Hipertensiunea arteriala n sarcina

Preeclampsia
Este o manifestare unic la specia uman, foarte rar descris la primatele subumane. Fiziopatologie . Dezvoltarea acestor fenomene nu este complet elucidat.

Sarcina normal se caracterizeaz prin vasodilataie, creterea debitului cardiac, scderea TA. n PE este dominant vasoconstricia, influenele vasopresoare acionnd cu mult naintea manifestrilor clinice ale HTA. Teoriile ce se menin n actualitate n domeniul cercetm fiziopatologiei PE sunt orientate pe analiza urmtoarelor fenomene: invazia trofoblastic anormal afectarea endoteliului vascular anomalii ale coagulrii i incriminarea eicosanoizilor patologia cardio-vascular procese imunologice predispoziie genetic factori de mediu extern (rol nesemnificativ). Aceste ipoteze nu pot explica separat fiziopatologia PE. Ele surprind secvene ale unei complexiti ce are drept fenomen central vasospasmul. Invazia trofoblastic anormal. Fluxul sanguin placentar este asigurat prin arterele uteroplacentare. Aceste artere se dezvolt pe baza arterelor spiralate, n urma modificrilor fiziologice induse de CT migrator interstiial i endovascular. Invazia trofoblastic produce distrucia stratului muscular i deteriorarea inervaiei autonome a arterelor spiralate. Endoteliul vascular i crete sinteza de PGI 2 i oxid nitric (factori relaxani), fenomene ce favorizeaz vasodilataia n circulaia uterin. Patul arterial utero-placentar se caracterizeaz prin rezisten sczut, flux intens, caliti destinate asigurrii dezvoltrii embrio-fetale. Modificrile descrise intereseaz arterele spiralate pn la nivelul 1/3 interne a miometrului i se realizeaz n 2 valuri (sptmnile a 10-a i a 16-a). Rezult 100 pn la 150 artere spiralate destinse, sinuoase ce comunic prin deschideri multiple cu spaiul intervilos. n PE aceste modificri sunt limitate la segmentul decidual iar al 2-lea val al migrrii trofoblastice este

inhibat. Invazia insuficient este i rezultatul tulburrilor toleranei imunologice i are drept consecin reducerea fluxului sanguin utero-placentar. Trofoblastul insuficient perfuzat pune n libertate substane toxice pentru celulele endoteliale. Alterarea endoteliului vascular. Endoteliul reprezint un modulator al activitii contractile a
musculaturii netede subiacente i al agregrii plachetare. Celulele endoteliale produc hormoni, citokine mitogene, PGI 2 , EDRF (factor relaxant derivat din endoteliu i ficat ca oxid nitric), endoteline. Date relativ recente implic oxidul nitric de origine endotelial n modificarea funciilor plachetare i vasculare. NO ar stimula ciclooxigenaza i sinteza PG. Disfuncia endotelial induce scderea NO. Injuria endotelial reprezint un element major n PE. Afectarea endotelial iniial s-ar datora unui rspuns imun la antigene prezente la nivelul suprafeei endoteliale. Lezarea endoteliului induce producerea anticorpilor antivasculari ce se fixeaz la nivelul celulelor endoteliale. Aceste leziuni sunt manifeste la nivelul placentei, rinichiului (glomerul), circulaiei sistemice i determin o serie de efecte: eliberarea peptidelor vasoconstrictoare (endoteline) creterea adezivitii plachetare

