LITIAZA BILIARA

ANATOMIA $I FIZIOLOGIA CAILOR BILMRE

o clile biliare=conducte care asigur[ transportul bilei de la celulele hepatice Ia duoden. r alcltuiesc aparatul exeretor al ficatului. deosebirn 2 tipuri de c5i biliare: s intraltepatice: - canaliculele biliare intralobulare firi perete propriu; - colangiole; - canale biliare interlobulare situate in spafiul port. extraheoatice: tcanalul hepatic comun-rezultat din unirea: o canalului hepatic drept o a canalului hepatic stflng. o canalul coledoc o aparatul divertricular al ciilor biliare extrahepatice: o vezicula biliard o canalul cistic
C ana

->p6nI

I I I I

ul hepato co ledo c : reste un conduct lung de 9 cm, oun diametru de 4 - 5mm format din doui segmente: .canalul hepatic comun 'canalul coledoc.

I tCanalul hepatic comun: r .ia nastere din cele 2 trunchiuri biliare de origine: runul drept r .altul stAng. r I riese din ficat la nivelul hilului hepatic, r ose intinde p6.ni la confluenfa cu canalul cistic r .are o lungime de 3 cm. ' I I I I I
Canalul coledoc ocontinul canalul hepatic. rse intinde de Ia confluenfa canalului hepatic cu cistir;ul -> pffn[ Ia deschiderea in duoden. .are o lungimea de aproximativ 6 crn. rcoboard in jos pi inluntru,

! r t I
r

r
otrece inapoia duodenului qi pancreasului se deschide pe fafa lateromediani a duodenului II impreun[ cu canalul pancreatic principal* Wirsung in ampula lui Vater; oampula lui Vater se deschide in duoden printr-un orificiu mic Ia nivelul papilei mari. rampula lui Vater este inconjuratl de un fascicol muscular = sfincterul Oddi
e

biliarl : organ cavitar, e in forml de pari, t cu 0 lungimea medie de 8 - l0 cm,

vezicula

Vezicula biliard Si

canalul cistic.

r depoziteazi gi concentreaz6 bila. r este aqezatd. pe fa{a iuferioari a ficatuluiin

drept in fosa veziculei biliare.

o constituie principalul component al aparatului de diverticular

segmentul ani;erior al qantului sagital

vezicula biliar[ are 3 portiuni: fundul, corpul, gfltul (colul). I fundul veziculei biliare t corpul I colul = gf;tul veziculei biliare o peretele veziculei biliare este alcituit din 3 tunici: r mucoasa; . tunica conj u nctivomuscular[1 . tunica seroas[. Canalul cistic. o este un conduct care continul vezicula biliar5, r se deschide in canalul hepatocoledoc, o are o lungimea de 3 -4 cm gi un calibru de3 -4 mm. . mucoasa canalului cistic are proeminenfe lamelare: valvu lele lui Heister , ca.re sunt plici ale mucoaseio uneori aceste plici au aspect spiralat.

ARTERELE o sunt ramuri ale arterei hepatice. o cea mai importanti este altef,a_qisliei VENELE o urmeazi un traseu opus arterelor o se varsfl in vena port5.

LIMFATICELE
o merg la ganglionii situa(iin: . pediculul hepatic, , inapoia duodenului qi pancreasului.

NERVII o provin din plexul celiac

BILA
o este produsul de secrefie exocrinl a ficatului, r este secretatl in mod continuu de celulele hepatice: bilfl hepaticf.

in perioadele interdigestive bila hepatic[ s,e acumuleaz[ in vezicula biliari unde conientreaz[ de aproxirnativ 10 oril = bila vezicularl.
bila este un lichid a cirui culoare variazd in funcfie de provenienfa ei: .bila vezicularl : mai poncentratl ='> culoare brun[ inchisl, ,bila hepatici =>este galben aurig r bila hepatici are o reactie alcalind= pI{ 7,5 - 8. o bila vezicularl uqor acidi=pH 6 - 7. o in 24 h, ficatul secreti 700 - 1000 ml bil6,

se

aprtr gi 376 substanle organice gi anorganice. Substanlele anorganice : e 4,70/o sunt formate din sdruri ale Na, K, Mg, Ca (bicarbonati, flosfa{i, cloruri). I Substanlele organice 2,3%: o acizi gi sdruri biliare,
Q

COMPONENTELE BILEI r Bila hepaticd este alc6tuiH din 9Tot'o

o pigrnenli biliari, o colesterolul, o diferite gr'[sirni.

