorpii sunt nespecifici i ndreptai mpotriva unei palete foarte largi de esuturi i organe. Bolile autoimune sistemice sunt lupusul eritematos diseminat, vasculitele, artrita reumatoid, dermatomiozita i scleroza sistemic. Un exemplu de

anticorpi suntanticorpii anti-nucleari din lupusul eritematos diseminat. Autoanticorpii sunt specifici fa de moleculele self, iar determinarea titrului lor seric este un indiciu important al faptului c avem de a face cu o maladie autoimun. Titrul seric al autoanticorpilor se coreleaz n general cu leziunile provocate de boal. Determinarea autoanticorpilor n serul unui pacient ne poate confirma faptul c acesta sufer de o boal autoimun dar nu reprezint un diagnostic de certitudine. Uneori autoanticorpii nu pot fi determinai. Faptul c nu gsim autoanticorpi n ser nu ne garanteaz lipsa afeciunii autoimune, mai ales dac pacientul prezint anumite simptome care ne duc cu gndul la o astfel de boal. n continuare vor fi prezentate trei boli autoimune cu caracter sistemic: lupusul eritematos diseminat, artrita/poliartrita reumatoid i reumatismul articular acut.

Lupusul eritematos diseminat Este o boal autoimun caracterizat prin producerea de anticorpi anti-Nucleari, anticorpi anti-fosfolipidici i anticorpi anti- ADN. Este mai frecvent la femei i apare ca rezultat al interaciunii dintre materialul genetic al individului i factorii de mediu. n urma acestei interaciuni va rezulta o reacie imun anormal, caracterizat prin hiperactivitatea limfocitelor B i T, care nu poate fi barat de ctre mecanismele imunoreglatorii i de homeostazie. Aceast hiperreactivitate va genera producerea de autoanticorpi. Exist i anumite medicamente care declaneaz lupusul precumizoniazida folosit n tratamentul tuberculozei, procainamida folosit n tratamentul aritmiilor cardiace i hidralazina folosit n tratamentul hipertensiunii arteriale. Nu toi cei aflai sub tratament cu aceste medicamente dezvolt lupus. O caracteristic de difereniere a lupusului medicamentos de cel sistemic este aceea c lupusul medicamentos dispare dup maxim 6 luni de la ntreruperea medicamentului declanator. Tabloul clinic Debuteaz n general cu semne nespecifice precum astenie, fatigabilitate, febr, anorexie, scdere ponderal. Denumirea de lupus reflect efectul distructiv al bolii asupra esuturilor, iar termenuleritematos desemneaz aspectul leziunilor tegumentare care se accentueaz mai ales n fazele acute. Manifestrile din lupus sunt plurifocale i tabloul clinic este extrem de diversificat, boala afectnd diverse organe i sisteme de organe: tegument, articulaii, rinichi, miocard, plmni etc. Simptomatologia depinde de organele afectate i de gradul de afectare al acestora. Lupusul eritematos sistemic este o boal cronic cu caracter ondulant, prezentnd perioade de acutizare i perioade de acalmie. Simptomele n perioada de acalmie se diminueaz semnificativ i pot chiar disprea complet, cu revenire la intensitate mare n perioadele de acutizare. Cele mai comune simptome i semne sunt urmtoarele: - Oboseala, apare la peste 90% din pacieni, fiind ns un simptom extrem de