Hipertensiunea arteriala n sarcina

activarea complementului alterarea secreiei PGI 2

creterea concentraiilor plasmatice de fibronectin stimularea factorului von Willebrand (care induce adezivitatea plachctar) i a activatorului plasminogenului tisular. Sub raportul riscului dezvoltrii patologiei de tip PE, disfuncia endotelial este un fenomen individual. Se pune ntrebarea dac aceast disfuncie este cauza sau consecina PE.
Anomalii ale coagulrii i incriminarea eicosanoizilor PE se asociaz cu vasospasm, activare a coagulrii i anomalii ale hemostazei. Antitrombina III este sczut. Acest compus reprezint principalul inhibitor plasmatic al trombinei. Trombina este enzima care realizeaz conversia fibrinogenului n fibrin. Consumul excesiv al antitrombinei III duce la scderea concentraiilor circulante. Se constat creteri ale complexelor trombinantitrombin III. Acest fapt indic o cretere a formrii trombinei. n scopul corectrii coagulrii cronice caracteristice PE se experimenteaz tratamentul cu antitrombina III. Fibrinogenul i trombocitele scad. Numrul plachetelor scade creterea cantitii de trombin intensificarea aglutinrii i agregrii deci, i a coagulrii leziuni vasculare mecanism imunologic n care intervine IgG. Concomitent, scade sensibilitatea plachetar la aciunile PGI 2 i PGE. Dei fiziopatologia PE prezint necunoscute, studiile realizate n ultimii ani acord eicosanoizilor un rol important. Acest rol este ncadrat n dezechilibrul ce se observ ntre efectele vasoconstrictoare i cele vasodilatatoare ale acestor ageni biologici. n general, se con sider c producia de PGI 2 i TxA 2 n timpul sarcinii este crescut, cu preferin pentru creterea PGI 2 . Intervenia eicosanoizilor constituie una din cele mai importante verigi fiziopatologice. Aceast realitate este explicat i prm multiplele aciuni paracrine normale ale acestor compui: efecte asupra plachetelor i musculaturii netede vasculare influene asupra funciilor renal, hepatic i cardio-vascular rol important n fiziologia UMPF. Este posibil ca eicosanoizii s fie implicai n toate etapele cascadei de fenomene care determin dezvoltarea HTA n sarcin: dereglarea toleranei imunologice din perioada implantrii: reducerea perfuziei placentare manifestrile patologice n organele materne (rinichi, cord, ficat). PGI 2 este vasodilatator i inhibitor al agregrii plachetare. Blocheaz rspunsul presor la aciunea AII, stimuleaz secreia reninei la nivelul aparatului juxtaglomerular. Creterea sintezei PG H poate fi implicat n activarea SRAA n sarcina normal. PGI 2 este produs de endotelii, placent, rinichi. TxA 2 este vasoconstrictor i agregant plachetar. Este produs de plachete i trofoblast. Monocitele din sngele periferic produc cantiti semnificativ crescute de tromboxani n sarcinile cu HTA. Creterea produciei de TxA 2 se nsoete de o cretere a sensibilitii plachetare i o predispoziie pentru modificrile de tip trombotic. Aspirina inhib producerea plachetar de TxA 2 i susine producerea PGI 2 . Eficiena terapeutic a dozelor mici de aspirin se exprim prin prevenirea activrii plachetare. Utilizarea inhibitorilor sintezei tromboxani lor poate avea un rol terapeutic n PE prin: creterea fluxului placentar stimularea producerii PGI 2 scderea T x A 2 .

Hipertensiunea arteriala n sarcina

Eicosanoizii dein un rol major n reglarea tonusului vascular i a fluxului sanguin. PGI 2 i EDRF (factor relaxant derivat din endoteliu) sunt considerai cei mai importani mediatori ai vasodilataiei. Endoteliul moduleaz reactivitatea muchiului neted vascular i for marea cheagului in vivo prin inhibarea aderrii plachetelor. n PE biosinteza PGI 2 si PGE 2 este alterat. Cauzele scderii producerii PGI 2 nu sunt clarificate.

