FORMULARUL Nr. 1 la procedur CERERE DE ACORD PENTRU FINANARE n baza Hotrrii Guvernului nr.

274/2013 privind acordarea ajutoarelor de minimis pentru investiiile realizate de ntreprinderile mici i mijlocii (include seciunile A, B, C i D) (Se completeaz toate rubricile din formularul-tip n limba romn, prin tehnoredactare.) Subscrisa . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ., avnd datele de identificare menionate la seciunea A, reprezentat legal prin dl/dna . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .., avnd calitatea de . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .., solicit finanarea proiectului de investiii n condiiile prevederilor Schemei de ajutor de minimis pentru investiiile realizate de IMM-uri.

SECIUNEA A Prezentarea solicitantului Denumirea ntreprinderii: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Adresa: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Cod potal: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Telefon: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Fax: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . E-mail: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Data nregistrrii ntreprinderii: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Nr. de nmatriculare la oficiul registrului comerului: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Codul de identificare fiscal: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Forma juridic: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Capitalul social: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . lei deinut de: - persoane fizice: . .. .. .. .. .. .. .% 1 - IMM : . .. .. .. .. .. .. ..% 2 - societi comerciale mari : . .. .. .. .. .. .. .. .. .%. ___________ 1 ntreprinderile mici i mijlocii (IMM) sunt definite ca societi comerciale cu numrul mediu scriptic de personal pn la 249 (inclusiv) raportat n anul anterior i realizeaz o cifr de afaceri anual net de pn la 50 milioane euro, echivalent n lei, sau dein active totale care nu depesc echivalentul n lei a 43 milioane euro, conform ultimei situaii financiare aprobate. Prin active totale se nelege active imobilizate plus active circulante plus cheltuieli n avans. 2 Societatea mare este acea societate comercial cu numrul mediu scriptic de personal mai mare dect 250 (inclusiv) ori cu o cifr de afaceri anual net de peste 50 milioane euro, echivalent n lei, sau care deine active totale care depesc echivalentul n lei a 43 milioane euro, conform ultimei situaii financiare aprobate. Activitatea pentru care se solicit finanare (denumirea i codul CAEN conform Ordinului preedintelui Institutului Naional de Statistic nr. 337/2007 privind actualizarea Clasificrii activitilor din economia naional - CAEN): . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Numr mediu salariai (conform ultimelor situaii financiare ncheiate): . .. .. .. .. .. .. .. .. . Cifra de afaceri (conform ultimelor situaii financiare ncheiate): . .. .. .. .. .. .. . lei 3 Valoare active totale (conform ultimelor situaii financiare ncheiate) : . .. .. .. .. .. . lei ___________ 3 Prin active totale se nelege active imobilizate plus active circulante plus cheltuieli n avans. Valoarea proiectului de investiii (cheltuieli eligibile): . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. lei Valoarea ajutorului de minimis solicitat: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. lei Numele: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Funcia: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 4 Semntura autorizat i tampila solicitantului : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

___________ Toate documentele depuse pentru aceast schem vor fi semnate de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.
4

Data semnrii: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

SECIUNEA B Prezentarea proiectului de investiii pentru care se solicit finanare n cadrul schemei de ajutor de minimis pentru investiiile realizate de IMM-uri

SECIUNEA B1 Descrierea succint a proiectului de investiii pentru care se solicit finanare . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

SECIUNEA B2 Prezentarea cheltuielilor eligibile pentru care se solicit ajutor de minimis, cu defalcare anual Valoarea cheltuielilor 6 eligibile - lei An I An II Total a) Cheltuieli cu realizarea de construcii noi industriale, pentru nvmnt, tiin, cultur i art, ocrotirea sntii, asisten social, cultur fizic i agrement b) Cheltuieli cu achiziia de construcii industriale i pentru nvmnt, tiin, cultur i art, ocrotirea sntii, asisten social, cultur fizic i agrement c) Cheltuieli cu echipamente tehnologice - maini, utilaje i instalaii de lucru d) Cheltuieli cu aparate i instalaii de msurare, control i reglare e) Cheltuieli cu mijloace de transport nenmatriculabile, pentru susinerea activitii ntreprinderii f) Cheltuieli cu echipamente IT TOTAL Numele: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Funcia: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 7 Semntura autorizat i tampila solicitantului : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Data semnrii: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Valoarea ajutorului de minimis solicitat - lei An I An II Total

Tipul de cheltuial pentru care se solicit finanare

___________ Cheltuielile eligibile din seciunea B2 se coreleaz cu cheltuielile eligi bile din planul de investiii. 6 Valoarea cheltuielilor eligibile este fr TVA. 7 Toate documentele depuse pentru aceast schem vor fi semnate de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.
5

