EFECTELE UNOR FACTORI FIZICI UTILIZAI N TERAPIE

1. Termoterapia 2. Crioterapia 3. Electroterapia 4. Ultrasonoterapia 5. Radioterapia 6. Fototerapia 1. TERMOTERAPIA Prin termoterapie se produce nclzirea local sau general a organismului. n general, termoterapia urmrete limitarea temperaturilor n zona afectat la valori <60-65C (la temperaturi mai mari apare coagularea). O astfel de nclzire poate avea mai multe efecte terapeutice, legate n special de dilatarea vaselor de snge i creterea debitului sanguin, de relaxarea muscular i creterea mobilitii articulare, de reducerea senzaiei dureroase, precum i de faptul c dezvoltarea tumorilor canceroase este inhibat la temperaturi mai mari de 43C. nclzirea local se poate face prin: - conducie, situaie n care zona ce trebuie nclzit este pus n contact cu obiecte calde (pern electric, pilot cu ap cald, bi calde etc.); - radiaie, prin expunere la soare sau la raze infraroii produse de surse laser sau de lmpi de infraroii (lmpi cu filament incandescent i cu filtru de infraroii ce las s treac radiaii cu lungimi de und cuprinse ntre 0,8 i 40 mm). Radiaiile infraroii ptrund la adncimi de pn la 3 mm n piele; - diatermie, care se clasific n : a) diatermie cu unde lungi sau D'Arsonvalizare - se utilizeaz cureni electrici alternativi cu frecvena de 10 kHz, aplicai prin intermediul unor electrozi aflai n contact cu pielea; b) diatermie cu unde scurte - se utilizeaz unde electromagnetice cu frecvena de 30 MHz, aplicate esutului prin plci metalice situate la o oarecare distan (capacitiv) sau inductiv prin bobine (magnetodiaflux), adic prin dispozitive care nu intr n contact cu pielea; c) diatermie cu microunde avnd frecvene ntre 3 i 30 GHz. Apa, grsimile i zaharurile absorb energia microundelor prin nclzire dielectric: moleculele acestor substane (n special apa) se comport ca dipoli electrici, care se orienteaz n cmpul electric alternativ produs de microunde n esut, fiind antrenate n micri de rotaie. n timpul acestor micri moleculele de ap ciocnesc alte molecule cu dipol slab, cedndu-le energie. Efectul global este nclzirea esutului. Contribuia dominant la nclzirea dielectric a esutului o are apa, deoarece lipidele i zaharurile au un dipol mai slab dect apa. nclzirea la 43C pentru 60 minute, sau la 44C pentru 30 min. are efect tumoricid. Tumorile au n general o structur puternic neomogen, sunt mai puternic vascularizate i rein mai mult timp cldura n interior, comparativ cu esutul normal, ceea ce crete eficiena acestei metode terapeutice, n special n cazul cancerului la sn, unde tumorile au un coninut mult mai mare de ap dect esutul normal, deci absorb mai mult cldur. Microundele se administreaz fie plasnd doi aplicatori cu ghid de und la o distan de civa centimetri de piele (fr contact direct), fie printr-un cateter cu ghid de und introdus n tumor. n timpul procedurii temperatura este monitorizat continuu cu ajutorul unor senzori termici aplicai pe piele i cu o sond cu senzor termic la nivelul tumorii; - ultrasonare - se folosesc fascicule de ultrasunete cu frecvena de ordinul MHz. Se obine o bun localizare a nclzirii, att prin direcionarea fasciculului ct i pe baza capacitii diferite de absorbie a ultrasunetelor de ctre esuturi.