Sunt implicate: modificarea endoteliilor placentare creterea concentraiilor progesteronului placentar stimularea sintezei compuilor pe calea lipooxigenazei. Producia placentar a TxA 2 este de 3 ori mai mare comparativ cu sarcina normal iar cea a PGI 2 este redus la jumtate. Raportul T x A2/P este de 7 ori mai mare. Se poate crede c aceste anomalii ar putea fi efecte i nu cauze ale PE.
Patologia cardio-vascular . Presiunea arterial depinde de DC, volumul plasmatic i RVP. n PE, sensibilitatea la aciunea AII i catecolamine este crescut. RVP i travaliul ventriculului stng sunt, de asemenea, crescute datorit spasmului vascular generalizat, n special n teritoriile

uterin i renal. RVP este factorul reglator cel mai important i este sub depen dena echilibrului dintre factorii umorali vasodilatatori i vasocon strictori. ntre aceti factori, roluri importante dein PG i SRAA. Factorii ce cresc activitatea SRAA sau reduc activitatea PG cu efecte vasodilatatoare contribuie la inducerea HTA. n sarcina normal, prima component a creterii SRAA este reprezentat de prorenin. Sursa iniial este ovarul, ulterior uterul i placenta. Reactivitatea la AII este redus. Numrul receptorilor plachetari este redus.
n PE, lipsete diminuarea rspunsului la aciunea presoare a AII. A fost raportat i o cretere a densitii receptorilor AII. AII intervine n controlul homeostaziei hidroelectrolitice fapt ce o implic n controlul presiunii arteriale i n inducerea HTA n sarcin. Datele privind concentraiile AII n sarcinile normale, comparativ cu cele complicate cu HTA, sunt controversate. Este posibil ca aceste concentraii s fie reduse n PE. situaie explicat prin: scderea producerii AII accentuarea metabolizrii creterea fixrii la receptori. Scderea acestor concentraii este n relaie cu gravitatea bolii. Studiul DC n PE ofer

rezultate contradictorii: scderea DC i creterea RVP creterea DC n unele cazuri creterea DC i scderea RVP. Reactivitatea vascular (cantitatea de substan presoare nece sar pentru a induce creterea presiunii sanguine) i DC sunt cele dou variabile ce pot determina modificri ale TA. Diminuarea perfuziei placentare, invazia trofoblastic a artere lor spiralate incomplet, vasoconstricia de la nivelul circulaiei utero-placentare determin alterarea esutului placentar, eliberarea tromboplastinelor n circulaia periferic, CTD, accentuarea leziunilor n teritoriile renal, hepatic i placentar.

Hipertensiunea arteriala n sarcina

Fr a fi specifice pentru PE, pot fi semnalate urmtoarele le ziuni placentare: creterea numeric a mugurilor sinciiali (explicat de hipoxie) proliferarea CT ngroarea membranei bazale necroze i infarcte vilozitare leziuni ale arterelor spiralate, hematom retroplacentar. Leziunile renale glomerulare sunt specifice PE i n relaie cu severitatea formei clinice. Glomerulii sunt mrii prin hipertrofia celulelor endoteliale i mezangiale, Mezangiumul se poate extinde ntre membrana bazal i celulele endoteliale. Lumenul capilarelor este diminuat, exist edem i depuneri de fibrinoid. Se poate observa i o scleroz glomerular localizat, leziune care nu este total reversibil. Necroza tubular sau cortical se nregistreaz cnd este prezent o coagulopatie sever. Modificrile funcionale constau n reducerea fluxului renal, a fraciunii de filtrare i filtraiei glomerulare, retenie de ap i sodiu, diminuarea volumului plasmatic, creterea sensibilitii la aciunea AII, accentuarea vasoconstriciei i afectare tisular. Proteinuria este corelat cu gradul leziunilor renale. n PE, leziunile hepatice pot fi de tipul anomaliilor enzimatice minore pn la

