1. Canalul obstertical normal si patologic Bazinul este un canal osos a carui configuratie anatomica determina mecanismul nasterii.

El este format din 3 oase: iliace, sacrul si coccisul, reunite posterior prin simfizele sacro-iliace si anteror prin simfiza pubiana. Liniile nenumite impart bazinul in 2 portiuni: superioara(marele bazin) si inferioara(micul bazin-pelvisul) care este bazinul obstetrical, la care se descrie 3 etaje: 1- stramtoarea superioara- cilindrica; 2-excavatia- ale carei dimensiuni sunt in general mai mari decat a capului fetal si care are rol esential in mecanismul de rotatie; 3- orificiul inferior cu marele ax sagital. Cilindrul stramtorii superioare este cuprins intre 2 planuri paralele: planul stramtorii superioare obstetricale(diam transvers maxim si punctul cel mai proeminent de pe fata post a simfizei, atinge sacrul la 15 mm de promontoriu) si planul stramtorii superioare anatomice(corespunde diam promoto-suprapubian. La niv. Peretilor acestui cilindru se gasesc elemente imp. Care determina orientarea si angajarea capului fetal: ant: planul inclinat al simfizei fata de care este propulsat capul fetal si posterior:arcurile liniilor nenumite care se reunesc la niv promontoriului. Forma stramtorii superioare este de inima de pe o carte de joc. Diametre: Antero-posterioare: promoto-suprapubian: 11cm/ -retropubian:10,5cm/ -subpubian:12cm; Tranverse: transvers mediu: 12,5cm Oblice:-diametre de angajare: stang:12,5/drept: 12/; diametrul de referinta in bazinele asimetrice9cm Volumul cilindrului de angajare poate fi modificat prin rotatia sacrumului in sens transversal, realizand miscarile de nutatie(creste) si contranutatie(scade), prin flexia coapselor pe bazin. Orientarea axei cilindrului stramtorii superioare este oblica in jos si posterior, realizand cu axa fortei uterine un < de 55gr. Intre cilindrul de angajare si orificiul inferior al bazinului, excavatia pe sectiune are forma regulata,de 12 cm diam, compatibila cu dimensiunile unui cap fatal usor flectat. Peretele anterior form. din fata post a simfizei si pubis; inclinarea axei simfizei cu orizontala este de 35-45. Peretel posterior este form din sacru, cu h de 10-13cm.Curbura sacrului are rol esential in rotatia anterioara a prezentatie. Lateral peretii excavatiei sunt alc din suprafata
1

osului coxal ce corespunde fundului cotilului, spinele sciatice si corpul ischionului; ei au o directie paralela si prezenta spinelor sciatice contureaza stramtooarea mijlocie; diam bisciatic are 10-10,5cm. Orificiul inferior al bazinului Intre planul stramtorii mijlocii si planul stramtorii inferioare-planul de degajare a prezentatiei.Are 3 fete: superioara( planul stramtorii mijlocii), anterioara(oblica in jos), posterioara( oblica in sus si posterior).Volumul acestui spatiu se poate mari prin retropulsia sacrului si coccisului in miscarea de nutatie cu 10-15mm. Acesta desemneaza diam subcoccissubpubian care de la 9,5 poate ajunge la 11 cm.Diam cel mai imp. Este cel biischiatic care are 11cm. Orificiul inferior al bazinului prezinta unele particularitati: nu este la jumatatea excavatiei si nu se va confunda cu arcul pubian. Studiul clinic al bazinului se face prin interogatoriu, inspectia, pelvimetrie clinica externa:diam AP=20cm, diam bispinos=24cm; diam bicret=28, diam bitrohanterian=32cm, pelvimetrie interna.

2.Foaia de observatie in obstretica si ginecologie (examinarea)

1.Date generale: nume, varsta,domiciliu, ocupatie, religie, stare civila, data si locul nasterii; 2.modalitatea internarii 3.Motivele internarii:metroragie(calitatea si cantitatea sangerarii)/cotractii uterine dureroase/lipsa miscarilor fetale/alte simptome asociate:HTA, fenomene urinare,pulmonare/leucoree/febra/ruptura de membrane/ edeme/ prurit gestational 4.APF: menarha,caractieristicile ciclului menstrual, fenomene asociate ciclului, greutatea la nastere a gravidei(<2,5kg-dezvolare precara;>4-risc de diabet), daca a fost alaptata, daca a luat cotraceptive. 5.Antecedente obstetricale: -nr.total de sarcini(avorturi,nasteri); -nr. avorturi:-la cerere(pana la 12 saptamani) -spontane: precoce(primele 6 saptamani-cauze genetice)/ 7-10 saptamani-lipsa estrogeni;> 10 sapt incompetenta cervico-istmica
2

