DIAGNOSTICUL POSTNATAL. MALADIA HEMOLITIC A FTULUI I NOU-NSCUTULUI Diagnosticul clinic .

Formele clinice de manifestare a bolii hemolitice sunt reprezentate de anemie, icter cutanat, icter nuclear i anasarca feto-placentar. O alt clasificare este aceea n funcie de gradul afectrii ftului n forme: uoare moderate severe. Forma uoar. Se refer la anemia hemolitic a nou-nscutului (anemia

grav congenital - maladia Ecklin), care afecteaz aproximativ jumtate dintre cazuri i se manifest la natere prin anemie cu valori ale hemoglobinei de 12-14 g % (normal 16-18 g %), icter uor sau absent, valori ale bilirubinemiei sub 3,5 mg % (normal sub 2 mg %), stare general relativ bun, ficatul i splina palpabile. Dei concentraiile hemoglobinei i bilirubinei pot nregistra o evoluie patologic pn n a doua sptmn de via, de obicei aceast form nu impune tratament prenatal i are un prognostic bun. Forma moderat. Include icterul grav congenital (maladia Pfannenstiel), care afecteaz aproximativ un sfert dintre cazuri i se manifest postnatal prin anemie moderat, cu valori ale hemoglobinei de 7-12 g %, icter progresiv, ce debuteaz precoce n primele 48 de ore i devine rapid intens, valori ale bilirubinemiei de peste 10 mg%. n absena unui tratament adecvat, acesta evolueaz n 2-3 zile ctre icter nuclear (encefalopatia bilirubinic), care apare peste pragul bilirubinemiei de 18 mg%), manifestat printr-un sindrom neurologic de tip extrapiramidal cu torpoare, spasticitate generalizat (opistotonus), temperatur instabil, reflexe alterate, tulburri de deglutiie, ipt caracteristic, privire n apus de soare", convulsii, dispnee i, uneori, paralizie central i exitus n aproximativ 6 zile. La supravieuitori, rmn sechele grave neurologice motorii (hipertonie), psihice (retardare) i senzoriale (surditate). Acesta form impune tratament precoce n perioada neonatal, prin exsanguinotransfuzii i fototerapie care mbuntesc substanial prognosticul. Forma grav. Include anasarca feto-placentar (maladia Schridde), care afecteaz aproximativ un sfert dintre cazuri i se manifest prin anemie sever, cu valori ale hemoglobinei din sngele cordon sub 7-12 mg %, edeme generalizate (edem al scalpului i membrelor), ascit, revrsate lichidiene n pleur i pericard, hepatomegalie cu insuficien hepato-

celular, uneori insuficien cardiac congestiv, viloziti placentare mrite i edemaiate, moarte fetal in utero sau imediat dup natere. n anasarca feto-placentar, adesea copilul se nate prematur, mort, macerat, avnd dimensiuni exagerate. n aceast form de maladie hemolitic, tratamentul prenatal se impune.
Diagnosticul de laborator . Investigaiile hematologice practicate la natere au drept obiective : confirmarea precoce a diagnosticului; supravegherea evoluiei;

indicarea terapiei adecvate; stabilirea prognosticului. Determinrile care trebuie efectuate n sngele recoltat din cordonul ombilical sunt reprezentate de: hemoglobina i hematocritul grupa sanguin i Rh-ul bilirubin seric, n special cea indirect, cu semnificaie prognostic i terapeutic, deoarece fixeaz indicaia de exsanguinotransfuzie (la valori de peste 18 mg %) numrul de reticulocite testul Coombs direct.
Diagnosticul diferenial al anemiei se face cu alte forme de anemie neonatal: anemia infecioas (apare mai tardiv), anemia din placenta praevia al icterului, cu: icterul fiziologic (mai tardiv), cu alte forme de icter hemolitic, cum ar fi n cazul incompatibilitii n sistemul ABO, boala incluziilor citomegalice, toxoplasmoza, boala Minkovski-Chauffard (rare), icterele grave infecioase (rare i tardive), malformaiile cilor biliare (icter n doi timpi, tardiv) al anasarcei feto-placentare cu: macrosomia fetal i cu edemul fetal din sarcina la diabet ice. Prognosticul. Prognosticul matern este n general bun, accidentele transfuzionale la

femeile izoimunizate fiind n prezent excepionale. Prognosticul fetal este rezervat, fiind condiionat de circumstanele izoimunizrii materne, severitatea leziunilor, forma clinic de boala hemolitic. Totui, n condiiile actuale de dispensarizare a sarcinii i terapie, mortalitatea perinatal a sczut de la 50 % la 8 %. Conduita . Conduita profilactic cuprinde: msuri de profilaxie general i profilaxia special. 1. Profilaxia general
Se aplic:

nainte de apariia sarcinii n cursul evoluiei sarcinii

n timpul naterii. a) naintea apariiei sarcinii : atenie deosebit pentru evitarea transfuziilor de snge, hemoterapiei sau grefelor incompatibile din punct de vedere al sistemului Rh, n special la

persoanele de sex feminin Rh negative determinarea grupei sanguine i Rh-ului n cadrul analizelor prenupiale, pentru a se depista cuplurile Rh incompatibile, care pot fi astfel avizate. b) n cursul evoluiei sarcinii , se recomand: meninerea primei sarcini aprute la femeile Rh negative cu partener Rh pozitiv dispensarizarea atent a sarcinii pentru a depista, prin investi gaiile menionate anterior, apariia posibil a anticorpilor. c) La natere , este important evitarea utilizrii nejustificate a ocitocicelor, manevrelor obstetricale, operaiei cezariene i extraciei manuale a placentei, care sunt factori ce determin creterea cantita tiv a hemoragiei feto-materne i implicit a riscului de izoimunizare. 2. Profilaxia special
Se bazeaz pe administrarea imunoglobulinei anti-D femeilor Rh negative neimunizate, cu ocazia oricrei situaii potenial izoimuni zante. Imunoglobulina anti-D este o IgG cu greutatea molecular 7S extras din plasma uman ce conine titruri nalte de

anticorpi anti-D. Administrarea imunoglobulinei anti-D suprim rspunsul imun matern n cazul expunerii femeii Rh negative la hematiile fetale Rh pozitive, efect explicabil prin mai multe mecanisme posibile: aciunea central de blocare la nivelul imunocitelor, pe care le face incapabile de rspunsul imun primar (insuficient argumentat) blocarea situsurilor antigenice de la nivelul eritrocitelor, care determin inhibiia proliferrii celulelor formatoare de anticorpi prin imposibilitatea recunoaterii antigenului; acest mecanism, dei discutabil, demonstreaz intervenia obligatorie a etapei de fagocitoz accelerat a eritrocitelor Rh pozitive opsonizate de ctre macrofage mecanismul defleciei clonale (Hummel), care explic aciunea imunoglobulinei anti-D prin fixarea sa pe suprafaa eritrocitelor

Rh pozitive, urmat de deturnarea" rspunsului imun matern ctre situsurile antigenice reprezentate de markerii genetici ai imunoglobulinelor administrate.
Indicaii. Imunoglobulina anti-D trebuie administrat tuturor femeilor Rh negative neizoimunizate (anticorpi abseni), n urmtoarele circumstane : n cursul sarcinii, la 28-32 sptmni, cnd tatl este Rh pozitiv postpartum, n primele 72 de ore, dac nou-nscutul este Rh

Pozitiv

dup orice situaie posibil izoimunizant, ca: amniocent (risc de imunizare 6% din cazuri), biopsia vilozitilor coriale, avort spontan, terapeutic i la

cerere, sarcina ectopic, mola hidatiform, erorile transfuzionale cu snge integral sau derivate, plasmafereze concentrate plachetare n sarcinile complicate cu metroragie, ca rezultat al decolrilor placentare, de exemplu apoplexia utero-placentar, traumatismele prin accident rutier, care accentueaz hemoragia feto-matern. Imunoglobulina anti-D nu are contraindicaii, dar administrarea sa la femeile cu izoimunizare preexistent este inutil. Modul de administrare . Imunoglobulina anti D produs n Romnia conine 200 mg n fiol de 2 ml, iar cea din import 300 mg. Administrarea unei doze standard de 300 mg ofer protecie n cazul pasajului a 30 ml de snge fetal sau a 15 ml de hematii Rh pozitive. Aceast doz standard este suficient pentru administrrile de rutin din cursul sarcinii i din postpartum, atunci cnd naterea a decurs n parametri normali, precum i dup amniocentez, avort etc. Aprecierea dozei necesare se face prin: testul Coombs indirect, care determin concentraia de imunoglobuline anti-D circulante dup 24 de ore de la administrarea dozei standard. n cazul n care testul este pozitiv, cantitatea de imunoglobulina administrat a fost suficient. n caz contrar, este necesar aplicarea testului Kleihauer-Betke testul Kleihauer-Betke estimeaz cantitatea de hematii fetale intrate n circulaia matern. Tehnica se bazeaz pe evidenierea acestora, prin comportamentul diferit al hemoglobinei fetale fa de cea adult, n mediul acid. Acesta degradeaz hemoglobina adult, n timp ce hemoglobina fetal rmne acido-rezistent i se coloreaz n rou permind identificarea i numrarea hematiilor fetale, chiar n numr foarte mic, de exemplu n raport