sindromul HELLP, cu hemoragii subcapsulare sau rupturi hepatice. A fost descris i o degenerescen hepatic grasoas acut. Manifestrile cerebrale se pot dezvolta pe linia vasospasm-ischemie, tromboz, rupturi vasculare. n eclampsie, leziunile sunt mai frecvente n zonele cerebrale posterioare, fapt ce explic asocierea tulburrilor vizuale.
Procese imunologice Exist o serie de factori care intervin n reglarea mecanismelor imunologice la nivelul interfeei materno-fetale: hormonii caracteristici sarcinii, decidua (prin prezena macrofagelor, celulelor T, limfocitelor granulare), factorii complementului, citokine i factori de cretere. Un fenomen prin care este ilustrat intervenia mecanismelor imunologice n fiziopatologia PE l poate reprezenta inhibarea celui de al 2-lea val al migrrii trofoblastic. Au fost descrise leziuni de tip necroz fibrinoid, ateroz n asociere cu depuneri de C3 i Ig, semntoare modificrilor vasculare din rejecia transplantelor. Elementele toxice" ce determin leziuni endoteliale ar putea fi peroxizii i/sau citokinele, factori cu origine placentar aprui n condiiile unei perfuzii precare, explicat de invazia trofoblastic formal. n sarcina normal, concentraiile lipidelor serice sunt crescute. n PE, trigliceridele nregistreaz concentraii semnificativ ridicate. Ficatul produce trigliceride care au capacitatea inducerii leziunii endoteliale. Placenta este sursa de peroxizi lipidici. Activitatea antioxidant a sngelui matern este deteriorat. Peroxizii lipidici induc numeroase efecte nocive: aderarea neutrofilelor la endoteliu inhibarea sintezei endoteliale de PGI 2 creterea sintezei endotelinelor inactivarea factorului relaxant endotelial stimularea formrii anticorpilor antiendoteliali creterea sintezei TxA 2 scderea antitrombinei III i favorizarea coagulrii. Activarea coagulrii prin agregare plachetar sau lezare vascular conduce la trombocitopenie i inhibarea activitii anticoagulante. Modificrile permeabilitii vasculare favorizeaz proteinuria i edemul. PE determin activarea cascadei coagulrii i, uneori, CID.

Hipertensiunea arteriala n sarcina Predispoziia genetic . Incidena PE la cazurile cu antecedente heredocolaterale semnificative este de 2 pn la 5 ori mai mare dect la persoanele fr aceste antecedente. Nu s-a descris un model specific de transmitere.
A fost pus i problema rspunsului imun materno-fetal dar nu exist evidene privind o relaie ntre PIH i genele HLA. Enzimele antioxidante (ex: glutation peroxidaza) protejeaz endoteliul fa de agresiunea oxidativ iar diminuarea activitii antioxidante crete riscul PE. Gena angiotensinogenului este mai frecvent la cazurile cu PIH dect la gravidele normotensive. Asocierea glutation peroxidaza/gena angiotensinogen AII poate reflecta sensibilitatea genetic fa de HTA cronic n une cazuri cu PIH. Factorii de risc primiparitatea este un factor de risc important; multiparitatea i istoric de PE reprezint un risc pentru formele clinice severe istoric de PE sau HTA; prezena PE n antecedente crete riscul cu 25-60% afeciuni renale i diabet zaharat vrsta: riscul crete proporional cu vrsta gravidei dup 35 de ani: acest risc este mai evident la multipare i la femeile de culoare; creterea vrstei favorizeaz creterea frecvenei HTA cronice, depunerea de colagen i nlocuirea progresiv a esutului muscular din pereii arterelor miometriale; procentajele arterelor cu leziuni de scle roz variaz n raport cu vrsta (11% la 17-19 ani, 37% la 20-29 ani, 61% la 30-39 ani, 83% peste 39 ani); fluxul placentar diminua n raport direct proporional sarcina multipl crete riscul de 3 ori; aceast relaie ar putea fi explicat n mai multe moduri: necesitile crescute n O 2 favorizeaz insuficiena placentar i hipoxia cronic; volumul placentar excesiv pune n valoare cantiti mai mari de antigene paterne; crete rea important a DC nu este n concordan cu scderea RVP; o nuli par cu sarcin gemelar dezvolt un risc al PE de 14 ori mai mare dect o multipar cu sarcin unic obezitatea se caracterizeaz prin creterea volumului sanguin i a DC fr o scdere

