- medial:plan sagital care trece la 5-6 cm.

la stSnga

liniei mediane;

- scheletotopic: - ficatui corespunde: - anterior ultimelor coaste; 3 bertebre toracale; -.- r,0,,,,,* - proiectie sub forma unui semiovoid: - de la coasta 10 dreaptii pe linia axilard anterioarf,; - urci oblic cdtre cartilajul 7 stfrmg; - travetseazd oblic ePigasku; - ajunge in dreptul spiguiui 5 intercostal stling pe linia medioclavicrrlard; - u"i, ,ei schimbd direcpa, devine orizontald 9i ugor ascendentf pfut6}a articulafia 4 condrocostald dreaptd; - se tnclini spre dreapta gi coboard tarigenlial cu peretele lateral toracic;

*r,""*;!iliiifi,,#"or

---+

- proiecyie sub forma unui patrulater, mult alungit transversal: ] superior: linie concavd care trece prin spafiul9 intercostal drept, tntretaie vertebrald gi ajunge de partea stangd la 4-5 cm. de linia mediand; gi care se - irferior: tinie concavl dusd prin spa;iuI11 intercostal drept opre$te la 4-5 cm. de linia mediani de partea stlingd; - rtattga, verticala care unegte extremitatea sFngd. a celor 2linii concave/

?e peretele abdominal posterior:

.oio*

i:rcrucigflnd coastele 9, 10, 11-; - dreapta: ta.ngenta la peretele toracoabdominal lateral drepQ -+ pe perctele toracoabdominnl latefal drept: - sub forma unui ovoid cuprins tntre: - coasE 7-7L dreaptd pe linia axilard mijlocie; - coasta 4-1O pe linia mameionard dreapti; - miiloace de fixare:
- presa abdominald; - suportul elastic al celorlalte otgane abdomiwile: - uenn cm,d inferiorrrri; - este alipitd intim de coloana vertebrall; - veneie supr*hepatice se varsi. tn yCI 9i fixeazd ficatul de acesfil vend;

-formafiuniryitorcale: '
l.ligammfiil coronar
-

funcfone ar,t cao balama orizontald tn timpul migcdrilor respiratorii; - al"ngft transversa! - larg tn porfiunea mijlocie; - sufuatipre extremitdfi unde se continuf, cu ligamentele triunghiulare drept gi stdng - detimitat de rasfrangerea foilelor peritoneale care acopetd.lala
3

diafragmaticd gi cea visceraltr a ficatului; 2. ligamafiele triunghiular e; - drqt (mai pugin imPortant); - stdng(mritme evidenfat gi confine vena ciiafragmaticr inferioard stturgx); - reprezintii extremitnple ligamentului coronar; 3. li g ammtul I alcif o rm: -lace leglhrra: - dintre fala diatragmatici a ficatului; - cu fafa inferioari a diafragmului; - 9i cu peretele abdominal anterior; - are 3 margini:

:i#lffo"r,

- i:ntre cele

Iiberi care conpne vena ombilir:alH atrofiattr 9i tranlorrrtati \n ligamentul rotund,' 2 foife ale ligainentuIui se gdseqte:

- lesut conjunctiv;

- ;rr i.,I..,..:{.,. - venele Porte accesorii; - limfatice; 4. ligamm.te accesoili hqatice: - ligmnenhtt hcpatocisticoduodenal; - ligamnfiul lw7 atico cisticomlic ; - ligatwntul hcpatotensl: - anterior; - Posterior; 5. omenfiil mic (epiploruil gasttohqatic): - form{ de patrulater; - htins intre stomac ai ficafi - fald anterioard: - coresPunde marii cavittrpi peritoneale; - faga posterioat5: - cotuiprode vestibulului bursei omentale; - o*rg*u dreaptd libertr: - intinsa de la hilul ficatului panl la prima

por$une a duodenului --*ut$rr* st6ngil 9i inferioard: aderentd

- esofag; - stomac;

de:

- prima Poltiune a duoderrului; - margine hepaticd: - asPect de unghi drepq - r{spunde fe,tei: - inferioare a ficatului 9i se inserd pe ce1e2 buze ale hilului hepatic; - posterioare a ficatului urmAnd ganful canaluluivenos a lui Arantius;

- i se descriu 3 PerPi:
- p&rs oasculosa:

'reprezerrtatti de marginea dreaptA; - confine pediculul hepatic: - vrna P.ortii; - i r ii:rl;i +lt'iii e"il-ci t: I'i 1I r i'i.l-:;
r';
i:

'l"''

''r

''1' 1':''1'

- vase; - nerui;
-pars flacida: - porfiunea mijlocie;
- incdrcatX cu
- pars condcnsa:

dopuri de grtrsime;

- mai dens6 $i rezistentd;

. in ea

Se

afl6: - {:$i{:rtr,'l;lf:-} }lsFidrr: ,i ,iffu'fr::l *i}S.t*!'-},: :{t*-rtiiu - terminarea: - 'rrt*.rri S;i$lri{'r': strgngli; - .*rtt'rr'"i Fi*lt'lrt' iir+P1;

6. lracfiri frroase care leagi partea posterioarf, a felei diafragnatice

de

ffi ficatul

diafragm;
se migcX

in timpul respirafiei

- coboarfr ininspir; - urcd in exptr;

la

- c onformafi.e

exterioari: - asernuit cu un ovoid. orientat transversal gi seclionat de rrn plan oblic de d.reapta la stlinga gi de jos ln sus; - 2fefe: - diafragmatic5 (superioare);
- viscerald (inferioard) ; - 1margine (inferioari sau anterioard);

A. fafa diafragmaticd:
- acoperitf, de Peritoneu; numit5' - excepgie porgi rneu posterioartr care aclerd strans la diafragma 9i *ronuai (cuprirua firtre foilele ligamentului coronar); - imperfui de ligamentut falciform In Zlobiinegali:

- drqtmaivoluminos;
- stfrng de dimensiunireduse; - este convexd, patrunde i:n torace, ascrrnsS sub cupola diafragmatica; diafragm; - are o poi;in* toracidinraport cu: - peretele toracic prin

- plilmdnii; - pleurele; - inima 9i Pericardul; - af,e o porfiune parietoabdominatdcare are forma triunghiularl; - preitntil 4 pdrfi cu rapoarte diferite:

1.pafiea superiaard: - coresPunde lobului stang; - impresiunea cardiach: cordul; pericardul; - extremitatea ei stAngd raport cu pldm6nul st6ng; Z.pattea dreaptd:- coresPunde lobului drep! - prin diafragm: -b4a pllm6nului drep$ - fundul costodiafragmatic drePfi
3. parteaposterioard:

aplicat{ pefafa.inferioard a diafragmului; - delimitau de rlsfringerile foifelor peritoneale; - lipsitd de peritoneu, numitf, arearutda; - concavx prin proieminenla corPurilor vertebrale pe care sti: . - VCI; - esgfagul abdominal; - prezintd 2 ynfuti:
-

- Ia dreapta 9u,9,r"i se afli fafa posterioard a lobului drept hepatic unde se gdsegte inse$ia ligamenului coronar; - tr partea lui inferioard se gdsegte: - amPrenta: - renald; - suprarenald; - Eantul ligamenhtlui aenos a lui Atanthts: - ad.trpostegte reshrrile fibrozate ale canalului venos aranflan; - p."irogegte ganpl corespunzdtor de pe fa+pviscerali a ficatului; - i" st=r,gu ganfului se gtrsegte fafa posterioari a l,obului st6ng hepatic unde se inserd ligamentul triunghiular st6ng; - fir apropierea acestui 5an! se gdsegte irnpresiunea esofagiand; 4. parten anterioird: raport cu peretele abdominal anterior;
n. |a;a aiscer ald, ptarud;

- Eanful VCI: - raPort cu fala inJerioari a venei; - fur partea superioard se afld trunchiurile venelor suprahepatice;

- privegte: - tnapoi; - tn jos; - la st6nga;

- prezintE: - $anfun; - impresiuni; : Procese; - creste; - se realizeazd un desen morfologic sub forma literei H: - 2 ganfuri sagitale: - stdng: - anteriot con$ne Iigamentul rotund;
6

- posterior cont-ine

ligamentul venos

lui

- 1 gnn! - unegte ceie 2 $anfuri sagitale;

fosa ' l"' :' ': r' ' drrpt: - twintl - tnapoi numit ganPl VCi; transuersa), $an}ul hilar sau poarta hepaticd;
-

Arantius;

:'i r' : " 'i

-G7 cm.lungime gi1-2 cm,lf;rgime;

- pe buzele hri se inser{ foifele omentului mic;
- confine elemmtele

pedicolufui hqatic: - posterior Pottd; - anterior gi la stfinga uerlfr lrcy*ticfr; - mai anterior gi la dreapta: i::?il,;ll'iJ :rr*':,it'i;iii'i - planul cel mai anterior: - gA#3J##L#.ffi i??'#r,ri":il;
Tlsrt&

- panfurile delimiteaztr pe fa;a viscerali 4lobi:

a.Iobul drryt hqatic: prezint[ urmdtoarele amprente (impresiuni): - colicd: - unghiul hepatic al colonului; -portiunea inilidd a colonului transvers; - renald: partea superioari a felei anteroexteme a rinidriului;
- suprarenald; - duodenald;

b.lobulpdtuaX
- situat tretre: - fosa veziculei biliare (la dreapta); - ganful ligaurentului rohrnd (la stenga);

hilul hepatic (posterior) i - ptezintil: - impresiunea duodenali;

-

- o proieminen;f, numittr emitunfaportd anterioard; c. lobul caudat a lui Spiegel sau eminenla portd posterioatil. - posterior hilului hePatic; - cea mai mare parte a lui se gisepte pe fala diafragmatica a ficahrlui; - rapoarte: - posterior:'stilpul drept al diafragmului; - dreaPta: VCI; stf,nga: esofagu! - jos: - trunchiul celiac; - plexul celiac; - marginea superioarH a pancreazului; - mica curburd gashicfi; - prezinti tr partea sa anterioart 2 idicdttti:
7

- ftocesul papilar

in partea st=ng{

marginii posterioare a ganfului

transvers; - procesul caudatin partea dreaptfr a marginii posterioare a $anfului transvers; -'se prelungegte cdtre dreapta spre lobul drepthepatic ca o punte de parenchim hepafic trtre fosa veziculei biliare qi ganful VCi; d.lobul stdnghqatic: - situat la stinga ganfului ligamentului: - rotund;

prezinti: - impresiunea gastrici 1u","rrrli!tu1"H#ff;r, storracului); - o proieminefirt,, tuberozitatea omentnld a frcatufui care corespunde tuberozitilpi omentale a pancreasului; - impresiunea esofagiand; - intre: - ln sus: fafa visceralf,; - tn jos: - colonul cu meszocolonul transvers; - duodenul; - rinichiul drep0
- glanda suprarehal5 dreaPtd;

"

- se formeazdrecesuile subhepatfue (depresiuni ad6nci formate de

peritoneu): - porflunea dreapi: - este mai adAnctr;

com,nicd*':Hr,"#l'mr#r?'f
- loja renalf,

numiti

gi Vunga

Moison;

:ili"IJrff ;zocolic;

dreapt5;

C. margineainfubard:

- sub,ue; - tiioastr; - merge oblic: - de jos tn sus; - de la dreapta spre stfuiga; - se proiecteazd,fur epigastru; - prezintii 2 scobihti:
Ia s r^nga :

:nx#;ffi##rffiny"i
prin
ea trec:

rotund;

- la dreapta'

_#::I l:Hdur

ligamentut - rohrnd; - falciform; vB;

- shuchrra ficatului: - 3 componentc: - setoasa; - caPsula fibroasi;

- lesutul hePatic;