Acizii biliari Si sdrurile biliare: o joacl cel mai important rol fiziologic tn digestia gi absorb{ia intestinall, o in bil[ existi 4 acizi biliari: . acizii colici; 'acizii dezoxicolici; . acizii chenodexoxicolici; , acizii litocolici. Sdrurile ltiliare: au multiple roluri: o scad tensiunea superficiall a particulelor mari de grlsime,,. o determinl fracfionarea gi emulsionarea grisimilor in particule foarte fine. ointervin in procesul dg absorbfie intestinal5 a gr[similor, o in stimularea rreristaltimsului intestinal; t activeazil Iipaza pancreaticl Piemen{ii biliari . reprezintl produgii de degradare ai hemoglobinei, o dau coloralia bilei r in bil[ existd 2 pigmenli biliari: . bilirubina - care se reglsegte in cantitdli rnari.

'biliverdina

- este un produs de gxidarie a bitrirubinei. o bilirubina in plasma sanguind circuld combinatl cu o globulinii sau cu o albumind. r la nivelurl celulelor hepatice bilirubina r estc desprinsE de aceste proteine, . este cuplatd (conjugat[) cu acidul glucuronic

- prezentd in cantitl! foarte mici.

Colesterolul . este substanfa din care iau naqtere acizii biliari, - in parte este eliminat prin fecale,

in parte este.resorbit in s0ngele din teritoriul venei porte ajungind astfel din nou in ficaF> CICLUL ENETRO-HEPATIC al sirurilor biliare, al pigmenfilor biliari, al
colesterolului.

LITIAZA BII,IARA o litiaza biliari este rezultatul unor tulburdri metabolice,

/'r:Pl' to/3

r i$i poate avea sediul in oricare segment

ale arborelui biliar:

'intrahepatic, . extrahepatic cu por{iunea sa diverticularl

- vezicula

biliarS.

tn etiologin litiazei veziculare intervin 2 grupuri de factori: i factori locali: . staza, . ilrfec{ie, . tulburlrile in consistenta bile;

factori generali: . vArsta, , sexul, . alimentatia, , tulburlrile metabolice

hipercolesterolemia, ncfionalitatea hepaticl. ' o structura calculilor: alcituit din:
fu
o

- nucleu * corp - coajl

Nucleul

r cind este alcituit din colesterini = culoare galben deschisl; o cffnd este alcituit din bilirubinat de Ca =culoare inchis= neagr[.

Corpul poate fi alcituit din: . colesterini, . pigmen{i biliari, . sEruri de calciu.

_\ .

. colesterinfl = orAnduiti radiar sau lamelar, , bilirubinat de Ca = structuri inelare.

Anatomie patologici o in litiaza veziculari cronicl leziunile anatomo-patolgice m.ai des intfllnite sunt: Yezicula scleroalroficd - este:

r micl;

o de culoare albl sidefie; o dur[ Ia palpare;

ocu pereti rnult ingroqa{i; o mulati pe confinutul ei litiazic; r cu lumenul aproape dispirut;
h ioertyo ficd - este: mare; o cu perefi ingrogati; o cu unul sau mai mulfi calculi in cavitate; r continutul biliar de stazi de culoare inchir;I; e intens proces de pericolecistiti;

Vezic ul a sclero

gidronsut vezicum . se produce prin angajarea unui calcul in zona infundibular6 sau infundibulocisticl :> urmatl de distensia veziculei, r resorbfia pigmen{ilor din lichidul biliar:>' transformarea r;a treptat[ intr-un lichid limpede ca apa de st0nc5 sau dacl e bogat in mucos - un lichid uqor tulbure, filant. in colecistita acutl litiazicl distingem formele: - colecistit[ acuti catarali: congestivl - colecistiti acutd flegmnoasi purulentl: empiemul vezicular. - colecistitl acuti gangrenoas6. in caz de perforafie unici sau multipl[ a veziculei continutul ei se r[spf;ndeqte in cavitatea peritoneal[:> peritonita localizat[ sau diluzi. r peri{.unita lucalizatl = plasLrtxrul periculecif,lLit care pua[e: . abceda, . fistuliza la perete, . deschide intr-un organ cavitar - duoden sau colon.