concomitent a RVP; obezele prezint o patologie microvascular i un dismetabolism lipidic (creterea trigliceridelor i peroxizilor endoteliali, lezarea endoteliului, vasoconstricie, agregare plachetar) altitudinile mari favorizeaz riscul prin hipoxie placentar i hipotrofie malformaiile uterine status socio-cultural precar. Fumatul este un factor protector fa de PE pentru c nicotina scade TxA 2 ; acest efect este mai evident pentru multipare.
Diagnostic . Diagnosticul i evaluarea severitii PE se bazeaz pe msurarea TA materne n trimestrul III al evoluiei sarcinii. Creterile tensionale observate nainte de sptmna a 20-a sunt considerate HTA preexistente sarcinii. Msurtorile pot fi influenate de o scrie de factori: echipament, durata repausului naintea determinrii, postura pacientei (braul drept n poziie strict orizontal, la nivelul cordului; TA este mai mic n decubit lateral dect n poziie eznd). Valoarea diastolic va fi reperat n

momentul dispariiei sunetelor. Determinrile trebuie repetate n aceleai condiii i de la nceputul evoluiei sarcinii. Deoarece boala se dezvolt cu cteva sptmni nainte de apariia simptomelor clinice au fost propuse metode de diagnostic precoce: testarea reactivitii la AII (la cazurile cu un risc probat se utilizeaz doze mici de AII); acest test nu este uzual

Hipertensiunea arteriala n sarcina testul poziional (roll over test): se utilizeaz n cadrul consul taiei prenatale, n intervalul 28-32 de sptmni; gravida este plasat n decubit lateral stng i se msoar TA din 5 n 5 minute pn se stabilizeaz, moment n care se trece n decubit dorsal msurarea fcndu-se la un minut i la 5 minute; creterea TA diastolice cu 20 mm sau mai mult reprezint un test pozitiv.

HTA este cel mai important semn clinic . n funcie de creterile TA diastolice, PE poate fi ncadrat n 3 forme clinice: uoar 90-100 mm Hg medie 100-110 mmHg sever - mai mult de 110 mmHg. Proteinuria (0,3 g/l sau mai mult) apare dup creterea tensional (fr semne nefritice sau nefrotice n sediment). Pentru a fi considerate patologice, edemele trebuie s se prezinte sub unul din urmtoarele aspecte: persistente dup 12 ore de repaus la cele generalizate sau s se nregistreze creteri ale greutii gravidei mai mari de 2 kg/sptmn. Edemele sunt prezente la cca 35% dintre gra videle normale. Luate separat, nu constituie un semn de PE. Forma sever a PE se caracterizeaz prin: TA sistolic cel puin 160 mm Hg sau diastolic cel puin 110 mmHg, msurate timp de 6 ore, pacienta fiind n repaus la pat proteinurie, cel puin 5g/ 24 ore oligurie tulburri vizuale sau cerebrale dureri n epigastru edem pulmonar hemoliz, trombocitopenie. Examene paraclinice i de laborator . Examenul fundului de ochi poate decela:

vasospasm, edem papilar, creterea raportului ven/arter. Examenele de snge:

hematocrit crescut, trombocite i fibrinogen sczute, produi de degradare a fibrinei crescui elementele Na, K, Cl sczute pil sczut; acid uric crescut (aceast cretere este un element important n aprecierea afectrii renale n PE; este un test mai vechi ce i men ine valabilitatea, creterile fiind corelate cu

severitatea bolii i cu prognosticul letal) transaminaze crescute, proteine sczute, creatinina crescut activitatea plasmatic a antitrombinei III sczut