- acoperh fap viscerali in intregime 9i cea mai mare parte a fefei diafragmatice
excepfle aria nudd; - dX nagtere: - formafiunilor peritoneale: - omentul mic; - Iigamentele: - falciform; - coronar;
-

a. setoa.sa.:

ftiunghiulare;

- recesurilor subfrenice:

'

- 1r,o"

fala inferio ard a diafragmei Ei: - fala diafragmaticx a: - ficatului; - splinei; - stomac: - funduL - Peretele anterior; - sPaF tntinse dar lnguste 9i virtuale; spafiul previsceral _ se prelungesc, fdrtr ielimitare in jos oi tnainte 1u aI ficatuluu - in numtu de 2: - despdrflte d.e ligamentul falciform - drept:_ lntre ruh ior"rioara a diafragm,Iui Eifaladiafragmaticd a lobului dePthePatic; La dreapta ligamentului falciform;

s'|nng:*ffiAffiTfik;;',.*gurigamenu,ui
falciform al ficahrlui; limitat de: - Iqtainferioarl a diafragmei; - fala ilatragmatic[ a: - lobului stAng al ficatului; " - sPlinei - funaut 9i peretele anterior al stomacului; conjunctiv iax care dubleazi f.ala profundf,

_ stratul stbxros lesutul

peritoneului; b. capsulafibroasd: - adert intim la Peritoneu; - in contact cu ferutu] hePatic; hepatic; - trimite prelungiri conjunctive in parenchimul

hiluiui dtr nagtere trnei formafluni patrulatere numitit ptacahilmd; pifuunde tn ficat insoflnd ramurile venei porte, *rt*.1*i i:*5-:,rtt,rc*: 9i i.,:rr:ii1 ;,:i .r,!ir,,i i'..,.i'i l:iii1t.:.r.:ifl ,,',',P}careleimbracd inteciperiuasculare;
- la nivelul

- ansamblul tecilor formeazd cnpsula fibrcasd perfuasculard; - se prelnngegte p6ni in spapile porte for:ndnd stroma conjunctktd sau glissoniand
a ficatului; - din stroma conjunctivo-vasculard a spafilor Porte se desprind sepbri mniunctioe subpncare se insinueaztr intre lobulii hepatici; c. fesufiilhqatie: - format din:

- stromi: - fesutconjunctiv: - hematopoetic; - re ticulohistiocitar; - care mdrginegte capilarele sinusoide; - parenchirnul htpatic: prin organizarea morfologici Ei funcponal5 ficatul este organ lobula! - lobulul lupatic: - format dinparendiimul tributar unei vne feilHale (cerrb'olo-bulare); - delimitat Ia periferie prin linii convenfionale care unesc intre ele porte Kernon sau spaliul inttrlohiat care confin: spafiite - ramificapile uttime aie: - venei porte (inter'1obulard); -,:i !'iniit:ji i rtl;:+i li** (interlobulartr); lobular); -un : llll - lrrvelite ln stroma glissoniand; - tn componenta lui intrd: eleurente: - vasculare: - perilobulare; - intralobulare; - epiteliale; - biliare;

-* elementelcaasularc: - aasele prilohtlare: dubli relea

vascul,ard.

perilobulard;

-ramificaFil"':';';::;fi

il:;i:ff il:i!l''J:J:$;;.,'"

- din aceste ramificapi pleacd capilarel-e sinusoidE; - uasele intralobulare: - cnVilarele sirutwide:
- cu dispozitie

radiari;

- cuprinde ln ochiurile sale celulele hepatice; - intre perepi capilarelor sinusoide gi lamele celulare hepatice sunt:
- nqte sPafii tnguste; - numite spafiile Disse;
10

- interpretate ca spapi precapilare cu valoare de capiiar limfatic; - tn peretele capilarelor sinusoide endoteliul este discontinuu 9i

conpne celulele stelate Kupfer (elemente reticuloendoteliale); - reprezintd locul de joncfiune porto-arterialS; - s6ngeie funcfonal, neoxigenat, portal se amesteci cu s6ngele oxigenat adus de artera hePatict; - converg sPre o r.'en5 situatd in cmtnrl lobulului; - oeni centrald sau *ntrolobulard: - rezultatA din confluenfa capil,arelor sinusoide; - plrdsesc lobulii peLabazalor: venele sublobulare care se unesc ai formeazd venele hepatice tributare VCI;
---+

elementele epiteliaJe : - celulele hepatice (hepatocitele):

- agezate ln cordoane radiare nurnite cordoanele Remak; - form.f, poliedricd; - are relafii cu: -uasele snnguine (vine in raport cu unul sau mai multe capiJ,are sinusoide gi lgi varsd confinutul in ele = secrefia intemd) -"+ polul aascular; - canaliculiibilfuffi (care se gf,sesc intre fefele adiacente a 2 celule gi tgi
---+

elemenhtl biliar: - capilarele biliare: spalii

varsd confinutul in ele

secrepa externd)

"- polttlbiliar;

flrd perete propriu, delimitate de hepatocitele cordoa-

nelor hepatice; - capilarele biliare ale unui lob se anastomozeazd spre periferia lobului gi dau na$tere la canalianlele intralobulare Hering (canale cu pe.refi proprii); - canaliculele intralobulare acestea se deschidln canalianlele interlobulnre (agezate tn spa;iile porte); - canaliculele interlobulare trimit bila prin cnnnlicalele bilifere spre canalul hepatic drept sau stdng; ffi acestea stnt dile biliare h*rahqatice czue urmeazd modul de ramificaf,e a T enei porte gi al ,il ii 'ts-'i [t,.l i t;i i i+ r '; - canalul hqatie fuept format prin rrnirea ram anterior cu ram posterior * ram d:r:.1/z dreaptd a lobului caudaq - canalal hqatic sthng format prin unirea ram lateral cu ram medial + ram din L / 2 stAngda lobului cauda! - cele 2 canale hepatice pdrtrsesc ficatul prin hil se unesc formAnd canalul hryatic comufi'l