2 2. CRIOTERAPIA Prin crioterapie se produc scderi semnificative ale temperaturii n esut (cryo = frig). Efectele sunt legate de scderea metabolismului celular (prin ncetinirea reaciilor enzimatice), de creterea viabilitii celulare, reducerea durerii i spasmelor, reducerea inflamaiilor, promovarea vasoconstriciei i reducerea cerinei de oxigen, precum i de scderea vitezei de transmitere a impulsului nervos. n criochirurgie se aplic, localizat, temperaturi extrem de sczute, folosind dioxid de carbon solid (zpad carbonic) la -79C sau azot lichid (-196C), cu scopul de a distruge celule anormale sau esuturi bolnave. La aceste temperaturi citosolul se cristalizeaz prin formarea cristalelor de ghea, iar vasele de snge care irig esutul nghea. Criochirurgia este o opiune viabil n special pentru unele afeciuni ale pielii, precum i pentru diferite forme de cancer al pielii, ficatului, prostatei, n cazuri fr metastaze i cu tumori bine localizate, sau chiar pentru distrugerea selectiv a unor nuclee din talamus, ca n cazul tratamentului maladiei Parkinson. Prezint avantajele sngerrilor reduse (efect hemostatic), ale durerii minime i cicatricilor uoare. n terapia cu criocamer (sau terapie crioextrem) pacientul este expus ntr-o camer criogen (rcit cu azot lichid) la temperatura de -110C pentru un interval scurt de timp (pn la 3 minute). n crioterapia uzual se aplic pe piele ap rece sau ghea (pungi sau comprese), criopachete cu gel, sau criosprayuri cu flux de vapori. Efectul fiziologic este vasoconstricia imediat, reducerea metabolismului local, reducerea durerii i inflamaiei. Fr a se ncadra strict n crioterapie, tehnicile de realizare a hipotermiei controlate (coborrea temperaturii corpului cu cteva grade) permit efectuarea unor operaii pe cord n condiiile unei mai mici crize de timp. De asemenea, obinerea temperaturilor extreme este foarte important n transplantul de organ, deoarece asigur meninerea funcionalitii organului izolat timp de 2 zile. Este astfel posibil conservarea unor esuturi sau organe (sperm, mduv osoas etc.) n vederea revitalizrii i/sau utilizrii lor ulterioare. 3. ELECTROTERAPIA n aplicaiile medicale, electricitatea se utilizeaz sub urmtoarele forme: - electricitate static sau franklinizare - curent electric continuu sau galvanizare - curent electric alternativ sau faradizare - curent electric n impulsuri Electricitatea static produs de un generator de curent continuu de nalt tensiune poate fi utilizat pentru a administra unui pacient o aa numit baie electrostatic, prin simpla conectare a acestuia la polul pozitiv sau negativ al sursei. Pacientul, aezat pe un suport bine izolat de pmnt, poate fi adus cu uurin la un potenial de cteva mii de voli. Electricitatea static poate fi administrat i local, sub form de efluvii sau de scntei, prin apropierea de corpul pacientului a unui electrod aflat la un potenial electric ridicat. Curentul continuu de joas tensiune, generat de baterii, acumulatori sau redresori de curent alternativ, se aplic esuturilor prin intermediul a doi electrozi, numii anod i catod. Curentul circul prin esuturi nu numai de-a lungul liniei drepte ce unete electrozii ci i prin regiuni aflate n afara acestei linii, dispersndu-se sub form de cureni din ce n ce mai slabi, pe msur ce se deprteaz de aceast linie. Aceti cureni poart numele de cureni electrotonici. n vecintatea anodului circul cureni anelectrotonici iar n apropierea catodului, cureni catelectrotonici. Primii au proprietatea de a micora excitabilitatea esuturilor iar ceilali de a o mri; aceste efecte justific utilizarea lor medical.