SECIUNEA C Declaraie pe propria rspundere Subsemnatul(a), . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .., identificat () cu B.I./C.I. seria . .. .. . nr. . .. .. .. .. .., eliberat() de . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. la data de . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .., cu domiciliul n localitatea . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .., str. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. nr. . .. ., bl. . .. ., sc. . .. ., ap. . .. ., sectorul/judeul . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .., n calitate de persoan autorizat s reprezinte legal ntreprinderea . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ., cunoscnd c falsul n declaraii este pedepsit n conformitate cu art. 292 din Codul penal, declar pe propria rspundere c: - toate informaiile furnizate i consemnate n prezenta cerere sunt corecte i complete; - neleg c orice omisiune sau incorectitudine n prezentarea informaiilor n scopul de a obine avantaje pecuniare este pedepsit conform legii; - proiectul de investiii pentru care S.C. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. solicit finanarea prin prezenta schem de ajutor de minimis nu face obiectul altui ajutor de stat; - mpotriva S.C. . .. .. .. . nu au fost emise decizii de recuperare a unui ajutor de stat sau, n cazul n care asemenea decizii au fost emise, acestea au fost executate; - S.C. . .. .. .. nu a beneficiat i nu va beneficia de ajutoare de stat pe alte scheme de ajutor de stat de la ali furnizori pe aceleai cheltuieli eligibile ale investiiei pentru care a solicitat ajutor de stat n temeiul prezentei scheme. 8 De asemenea, declar pe propria rspundere c n ultimii 3 (trei) ani :

[] S.C. . .. .. .. .. . nu a beneficiat de ajutor de minimis; [] S.C. . .. .. .. .. .. . a beneficiat de urmtoarele ajutoare de minimis:

Anul Cuantumul Denumirea primirii Furnizorul Nr. Actul ajutorului proiectului de ajutorului ajutorului crt. normativ de minimis investiii de de minimis 9 - euro minimis Numele: . .. .. .. .. .. .. .. .. Funcia: . .. .. .. .. .. .. .. .. 10 Semntura autorizat i tampila solicitantului : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Data semnrii: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. ___________ 8 Se consider ultimii 3 ani: anul fiscal n curs i 2 ani anteriori. 9 Echivalentul n euro se preia din actul juridic sau se determin la cursul de schimb valutar valabil la data acordrii ajutorului de minimis conform actului juridic. 10 Toate documentele depuse pentru aceast schem vor fi semnate de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.

SECIUNEA D Declaraie pe propria rspundere Subsemnatul(a), . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .., identificat() cu B.I./C.I. seria . .. .. . nr. . .. .. .. .. .., eliberat() de . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. la data de . .. .. .. .. .. .. .. .. ., cu domiciliul n localitatea . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ., str. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . nr. . .. ., bl. . .. ., sc. . .. ., ap. . .. ., sectorul/judeul . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ., n calitate de persoan autorizat s reprez inte legal ntreprinderea . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ., cunoscnd c falsul n declaraii este pedepsit n conformitate cu art. 292 din Codul penal, declar pe propria rspundere c: - numrul de locuri de munc la data nregistrrii cererii de acord pentru finanare este de . .. .. .. .. .. .. .. persoane; - nu voi achiziiona active/lucrri de construcii de la ntreprinderi la care sunt acionar ori asociat sau de la ntreprinderi care au n consiliul de administraie/organul de conducere persoane cu care sunt so/soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea inclusiv; - S.C. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. nu se afl n procedur de executare silit, insolven, reorganizare judiciar, faliment, nchidere operaional, dizolvare, lichidare ori administrare special, ntreprinderea nu are activitile suspendate sau alte situaii similare reglementate de lege; - S.C. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . nu este n dificultate n sensul Comunicrii Comisiei - Liniile directoare privind ajutorul de stat pentru salvarea i restructurarea nt reprinderilor aflate n dificultate (2004/C 244/02), publicat n Jurnalul Oficial al Uniunii Europene, seria C, nr. 244 din 1 octombrie 2004. O ntreprindere este considerat n dificultate n urmtoarele situaii: a) n cazul unei societi cu rspundere limitat, cnd se constat pierderea a mai mult de jumtate din capitalul social, peste un sfert din acest capital fiind pierdut n ultimele 12 luni; b) n cazul unei societi n care cel puin o parte din asociai au rspundere nelimitat pentru creanele societii, atunci cnd s-a pierdut mai mult de jumtate din capitalul propriu, aa cum reiese din evidenele contabile ale societii, peste un sfert din acest capital fiind pierdut n ultimele12 luni; c) pentru ntreprinderea de orice form juridic, cnd respectiva ntreprindere ntrunete condiiile prevzute de legislaia naional privind procedura reorganizrii judiciare i a falimentului. Chiar n cazul n care niciuna dintre condiiile de la lit. a), b), c) nu este ndeplinit, o firm este considerat n dificultate, n special n cazul n care prezint: 1) creterea pierderilor; 2) scderea cifrei de afaceri; 3) creterea stocurilor; 4) ndatorare crescut; 5) scderea sau dispariia activului net. neleg c furnizarea oricrei informaii care nu corespunde realitii va duce la respingerea cererii de acord pentru finanare, cererii de plat a ajutorului de minimis sau la revocarea acordului pentru finanare i restituirea ajutorului de minimis primit, conform prevederilor legale n vigoare. Numele: . .. .. .. .. .. .. .. .. Funcia: . .. .. .. .. .. .. .. .. 11 Semntura autorizat i tampila solicitantului : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Data semnrii: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. NOT IMPORTANT! Solicitantul nu este obligat s suporte nicio tax din partea niciunei persoane sau instituii care l ajut n completarea acestei cereri.

___________ 11 Toate documentele depuse pentru aceast schem vor fi semnate de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.