li

- vascularizalial - ficatul are dubl{ circulafe sanguind: - nutritiad: - asigurd aportul de sfurge hrinitor, bogat ln oxigen; - sAngele este-- adus de iti't{:-il iit'yi+itr:.,+ (ram clin lnrrlL;ui r:r:,i.ri*l.:); - condus prin venele hepatice trr VCI; - funcfiaruld.: - asiguratil de vena porrd.; - vena portH aduce sdngele incdrcat cu substanle nutirtive absorbite Ia nivelul segmentelor tubului digestiv gi splinS; - ficatul prelucreazd sau depoziteazd aceste gubstan;e; - stngele este condus mai departe tot prin venele hepatice; - sistemul vascular al ficahrlui este format din 2 pediculi: -'aferent (glissonian sau inferior): - al circulagiei de apor$ - format din: - .*ii*;er"ra irsrilatii:l; - vena port$; l.tt ,.,; r..i.-.-.-,i t-t1t-l.-., alc5.tuiesc - | ljtiLii:t Si pedicolul hepatic; - eferent (superior): - al circula$ei de ftrtoarcerc; - format din veneie hepatice; iqx;r !rrputie *: "r] - din Hrnchiul celiac; - traiect orizontal de-a lungut nnrginii superioare a corpului pincreasului; - se bifurcd in: t ' rlf 'f,i1rti ilr1,r,;i;r"'.f ilt'rll.rr:l#: - urci: - toi pediculul hepatic; - lntre foifele omentului mic; - La1-2 cm. sub $an}ul transvers se divice ln 2 ramuri: r-ivfir:il; a. iirr#f: 'rri*:,v;l - i'i1iT:l i:1,::"t tiii lt ii ii; i ;.",,i iid,:l i; - se divide fir: - -.; :i :,-' r-llr-lt(ttilrl .:rti..-.: it,r; - ;r, t]{it t.i {:f i rru I, u, t {.}$ {:fi l' :.i } i-; tr i;i;ii i1l : - i'i il'i. ft{ri : l.i'i.l ir.ti:r: i,. t* I I r''1;+ i ; - se bifurcd in:
:-.i

i.1,

**
'

- -, qrr'-:';.:.1)i;;|:!: f.li,,ii 1l; - ;ri .:,,ir_\1-:-i!.,Jili,i l;-lir.i:i,;

arterele segmentare se termini prin ramul superior gi ramul inferior;

I

?. r:ii'if ,l'ii r':i I i' it r j'

jr'li.it

=: i I

ii,l,

12

***ligAtUfAiti'ii,it,i jri--ir,,:,1ir..;'deASUpfAelnefgenlgi,ii'iini'i,i,il,:';.iii .'r!ti'!:!:,: dUelAlAtrOZA.

ficahilui;
vena porta: - se tmpafte ln profunzimea ganplui kansvers fut 2 rattati terminale: - drtpf. - scurt gi mai voluminos care contirmd direcfia trunchiului port; - destinat lobului drep! - dI colaterale pentru: - lobul pf,tra!

lobul luiSpiegel;
- primegte vena cisticfi;

- se termintr prin 2 ramuri: - anterior; - Posterior; stittg: - mai lung gi mai sub,tire, se desprinde de cel - arc 2 segmente:
p o 1tiurrc a

dreptilr unghi ascufit;

tr an

sp er sald :

- stribate de la dreapta I,a stAnga - dh ramuri pentru iobulcaudafi

p o r liuru a

hilul hepatic;

o ntbilic ald : - pleactr de la ganpl ligamentukri rotund tn unghi de 900; - merge anterior gi la 2 crn. de marginea inferioartr a ficatului se termind in ft:nd de sac care se continud cu ligamentul rofund;

dI ramuri: - laterale;

- mediale; ra-ururile segmentare se lrrpart tn ramuri superioare gi inferioare paralele cu ale ;i*,.*ri.:r i'1ryr;*{rri.: subsegmentelor respective; - aplicate pe buza posterioari a hilului hepatic: - anterior cele i r+:inr.eri de bifurca$e ale rxt*,r*:i irtllpe'ili: t::; -Ei rraianterior: cele .: t;ili:lrli debifurcagieafe, ,..i'i,ri,,ri:i ir, " " " ' - ftr ficatse ramificd regulat di t,End*r h*erlobilnre: - se gdsesc 1n sValiile lui Kiernm; - contribuie la formarea retelei periktfuiltrr; - ramurile venei pr:rte: - sunt de tip termina} - prinresc venele: - tuniciifibroase;

**

nutirtive;
- provenite din capilarele care nutresc: - ;l ltil'r-il i1{'i}-;i li{: iU
t." ',

- vena porth;

13

venele hepatice: - 3 r'ene heE'ratice principale: - stdngd; - mijlocie; - dreaptil - se vars{ tn partea superioard a porfiunii hepatice a VCL - alte 10-15-20 vene mici care se deschid independentin partea inferioard a \Ci;
- spa$ile Disse au serrnificafia unor capilare limfatice intralobulare;
- prinrele capilare limfatice
- vasele lirrrfatice

ie

gdsesc ln stroma

perilobulari;

- oasele

sunt - superficiale; - profunde; superficiale: - provin din spagiile interlobulare de Ia suprafap ficatului;
- merg Pe sub Peritoneu;