creterea concentraiilor plasmatice ale fibronectinei (fibronectinele sunt glicoproteine produse n ficat i n celulele endoteliale. n sarcina normal, concentraiile plasmatice cresc cu aproximativ 20% n trimestrul III; n PE creterile sunt de dou ori mai mari i pot fi constatate naintea debutului afeciunii, fapt ce-i confer valoare predictiv); o alt glicoprotein necolagen, localizat n membranele bazale de la nivelul trofoblastului i glomerulului, laminina, poate fi detectat n serul matern prin metode imunoenzimatice; s-a constatat c valorile sunt semnificativ crescute n cazurile cu PE, ca rezultat al afectrii renale i placentare; cercetarea lamininei nc nu are un statut precis ca indicator precoce al afectrii placento-renale n PE

calciul este sczut, modificare cu valoare predictiv urobilinogenul este crescut. Examenele de urin volumul urinar/24 ore sczut proteinurie Na, K, CI, creatinina sczute.

Pentru testarea funciilor placentare i strii ftului pot fi utilizate: evaluarea volumului uterin i a BCF stabilirea profilului biofizic fetal
msurarea ecografic a unor parametri ai creterii i dezvoltrii fetale: - msurarea fluxului utero-placentar - determinri hormonale (HPL, E3). Sunt citate cca 100 de teste clinice, biofizice i biochimice recomandate pentru identificarea cazurilor cu perspectiva dezvoltrii patologiei de tip PE. Cei mai utilizai predictori sunt: unele elemente anamnestice (primiparitatea, istoricul familial) testul roll over " sensibilitatea la AII excreia urinar a Ca. Diagnosticul diferenial al HTA poate incrimina alte contexte patologice n care se manifest creteri tensionale: HTA esenial, feocromocitom. glomerulonefrita

acut sau cronic, pielonefrita, hiperaldosteronismul. Complicaiile materne ale formelor severe pot fi: apoplexia uteroplacentar, eclampsia, hemoragia cerebral, hemoragii sau rupturi hepatice, CID, insuficiene cardiace, renale, respiratorii, sindromul HELLP.

Enzymes Low Platelets) poate complica 2-12% dintre formele severe de PE, antepartum sau postpartum. Cel mai important semn este trombocitopenia . Se mai constat creteri ale transaminazei glutamic-oxalacetice i bilirubinei. Manifestrile clinice : HTA i proteinuria sunt severe n 50% din cazuri, uoare (30%) sau absente (20%); dureri n epigastru sau i hipocondrul drept, greuri i vrsaturi. Pot fi nregistrate urmtoarele tipuri de complicaii: rupturi hepatice subcapsulare, AUP, CID. Diagnosticul diferenial se face cu: purpura trombocitopenic idiopatic degenerescena acut hepatic hepatita viral sindromul hemolitic uremic colecistita acut glomerulonefrita, calculoza renal.
Sindromul HELLP (Hemolysis Elevated Liver Conduita Profilactic .

Lipsurile n cunoaterea etiologiei fac profilaxia PE dificil. Consultaia prenatal corect faciliteaz depistarea bolii preexistente sarcinii, evidenierea factorilor de risc, asigur controlul TA i greutii i practicarea investigaiilor recomandate n special n cazurile cu un risc
cunoscut. Va fi recomandat repausul i regimul alimentar hiperproteic hiposodat, care s furnizeze o medie de 2500 cal/zi. n cursul trimestrului III poate fi indicat suplimentarea unor elemente: calciu (pentru reducerea sensibilitii vasculare la aciunea AII), magneziu (deficitul acestui element este implicat n patogenia PE, IUGR i naterii premature), zinc (suplimentarea sa nu este unanim acceptat). n ultimele 3-4 sptmni se pot administra doze mici de aspirin (60-80 mg/zi). Mecanismul aciunii acestor doze const n scderea sensibilitii materne la aciunea AII prin modificarea raportului Tx/PGI 2 n favoarea PGI 2 . Acest tratament se