de 1/30.000 pn la 1/50.000 hematii materne, ceea ce arat sensibilitatea ridicat a acestei tehnici. n c ontinuare, se calculeaz volumul de snge fetal transferat la mam i necesarul de imunoglobulin anti-D prin nmulirea procentului de hematii fetale cu hematocritul i volumul sanguin matern. Eecurile profilaxiei sunt datorate: administrrii unor doze insuficiente administrrilor tardive utilizrii unor preparate de calitate inferioar administrrii la femei a cror izoimunizare, dei prezent, nu a putut fi diagnosticat. Conduita curativ . Obiectivele tratamentului sunt reprezentate de corectarea anemiei i scderea concentraiei bilirubinemiei fetale. Decizia terapeutic depinde de vrsta sarcinii i gravitatea afectrii fetale.
n scopul prevenirii formrii anticorpilor anti-D, ndeprtrii celor deja formai sau blocrii aciunii acestora asupra hematiilor fetale au fost folosite o serie de procedee terapeutice care, ns, nu i-au dovedit eficacitatea. Dintre acestea, menionm: plasmafereza, utilizat pentru a elimina concentraiile mari de anticorpi prezeni n serul femeilor puternic izoimunizate, nainte de 20 de sptmni administrarea de prometazin n doze mari (100-300 mg/zi), utilizat datorit efectului su inhibitor asupra activitii macrofagice i de diminuare a hemolizei printr-o aciune de stabilizare a membranei celulare administrarea oral de extracte liofilizate din membranele eritrocitelor Rh pozitive a fost testat n scopul stimulrii f0rmrii celulelor T supresoare, care ar determina scderea produciei d e anticorpi corticoterapia, n legtur cu care s-a afirmat iniial c a diminuat

concentraia bilirubinei n lichidul amniotic, printr-un efect de inhibiie a hemolizei imune administrarea de vitamine C, K, E, n scopul consolidrii barierei placentare; are o eficien redus, fiind utilizat n special n formele uoare i medii de izoimunizare. Atitudinea terapeutic modern presupune explorarea agresiv prin amniocentez i/sau cordocentez i examene ecografice repetate, care permit stabilirea cu acuratee a diagnosticului i orienteaz conduita ctre transfuzia uterin n cazuri atent selectate sau ctre naterea nainte de termen, n cele mai multe situaii. 1. Transfuzia intrauterin

Este indicat la pacientele a cror sarcin are vrsta sub 34 de sptmni, analiza spectrofotometric a concentraiei bilirubinei n lichidul amniotic plasat n zona III a diagramei Liley i/sau hematocritul fetal, determinat prin cordocentez, este sub 30%. Aceast metod poate fi aplicat de la 18 sptmni de sarcin i const n administrarea de hematii de grup 0, Rh negative, care sunt compatibile att cu cele materne, ct i cu cele fetale, i sunt negative pentru virusul hepatitei B, citomegalovirus i HIV. Cile de administrare a transfuziei intrauterine pot fi intraperitoneal i intravascular. a) Transfuzia fetal intraperitoneal este metoda clasic, introdus de Liley, n 1963. Din punct de vedere tehnic, const n introdu cerea unui cateter, sub ghidaj ecografic, prin peretele abdominal matern, peretele uterin, lama de lichid amniotic i peretele abdominal fetal pn n cavitatea peritoneal. Prin acest cateter se introduce mas eritrocitar cu calitile menionate. Hematiile sunt absorbite de sistemul limfatic n 2448 de ore i, ulterior, intr n torentul circulator fetal; volumul de mas eritrocitar necesar este de aproximativ 0q din volumul sanguin fetal corespunztor vrstei gestaionale respective. Acesta este apreciat prin formula: volum sanguin fetal = (numrul sptmnilor de gestaie - 20) x 10. Ritmul de administrare este de 2 ml/min. Transfuzia peritoneal poate fi repetat dup 2-3 sptmni, pn la

atingerea maturitii pulmonare fetale, demonstrat prin ra portul lecitin/sfingomielin, cnd se procedeaz la declanarea na terii. Trebuie subliniat opinia general asupra importanei aportului examenului ecografic n timp real, pentru evaluarea corect a strii ftului nainte, n timpul i dup transfuzia fetal. Rezultatele favorabile, obinute n urma utilizrii acestei me tode, s-au materializat prin creterea procentului total de supravieuire a feilor cu boal hemolitic, mortalitatea global scznd sub 8%. Complicaiile metodei sunt: leziuni ale unor organe ale ftului (ficat, intestin, vezic) declanarea travaliului prematur ruptura prematur a membranelor corioamniotita mortalitatea perinatal (atribuit tehnicii n sine este de 3-4%). n prezent, dei transfuzia intraperitoneal nu este abandonat, aceasta a devenit un procedeu secundar, aplicabil n situaii limitate (Harman i colab., 1990), fiind nlocuit de transfuzia fetal intravascular.