-3 grupe:
1. trece

prin ligamentul falciform gi prin diafragm spre nodurile limfatice

parasternale;

ligamentul coronar 9i diafragmul spre nodurile frenice; 3. conduce limfa de pef.agaviscerald spre nodurile hepatice; - limfaticele profwfu: - iau nagtere tr profunzimea fiacatului; - au o diresf,e ascendentfi; - tnso,tesc venele hepatice, apoi verra cavil inferioar:ii; - p6trr.nd fir torace; - se terrrin6 in nodurile hepatice 9i celiace; nevii - provin din: - nenrii vagr; - plexul celiac; - sunt simpatici 9i parasimpatici; - formeazd plexul lupoti, dispus in 2 planuri: 8f cgli3ci; . - plentt hryatic anterior confn fibre din: - iii:ii*$.$tEpU - plexul hepatic posteior confin fibre din: - ggl- celi,,, d.rep9 1 - n. vagCtAng;
2. traverseazd

segmentarea

ficatului: porta|
lrtlrleLt:r hepatice;

sebar.eaati pe dispozilia: - peciiculului

l4

l. segrumtarea ilup d peilicolul p ofial: - aferentE ramificap.ei venei porte (care este insofita de ramificaliile *rrt'ii:i ; i1' i' i' ;i r.'; :',r); ir,:;l:r.it- tl gi de' - ficahrl are: - 3 scizuri: - principali;
1'; 1 1,
1

- stflngd; - dreaptd;

-Zlobi: - drePf
- stdng; -4

segmen"'

: ; - medial; - lateral; - 8 subsegmente: - anterior: - superior; - inferior; - posterior: - superior; - inferior; - mediat - superior;

illiliJ;

-lateral:;sJil
- infenor;

scizuri: planuri separatoare sagitale;

T.prircipalii:
- ugor inclinatH de: - sus in jos;

- la sfinga spre dreapta;

- intretaie:

diafragmaticd la dreapta liniei de inserfie a ligdmenhrlui falciform; - fala viscerald dea hrngul unei linii care trece prin fosa veziculei biliare; - traverseazd. hilul la bifurcafia venei porte; - ajnnge pef.ayastAngil a VCI; - tmparte ficatul tn: - tob drw f : r#frffi"-vascu,ar poftal; - lobul caudat apar,tine gi acestui lob gi celui stAng; - lob stfing: - parendrimul hepatic situat la st6nga scrzurr++ - coreliat crr ramurile stAngr ale pediculului bilio- vascular
- fa,ta

:il:tlYffi'.il:;ffi'hffi

- lobul petrat face parte din acest lob; - lobul caudat aparfine $i aceshri lob;

Porta}

t5

a,

?- stfrngd:

prin qanlul sagital stAng; de inserfe a ligamentului falciform; linia prin - fafa diafragmaticd - aproape paraleld cu scizura principald; - dispusd de: - sus in jos; - Ia stAnga la dieapta sub un unghi de 450; - imparte lobul stAng in: - xgmcnhtl merlial (partea lui inferioarf, corespunde lobului pfltrat); - xgnwnhtl latcral; - fiecare segment are propriul lui pedicul bilio-vascular; - diviziunea fiecdrei ramuri din pediculul segmentar in ram superior 9i ram inferior permite tmpirsrea fiecdrui segment ln 2 xh*gnpnte: - supubr; - infeior; 3. ilreaptii: - un plan curb cu concavitatea antero-mediald;
- trece pe: - {afa visceraltr a ficatului

-proiecpe'"'-"1*flTffif:;H*,H:Hixlrveziculeiei

extremitatea drePta a ficatului; - se terurind la v{rsarea venei hepatice drepte ln VCI; - fafaviscerald aproape suprapusdpe scizura principalil; - lmparte lobul drePthePatic tn: - *gmentul anteiot - segmenhilposttiax, - fiecare segment are propriul lui pedicul bilio- vascular; - diviziunei fiectrrei ramuri din pediculul segmentar tn ram superior 9i ram inferior permite lmplrlirea fiectrrui segmenttn 2 subwgtnntte: - ruperim; - inftrior; ll.segmentuea bazatd pe itispozilia oenelot hqatiee: - dupd pediculul eferenf, - ficatul trnpirlit fn 3 *ctoare:: dlePt; . - miilocin; - stfrttg; - venele hepatice sunt situate tn planul celor 3 scizuri hepatice descrise: l,.aenahqaticd ilreaptfr:- se afld in scizura portald dreaptd; - dreneazd sctorul drept f.otmat din;: - xgmcnhtl Pottal Posteriori - partca laterald a xgmentultti portal anteior:
16

**

oeru hcpaticd wgitald: - agezat{ ir scizura portall principali; culege s6ngele dhr*ctoruI miilociu formatdiru - restul segnuntului?orful aatcriot; - x,gmenhtl Wrtnl medial; 3. oetu ltepaticd stfutgd: - situatit fur sciztua.portalti strtng{; - dreneazd *ctortrl stfrng foxttat din: - xgmenfitl portat lateral (corespunz dtot bhiui stfrng clasrc); lob'ul caudaf - nu aparfine niciunui sector; - are circutrape eferenttr independerrfit reprezerrtatt de vene hepatice mici care se vars{ dfuectin VCI;
2.

t7

NOTIUNI DE ETZIOLOGIA FICATULUI

Hepatocitul este o celuld cu diferenfiere tnalti cu numeroase tuncf,i: Funcfia metabolici: Ficatul este implicat in reglarea homeostaziei glucozei: metabolism furcetinit excesul de glucozd din s6nge este Suntat ln ficat pentru a fi stocat fur glicogen, iar in caz de metabolism accelerat, ficatul menfine glicemia prin glicogenolizf, gi gluconeogenezd. Funclia de sintezi: Ficahrl sintetizeazd majoritatea proteinelor, cu excepf,a imunoglobulinelor: - albumina (menfine presir:nea oncoticd plasmaticd); - factorul VItr al coagulf,rii (produs de celulele endoteliale ale ficatului); - compleurentul seric;

- reactanfl ar f.azeiacute;

proteinele care intenrin

in

legarea fierului, cuprului

gi

vitamina A. Funcfia de stocare: Ficattrl stocheazi glicogerL trigliceride, fier, cupsru gi vitamine liposolubile. O stocare excesivd poate determina afecfuni hepatice grave (glicogenoza de tip IV sau hemocromatoza). Fungtia catabolici: - unele substanfe endogene ftormoni, proteine serice) sunt catablizate gi ficatul are rol tn producfi.a gi eliminarea lor; - rol fur detoxifierea organismelor de substanlele xenobiotice: o medicamente; o produse ctrimice r substanle provenite din mediul furconjuritor; r produgi ai metabolismului bacteriilor intestinale. Funcgia excretorie: Principalul produs de excre;ie este bila (mixture apoasi format6 din bilirubine coniugati, s{ruri biliare, fosfolipide, colesterol gi electrolifl);

r8

- rolul bilei:

r o o o

excret{ bilirubina (produsul de degradare ahemtlui); fui absorbfia intestinald a grdsimilor; fur imunitateamucoaselor digestive prin confinutul de IgA; pafieipd Ia circulafia enterohepaticH.