- terapeutice(poate fi practicat si dupa 12 sapt)/ provocate Simptomele dupa avort(scurgeri, febra),medicatia tocolitica, control dupa avort -nr nasteri: termenul,evolutia,modalitatea de nastere,nr copiilor, greutatea la nastere, scor apgard, evol lehuzei, perioada alaptarii,evolutia ulterioara a copiilor 6.Antecedente personale patologice: boli infectocontagioase(rubeola are cel mai mare risc teratogen, hepatite),DZ,HTA preexistenta sarcinii, fracturi in antecedente care pot determina asimetrii ale bazinului,sifilis,etc. 7.Antecedente heredo-colaterale:boli familiale, varsta sotului, grup Rh,bolile sotului 8.Conditii de viata si munca: locuinta,alcool,cafea,armonie in familie,stres,frig,egrasie, alimentatie,animale de companie 9.Istoricul sarcinii: data ultimei menstruatii, data luarii in evidenta a sarcinii, analizele efectuate, primele miscari fetale(primipare-18-20sapt; multipare-16-20saptamani),nr de controale,cine a efectuat cotroalele, analize efectuate, medicatie, data probabila a nasterii(de la prima zi a ultimei menstruatie Examenul clinic general: -TA: 1 data pt femeile fara HTA, de 3 ori pe zi pt cele cu HTA;/ FC/curba termica/diureza/tranzit intestinal/greutatea/talia(dp cu marimea bazinului)/ curba sanguina si Rh Examen obstetrical: -diferit in fiecare trimestru;in trimestrul III: 1.Examenul sanilor Inspectie:marire de volum, circulatie venoasa acc(reteaua venoasa Haller), areola hiperpigmetata+areola secundara), tuberculi montgomery(glande sebacee hipertrofiate),vergeturi Palpare: consistenta glandulara, posibila exprimare de colostru 2. Examen abdominal Inspectie: cresterea in volum pana la niv apendicelui xifoid, linie mediana hiperpigmentata,cicatrice ombilicata deplisata,vergeturi,abd in forma ovoida,miscari fetale. Palpare: superficiala( formatiune ovoidala cu perete neted,elastic,cu caract, de uter gravid, axul mare longitudinal-prezentatie craniana/transvers-prezentatie transversa); inaltimea fundului de sac uterin/ profunda: cu ambele maini, pornim din hipogastru si plasam mainile pe ambele parti ale liniei mediene- polul cefalic,pelvisul, membrele
3

Ascultatia batailor fetale la liniei spino-ombilicale,fata examinatorului trebuie sa priveasca picioarele pacientei 3.Examenul genital: Inspectie: tegument perineal hiperpigmentat,mucoasa vuvovaginala violacee; leucoree Examen vaginal cu valve: aspectul peretilor vaginali-violaceu, colul uterin violaceu, crescut in volum cu orificul extern in punct(la primipara) in fanta (la multipara) Examenul vaginal digital: se palpeaza circular peretele, imbibitie cu retentie hidrosalina,col uterin moale,ramolit, in fundul de sac vaginal- polul cefalic

3. Consultatia prenatala 1.Luarea in evidenta a gravidei -medicul de familie urmareste gravida pana in lunile 7-8, ultima consultatie fiind facuta de medicul obstetrician, la fel si monitorizarea paraclinica-ecografica;un rol important il poate avea si moasa; 2.Prima consultatie prenatala: -anamneza:AHC/APF/APP, conditii de viata si munca; -examenul clinic general si obstetrical: inaltime,G, puls -in urma primei consultatii trebuie sa fim informati despre: stabilirea starii de sanatate a femeii, recomandarea setului minim de analize:hemoleucograma,grup sanguin,Rh, sumarul de urina, reactii serologice pt sifilis, secretie vaginala; de la caz la caz :consultatii interdisciplinare teste speciale:uree sanguina,glicemie,acid uric, teste de disproteinemie,timp de sangerare,coagulare stabilirea calendarului viitoarei consultatii recomandari referitoare la igiena,alimentatie,serviciu 3.Consultatii periodice prenatale -evolutia sarcinii de la ultimul consult -observarea starii generale,aspectul tegumentelor, a sanilor,a memrelor inferioare(varice,edeme), TA, puls,greutate, temperatura -examen obstetrical
4