subiectiv, care nu poate fi cuantificat concret. Unii pacieni ns prezint dificulti n exercitarea activitilor zilnice, gradul foarte ridicat de oboseal fiind specific perioadei de acutizare a bolii. - Durerile articulare sunt un simptom extrem de frecvent, fiind raportate de 95% dintre pacienii cu lupus. Debutul bolii la majoritatea pacienilor se face prin apariia durerilor articulare nsoite de oboseal i dureri musculare. Articulaiile pot fi tumefiate, cu eritem cutanat i redoare matinal (articulaii nepenite dimineaa la trezire, care i recapt mobilitatea odat cu renceperea activitii fizice). Afectarea articular se numete artrit lupic i se localizeaz cel mai frecvent la articulaile coatelor, minilor, genunchilor i gleznelor. - Leziunile specifice sunt cele cutanate cu aspect eritematos situate n principal pe nas i pe obraji, cu respectarea anurilor nazogeniene i a pleoapelor. Este caracteristicforma de fluture a erupiei i fotosensibilitatea ei, cu accentuarea culorii la expunerea la soare. Se face diagnosticul diferenial al erupiei cu rozaceea, dermatomiozita i cu eczemele alergice. n afar de leziunile eritematoase fotosensibile, n lupus exist i leziuni cu aspect discoidal, ns ele apar mai rar, fiind prezente n 25% din cazuri fiind prezente la nivelul feei, braelor, gtului i toracelui. Expunerea la raze solare, n special la ultravioletele de tip B agraveaz rash-ul cutanat (erupia fotosensibil) i poate determina agravarea lupusului. Pacienii cu piele mai deschis la culoare pot fi sensibili i la ultravioletele de tip A. - Pericardita - acumularea de lichid n sacul pericardic care nconjoar cordul se manifest prin durere brusc, sever retrosternal cu iradiere ctre umeri, brae sau mandibul, nsoit de hipotensiune i turgescena jugularelor dac lichidul este n cantitate mare. - Febra este prezent la aproximativ 80% din bolnavi care raporteaz episoade prelungite de subfebrilitate, fr ca acestea s fie corelate cu o infecie intercurent. n unele cazuri febra poate fi semnul de debut al bolii. - Alopecia difuz poate aprea la 50 % din bolnavi, cu cderea accentuat a prului n perioadele de acutizare ale bolii, ns ea nu este permanent, prul regenerndu se n perioadele de acalmie. - Fenomenul Raynaud afecteaz un sfert din pacieni i este caracterizat prin vasoconstricia persistent a vaselor periferice ale extremitilor n urma expunerii la frig. Degetele devin palide sau capt o nuan cianotic, sensibilitatea pielii este redus, pielea este rece la atingere, iar n momentul nclzirii extremitilor apar paresteziile (furnicturi) cu revenirea la normal a culorii pielii datorit vasodilataiei produse de expunerea la cldur. Din punct de vedere histopatologic, specifice pentru lupus sunt celulele lupiceevideniate iniial pe biopsia de mduv osoas. Celula lupic este practic o celul polimorfonuclear care a ingerat nucleul altei celule. Se pot observa i pe frotiul de snge periferic ns nu apar la toi pacienii, de aceea nu sunt incluse n criteriile de diagnostic pentru lupus i absena lor din sngele periferic nu infirm diagnosticul de lupus. Diagnostic diferenial