I9

A V/

uMoRILE BENIGNE ALE FICATULUI

I
d.e

structura histologicd au rm6toarele caracteristice: - simptomatologio clinicil este gtreasd Ei ruspecifrcd: o dureri vagi fur hipocondrul drept sau epigastru, grefuri, senzafie de vomd; . de multe ori sunt descoperite intAmplitor, cu ocazia unui examen ecografic; r cdnd sunt voluminoase se pot palpa, iar durerile sunt mai accentuatei - protacolul eliagnostic inrylicd: . ecogt#ia; o tomografia computenzatt; c screening biologic general; e pentru diagnostic diferenflal cu tumorile maligne se efectueaztr markerii tumorali (antigenul .carcino-embrionar, alfa-fetoproteina, CA 19-9) 9i punclia biopticl; o perrtru confirmarea suspiciunii de hemangiom se recomandd: scintigrafia cu hematii marcate, arteriografia (p,rrrc,- bioptici fiind riscantd); - atihdinea terapeuticd este diferentiatd: au indicafie chirurgicalE tumorile simptomatice, tumorile de mari dimensiuni gi cAnd examenele efectuate rm pot face diferenfa cu o tumord malign5; - interuenlia chirurgicalii de eleclie este rerecfia lepaticrt: . tipul de rezeclie este dictat de mtrrimea 9i localizarea tumorii, de regulE, rezecfii, limitate, atipice; . rezecFile reglate sunt indicate in tumorile voluminoase care ocupd un lob in trtregime; - ntortalitaten gi nnrhiditatea dupd reztcfic sunt fonrte scdrute; - prognosticul este faaorabil; - w.loate tipurile prezintii releoanld clinicd. Tumorile benigne sunt rare in raport cu cele maligne gi sunt reprezentate de: . adenoame solide gi chistice; . ang"ioamele unice gi difuze (multiple); r excePFonal lntalnim: Indiferent
20

- fibroamele;

- limfangioamele;
- mioamele;

- teratoamele;

Eumorile benigne Pot 4 3e natrud;

. . o . o r o .

adenom; aq.enom; colanSlohepatoadenom; colangiom; anSlom;

afisTsnsldmalfr:
limfangiom; fibrom; leiomiouu lipom. hr gmeral a fost adoptatit clasificarei elaboratd de Edmonson, Malt 9i Robbins: hnnoi ryiteliale: te-P papilom; tutnoritundcrnnle:

-+

o o o . . o .

adenom; chistadenom;
l+ {.kD

-.r--

-*

f-

hemangiomcavernos; anglom caPitrar; hemangioendoteliominfantil; diverse hrmori mezoder:rrale; tumoi nixtc dizurxt W 'o ePiteliale; mezodermale; o teratoame; leziuni htmor-like: . hiPerPlazia multipld nodularS; . llecrozaanoxicfi pseudolob'uliard; . hiperplazia nodulard focal{; r hamartomulmezenchima} tumoi ale capsulei Glisson Ei ab ligamenhilui suryennr.
2t

ll:,ij--jJ::-.:.-.--:',r-:.',:--..:.'i-.:,-::.:,,.

,:

Pacienpi cu glicogenoze ai un risc crescut de aparifie a adenoamelor hepatice. Tumorile sunt bine delimitate, lncapsulate cu structurl histologicd tipicd cte adenom (hepatocite aranjate in cordoane, fdrd structuri biliare sau fibroase) gi primesc exclusiv vasculariza$e arteriald. Ca gi complicap se citeazd hemoragia intratumorald care poate duce uneori la ruptura capsulei hepatice. Transformarea rrralignd este rard, posibild la cei cu glicogenozd hapatici sau care uElizeazd corticoizi anabolizanfi. Cei mai mulF bobravi rim6n asimtomatici (tumora fiind descoperiti in tampldtor), simptomatologia clinict constand in dureri abdominaie acute (date de hemoragiile intratumorale sau intraperitoneale) sau cronice cu aparipa unei mase tumorale palpabile. Diagnosticul imagistic se bazeazd pe: - ecografig (bine vizuaTizate fur timpul fazei arteriale a examenului cu contrast): o imagini izodense sau u$or hipodense fa,td' de restul parenchimului hepatic. - torwgrafie mntyuterizatd: r imagini hiperintense sau izointense fap de restul ficatului; r in 17-3'1,% din cazuri se poate evidenfia o capsuli fibroasd. Tratamentul chirurgical (enucleerea sau rezecf,a tumorilor) este

Sunt intdhrite drai frecvent la femfile'care aLihzeazd' cbntraceptive orale gi h bdrbafii sub tratament cu steroizii anabolizanp'

indicat pentm prevenirea complicafiilor gi a riscului de malignizare. in adenomatoza hepaticd (prezenfa adenoamelor multiple) singurul tratament chirurgical este transplantul hepatic (datoritH complicafilor sau incertitudinii benignitXfii). Adenoamele not fi tumori solide sau chistice. i@ aa*oomeli solide sunt clasificate anatomopatotogrc tn mai
V.

multe forme: n origine fur parenchimul hepatic; 2. tfiii.liifif.ifffri|I{ffin:ift simplu (adenom solitar Lecene): format din celule epiteliale cu aspectul celulelor hepatice, grupate in lobi;
7. artetwitt solitn