palparea abdomenului, det, inaltimii fundului uterin, aprecierea dinamica a l.a, prezentatia(in ultimul trimestru),tonussul si contractilitatea uterina, BCF la >20sapt/la 3 luni echo,sonda doppler examen vaginal digital in caz de contractii uterine dureroase/ pt pelvimetria interna -investigatii paraclinice recomandate: hemograma care in trim II atinge val minime dat homodilutiei;se repeta periodic-trat cu fier sumar de urina/ secretia vaginala daca prezinta leucoree alte analize recomandate: alfafetoproteina <- posibil sindrom down;>-posibil malformatii de tub neural; Ac anti Rh la 24-28 sapt si in ultima sapt de sarcini; test de toleranta a glucozei,test HIV,cultura Chlamydia, repetarea serologiei pt sifilis 4.Monitorizarea modificarilor fiziologice in sarcina Cresterea ponderala medie este de 9-12kg pe parcursul sarcinii datorita dezv. Fatului, cresterea uterului,glandei mamare, fluidelor interstitiale si sangelui. 5.Tratamente profilactice La gravida sanatoasa nu este necesara administrarea vreunui medicament.Ca- 250ml lapte.30g branza;Fe profilactic( Hb la limita inferioara a N, nasteri si avorturi succesive,tulb digestive de absorbtie); Ac folic, vit C; nivelul de Hb recomandat 12,5%; vaccinarea antitetanica singura admisa in trim 2 6.Investigatii suplimentare a) Ecografia: 1.confirmarea diagnosticului de sarcina(sacul gestational, cordul,extr,cefalica,determ, VG,diag viabilitatii); 2. Evaluarea VG; 3Precizarea prezentatiei fetale;4. Clarificarea suspiciunilor de sarcina multipla; 5.anomalii fetale; 6. Suspiciune de moarte fetala; 7. Localizarea placentei, 8.evaluarea sarcinii si prognosticului nasterii; 9.evaluarea starii fatului si prognosticul nasterii b) Examenul cito-vaginal hormonal-indicat pt suspiciunea de suferinta fetala in utero;

c) Examene radiologice-contraindicate pana in trim 3, doar in conditii speciale-fracturi,af pulmonare 7.Stabilirea gravidei cu risc obstetrical crescut Factori de risc principali: genetici,obstetricali( varsta<18,>40;multipare,talie mica, gmica, izoimunizare Rh,avorturi,nasteri premature anterioare,sarcina la <3 luni de anterioara,sarcini anterioare complicate,patologie materna),fact psihosociali,conditii socio-economicantecedente ginecologice; patologie materna sociala

4.Mecanism de nastere in prezentatia craniana Fatul la termen, inconjurat de punga amniotica se acomodeaza formei uterului,cu capul in jos la nivelul reg celei mai largi:primul obstacol fiind reprezentat de colul uterin,al doilea de planseul perineal. Prezentatia reprezinta regiunea anatomica care are tendinta de a se angaja prima la nivelul stramtorii superioare.Progresia prezentatiei prin bazin rezulta in urma contractiilor uterine care det. o crestere a presiunii intrauterine cat si o tractiune a segmentului inferior. Prezentatia va progresa prin bazinul osos, parcurgand cele 3 etaje: -traversarea stramtorii superioare=angajarea; -traversarea excavatiei=coborarea si rotatia intrapelvina; -traversarea stramtorii inferioare=degajarea. I.Mecanismul de nastere a extr. cefalice 1.Angajarea Extremitatea cefalica cu diametrul de angajare fronto-occipital de 12cm plasat pe diametrul oblic stang al stramtorii superioare 12,5cm sau pe cel drept de 12 cm parcurge coturul acesteia.Pt ca angajarea sa se desfasoare usor este necesar un timp complementar si anume accentuarea flexiei extremitatii cefalice.in acest sens diametrul maxim al prezentatiei este inlocuit de unul mai mic fronto-suboccipital de 10,4cm si angajarea se produce mai usor. In bazinele cu morfologie normala angajarea se produce sinclitic, adica sutura sagitala se gaseste la distanta egala de promontoriu si pubis. 2.Coborarea Un timp complementar este rotatia intrapelvina ce se produce diferit in pozitia anterioara si posterioara.In cea anterioara rotatia se face cu 45 grade,diam. fronto-occipital se suprapune pe diametrul AP al stramtorii mijlocii, iar in cea posterioara rotatia se face anterior cu o amplitudine de 135 gr. Dupa ce fruntea ia contact cu fata anterioara a sacrului se produce un alt timp complementar si anume deflectarea moderata a extrm. Cefalice. 3.Degajarea Se face cu deflexiunea progresiva a extrm. Cefalice,occiputul fiin prima portiune care se exteriorizeaza,subocciputul se fixeaza la marg inferioara a simfizei pubiene,iar fruntea prin deflexiune exagerata trece de vf coccisului. II.Mecanismul de nastere a umerilor

1.Angajarea umerilor se face prin plasarea diam. biacromial-12cm pe diam oblic drept, perpendicular pe cel pe care s-a facut angajarea craniului.Este nevoie de un timp complementartasarea umerilor, diam biacromial reducandu-se la 10,5cm. 2.Coborarea umerilor se realizeaza cu timpul complementar de rotatie intrapelvina,diam biacromial plasat pe diam AP al excavatiei, in timp ce craniul degajat se roteste extern. 3.Degajarea se realizeaza cu inclinarea in jos si inainte a umarului anterior care se exteriorizeaza de sub simfiza pubiana.Trunchiul sufera o inflexiune in jurul simfizei,umarul posterior aluneca in concavitatea sacrata si trece de vf coccisului degajandu-se din canalul dur,apoi depaseste comisura vulvara post. degajandu-se si din canalul moale.