Yindecarea plastoronului pericolecistic este urmate O. st"nitirea unui rrroces aderential - intre organele vecine, pericolecistitf, , perir:oledociti, periduodenit[, perigastrit[, peripanceatit[.

Simptomatolosia clinicI: Dis'fingem

i'fifi;;l ffiffi**'*
perioada ini{iald sau latentd r arsuri epigastrice;

greturi;

r durere sau jeni epigastricl, in hipocondru drept; r constipafie, uneori diaree postprandiald; r oboseall; r somnolent[;

o repulsie fa{X de grlsimi, ouI; brinzeturi fermentate;

perioada sindromulyi a.cut o predor4inl durerea ce apare dupi o masi copioasl bogat:l in grisimi; o poate fi precedat[ de grea(a qi tensiune in hipocondrul drept; r durerea este violenti; o Ia inceput in hipocondrul drept cu iradieri in epigastru qi rumirul drept; o vlrs[turile sunt constantel o bolnavul este agitat; o in formele grave durerea, virslturile, excitafia nen,oasi ='> colaps
Semne obiective:

o durere in punctul cistic (Murphy); c durere in zona pancreatico-coledocianl; r contracturi muscularl in hipocondrul drept;

o palparea veziculei biliare;

+semne de

iritafie peritoneali;

in colici pot exista: . febrl;

'subicter;

,' hipercolesterolemie;

urobilinogen in urinl; . leucocitozi; ' bilirubinemie crescutl;

'

'elemente date de infecfie; ' tulburiri metabolice;

perioada cgmplicafiilor - complica{iile sunt de 3 feluri: r mecanice r un calcul se poate inclava in zona infundibularl cisticl sautin canalul cistic; e colica hepatic[ este urmati de cregterea in volum a veziculei biliare; o instalare lenti sau brutald a hidropsului vezicular; r calculul poate migra in cEile biliare princflpale producind: . obstrucfie; . poate trece in duoden;

piocolecistul gi gangrena veziculari pot da: . Ieziu ni peiforative ale peretelui vezicu

la

r:>coleperiitoneu

angiocolitI;

o abscesul hepatic (unic sau multiplu); r peritonitl plastic[ subhepatic[; o pediculiti; r pleurezii;

endocardite;

degeneratil.e

t litiazd vezicular[ se complicd in 8 -.10o/" din cazuri cu degenerescenfi maligni a peretelui vezicular; r este vorba de adenocalcinom; r prinde rapid parenchimul hepatic in dreptul patulu;i veziculei biliare'

Diasnostic diferenf ial s tn perioada tulburdrilor dispeptice se face cu: o apendicita cronicil r ulcer duodenal; o gastro-duodenite; o colite; o dispepsii:' t in faza sindromului paroxist dureros (colica hepaticl): o colici intestinale; . reno-ureterale;

TRATAMENTUL CHIRURGICAL c litiaza veziculard nu trebuie operati in faza tulburlrilor dir;peptice. o Ia bolnavii peste 50 de ani colecistectomia este indicatfl pentru profilaxia unei
degener[ri rnaligne. o colica hepaticd cedeazh de obicei la tratamentul rnedical; o c6nd colicile se repetfl, devin prelungite qi vezicula se palpeaZd, colecistectomia impune e formele complicate de colecistitfl, trebuie operate Tratamentul litiazei biliare r Tratamentul medical o recomandat formelor cu simptomatologie moderati descoperite la pacienti: ' foarte vf,rstnici; . purtitori de boli foarte grave- care cresc considerabiil riscul operator: , cardiace; " pulmonarel o hepatice;

se

in ansamblu

'

. drena,i biliar; r regim igienico-dietetic;

cu
:

'

referd la antispastice: combaterea constipagiei gi meteorismului;

se

litoliza medicamentoasi

r r

'acid chenodeoxilic; . acid ursodeoxicolic; au indica{ii pi succese foafte restrAnse; se adreseazi calculilor colesterinci cu vezicula funcfionali;