22

3. sdefiswi.trabeculw:

o organizare lobulard; are tendinfE la malignizare, cu recidivI

.,

constituit din cordoane celulare pline fdr{ nici

locald Ei metastaze intrahepatice; 4;''uilhnffiItirpnfqqfonpm (colangiohepatomu benign, hamartom): aspect polinodular cu zone chistice; 5.'t8ol*ir1fi6nt*e1t-|g6 noduli mici formafi din insule de epiteliu canalicular sub formd de cordoane s.au fuburi, separate prin lesut

*T.nd.enomele

(80y, dintre tumorile hepatice benigne); ocupd locul doi ca frecvenfd intre hrmorile hepatice dupr metastaze. se prezintd sub doud tipurldiferitei _difuz gi solitar, ,.*- r:.'/7--.,, ,, rl ., ,:.!.ti.. -o - A1{il *rrl' W api;,re E-d ieleangiectazle am*iouu a fi catuI u i care poate fi fie de dimensiuni normale, dar neomogen, hemoragic. fie ca o masi turgescenti coloratd purpuriu. ( ti .,. .,,,1,,1i'J:r,r' .i\ rr,,, ., A"gy-,o:Jrl VJj!*r este o tumori localizatd cel mai frecventin lobul
"

clistice pot'fi din punct de vedere anatomopatologic sub doud forme: 7- chistul mttre solitar (adenomul chistic): localizat mai frecvent in lobul drept al ficatului care poate fi cirotic ai mic sau mai rar, hipertrofiat. 2. chistuile mtiltiplc: pot fi circumscrise (o aglomelie de chisturi) sau difuze (degenerescenfa chisticfl) ocupAnd ficahrl in trtregime, boali polichisticd asociatd cu o degenerescentd polichisticd a rinichilor. Hemangioamele Hemangiomul este o Brngfllsp_e.F-Sa primarl frecvent htalnite

stAng hepatic.

Anatomopatologic se descriu patru forme de'angiom: 1. hemnngiomul catternos (lacu,e vasculare mari gi stromi redusd) 2. hemangiomul capilar (predominx stroma iar vasele au un lumen foarte redus); 3. lumalngiomul schiros (stromn bogati qi cavitrp vasculare
colabate); 4. henmngioenrloteliomul (se

hemoangioblasticl malign6).

situeazi la zona de trecere crtre tumora

Cele mai multe sunt de dime-nsiuni. 1rrgt reprezentand observapi rys-id.g,lFlp tn c"rs"I- eipioffiior .trirorgi.ulu sau necroptice. Hemangioamele ljggp..Ag*A.t{e s9 manifestii prin: durere moderattr in hipocondrul drept siu epigastru, tumor{
23

abdominali cu fulburXri digestive usoare, anorexie, pieredere in greutate, febtd, anemie, compresiune pe organele vecine. Cg4pl&gfia cea mai de temut este ruptura hemangiomului, la car6lEfr5.i?daug{ insuficienfa hepatiqi. Unii bolnavi pot prezenta tulbrrriri hemo.lirtice: - anemie hemolitici (produs de microangiopatie asociatii cu
coagulopatie de consum); . fibrinoliztrprimari; - policitemie prin secrefie de eritropoietin{; - nivel crescut de TGF-beta L plasmatic cu sciderea numdrului de limfocite periferice pi imunodepresie; - sindrom Kasabach:Merritt (coagulopatie produs6 de coagulare gi fibrinolizd tn interiorul hemangiomului). Eggg$$ forma$une hiperecogend, unifor.mi, cu marpini bine definite gi cu accentuanea ecogenitXfii posterior; La examenul Doppler nu se deceleazi semnale in interiorul tumorilor dar se pot intdLri anomalii vasculare (fistule arterio-portale). Laexamenulqg*rr.1gl.t9.*^g*Up*Hgfi cintAlnimurmdtoareleaspecte tipice: G ispectul de leziune hipodensd la examenul fdrt contrasU \ - incdrcarea cu contrast de la periferie cdtre centru; /- umplerea completd a imaginii tumorii pe cligee tardivg pe care apare izodensd sau hiperdensfl (tumora). tgggtg$? cu hematii marcate poate t+{r.#"d&m9#S*"1. 4g3glg*8*mgq;g,Sca nuclearf, rimine rezervati leziunilor mai mici de.2- cm,, Ei celor aflate tr vecindtatea trunchiului venelor suprahepatice. Biopsia hepaticd trebuie evitatii datorit[ riscului hemoragic. TiagUenlul *iiii' este indicat pentru tr$g$S SB4r mari de 10 gm.

cele .r:g+ptory-r"A.e in rest se consideri angioamele asimptomatice trebuie urmdrite doar imagistic.

aiarf,ffi

in

ca

Metocl"ele-d.e tritaminf fiitoCite tn angioamele hepaf,ce: I. nechiruigtcnle: r tratament steroidic; r tratament cu interferon alfa; o radioterapia; r embolizarea arterial5 (utilizatd tnanitea intervenfiei chirurgicale pentru scdderea vascularizafiei gi oferirea unui bun
24

confort chirurgical; de

serie de complicafii.:

abcese,

ll.

gangrend colecisticd). chirurgicale: o rezecfia anatomice care se poate efectua gi laparo,scoprc); o enucleerea simpld a tumorii (de preferat datoritd prezenlei

unui plan de clivaj intre tumord gi restul parenchimului

transplantul hepatic (pentrr hemangioamele mLultiple sau grgante pi nerezecabile). hrdicaliile tratamentului chirurgical: . simptomatologie clinic{ prezentS.; . modifictrri de mdrime gi caracter al tumorii; ruptura tumorii; hemoragia subcapsulard sau intratumorali; necroza centrald; prezenfa tulburirilorherratologice; incertihrdinea diagnosticuiui. Hiperplazia nodularl focall Dm 1975,Ia recomandarea OMS se denumegte sub acest nume diferitele denumiri ilrt6lnite in literaturd: r ciloza focalf,; r pseudoctroza;

hepatic);

. r o . e

hamartomul adenomulmixfi nodulul hiperplastic solitar; transformarea nodularfi tip 2. Ocupd locul doi intre tumorile hepatice benigne (dupe hemangrom), fiind mai frecvent lq {eltqi, in_4gda_p3$.de_vjg[i. Este leziune solitard in ffi-95%, dar poate fi gi sub for:rrt focal{
mul-tiplfi,

r r o r

Indicatia chirurgicald dictatii de _-*.*-;:_=-;;-::-::--:---l)-' incertitudinea de diasnostic sau ./."*d.^,$ide+q.i *i,i:zecflile cregterea semnificativd in dimensiuni gi se prefeif,.
*an.