5.Asistenta nasterii in prezentatia craniana Un moment important este stabilirea cu precizie a momentului nasterii.Declansarea nasterii in prezenta colului sters dilatat la 2cm, cel putin 2 contractii intr-un interval de 10 min. 1.Ne asiguram de o stare cat mai buna a parturientei: TA, puls,stare generala,respiratie,coloratia tegumentelor, comportamentul, echilibrul psihic,reactia fata de durere- in decubit lateral stang. -psihoprofilaxia -combaterea durerii: a)in prima perioada a nasterii: sedative(diazepam-max30 mg, i.m.)/ hipnotice(Fenobarbital); opiacee(Mialgin-are insa efecte depresorii respiratorii la fat se adm cu 3 ore inainte de expulzie /spasmolitice(Papaverina/Scobutil)/parasimpaticolitice; b)in a 2-a perioada a dilatatie(>5cm): neuroleptice/Fentanyl/anestezie generala de scurta durata(gammaOH si pentholat)/anestezie regionala si loco-regionala. Metodele utilizate: Anestezie caudala continua/Anestezie peridurala(mai frecventa). 2.Starea fatului -supravegherea cordului fetal: inregistrarea continua a ritmului fetal. R.C.F normal se defineste prin:FC-120-160b/min, ritm regulat, oscilatii 10-25bat/min; -miscarile active fetale/aspectul lichidului amniotic -supraveghere biochimica
7

-pH-ul scalpului 3.Progresul nasterii -dinamica uterina: Palparea corpului uterin intr-un interval de 10 min consemneaza tonusul bazal, durata contractiei, intensitatea acesteia, intervalul dintre contractii; Mijloace paraclinice:Tocografia(intraamniotica,extraamniotica,intramiometriala) In hipodinamica se aplica perfuzii ocitocice,dinamica excesiva- antispasmodice,opiacee sau betamimeticelor; -dilatarea colului: se apreciaza prin examenul digital la intrarea in sala de nastere apoi de cate ori este nevoie.Se va nota pozitia,gradul de suplete si marimea dilatatiei. Dilatatia este un parametru f important si are o faza latenta(de la debutul contractiilor pana la o dilatatie de 3-4cm) si una activa(de la 3-4 cm pana la dilatatia completa).Dilatatia mai mica de 1cm/ora necesita perfuzie ocitocica, iar stagnarea > de 2 ore cezariana. -formarea si ruperea pungii amniotice: prin EVV si EVD.La o dilatatie de 5-6 cm membranele se pot rupe artificial.Membranele se pot rupe normal la o dilatatie de 5cm in prez. Craniana/ prematur/precoce la o dilatatie sub 5-6cm,tardiva/artificiala. -mecanismul de nastere: in functie de prezentatie(angajare,coborare,degajare).

6.Prezentatia pelvina Este o prezentatie longitudinala in care polul pelvin al fatului este in raport direct cu aria stramtorii superioare, poate fi primitiva sau secundara. Dupa atitudinea membrelor poate fi decompleta(MI sunt in atela in fata trunchiului) sau completa( gambele sunt flecate pe coapse si coapsele pe bazin. Ca varietati de pozitie ,unde reperul este sacrul intalnim: SISA,SIDP,SIDA,SISP si doua varietati transverse. Mecanismul nasterii cuprinde tre mecanisme:a pelvisului,a capului, al umerilor fiecare realizat in cate 3 timpi. Diam principal al prezentatie este bitorhanterian- 9,5cm, punctul de reper sacrumul. 1.Angajarea pelvisului se face printr-o acomodare la stramtoarea superioara printr-o reducere prin tasare, diam sacro-tibial ajunge la 12cm(pelvina completa) sau cel sacro-pubian la 6,5cm. Diam bitrohanterian se plaseaza pe unul din diam oblice( adesea drept); pelvisul traverseaza stramtoarea sup in sinclitism; 2.Coborarea pelvisului: in diam oblic de angajare