IO

chiar dac[ se reugegte disolutia calculilor (proces lent intre 6 luni gi 3 ani) nrentin condifiile litogenezei qi recidivele sunt p0ni la 50 "/o;

se

Litotripsia extracorporal[ : r metodi neivaziv[ de liz[ mecanicl a calculilor biliari prin unde cea folositi in litiaza urinarl).
Tratamen tul chirurgical

de qoc

(similar cu

indicatii:

'in marea majoritatea a cazurilor pentru prevenirea complicafiilor. indicafia operatorie este rnai ferml Ei ntomentul operator precipitat in: . colecistita litiazicl cu microcalculi (pericol de migrare); . colecistite Iitiazice cu colici subintrante;

colecistite litiazice complicate: " colecistitd acuti; o icter; " pancreatitl acutd; o fistu le biliobilia re-biliodigestive; . litiaze la bolnavi peste 50 ani (profilaxia degeneririi);

'angiocolitl;

Scopul interventiei o suprimarea veziculei biliare; o perfecta permeabilitate a ciilor biliare principale, deoare,ce 25 -30o/" din litiazele veziculare se insolesc de litiaza a clilor biliare principale; r sI rezolve leziunile asociate: ., oddite; ' pancreatite cronice cefalice;

sanc{ionarea lor se face prin atac direct: . sfinctcrotomie in oddit5, . o anastomozi biliodigestiv[ (coledoco-duodeno sau coledoco jejunoanastomoz[) - scurtcircuitind obstacolul;

Colecistectom ia se r ealizeszd: r clasic prin cii de abordare variate; o celioscopic;

Coledocotomia = interven{ia de deschidere a c5ii biliare principale;

litiaza clilor biliare principale

il

etiopatogenetic litiazaciilor biliare principale se imparte in: litiaza coledociand de migrare: . calculii provin din vezicula biliarl fie prin: o transcistic; " fie printr-o fistulS biliobilia16;

Lil iaza

co I edo cian

d a uto hto rt d:

. calculii se formeazl in clite principale biliare datoritl unui obstacol in segmentul terminal:
o
o

'oddit[;

pancreatiti cronicS;
staza gi infec{ia;

. la formarea calculilor participl

Litiaza
ledociand restantd

stenozfr benignl, etc;

co

. calculi rlmagi in ciile biliare principale dupl o intervenfie pe coledoc; o Litiaza coledociand recidivantd ' calculii se formeazl in clile biliare principale dupl o coledocolitotomie cauza litiazei nu s-a rezolvat;

gi

Fizipatolosie
oconsecinfele calculilor din ciile biliare principale sunt: ) mecanice r calculii contribuie la realizarea unui obstacol allturi de spasm; o asocierea angiocolitei, a odditei sau/gi a pancreatitei cronir:e cefalice. oobstacolul coledocian de reguli incomplet duce la stazf, cu cregterea prr:siriniin ciile biliare:

cffnd aceasta deplqeqte 30 cm3 de apl se produce blocarea ftrnc{iei de excrefie a hepatocitului:>reten{ia de pigmen{i qi slruni biliare:>ICTIDRUL qi PRURITUL.

infecgioase

o staza biliari favorizeazi infec{iile bilei gi aiilor biliare generind angiocolita cu corespondent clinic.FRISOANEIil'qi FEBRA.

Anatomie patologicd r calculii qi consecinfele acestora produc o serie de modificItri: " staza Ei creqterea presiunii in amonte de obstacol:> dilatarea CBP; o infecfia - rezultind scleroza peretelui coledocian; tr staza biliarl gi traumatismul mecanic prin trecerea calculilor:> oddita
stenozanti1,

t2

staza gi angiocolita au repercusiuni asupra ficatului:> hepatomegalie ini{ial reversibil[ apoi cu evolutie spre ciroza biliarfl; o leziunile veziculei triliare generate de litiaza veziculerrl care de regulS st6 la baza originii litiazei clilor biliare principale;

CIinicI
o semnele clinice:SINDROMUL COLEDOCIAN= succesiunea ?n timp a celor 3 simptome: durere, frison, febri, icter; durcrctr apnrc:
o o

primal

cu iradiere in: . spate;

brusc; " Ia nivelul hipocondrului DREPT;

' uneori in epigastru :semnifici de obicei migrarea calculilor (colici de migrare);

frisonul - febra " febra este expresia angiocolitei, tr apare Ia sf6rqitul crizei dureroase sau la ciiteva ore dup[ aceasta. o este precedat[ de frison prelungit, intens uneori violent, o accesul febril este de scurtl durati.