Lupusul este o boal destul de greu de diagnosticat ntruct simptomatologia de debut poate fi extrem de nespecific, mimnd numeroase afeciuni. Chiar i simptomatologia din perioada de stare poate pune dificulti n diagnostic deoarece se poate asemna cu cea din alte boli reumatice. Prin urmare diagnosticul diferenial n lupus se face n primul rnd cu: - Artrita reumatoid ce debuteaz cu dureri i tumefacie articular, care poate prezenta i anticorpi antinucleari cu titru crescut - Fibromialgia poate avea debut asemntor artritei reumatoide cu dureri articulare, tumefacie i oboseal, la care se supraadaug rash-ul cutanat. - Reumatismul articular acut post-streptococic este o complicaie a anginei (faringitei) streptococice, infecie a tractului respirator superior cu streptococ beta hemolitic de grup B. - Sclerodermia- boal a esutului conjunctiv, autoimun, care determin ngroarea i pierderea elasticitii pielii nsoit de afectare cardiac, pulmonar, renal i gastro-intestinal - Sindromul de oboseal cronic - Sindromul Sjogren, asociat frecvent cu artrita reumatoid, determin uscciunea gurii i uscciunea ochilor prin atacarea glandelor salivare i lacrimale de ctre limfocite activate. Datorit similitudinii sale cu numeroase boli autoimune i nu numai, s-au propus 11 criterii de diagnostic pentru lupusul eritematos sistemic, iar prezena a 4 criterii din cele 11 stabilete diagnosticul de lupus. Criterii de diagnostic n lupusul eritematos sistemic 1. Rash malar n form de fluture al pomeilor i rdcinii nasului 2. Rash discoidal localizat la nivelul feei, braelor, toracelui i gtului 3. Fotosensibilitatea erupiei cutanate la expunerea la raze ultraviolete 4. Poliserozit (acumulare de lichid n seroase) caracterizat prin pleurezie, pericardit i mai rar ascit 5. Artrita lupic caracterizat prin durere, tumefacie i redoare la nivelul a 2 sau mai multe articulaii 6. Sumar de urin anormal (prezen de proteine n urin, eritrocite sau cilindri eritrocitari, celule epiteliale n exces). 7. Afectare neurologic fr o cauz aparent (convulsii sau psihoz). 8. Afectare hematologic cu anemie (scderea numrului de eritrocite circulante care determin scderea cantitii de hemoglobin), trombocitopenie (scderea numrului de trombocite), leucopenie (scderea numrului de leucocite). 9. Anticorpi antinucleari prezeni care ns nu sunt specifici pentru lupus, trebuie corelai cu ndeplinirea celorlaltor criterii de diagnostic i cu celelalte examene clinice i paraclinice. 10. Ulceraii bucale sau nazale frecvent nedureroase 11. Teste imunologice care indic creterea activitii autoimune (complement sczut, imunoglobuline crescute etc.) Mecanism fiziopatologic n sngele pacienilor cu lupus s-a gsit nivel seric ridicat de IgG cu specificitate anti-nuclear. Producerea de autoanticorpi este responsabil de manifestrile clinice, identificndu-se pn acum aproximativ 28 de tipuri de autoanticorpi care pot

s apar n aceast boal. Cel mai frecvent apar ns: anticorpii antinucleari, anticorpii anti leucocitari, anti muchi neted, anti-plachetari i anti ribozomali. Un test folosit n diagnosticarea lupusului este punerea n eviden a titrului crescut de anticorpi anti-ADN dublu catenar mpreun cu nivelul sczut de activitate al complementului. Anticorpii anti ADN din sngele pacienilor cu lupus aparin clasei de anticorpi IgG i sunt responsabili de reacii ncruciate cu polizaharidele din pereii bacteriilor, cu proteinele fibrilare ale scheletului i cu cardiolipina. Formeaz complexe imune cu ADN circulant i se depoziteaz n esuturi afectndu-le n mod direct. Complexele imune se depun n special la nivelul membranei bazale a glomerulului renal i la nivelul pereilor vasculari producnd leziuni caracteristice: glomerulonefrita lupic ce are ca efect proteinuria, artrit, vasculit autoimun, rash, anemie hemolitic, tromobcitopenie sau leziuni ale sistemului nervos central. Se produce activarea cascadei complementului de ctre complexele imune, prin urmare cantitatea de C3 i C4 va scdea, cu creterea titrului de anafilotoxin care declaneaz procesul inflamator. Este declanat sinteza crescut de autoanticorpi prin urmare pacienii vor prezenta hipergamaglobulinemie. Cei mai caracteristici i cu titrul cel mai crescut sunt anticorpii antinucleari. Detectarea lor este foarte util pentru diagnostic ns ei nu sunt specifici numai pentru lupus, ntruct apar i n artrit reumatoid, sindrom Sjogren, myastenia gravis, hepatit cronic activ. Ei se evideniaz n serul pacienilor prin imunofluorescen indirect. Baza genetic este i ea important n declanarea bolii, ntruct s-au identificat gene care codific elemente ale sistemului major de histocompatibilitate precum i gene pentru complement ca fiind implicate n mecanismul fiziopatogenic. Maladia este ns caracterizat prin penetran incomplet i nu se manifest ntotdeauna, chiar dac individul prezint un set de alele susceptibile. Tratament Nu exist actualmente un tratament care s vindece boala, ns simptomatologia poate fi controlat cu un regim de via adecvat i cu tratament medicamentos eficient. Se impune evitarea expunerii la soare, iar n cazul n care aceasta se efectueaz se va utiliza o crem de protecie solar cu factor crescut (mai mare de 40), administrarea de unguente cu cortizon pentru rash, antiinflamatoare nonsteroidiene pentru calmarea durerilor articulare n combinaie cu tratament medicamentos cu cortocosteroizi pe cale oral, iar dac boala este sever se imune introducerea n schem a medicamentelor imunosupresoare precum ciclosporina, ciclofosfamida sau metotrexatul.