3.Degajarea pelvisului: o rotatie ant.,diam bitrohanterian se plaseaza pe diam AP al stramtorii inf. 4.Angajarea umerilor (inainte acomodare prin tasare-reducerea diam biacromial si rotatie) umerii se plaseaza in acelasi diam oblic ca si pelvisul 5.Coborarea umerilor se poate face si fara rotatie; 6.Degajarea umerilor si angajarea capului: degajarea umerilor,rotatia acestora:diam biacromial se plaseaza in diam AP al stramtorii inf;umarul anterior se degajeaza primul;angajarea capului e precedata de flexie si rotatie in diam oblic al stramt sup ,perpendicula pe cel al umerilor 7.Coborarea capului se asociaza cu rotatie anterioara intrapelvina 8.Degajarea capului:subocciputul se fixeaza sub simfiza, avand ca timp complementar acc flexiei 7.Prezentatia transversa si alte prezentatii deflectate P.T. = marea axa a fatutului este perpendicular pe axa bazinului Stramtoarea superioara este ocupata de umar,spate sau abdomenul fetal,iar capul se afla intr-o fosa ilica.Reprezinta o nastere distocica,iar nasterea unui fat de o greutate normala este imposibila. Fatul poate fi asezat transversal sau oblic. Frecventa: 0,25-0,5 % Etiologie: exces de mobilitate a fatului sau fenomene ce impidica rotatia sa. P.T. primitiva : -malformatii uterine -fibrom uterin -bazin ingustat -tumori praevia -cordon scurt P.T. accidentala : -multiparitatea -hidramnios

-feti mici : premature,hipotrofici,sarcina multipla. Clasificare- reperul prezentatie este acromionul Dorso-anterioare : AINSA,AIDA Dorso-posterioare : AISP,AIDP Dupa poz. umarului si a spatelui: -umar stang- spate anterior sau posterior -umar drept- spate posterior sau anterior Diagnostic: Inspectie-uterul cu marele ax transversal sau oblic Palpare- excavatie pelvina goala.Polii fetali palpate lateral.Capul realizeaza balotarea,iar opus pelvisul. La EVD- excavatia este goala,prezentatia este inalta La BCF- paraobbilical Datele clinice sunt completate de examenul echografic care poate identifica uneori si cauza ( tumori pelvine,placenta praevia) Complicatii: moartea fatului si ruptura uterine care poate surveni spontan in timpul unei manevre Conduita : - in timpul sarcinii - versiune externa expectative -in tp. nasterii cezariana clasica ( incizie mediana subombilicala)

8.Asistenta nasterii in perioadele aII-a si aIII-a Perioada a2a a nasterii ( a expulziei fatului ) incepe cand: -colul este complet dilatat => canalul vagino-cervico-segmentar -membrane rupte -prezentatie partial coborata sau coborata Durata : 30-40 min. la primipare si 10-15 min. la multipare Urmarim :
10

Starea mamei : T.A.,pulsul,intensitatea durerii,comportamentul gravidei Starea fatului : BCF la 5-10 min. care se percep suprasimfizar Progresul nasterii : - eforturile expulsive, - modificarile plastic ale perineului - mecanismul de nastere Mecanismul de nastere : Cand capul fetal nu se mai retrageintre contractii s-a produs degajarea din canalul dur, iar degajarea din canalul moale se poate ajuta ( asistenta la nastere ).Acesta presupune: -toaleta vulvoperineala -asezarea campurilor -pregatirea campurilor -pregatirea personalului -pregatirea intrumentarului. Pentru a ajuta degajarea din canalul dur se vor face presiuni asupra capului fetal subsimfizar.Cand bosele parietale destind puternic orificiul vulvar cu degetele mainii drepte se decoroneaza craniul. 2 tehnici :

cu mana dr. se aplica o presiune perineului post. cu 2 degete dr. se repereaza barbia fatului si se aplica o presiune in sus

Dupa degajarea capului se verifica se verifica daca exista o circular pericervicala,se sterg mucozitatile din gura fatului cu o compresa. Pt. degajarea umerilorse apuca capul fetal cu fetele palmare a mainilor si in timpul unei contractii se roteaza capul spre stanga sau dreapta. Astfel umerii ajund in diametrul A-P. Degajarea pelvisului fetal nu ridica nici un fel de probleme => perioada a2a a nasterii incheiata. Perioada a3a a nasterii Starea mamei :- echilibrul cardio-vascular si cantitatea de sange pierduta Starea noului nascut :- APGAR ( activ. cardiac ,reflexe, coloratie teg., respiratie si tonus) cantarire, masurare, identificare, profilax. vulvitei si a oftalmiei, microclimat specific, temperatura 22-23 grade

Progresul nasterii :- mecanismul de nastere al placentei care presupne 3 etape de repaus fiziologic de 3-5 min 11

de decolare placentara 15-20 min migratia placentei sub influenta contractiilor uterine uterul ascnsioneaza iar pasajul placentei in vagin adduce uterul subombilical

Pentru a verifica decolarea placentei se tine pensa cu cordonul cu o mana si se aplica presiune suprafizar impingand uterul in sus.Daca cordonul nu se retrage clivajul s-a produs si o presiune la fundul uterului ajuta la expulzia placentei. Durata perioade 3 nu v-a depasi 30 min.