'umlrul DREPT;

icterul , dupl criza dureroasi la 24 - 48 ore; o este variabil ca intensitatel o are caracter ondulant cu remisiuni; " constituie cel mai reprezentativ simptom al litiazei coledociene; o in forrna sa tipicl este un icter:
- dureros; - febril; - cu remisiuni; - de obicei moderat ca intensitate; . apare de obicei brusc;

Examenul clinic obiectiv r icterul insofit de: . urini hipocrome; r scaune decolorate; o starea generall:

. inilial bun[; r se altc:eazi in formele complicate cu angiocoliti persistentd;

l3

hepatomegalie moderati, sensibilS (ficat'in acordeon) moclificarea in raport cu diminuarea sau cedarea obstruc{iei; '

Complicatii t la nivelul cdilor bilitre: o angiolitele care genereazd complica{ii grave: , septicemie; . septicopioemie; 'goc toxico-septic; ' irsuficicnfi hcpnto-renali (nngiocoliti uremigeni, supura$ii Ia nivelul parenchimului hepatic;

oddita; o coledocitd; o inclavarea unui calcul tn ampula V'ater; . stenoze benigne; o colecistitd acutd de cauzd coledociand,

. perforalia;
Ia nivelul ficatului: o abscese hepatice;

colangiti intrahepaticd; o ciroza biliar[;

la ni.velul pedicului hepatic r pediculitE; o hipertensiune portall; la nittelul pancreasului:

pancreatiti acutl; o pancreatiti cronici satelit5;

Diagnostic diferen1ial se face cu: r hepatitfl epidemici: r anamneza; ' probe de disproteinemie; . probe de citolizi alterate; r chistul hepatic fisurat s'iu'rupt in clile biliare;

cancerul de cap de pancreas qi de cIi biliare: , icterul se instaleazi insidios; 'este progresiv; 'fIr[ remisiuni;

'flri

dureri;

' fErI fenomene de angiocolitii;

14

, veziculS biliari palpabil[;

ampulonul Vaterian: . icterul este variabil;

'asociazi anemie; . hemobilie;

r semne de impregnare neoplazici;

Tratament o tratamentul litiazei coledociene este chirurgical; o interventia chirurgicall se executl dupd o pregitire prealnbili: - echilibrare hidroelectrolitic[; - antibiotice; - vitamina K; - hepatotrope; - corectarea anemiei;

Scopul intervenliei chirurgicale este: o desfiin{area sursei gi rezeruorului de calculi prin COLECISTECTOMIE; r extragerea calculilor din clile biliare principale = dezobstrucfia acesteia; . asigurarea permeabilitlfii complete a ciii biliare principale qi a fluxului normal de lichid; o drenajul extern sau intern al clii biliare principale;

Tipul de intervenfie:
colecistectomia - pentru desfiintarea sursei de calculi; o coledocolitotonrie - dezorbstrucfia clilor biliare principale,; o drenajul extern - care se realizeazd de obicei cu tub; o drenajul intern prin anastomoze bilio digestive (coledoco-duodeno anastomozd, coledoco jej uno anastomozl.) ;

3. nosthepatice o capacitatea de conjugafb 6ste normali; r existl un obstacol in caiea scurgerii bilei in tubul digestiv: icter-obstructiv (icter reten{ional, icter mecanic, icter colestatic);

Etiologia icterelor mecanice r dupl topografia obstacolului icterele mecanice pot fi: . intrahepatice; . extrahepatice; t5

o dupl natura obstacolelor icterele mecanice pot fi: . benigne;