25

!glglS.-qg$_re-te*p-q*tq+S,={e, cu examen histopatologic extem-

f'ril;. Pseudotumnrile inf lamatorii

4s-sqxsax:rE,

Cuprind tumorile cunoscute ln literaturi sub alte denumiri: histiocitomul, pseudolirrfomul, granulomul cu celule plasmocitare, plasmocitomul care au. o 444S.f_*4 e{qsgg!4=!4.U11.e$_g-f .qP1

Clinica acestor tumori este clominatf, de febrfi interpgitgnt{.$1 onderalf,, iar dateie de laborator coffi$,jndrgm*t y4g!":-(,sssw-l!p'.?fiY9.$"StS_l.c-ul-pl_ojSr+a,Creaetry_{pplltivt) --Histoffic au fost deCcrffi h;;i66g;iiii"-" ^ tiprl hialinizat scleros;

qgl

de dubiu puncfia biopsie este absolut necesarfi. Tratamentul antiinflamator nespecific este suficient

multe cazari-

ffi$+?*itd'

tr

cele mai

26

ANAToMIA CHIRURGICATA A FICATULUI

organ gland.ular vital (distrugerea sau extirparea lui total{ determinf, moartea) cu funcfi multiple gi importante in economia generald, a organismului; - provine din epiteliul ansei duodenale a intestinului primar;
folosegte pentru:
secrelia externi (bila carc intervine h: procesul de digestie narea grdsimilor); - multiplelc actioitdli metabolie acelagi celule hepatice;

'#

prin emulsio-

,:

,,'

- ficatul este un organ metabolic important . intervine in metabolismul intermediar aL - glucidelor; - proteinelor; - Iipidelor; . detoxificd organismul transfonrrfnd rrnele substanfe toxice in compugi nenocivi pe care li eiirnind; r sintetizeazh proteine plasmatice printre care pi unii factori ai coagulIrii; - ficaful primegte: - sxrr;'5r ;,il'ti,:'u,11; - s6nge ilaeiilcnt cu pri::cipii nrrii:iilv'e din teritoriul organelor digestive abdominale prin vr*-ra p*rti; - activitiiFle multiple ale ficahrlui solicitH a2o/o dinconsumul general de oxigen al organismului; - yg dn debifuI de intoarcere venoasd tn atriul drept provine din venclr h*patice (1.500 mlr/min., tn condifii bazaLe); la ieEirea din ficat sAngele din venele hepatice au r[{}{ - 2.000'2.400 g. (cel mai greu viscer); - 28 cm. (tn sens transversal = Iungimea); - I cm. (in sens vertical la nivelul lobului drept = grosimea); - 18 cm. (tn sens antero-posterior = ldrgimt);

":lmllff*f"ffff"3il,
v33;
- la bdtrAnele

ncatur are o greutare egald cu a corpului; - la adult greutatea organului raportatd la greutatea corpului i

ficatul se nricgoreazd datofitA atrofiei senile);

:il\rffi#;,x;*:^rba'f);
-

ficat mtrrih - 1r, iosrficunfele circulatorii cAnd: 'sdngele vsn*i ral,,e progreseazfl greu;
1

..:':

comPresiunile pe ven;'. cavfi inferit:r'rrlt; - ficat mic irr compresiunile pe vei:ln portf, care va diminua aporhrl sanguin la ficat); -pe*aicle de digestie (nr timpul digestiei ficatul se mdre$te probabil datoritd afluxului de sAnge); - stdile patotogice: - redus in ciroza atroficX (datoritH benzilor de lesut scleros care stranguleazd Parenchimul; - mlrit ln cirozele hiPertrofice; - culoarea rogie-brund; - intensitatea culorii vafrazd fir raport cu cantitatea de sdnge continutd (un ficat congestionat, Plin cu o cantitate mai mare de sAnge are culoare mai inchisd); - aslpect iobuiat mai evident in stazele sanguine sau in ficatul gras c6nd periferia lobului este mai palida iar centrul rdmAne ro$u-brun; - privit cu lupa are aspect granitag format din numeroase Srtrnule aliturate; fiecare granulX reprezentdnd un lobul hepatic; - consistenfa durd (la percufie di matitate); - ficatul este moale, friabil, ugor depresibil, se ruPe u$or; - are o mare plasticitate care li permite sd se muleze pe organele firvecinate; - aspect lucio+ neted; - eicepfe versantul posterior al fepi diafragmatice, Iipsit de peritoneu este asPru, rugos; , il - ocupd: - hipocond.rul dreP$ - epigastru! - o mici parte din hiPocondrul stdng; - pitrunde adAnc ln concavitatea diafragmului (la fel ca gi stomacul) urc6 p6nd ln spafiul V intercostal drept ocupfind lniahepaticd: - Iocalizat in etaiul "rpru*ir*otc gi transvers; mezocolonul -7bs: colonul - tnainte, Interal, pasterior - pereFi corespunzitori ai abdomenului; - baza toracelui; - sus: bolta diafragmatici; - mtdial: comunicd larg cu loja gaskicd; - proieclia lojei hepatice: - srrs: plan ce trece prin spafiul V intercostal drep| - jos: plan orizontal care trece prin vertebta Dl:i -lateral: plan sagital, tangent la peretele toracic;

l'[Hkx:: t',iyx,n#:}T:*r