9.Epiziotomia, rafia, extractia manuala a placentei, controlul instrumental al cavitatii uterine Epozitomia sau perineotomia reprezinta incizia mediana sau lateral a perineului practicata in tp. perioadei de expulzie sau in tp. practicarii unor manevre intrauterine Indicatii: fetale : - suferinta fetala la nastere/ feti macrosomi materne : - primipare,anomalii ale perineului, prezentatii ( prez, pelvina la primipare, degajare in OS, prez. faciala, distocia umerilor ) ,scurtarea perioadei de expulzie, etc.

Tehnica : se introduce 2 degete ale mainii stangi intre prezentatie si perineu iar cu mana dreapta se sectioneaza comisura posterioara vulvara,lateral sau median pe o distant de 4-5 cm.Incizia se face in timpul unei contractii.Se descriu 4 tehnici : - bilaterala ( la dr. si la stg.) nerecomandata - mediana incizie pana la 2 cm de sfincterul anal - medio-laterala- cel mai des utilizata - lateral- nerecomandata Epiziorafia- plaga de epiziotomie se sutureaza imediat dupa expulzia placentei, dupa anestezie locala cu novocaina 0.5%, de la suprafata spre profunzime.Pt. a facilita sutura in vagin se va introduce un tampon care se scoate dupa incheierea interventiei.Materialul de sutura este firul resorbabil.Timpul de vindecare este de aproximativ 5-6 zile.La o alta nastere ,epiziotomia se va face in acelasi loc. Extractia manuala a placentei
12

Indicatii : -hemoragia din perioada 3 a nasterii -nedecolarea spontana a placentei in 30-45 min -timp complementar dupa versiune interna, forceps si un mijloc de verificare a integritatii uterului Se face sub anestezie scurta sau fara in functie de gravitatea henoragiei pacientei, iar manevra se face mana goala. Tehnica : cu mana stanga se desfac labile prin care se introduce mana dreapta in vagin prin miscari semicirculare. Mana stanga va fixa puternic uterul iar cu cealalta se intra in spatial dintre peretele uterin si placenta. Dupa decolare placenta este evacuate pe antebratul operatorului, mana endouterina neextragandu-se ci se vor evacua si eventualele resturi. Complicatii : - imediate : rupture de col sau vagin, inversiune uterina : - tardive : risc septic Controlul instrumental al cavitatii uterine Indicatii : hemoragia din perioadele de lehuzie imediata verificarea integritatii peretilor uterine dupaa interventii obstetricale: forceps, versiune nastere premature dupa nasteri natural pe uter cicatricial.

Tehnica : pozitie ginecologica, se evedentiaza colul uterin cu 2 valve.Se fixeaza fundul uterului si se introduce o chiureta mare si bonta controland systematic peretii uterului Complicatii : perforatie uterine, sinechia uterina. 10.Lehuzia normala si patologica Lehuzia se defineste ca perioada de timp in care dispar fenomenele generale si locale induse de sarcina.Practic ea se incheie atunci cand reechilibrarea organismului permite reluarea unui nou ciclu gestational Urmarirea clinica a lehuziei Etape 1.lehuzia imediata ( primele 4 ore de la nastere )

13

2.lehuzia propriu-zisa ( primele 10-12 zile dupa nastere ) 3.lehizia tardiva ( 10 zile-6 saptamani )
1. se caracterizeaza prin astenie, oboseala, adinamie, somnolent.Exista o bradicardie trecatoare si o hipertermie relative. De urmarit : sangerarile tardive episoade de disgravidie tardiva, chiar eclampsii ce se pot instala pana la 72 ore post-partum functia vezicala

Conduita : femeia ramane in sala de nasteri suparavenghindu-se clinic starea generala, TA, pulsul si curba termica a acesteia. Prin inspetie si palparea uterului se apreciaza forma si consistent sa. Se observa cantitatea de sange care se elimina pe la nivelul cailor genital. 2. dominata de fenomele involutive uterine, uterul devenit organ pelvin fiind semnul definitor al acestei perioade . De urmarit : Infectiile puerperale Accidentele trobo-embolice Involutia uterului - micsorarea treptata a uterului la sfarstul acestei perioade avand marimea unei portocale. Fundul uterin coboara cu 1,5 cm in 24 de ore, iar dupa 10 zile se afla deasupra simfizei pubiene. Secretia lohiilor fenomen characteristic lehuziei, in compozitia lor intrand sangele de la nivelul plagii placentare si transudat de pe fata interna a uterului. Serosanguinolent (primele 3 zile) => serosanguinolent ( urmatoarele 3 zile ) => seros ( la sf. acestei perioade ) Secretia lactate faza de lactogeneza, faza de galactogeneza , faza de automatism mamar. Cantitatea de laptesecretata este de 800-1800 ml/zi, procesul lactatie dureaza intre 2 12 luni cu o medie de 6-8 luni. Modificari sistemice au loc asupra mai multor aparate si anume : nervos, hematopietic, osteomuscular, respirator, cardio-vascular, aparat digestiv, aparat digestiv, aparat renal si genital Conduita : se va urmari: - involutia uterina - secretia de lohii - secretia lactata - toaleta organelor genital externe