'malignel
cauza obstacolului poate

. congenitali; . dob6nditl;

fi:

boli congenitale: _. 'ectazii segrue,ta.e ale c5,o. biriar.e i,t.arrepalice; o, boli tumorale: . papilomatoza, , epitelioamele cft ilor biliare intrahepatice; litiaza primitivr qi izoratr a c6,or tririare intrahepatice; . compresie qi invazia cdilor biliare intrahe;rati"e prin,' . chisturi; . abcesel . tumori hepatice; o colangita scleroasl gi colangita supuratl; r hepatita cronici corestaticrlu etiopatogenie murtifactoriarii;

au drept cauze:

Obstrucfii:

ru

ve

calcrrlii: - migrafii din vezicula biliari; - autohtone; o parazi{i: - chist hidatic hepatic rupt in clile biliare principale; in ciire biriare principare oin rumenuii'ntestinat;

-:'-*jl,
- sange;

- corpi

strlini (postoperator):

fragmente de tub Kehr;

- tumori benigne #:nilTjHl,,"heparice; - tumori maligne ale clilor biliare extrahepaticei - ampulom Vaterian;

;.

r Compresiuni: - colecistiti acuti litiazici; - chist hidatic hepatic; - bont cistic Iitiazic; - cancer de cap de pancreas; - pancreatiti acut[, - pancreatitl cronici; - chist gi pseudochist de pancreas;
t6

- adenopatie in pediculul hepatic: - ulcer post bulbar penetrant; - anevrism de arter[ hepatic[; - tumori renale, retroperitoneale; gastroduodenale colonice cu extensie
Stenoze: oddita stenozanti: - primitivi; - secundari; - stenoza primitiv[ a clile biliare principatre; - stenoze postoperatorii: - operafii ale clilor"biliare; - operafii pe stomac;

biliari;

Malforma{ii: - atrezii congenitale ale clile biliare principale; - dilata{ie chisticl congenitali a clile biliare principale;
Fiziopatologie o frecvent icterele mecanice sunt datorate unor asocieri de cauze:

. intra; . extrahepatice;

obstacolul are o dubl[ componentl, dar cu predominan{a uneia: . organicl;

. functional{; o obstacolele pot fi: ' parfiale - frecvent in.litiazl; , totale frecvent in cancer; consecin{e fiziopatologice in amonte de obstacol sunt: I sJlgzg secundard. obglseeWor o cre$terea presiuni in ciile biliare (inifial amortizatfl de dilatarea biliare extrahepatice din amonte); o cflnd aceasta depiqeqte 30 cm api:> . blocarea func{iei cle excretie a celulei trepatice; . retentia pigmenfilor qi slrurilor biliare; r clinic: icter qi prurit;

ciilor

infeclia o mai ales cfind obstacolul este incomplet (litiaz[):> exacerbarea florei microbiene: germeni de origine hematogenE sau digestivi pot genera angiocoliti; o clinic: frison qi febri;
afe ct ar ea ce I ulei h epgtic e

o hipertensiunca biliari comprimi ramurile portale din spa{iile Kierman => la hipertensiune portal[ inifial functionali apoi organicl:
t1

o cend hipertensiunea biliari creqte foarte mult comprimi gi ramurile arteriale din spafiile Kierman :> anoxia hepatocitului;

Iitiaza autohtond a cdilor biliare r consecin{e fiziopatologice in aval de obstacol sunt: e absenta bilei in tubul digestiv: 'permite dezvoltarea anarhici a florei microbiene intestinale necontrolati rle acizii biliari; ' germenii elibereazi endotoxine:> efecte negative asupra hepatocitelor gi sfnrcturilor renalel

disbacteria gi privarea mediului intestinal de acizi gi slrurile biliare, digestia gi absorbfia sunt perturbate antrenfl nd: . tulburiri in digestia grisimilor qi proteinelor:>r sllbire; . malabsorbfia vitaminelor Iiposolubile D, E, A; ' absortrfia insuficienti de vitamina K gi factor vII => tulburrri rle coagulare;