aplic cazurilor ce prezint riscul de a face PE, ncepnd de la 24 de sptmni de sarcin. Aceast situaie argumenteaz necesitatea utilizrii testelor predictive. Curativ. Obiectivul principal este ameliorarea prognosticului matern (reducerea spasmului vascular, prevenirea accidentelor cardiovasculare i a eclampsiei). La acest obiectiv se asociaz cel al naterii unui ft n condiii ct mai bune. n formele uoare i medii conduita presupune:

spitalizare, repaus la pat (ameliorarea fluxurilor sanguine renal i uteroplacentar) evaluarea strilor matern i fetal regim dietetic, 2500 cal/zi, normo sau hiperproteic, normo sau hiposodat

n formele uoare nu se utilizeaz diuretice i hipopresoare; la mijloace se recurge n cazurile cu edeme importante sau cu valori tensionale mai mari. Dac TA se normalizeaz iar proteinuria este nesemnificativ se poate externa i va fi inut n observaie (2 consultaii/sptmn). n formele severe:
spitalizare obligatorie, repaus monitorizare matern i fetal regim hipocaloric, hiposodat; administrarea lichidelor se face n funcie de balana hidric sedative, diuretice, hipopresoare, MgS04. Tratamentul se aplic 2-6 ore. Durata va fi stabilit n funcie de reacia la

tratament i va fi prompt reevaluat n urmtoarele eventualiti:

HTA persistent sau exacerbat proteinurie semnificativ cefalee, scotoame, dureri epigastrice. Decizia evacurii imediate a cavitii uterine sau temporizarea

depind de severitatea afeciunii, starea gravidei, vrsta sarcinii, starea ftului. Terapia farmacologic n PE . Sedativele i tranchilizantele favorizeaz repausul i calmeaz agitaia psihic. Se utilizeaz fenobarbital, diazepam. Anticonvulsivante: MgS04 posed, pe lng cel anticonvulsivant, efecte tocolitice,
diuretice i hipotensoare reduse. Inhib creterea calciului citozolic i relaxeaz musculatura neted. Efectul relaxant pare a fi independent de implicarea PG. MgS04 favorizeaz creterea fluxurilor sanguine regionale, diminu activarea i agregarea plachetar, scade reactivitatea vascular, inhib sinteza plachetar de TxA 2 i stimuleaz producia vascular de PGE 2 i PGI 2 . Se administreaz i.m. 5 g/24 ore sau 6 g/100 ml perfuzie n 15-20 minute, apoi 2 g/100ml/or. Semnele supradozrii sunt: somnolena, pareze, deficit respirator, dispariia reflexului rotulian i se corecteaz prin administrare lent, i.v., de calciu gluconic .

n acest grup poate fi ncadrat i Diazepamul, care se administreaz n perfuzie, 10 pn la 100 mg (10-20 mg/6 ore). Tratamentul prelungit poate induce, dup pasajul placentar, hipotermie i hipotonie fetal (Floppy baby syndrome). Medicamentele hipotensoare se adreseaz vasospasmului, scopul terapiei fiind
protecia organismului matern fa de efectele HTA i prelungirea evoluiei sarcinii

pentru a asigura o maturare fetal acceptabil. Rolurile majore ale acestei terapii sunt: asigurarea controlului formelor severe i tratarea formelor medii nainte de sptmna a 34-a. TA nu trebuie cobort brusc pentru c se poate induce moartea ftului. TA diastolic va fi meninut la valori de 90-100 mm Hg. Hidralazina este vasodilatator, scade RVP, crete frecvena i debitul cardiac, amplific fluxurile renal i uterin. Poate fi utilizat sub forma urmtoarelor preparate: hipopresol, per os, 100-200 mg/24 orce, apresoline, i.v., 10 pn la 20 mg n ser glucozat 5%. Hidralazina poate induce efecte secundare: tahicardie, cefalee, erupii. n tratamentul PE pot fi utilizate i alte hipotensoare: simpaticolitice centrale (aldomet), -blocante (propranolol, labetalol), hydergine, un vasodilatator periferic, folosit ca adjuvant. Labetalolul este preferat pentru c nu are efectele secundare ale hidralazinei. Administrarea diureticelor este controversat pentru c formele severe se nsoesc de hipovolemie i utilizarea acestor medicamente poate accentua reducerea fluxurilor renal i utero-placentar. Ele sunt, totui indicate n edemele generalizate, prevenirea edemului pulmonar acut (furosemid), oligurie (manitol), HTA cronic i sarcin. O alt categorie de medicamente este cea a anticoagulantelor : aspirina,