14

Din ziua 2 gimnastica respiratorie , dupa primele 6-7 zile gimnastica medicala. Alimentatia lehuzei va fi cat ma completa, variata si echilibrata. NU condimente , cafea , conserve modifica gustul laptelui. 3. consta in redresarea organismului pana la starea pregestationala De urmarit : Fenomenele aferente alaptarii Continuarea involutiei uterului Secretia de lohii Secretia lactate intra in faza de automatism Involutia pe aparate si sisteme

Conduita: externarea lehuzei dupa 6-7 zile, urmarirea lor in cadrul consultatiilor postnatale.

11.Operatia cezariana si intreruperea voluntara a sarcinii

Indicatii materne : Anomalii,chiar minime de bazin Obstacole praevia Obezitatea ( creste riscul de 3 ori )

Indicatii ovulare : placenata praevia hidramnios rupture prematura de membrane

Indicatii fetale : hipotrofia cu suferinta fetala cronica deflexiune premature a capului fatul peste 4000 gr. gemelara cu primul fat in pelvina prematuritatea ( peste 32 saptamani si 1500 gr.) pelvina completa ( risc de procidenta de cordon )

Factori care impun obligatoriu interventia ( dupa FIGO) : fat mare ( peste 3500 gr. ) in pelvina suferinta fetala bazin distocic procidenta de cordon,picior patologie asociata

travaliu stationar.

Contraindicatii : practic nu exista contraindicatii .Formal se pot contura :

15

-contraindicatii absolute :- posibilitatea rezolvarii cazului pe cale joasa,infectie amniotica grava. relative : - leziuni supurative ale peretelui abdominal - prezentatie angajata - contraindicatia maternal pentru o interventie chirurgicala.

Conditii : fat viu, viabil,segment inferior format prezentatie neangajata, absenta infectiei amniotice.Indicatiile cezarienei corporale mediene : cu toate ca acest tip de incizie este proscris datorita calitatilor neperformante ale cicatricei,uneori sunt situatii cand aceasta tehnica este inevitabila.

Tehnica : este bine codificata si cuprinde pregatirea operatorie, momentul interventiei, anestezia, pozitia par-turientei, tehnica proriu-zisa, accidente, complicatii immediate si tardive. Preoperator : test la anestezicul local determinarea grupului sanguine si a Rh administrarea de atropine cu 30 min inainte ; sonda vezicala, clisma evacuatorie.

Complicatii : Materne : peroperatorii : complicatii anestezice, hemoragia peroperatorie, rupture ale segmentului inferior, plagi vezicale sau digestive. Postoperatorii : accidente tromboembolice, infectia sub forma de infectii urinare, pulmonare, endometrite, infectia plagii, anemia.
INTRERUPEREA VOLUNTARA A SARCINII

Avortul terapeutic sau la cerere Controlul naterii a fost o preocupare ancestral a oamenilor, iar provocarea avortului cea mai veche metod. n antichitate recomandat de Platon i Aristotel Prima ar din Europa a liberalizat avortul Suedia n 1936, Frana n 1975, Statele Unite n 1973. Legislaia la noi, decretul din 1966, abolirea n 1989.

16

Intreruperile de sarcina au la baza fie o necesitate medicala, sarcina putand pune in pericol viata mamei, fie o dorinta a acesteia de a renunta la sarcina. In ambele cazuri insa, trauma pe care femeia o sufera este una ce nu trebuie trecuta cu vederea prea usor.
Noiunea de ntrerupere voluntar a cursului sarcinii este definit prin ntreruperea cursului sarcinii bazat pe alegere, att n baza dreptului femeii la sntatea reproducerii prin prisma drepturilor omului, inclusiv dreptul femeii la maternitate, precum i la libera alegere a instituiei medico-sanitare care presteaz servicii de ntrerupere voluntar a cursului sarcinii (n continuare instituie medico-sanitar), electiv i n baza indicaiilor medicale i sociale, stabilite de Ministerul Sntii.Este o decizie luata din motive