Analiza clinici

anamneza o pentru icter hemolitic pledeazd: . subicter pasager; n anemii pasagere; . infectii repetate;

pentru icter hepatocelular pledeazi: 'contact cu icterici; , injecfii; . perfuzii; . interventii chirurgicale; . intoxicafii alimentare;

pentru icterul mecanic: . crize dureroase in hipoctihdru drept; , episoade icterice pasagere; , operatii (stomac); tumori maligne operate;

debutul icterului r in icter hemolitic: . dupi un efort fizic; o in icterul hepatocelular precedat de un sindrom:

l8

dispeptic; 'pseudogripal; . reumatoid;

o in icterul mecanic * precedat de: . crize dureroase;

. febri; . frisonl , pruritl

starea prezenti ne oferl elementele de diagnostic: o nuanta icterului: ' flavin-icter: icterul hemolitic; ' rubin-icter = icterul hepatocelular; . r,erdin-icter = icterul mecanic;

ficatul , normal - in icterul hemolitic; . moderat mIrit, sensihil, rar atrofic- icter trcpatocelular; . mult mirit, regulat, nedureros, ugor indurat: hepato-megalie de colestaz5;
"

in icter mecanic;

sPlina

mult m6rit[ - icter henrolitic; r u;or miriti - icter hepatocelular; . normal[ - icter mecanic;

'

o vezicula biliari palpabilfl: semnul Courvoisier = icter mecanic malign; o fecale r hipercolice - icter hemolitic; . . acolice gi hipocolice - icter hepatocelular; ' acolie prelungiti - in icterul mecanicl

o urina

. prezent

urobilinogen: in icterul hemolitic;

r9

. absent in icterul mecanic (urini negricioase);

Analiza de laborator
o dozarea bilirubinei ' predominanfa fracfiei indirecte, neconjugate - in icterul hemolitic; . ambele frac{ii crescute - icter hepatocelular; . creqterea fracfiei directe - icter mecanic;

r sindrom hcmatologic: - anemie, reticulocitozd - in icterul hemolitic; - leucopenie, limfocitoz[ pi VSH; crescut- in icterul mecanicl r probe de disproteinenrie , nornto.le - icter hemolitic; . pozitive - icter hepatocelular; , ini{ial normal apoi pozitive - icter mecanicl
sindromul insuficientei hepatocelulare: . absent - icter hemolitic; . hipoalbunilnemie - icter hepatocelular; . albumine normale - icter mecanic; o sindromul citolitic: , nesemnificativ - icter hemolitic; , transarninazele GPT, GOT cresc mult icter hepatocelular; . TGP, TGO normale sau moderat crescute (tardiv) - ficter mecanicl

sindrom obstructiv:

. prezent qi evident in icterul mecanicl . bilirubinemie crescuti I . fosfatazi alcalini crescuti; . colesterolemie crescuti;

o tubaiul duodenali , hipercolie - icter hemolitic; , acolie trecitoare - icter^h6patocelularl . absenfa bilei - in icter niecanic;
icterele prin leziuni obstr.uctive al clilor biliare izlrafteparice o pot fi grupate in: i boli congenitale: , ectazii + atrezii ale cEilor biliare segmentare = boala: Caroli; o boli tumorale: , papilomatoza gi epitelioamele ciilon biliare intrahepatice;
20

r litiaza primitiv[ gi izolati a clilor biliare intrahepatice; t compresia gi invazia clilor biliare prin:
. chisturi; . abscese; , tumori ale ficatului;

t colangita scleroasi 9i colangita supuratd; I hepatita cronicd colestatici cu etipatogenie multifactoriah

r ictere prin leziuni obstructive al clilor biliare extra hepatice

'

t icterul

litiazic: o litiazil coledocian[ de migrare; t litixzil coledociani rezidualli o litiaz6, coledocian[ autohtonl; t litiar.i veziculari cu compresiune extrinsecl;

icterele neoplazice pot fi determinante de cancer: . al canalului hepatic; , r de coledoc; r ampulom Vaterian; o cle cap de pancreasl I al veziculei biliare litiazice cu invazia pediculului hepatic; o litiaza biliarl se poate asocia frecvent 18 -27"/o ctr cancerul sau al pancreasului;

ciilor biliare

2l

eotu
o

-:J-fi

f:1+

-rkad

/5 *2 2et3

Ileprezintd inflamafia acutl a veziculei triliare

o o

apare cel mai frecvent ca o complicafie a colecistitei calculoase cronice, se mai descriu qi alte forme de colecistit[ acutii, cum ar fi:

- colecistitele acute nelitiazice: din colesteroloz6, - colecistitele acute din stirile toxice sau alergice' Fizio p uto I o g ie s i etioD atogenie

intervin de regulS doi factori 9i anurne: - factorul obstructiv e^re creeazl imposibilitatea evaculrii colecistului qi poate avea cauzi intrinsec[, de reguli calcul sau modific[ri anatomice, congenitale sau dobinclite ale cisticului - factori infecliosi o infectia in colecistita acuti poate sI intervini atAt pe cale hematogenI dar qi
pe cale canalard.