Artrita reumatoid Este o boal inflamatorie sistemic ce are caracter autoimun, de etiologie nedeterminat, caracterizat prin artrit cronic ce evolueaz progresiv cu deformarea distructiv a articulaiilor i impoten funcional, fiind asociat cu manifestri sistemice multiple.

Incidena este mai crescut la femeile ntre 30 i 50 de ani, etiologia fiind ns necunoscut dar au fost identificai unii factori favorizani: 1. Infecia, cu declanarea reaciei autoimune post infecios dup o infecie cu mycoplasma sau cu virusuri precum Epstein- Barr, Citomegalovirus sau retrovirusuri, care au epitopi asemntori cu autoantigenele. i infeciile cu Shigella, Salmonella sau Yersinia pot activa unele artrite. 2. Proteinele de rspuns la ocul termic ar putea juca i ele un rol important n patogenia artritei reumatoide, aceste proteine fiind implicate n adaptarea i supravieuirea bacteriilor patogene n condiii diverse de mediu i la schimbarea de mediu n momentul colonizrii unui organism gazd. 3. Complexele imune circulante care se fixeaz n articulaii i sunt recunoscute specific de ctre limfocitele B joac i ele un rol important. Prin urmare etiologia artritei reumatoide este o combinaie ntre predispoziia genetic i stimularea antigenic determinat de o posibil infecie cu anumite microorganisme patogene. Declanarea bolii este determinat practic de un rspuns imun aberant determinat de un anumit factor din mediu (cel mai frecvent un microorganism) la un individ cu predispoziie genetic. Autoanticorpii formai determin inflamaie sinovial cronic progresiv ce duce n final la distrucia articulaiei cu impotena funcional a segmentului respectiv. Procesele inflamatorii distructive se desfoar simultan att n structura membranei sinoviale, ct i n cavitatea articular. Reacia imun n artrita reumatoid Sunt implicate numeroase elemente celulare ale rspunsului imun precum: macrofagele i celulele dendritice sinoviale care determin iniierea i ntreinerea rspunsului imun,limfocitele T CD4+ cu memorie, limfocitele T supresoare, limfocitele T citotoxice, limfocitele B i plasmocitele cu rol n sinteza anticorpilor: antinucleari, anti-perinucleari, anti citrulin i anti filagrin i sinteza de factor reumatoid. Polimorfonuclearele neutrofile sunt prezente n special la nivelul cavitii articulare i elibereaz enzime lizozomale mpreun cu radicali liberi de oxigen implicai n distrugerea cartilajului articular i liza osului subcondral. Celulele endoteliale au rol major n extravazarea celulelor inflamatorii n esutul sinovial. Celulele cartilaginoase: fibroblatii, osteoblatii, osteoclatii i condrocitele au rol n iniierea i progresia leziunilor articulare caracteristice poliartritei reumatoide. Sunt implicate i citokinele, imunoglobulinele, sistemul complement, sistemele coagulrii sangvine i fibrinolizei, prostaglandinele, leucotrienele i tromboxanii derivate din acidul arahidonic pe calea ciclooxigenazei i lipooxigenazei, factorul alfa al necrozei tumorale i factorii de cretere celular. Indiferent de stimulul declanator, la nivelul articulaiei se va produce reacia inflamatorie care determin progresia bolii. Limfocitele T helper 1 recunosc un antigen self n lichidul sau n esutul sinovial, se activeaz i ncep s produc citokine: Interleukinele 2, 4, 5 i 6 precum i interferon gama. Astfel se activeaz limfocitele B care ncep s produc plasmocite cu secreie de IgG. IgG formeaz