mai mult sau mai putin subiective ce au la baza de multe ori motive precum unele antecedente medicale specifice, lipsa posibilitatilor materiale, somajul , lipsa unei locuinte, si de cele mai multe ori lipsa dorintei de a isi asuma responsabilitatea cresterii unui copil. De asemenea, unele femei pun pe primul loc in viata cariera, motiv pentru care deseori aleg o intrerupere de sarcina pentru a nu-si periclita viitorul in activitatea profesionala. Indicaiile sociale pentru ntreruperea voluntar a cursului sarcinii: 1. vrsta femeii gravide sub 18 ani i peste 40 ani; 2. sarcina survenit n urma violului, incestului sau a traficului cu fiine umane; 3. divor n timpul sarcinii; 4. decesul soului n timpul sarcinii; 5. privaiune de libertate sau de drepturi printeti a unuia sau a ambilor soi; 6. femeile gravide aflate n procesul de migraie; 7. femeile gravide cu 5 i mai muli copii; 8. femeile gravide care au n grija sa: 1) un copil mai mic de 2 ani; 2) unul sau mai muli membri ai familiei ncadrai n gradul I de invaliditate, care necesit ngrijire, conform concluziei Metode de ntrerupere a sarcinii Dup un diagnostic de vrst a sarcinii, un examen clinic general se pot executa urmtoarele tipuri de intervenie: reglarea menstruaiei pentru etapa de 2-3 sptmni ntrziere ntreruperea prin aspiraie cu canula Karman
17

dilataie i chiuretaj prostaglandine mifepriston

Avorturi de trimestrul doi: laminarii, perfuzii, prostaglandine, injecii intra-amniotice, morcelarea fatului. 12.Histerioscopia, celioscopia, ecografia Histeroscopia reprezinta vizualizarea cavitatii uterine (interiorul uterului) prin endoscopie, cu ajutorul unui instrument denumit histeroscop. Histeroscopia permite stabilirea diagnosticului unei afectiuni a uterului (histeroscopie diagnostica), dar poate servi si ca metoda de interventie chirurgicala (histeroscopie operatorie). Histeroscopia este utila intr-un important numar de afectiuni uterine:

sinechie uterina (sindrom Asherman) polip endometrial sangerare ginecologica fibrom uterin malformatii uterine infertilitate avorturi repetate aderente sterilet deplasat suspiciune de cancer de endometru (cancer uterin)

Una din posibilele complicatii ale histeroscopiei o reprezinta perforatia uterina, atunci cand instrumentele din interiorul uterului strapung peretele uterin. Aceasta complicatie poate conduce la sangerare si lezarea altor organe. Perforatia intestinului poate pune viata in pericol, deoarece poate conduce la peritonita, care poate fi fatala. Alte complicatii posibile in cursul histeroscopiei sunt: lezarea colului uterin infectia uterina sangerarea complicatii datorate anesteziei tromboza venoasa profunda
18

Celioscopia ( laparoscopia ) se efectueaza in vederea constatarii sau excluderii unei afectiuni in cavitatea abdominala sau pelvina. Principalele indicatii ale laparoscopiei in ginecologie sunt: - explorarea anatomiei pelvisului - fibroamele uterine - patologia tubara in cadrul infertilitatii: trompe blocate, hidrosalpinx - sarcina ectopica (extrauterina) - endometrioza - chisturi de ovar Complicatiile postoperatorii sunt mai reduse, timpul de recuperare postoperator este mult mai scurt. Lezarea organelor, vaselor de sange, vezicii urinare, ureterelor sau intestinului, sunt rare, dar pot surveni. Ecografia examenul ecografic al organelor genitale interne ale femeii se poate realiza atit pe cale transabdminalaa cat si pe cale transvaginala. Prin examinarea ecografica a pelvisului pot fi diagnosticate multiple afectiuni de la binecunoscutele chisturi ovariene la fibroame uterine, la colectii lichidiene pelviene si tumori ale sferei uro-genitale dar si ale organelor de vecinatate (colon sigmoid, rect). Deasemenea, diagnosticul sarcinii extrauterine beneficiaza de contributia examinarii ecografice pentru depistarea acesteia Ecografia din primul trimestru de sarcina - confirma prezenta, localizarea si evolutia sarcinii; - depisteaza o eventuala sarcina multipla - estimeaza cu cea mai mare acuratete varsta fatului; - estimeaza riscul existentei defectelor cromozomiale, ca de pilda Sindromul Down; - identifica malformatiile congenitale care afecteaza creierul sau maduva spinarii - ajuta la ghidarea unor proceduri precum amniocenteza sau prelevarea de viliozitati corionice. Ecografia in trimestrul II de sarcina - estimeaza varsta fatului (varsta gestationala); - apreciaza dimensiunea si pozitia fatului, caracteristicile placentei,cordonului ombilical si ale lichidului amniotic; - ghideaza in timpul procedurilor precum amniocenteza sau a recoltarea de sange din cordonul
19

ombilical; - poate descoperi malformatiile congenitale si anomalii fetale. Ecografia in trimestul III de sarcina -medicul se asigura ca fatul creste corespunzator si misca; - se apreciaza dimensiunea si pozitia fatului, a placentei si lichidului amniotic; - evalueaza curgerea sangelui in principalele vase de sange fetale. - poate depista unele malformatii aparute mai tarziu in sarcina.

20