Anatomie patoloqicd

Se descriu

urmitoarele forme de colecistitd acut6:

- c:atarald, -.flegmo noasd = p urtttentd, - gangrenoasd

Clinic

Debutul o frecvent este brusc, . apare de reguli la un bolnav cu trecut dispeptic biliar, cunoscut sau nu purtitor al unei litiaze biliare, . simptomul dominant este durerea in hipocondrul drept, o iradiati subscapular drept, in lomba dreapti qi tn t:pigastru; r declan$at[ de un prAnz colecistochinetic;

ca

asociind: - gre{uri, - vlrsituri, - febrI39-40"C, - tahicardie, - icter sclerotegumentar, - alterarea slrii generale
a

o . '
.

Examen local

inferioare a ficatu Iui.

apirare musculari localizati in hipocondrul drept. uneori, dupl invingerea bl6nd5 a contracfiei musculzrre, poate fi palpati vezicula biliarl care apare mult destinsl, clep[qind contuiul *u.ginii

manevra Murphy pozitivi

Paraclinic

Biologic: . Ieucocitozl,
c uneori bilirubinemia directi crescutd,

'

cu sau

firi

probe hepatice uqor alterate, ca urmare a unei hepatite satelite, amila zemie,amilazurie crescute, atunci rlf;nd exist5 participare

cu sau fIrI ' pancreaticl.

a
.

EcograJia

este examenul de elec{ie

in stabilirea diagnosticului

a/ia S i co lec istocola ng iog r trfi o nu dau informa{ii utile, r din contr5, uneori nu pot fi efectuate cfind bilirubina este mai mare de 3 mg%o (pentru colangiografia intravenoasl) sau poate apare colecistul exclus radiotgic, cflnd are calcul inclavat infundibular, in cazul colecistografiei orale. o restul mijloacelor de investiga{ii pot fi utile dar nu indispensabile.
C o le c istogr

Evoluyie Sub tratament medical poate sr evolueze favorabil, in sensul dispari{iei fenomenelor infectioase, dar colecijsful respectiv ri.mflne cron)ic, fapt ce va impune ulterior un tratament chirurgical'de excizie; o poate si evolueze citre un plastron in hipocondrul drept, r sau cEtre un abces tn patul hepatic al VB, o mai rar cltre coleperitoniti generalizatd,in urma perforirii vB, o citre fistulizare biliodigestivi, biliobiliar6, etc. . din punct de vedere al formelor clinice pot fi: - forme subacute, - forme acute, - supraacute.

Tratantentul

. infecliei, . a procesului

Ttntamentul meclical constl in combaterea:

inflamator,

r ?n reechilibrarea hidroelectrolitic[, r tratamentul tarelor asociate.

Aceste deziderate Se obfin prin: o administrare de antibiotice de tipul peniciline,lor, ampicitinl Ia care asociem kanamicinl sau gentamicini,

t
0

reechilibrare hidroelectrolitici prin perfuzare cu Ser glucozat izotonic, ser fiziologic. a Tratamentul chirurgical poate fi ficrrt: in regim de urgenti, in situafia in care tratamentul medicamentos egueaz5

a o o o o

sondi nazogastrici, pungl cu ghiafi,

antispastice, antialgice,

in regim

de urgen{r

aminatd dupi ameliorarea fenomenelor locale

stingerea fenomeneror acute.

I Ia rece, la cca 2-3 lunidupr

calea celioscopictr.

o Tratamentul chirurgical de elecfie este colecistectomia, ant6rogradr sau retrogradi, de preferat pe cale clasicl, nemaifiind insi o contraindicafie nici pentru