complexe imune care activeaz cascada complementului cu formare de anafilotoxine C3a i C5a care au efect chemotactic fa de leucocite i amplific astfel reacia inflamatorie. Interleukina 1 eliberat de macrofage determin eliberarea de molecule proteolitice cu stimularea osteoclastelor i condroclastelor care atac i lizeaz cartilajul i amplific i ele reacia inflamatorie intra-articular. Factorii de cretere stimuleaz angiogeneza (proliferarea vascular din jurul articulaiei). Prin urmare, toate celulele i toi factorii pro-inflamatori activai sau secretai de acestea iniiaz i amplific un proces inflamator intra-articular care are ca rezultat final degradarea articulaiei respective. Tablou clinic Debutul poate s fie insidios, pe o durat mai lung de timp cu afectarea progresiv a uneia sau mai multor articulaii. Apare tumefierea articular nsoit de durere articular cu caracter inflamator, redoare matinal ce persist pentru 30 de minute de la trezire, articulaia mobilizndu-se ulterior n urma micrii. Simptomele locale sunt nsoite desimptome nespecifice precum astenie, inapeten, fatigabilitate, subfebrilitate sau stare febril. Sunt afectate n general articulaiile mici i simetrice, clinic cel mai frecvent evideniindu-se mna reumatoid ce prezint deformare radial a oaselor carpiene i a policelui i devierea cubital a celorlaltor 4 degete. Policele se deformeaz putnd aprea policele n baionet. Degetele se deformeaz i ele aprnd n stadiile finalemna n gt de lebd i/sau degetele in ciocan". Genunchiul reumatoid prezint tumefiere articular, chist popliteu Baker (umplerea cu lichid a bursei poplitee i creterea ei n volum) i deformare n genu valgum (picioare n X), genu varum(picioare n parantez) sau genu flexum ireversibil. Nodulii reumatoizi sunt modificri tegumentare care apar n poliartrita reumatoid n formele agresive de boal sau n faza acut a bolii. Sunt noduli subcutanai de consisten variabil localizai n zona coatelor, genunchilor, pe faa dorsal a minii i degetelor sau chiar n organele viscerale (cord, rinichi, plmni). Ca i lupusul eritematos diseminat, i artrita reumatoid este o boal sistemic, afectnd numeroase organe i sisteme. Cel mai frecvent sunt atinse: - Aparatul cardiovascular aprnd pericardite, endocardite i miocardite nsoite de stenoze sau insuficiene valvulare ce afecteaz cel mai frecvent valva aortic, urmat de valva mitral. Sunt prezente i procese de vasculit coronarian cu proces inflamator la nivelul arterelor coronare ce poate determina infarct miocardic. - Aparatul respirator cu apariia pleureziei, fibrozei pulmonare difuze datorat complexelor imune, noduli pulmonari periferici dispui cel mai frecvent n lobii superiori, pneumotorax, broniolit i arterit de vase pulmonare ce determin n timp hipertensiune pulmonar. - Aparatul renal cu apariia vasculitei, amiloidozei i nodulilor reumatoizi localizai renal - Afectarea ochiului cu apariia cheratoconjunctivitei, iritei sau iridociclitei, scleritei