dipiridamol, heparina administrate n complicaiile de tip coagulopatie.

Tratamentul complicaiilor Edemul pulmonar este mai frecvent la cazurile n vrst, multi pare sau cu HTA cronic. Diagnosticul se pune pe baza semnelor cunoscute: dispnee, tahipnee, raluri, tahicardie. Tratament: O 2 , hidralazina, furosemid, 10 pn la 40 mg i.v. Dac dup o

or nu se obine o diurez adecvat, se administreaz o nou doz de 80 mg. Oliguria se trateaz prin perfuzare de ser fiziologic sau soluie Ringer lactat, 500 pn la 1000 ml n 30 minute. n sindromul HELLP se fac transfuzii de snge sau mas eritro citar, plasm, fibrinogen, concentrate trombocitare. Se prefer nate rea prin cezarian.
Tratamentul obstetrical n cazurile n care colul

uterin nu este maturat, operaia ceza rian este preferat ncercrilor de declanare artificial a contraciilor (oxitocina, prostaglandine). Va fi utilizat anestezia general (cu pre cauii privind tahicardia i HTA ce pot nsoi IOT). Indicaia principal a operaiei cezariene o constituie PE forma sever, mai ales dup sptmna a 34-a. naintea acestei vrste a sarcinii, opiniile difer: terapie n vederea maturrii, declanarea na terii, glucocorticoizi cu 48 de ore naintea naterii. n scopul accelerrii procesului vindecrii, n formele severe se recomand controlul rutinier al cavitii uterine. n general, rezolvarea cazurilor cu PE se realizeaz dup natere, o dat cu ndeprtarea esutului trofoblastic funcional. Acest esut ar produce un factor toxic

pentru celulele endoteliale, implicat n lanul fiziopatologic PE. Fenomenul este favorizat de anomalia invaziei trofoblastice i reducerea fluxului utero-placentar. Substana a fost numit histerotonut
(Hunter & Howard, 1960). Controlul cavitii uterine furnizeaz urmtoarele avantaje : redresarea valorilor tensionale corectarea diurezei redresarea numrului de plachete (prin ndeprtarea

esutului

placentar rezidual). Prognostic. Evoluia cazurilor este influenat de mai muli factori: vrsta sarcinii (sub 37 sptmni, prognosticul este mai rezervat) sarcina unic sau sarcina multipl forma clinic a PE fondul renal sau hipertensiv preexistent instalarea complicaiilor. Morbiditatea i mortalitatea prenatal sunt crescute prin : prematuritate, IUGR, AUP, sindromul detresei respiratorii, hipoxie de alte cauze. Suferina fetal ante sau intrapartum induce mortalitate cuprins ntre 25 i 50%. Formele severe ale PE constituie o cauz major de morbiditate i mortalitate matern n special n cazurile complicate cu sindrom HELLP i edem pulmonar acut, hemoragii cerebrale, AUP, coagulopatii. Mortalitatea matern poate atinge pn la 30% din toate cazurile de mortalitate prin risc obstetrical. 30 - 50% dintre femeile cu PIH la prima sarcin o vor dezvolta i la a doua sarcin. Asocierea cu posibilitatea dezvoltrii HTA concomitent este n dezbatere. Din acest punct de vedere riscul este mare i crete cu ct PIU devine recurent.