sau episcleritei i a vasculitei retiniene ce poate duce n final la orbire. Examene paraclinice n artrita reumatoid se evideniaz titruri crescute de anticorpi antinucleari, antifosfolipidici i anticardiolipin cu evidenierea factorului reumatoid care este un marker de diagnostic, avnd i valoare prognostic. Este prezent sindromul inflamator cu creterea VSH-ului, proteinei C reactive i fibrinogenului. Titrul globulinelor este crescut. Se va face bilanul hematologic (este frecvent sindromul anemic la aceti bolnavi), cu efectuarea testelor funcionale hepatice i renale (transaminaze, uree, creatinin, acid uric, sumar de urin cu urocultur), ionograma, profilul lipidic, examenul lichidului sinovial, markerii de formare i resorbie osoas, precum i examene imagistice incluznd: radiografii de membre superioare i inferioare (mn, picior, genunchi), radiografie toracic, ecografie articular i RMN articular. Criterii de diagnostic n artrita reumatoid Exist 7 criterii majore de diagnostic i se consider c prezena a minim 4 dintre ele la un pacient examinat va pune diagnosticul de artrit reumatoid. Criteriile sunt urmtoarele: 1. Redoare matinal a uneia/ mai multor articulaii, cu durata de cel puin 60 de minute, debutat cu cel puin 6 sptmni n urm. 2. Artrit simultan la cel puin 3 articulaii debutat de cel puin 6 sptmni 3. Artrit simetric de cel puin 6 sptmni 4. Artrita articulaiilor minilor debutat cu cel puin 6 sptmni n urm 5. Prezena nodulilor reumatoizi la examenul clinic 6. Prezena n ser a factorului reumatoid 7. Modificri radiologice tipice constnd n eroziuni juxta-articulare Tratament Remisiunea complet este posibil n stadiile precoce ale bolii mai ales dac se ncepe tratamentul intensiv cu antiinflamatoare non-steroidiene i corticoterapie sistemic. n formele agresive de boal se adaug imunosupresoare precum metotrexat i ciclofosfamid. Terapia biologic cu anticorpi monoclonali care au aciune inhibitoare asupra TNF alfa este foarte util n stoparea evoluiei bolii i chiar n inducerea remisiunii.

Reumatismul articular acut Se mai numete i febr reumatismal i este o complicaie a faringitei acute cu streptococ Beta hemolitic. Apare la 2-4 sptmni post-infecie bacterian i este determinat de complexele imune circulante care se depun n articulaii. S-a demonstrat c boala se declaneaz din cauza mimetismului molecular ntruct proteinele streptococice prezint asemnri structurale cu miozina muchiului

cardiac, astfel explicndu-se afectarea cordului cu declanarea carditei reumatismale (endocardit cu valvulopatie mitral sau aortic, miocardit sau pericardit, cele trei entiti putnd i coexista). Coreea este o manifestare a reumatismului articular acut la nivelul sistemului nervos central datorat mimetismului molecular al antigenilor streptococici cu anum ite proteine neuronale. Tablou clinic Boala este ntotdeauna precedat de o faringit streptococic. La 2-4 sptmni dup aceasta apare o artrit migratorie care intereseaz mai multe articulaii n acelai timp i se mut de la o articulaie la alta. Pot aprea i afectarea muchiului cardiac i episoade coreice. La fiecare nou atingere articular sau viceral apar pusee febrile nsoite de tahicardie, diaforez, paloare, epistaxis, pleurezie, congestii pulmonare, dureri abdominale sau chiar nefrite. Formele uoare de boal dureaz maxim o lun, formele severe putnd dura mai mult. Exist i forme maligne cu pancardit (endocardit + miocardit + pericardit) care evoluez spre exitus n lipsa tratamentului adecvat. Bolnavii cu titru anticorpilor anti-streptolizin ridicat (ASLO) post-tratament fac recidive frecvente, ca i cei cu afectare cardiac sau la nivelul sistemului nervos central. Cu fiecare recidiv a bolii crete fie riscul atingerii cardiace, fie riscul agravrii leziunilor preexistente. Tratament Este bine ca dup o faringo-amigdalit post-streptococic s se fac profilaxia reumatismului articular acut cu penicilin sau moldamin, o injecie la 14 zile. Tratamentul curativ se face tot cu penicilin, iar n cazul alergiei la penicilin se va administra eritromicin.