3 O aplicaie medical important a curentului continuu este defibrilarea cardiac, ce poate salva viaa unui om aflat n stop cardiac. Deoarece esuturile sunt conductori ionici, curentul continuu d natere n ele unor fenomene de electroliz, soldate cu apariia la catod a hidroxidului de sodiu i la anod a acidului clorhidric. Aa se explic de ce, la intensiti mari ale curentului electric continuu, pot aprea escare negative cenuii n zona de contact a tegumentului cu catodul i escare pozitive brune la anod. Asemenea efecte sunt folosite pentru distrugerea pe cale galvanocaustic a unor tumori. Curentul continuu de mic intensitate poate fi folosit pentru introducerea n organism, prin piele i prin mucoase, a unor ioni medicamentoi (iod, salicilat etc.) prin fenomenul numit ionoforez n cadrul ionoterapiei. Curenii alternativi de joas frecven (50-100 Hz) produc modificri circulatorii locale, senzaii dureroase, contracii musculare precum i o nclzire local. Curenii alternativi de nalt frecven nu produc excitaii. Efectele lor principale sunt cele termice iar aplicarea lor n medicin poart numele de diatermie. Efectul curenilor de nalt frecven poate fi folosit i pentru distrugerea unor tumori prin diatermocoagulare, ca i pentru tierea esuturilor (bisturiu electric), precum i n electrofiziologia intervenional. Curentul electric poate fi aplicat i sub form de impulsuri. n funcie de forma, durata, amplitudinea i frecvena lor, impulsurile pot produce efecte biologice dintre cele mai diverse (de la stimulare, contracii musculare, durere i pn la sedare, anestezie sau somn). Impulsurile de durat mare se supun legilor lui Pflger conform crora, la nchiderea circuitului electric, excitarea nervilor i a muchilor se produce la catod iar la deschiderea circuitului, excitarea se produce la anod. Aplicate la nivelul capului, impulsurile pot produce sedare, electrosomn, electronarcoz sau electrooc (n aceleai scopuri se folosesc i curenii alternativi de joas frecven). Ocazional, pentru grbirea vindecrii fracturilor, pseudoartrozelor etc. se utilizeaz cmpuri electromagnetice pulsate. n anumite condiii, curentul electric poate deveni primejdios, provocnd electrocutarea. Cel mai periculos, n acest sens, este curentul alternativ de joas frecven, care poate produce moartea prin electrocutare la o intensitate de patru ori mai mic dect cea la care produce electrocutarea mortal un curent continuu, n condiii identice. Curenii alternativi de frecvene nalte nu produc electrocutare. Procedeele electroterapeutice sunt extrem de numeroase i variate, un loc deosebit n rndul lor fiind ocupat de stimulatoarele electrice, cu ntrebuinri multiple (defibrilatoare, stimulatoare cardiace, aparate de electroanestezie, aparate pentru electroocuri etc.). 4. ULTRASONOTERAPIA Ultrasunetele (US) sunt sunete (unde acustice, produse prin vibraiile mecanice ale unui mediu elastic) care au frecvena mai mare de 20 kHz. Undele acustice sunt fluctuaii ale presiunii n mediul respectiv, fluctuaii care se propag sub forma unor unde. Acestea determin vibraii ale particulelor mediului care sufer deplasri pe direcia de propagare a undei acustice. Spunem c undele acustice sunt unde longitudinale. n medicin se folosesc ultrasunete cu frecvene cuprinse ntre 1 i 13 MHz, la o putere medie mic (~3-50 mW). Pentru ultrasunete n pulsuri, puterea maxim poate atinge ns valori de ordinul 1 Watt. Presiunea maxim exercitat asupra esutului moale de un puls de ultrasunete cu intensitatea I = 1 Watt/cm2 este de 1,8 atm:

= 2cI

unde = densitatea esutului ( apa pentru esuturi moi), c = viteza de propagare a US n esut.

x a m

4 O caracteristic a mediului este impedana acustic

Z = c
Impedana acustic se msoar n Rayl (Rayleigh) sau Ohmi acustici. 1 Rayl (1 Ohm acustic) = 1 kg/m2s. La temperaturi ntre 22-37C, c 1500 m/s i Z 1,3-1,8 MRayl n esuturi moi, i c 4000 m/s, Z ~ 8 MRayl n os (1 MRayl 106 Rayl). ATENUAREA US Atunci cnd un fascicul de ultrasunete traverseaz un mediu, o parte din energia US este absorbit de atomii din mediul respectiv (prin excitri, ionizri, nclzire). Pe lng procesele de absorbie, n mediu se produce i mprtierea undelor acustice, prin deflexii (schimbri ale direciei) datorate reflexiilor interne pe diferite structuri neomeogene din material. n acest fel, o parte din undele acustice incidente prsesc direcia de propagare a ultrasunetelor incidente (ies din fascicul), fiind mprtiate n esut. Reducerea intensitii undelor acustice prin absorbie i mprtiere determin atenuarea fasciculului de ultrasunete. Intensitatea unei unde acustice (I) reprezint energia transportat de und n unitatea de timp prin unitatea de suprafa perpendicular pe direcia de propagare. Cu ct distana parcurs n mediu este mai mare, cu att intensitatea fasciculului va fi mai mic. Datorit proceselor de atenuare, intensitatea fasciculului scade exponenial cu distana n material, conform legii lui Lambert:

I = I 0e-x
I0 = intensitatea la intrarea n mediu I = intensitatea la adncimea x = coeficientul de atenuare al mediului. Acesta depinde de natura mediului (de tipul de molecule din mediu) i de frecvena a ultrasunetelor ( este proporional cu 1,1). este mai mare dac mediul absoarbe mai mult energie. Reflexia la suprafaa de separare a dou medii cu impedane Z1 i Z2 este caracterizat prin coeficientul de reflexie R: R = Er/Ei, unde Er este energia undei reflectate, iar Ei energia undei incidente, iar R = ((Z1 Z2)/(Z1 + Z2))2 La interfaa aer/ap, R 1 (practic toat unda este reflectat napoi aer), de aceea, n explorrile ultrasonografice, trebuie s fie evitat stratul de aer dintre sonda emitoare i pielea pacientului (de ex. prin ungerea pielii cu ulei de parafin prin care se poate realiza un contact bun). EFECTELE US Efectele fizice ale US pot fi: mecanice (cavitaie, omogenizare, precipitare, coagulare, dispersie, microcureni de fluid), termice (nclzire), electrice (formarea dublului strat ionic la suprafaa de separare dintre dou medii cu apariia unor diferene de potenial, ionizri) i optice (modificarea indicelui de refracie al substanei). Pe msur ce ultrasunetele sunt atenuate n esut, cldura absorbit este transformat n cldur. Efectul este foarte puternic n oase, dnd senzaia de durere. Totui, la intensitile folosite n investigaiile clinice, efectul de nclzire este neglijabil. Un alt efect important al ultrasunetelor este procesul de cavitaie. Variaiile periodice ale presiunii, induse sub aciunea ultrasunetelor, induc apariia unor bule (caviti) de vapori sau gaze rarefiate, care se dilat i se comprim periodic. La o anumit raz a bulei se produce fenomenul de rezonan (de exemplu 1,8 m la 2 MHz), la care presiunea i energia nmagazinat n cavitaie crete foarte mult, ceea ce conduce la decompresie prin implozie. ocul imploziei poate duce la ruperea unor macromolecule sau structuri aflate n apropiere.

5 Cavitile au un timp de via foarte scurt (10-6 s). n interiorul acestora se produc excitri i ionizri, care conduc la formarea de radicali liberi, la apariia unor acumulri de sarcini electrice n interior i dezvoltarea unor diferene mari de potenial electric. Ca urmare, se pot produce descrcri electrice n gazele rarefiate din cavitate, nsoite de emisii de radiaii luminoase (ultrasonoluminescen). Destinderea i contracia periodic a bulelor determin apariia unor microcureni de fluid pe o scal microscopic n vecintatea cavitilor. Microcurenii pot produce importante leziuni celulare. Pentru intensitile folosite n investigaiile clinice, fenomenul de cavitaie i apariia de microcureni sunt neglijabile. Efectele chimice i electrochimice ale US pot fi de oxidare, reducere, polimerizare, depolimerizare, modificare a conductibilitii electrice a lichidelor. Efectele biologice ale ultrasunetelor sunt consecina efectelor fizico-chimice asupra structurilor vii. n funcie de intensitatea ultrasunetelor, exist trei categorii de efecte: a. Ultrasunetele de intensitate mic, < 0,5 W/cm2, produc modificri funcionale. b. Ultrasunetele de intensitate medie, 0,5 < I < 5 W/cm2, produc modificri structurale reversibile. c. Ultrasunetele de intensitate mare, > 5 W/cm2, produc modificri structurale ireversibile. Pot fi utilizate la distrugerea bacteriilor, prepararea vaccinurilor i distrugerea tumorilor. Adncimea de ptrundere a ultrasunetelor n esuturi este de 5-7 cm. Ultrasunetele de nalt frecven sunt puternic absorbite i produc efecte locale. Ultrasunetele de joas frecven produc efecte generale. La doze moderate pielea are o permeabilitate mrit pentru substanele medicamentoase. Dozele mici produc vasodilataie, cele mari vasoconstricie. Ultrasunetele din categoriile a i b pot fi folosite n tratamentul strilor reumatismale, afeciunilor sistemului nervos periferic, nevralgiilor, nevritelor (diatermie cu ultrasunete). Sunt spasmolitice, antialgice, antiinflamatorii. Se pot folosi, de asemenea, n afeciuni ale aparatului locomotor, nervilor periferici, aparatului circulator, n tratamentul bolii ulceroase, spasme pilorice, intestinale etc. Personalul care lucreaz cu ultrasunete (16-25 kHz, 100 dB) poate s prezinte anumite manifestri neurovegetative cum ar fi perturbarea funciilor de termoreglare i a funciei suprarenalei, tulburri psihice (halucinaii), tulburri de echilibru, bulimie. 5. RADIOTERAPIA Radioterapia este tratamentul diferitelor afeciuni, n special cancer, prin utilizarea radiaiilor ionizante. Pentru fiecare caz n parte trebuie stabilit tratamentul optim (tipul de radiaie, modul de iradiere intern/extern); de asemenea trebuie calculate cu precizie doza de radiaie necesar i rata (debitul) dozei, intensitatea i diametrul fasciculului de radiaii, astfel nct tumora s primeasc doza corect de radiaii, iar esutul sntos s fie iradiat cu doza minim posibil. Radioterapia poate fi: - teleradioterapie iradierea este extern; se utilizeaz surse exterioare de radiaii, care produc fascicule ce pot fi proiectate din multiple direcii asupra tumorii, n funcie de localizarea acesteia. - brahiradioterapie iradierea este intern; se introduce o surs de radiaii n interiorul organismului. Tipuri de radiaii folosite n radioterapie: Radiaiile sunt produse prin: dezintegrarea (a neutronului sau protonului), care poate fi:

6 emisie - a nucleelor care au prea muli neutroni, prin reacia

n p + e +

( = antineutrin)

Exemplu: n hipertiroidism, tiroida produce n exces hormonul tiroxin, care conine iod. Pacientul ingereaz o doz de iod radioactiv (131I, timp de via de 8 zile) care este preluat de tiroid. Nucleele 131I se dezintegreaz -, iar radiaiile - produse distrug o parte din celulele care secret tiroxina. emisie + a nucleelor care au prea muli protoni, prin reacia

p n + e+ +
Exemplu:
22

( = neutrin)

Na 22Ne + e+ +

formare de perechi electron-pozitron (numai sub aciunea unei radiaii avnd energia 1,04 MeV); emisie Auger (-); efect fotoelectric (-). In radioterapie, pentru iradiere extern cu radiaie - se folosete o surs de electroni care sunt accelerai ntr-un accelerator liniar sau circular (betatron). Se produc astfel fascicule de electroni accelerai, care sunt apoi colimate i focalizate pe zona de interes. Protonii i particulele apar prin: - dezintegrri nucleare - reacii nucleare - ionizri ale hidrogenului / heliului Pentru tratamentele teleradioterapeutice, protonii, particulele sau ali ioni grei sunt accelerai ntr-un accelerator liniar sau circular (ciclotron) la energii n jur de 100 MeV, obinndu-se fascicule colimate care sunt focalizate pe zona de interes. Radiaiile X (Roentgen) se pot produce: - prin frnarea unor electroni accelerai (n tuburile Coolidge) - n urma ionizrii atomilor (prin dezexcitarea radiativ a ionilor produi care se afl ntr-o stare excitat) Radiaiile apar prin: - frnarea unor electroni accelerai (n sincrotron) - procesul de anihilare electron-pozitron - emisie radiativ a unui nucleu aflat n stare excitat: 60 Exemplu: nucleul 27 Co se dezintegreaz . Nucleul de nichel rezultat este ntr-o stare excitat cu timp de via foarte mic. Nucleul se dezexcit trecnd ntr-o alt stare excitat care de asemenea are timp scurt 5,26 ani de via. La trecerea nucleului de nichel pe nivelul energetic fundamental se emit deci doi fotoni. Timpul de njumtire al unei surse de cobalt este de 5,26 ani, fiind determinat de probabilitatea ca un nucleu de cobalt s se dezintegreze -. Radiaia este emis de nucleele excitate de nichel, nu de nucleele de cobalt. Energia total a radiaiei emise dup dezintegrarea unui nucleu de cobalt este de 2,505 MeV.

7 n cobaltoterapie se folosesc surse de 60Co foarte intense, avnd o activitate radioactiv de 370 TBq (terabecquereli), adic 3,71014 dezintegrri/secund sau 10.000 Curie. Sursele se afl n containere de plumb i emit 200 rontgeni/minut la o distan de 1 m de surs, ceea ce asigur cca. 3 Gray n mai puin de dou minute. Neutronii sunt produi prin: - fisiune nuclear n reactoarele nucleare; - fisiune spontan (de exemplu, nucleul de californiu 252 98 Cf ); - reacii nucleare, n special cele de tipul (, n). De exemplu, se folosete o surs de particule :
241 237 4 95 Am 93 Np + 2 He

i un mediu care conine beriliu. Se produce reacia cu emisie de neutroni: Be (, n) B - ciocniri ntre nuclee cu energie mare produse n acceleratoare, de exemplu:
2

H + 2H 3H + n

(prin ciocnirea a dou nuclee de deuteriu cu energie mare rezult tritiu i un neutron). Brahiradioterapia (numit i radioterapie de mic distan sau radioterapie de contact) const n introducerea de izotopi radioactivi n tumor sau n imediata ei vecintate (n interiorul organismului). Forma sub care se introduc sursele radioactive este cea de ace (de 226 Ra sau 137Cs) care se las 3 - 7 zile n tumor, sau sub form de capsule implantate permanent n tumor. Capsulele, confecionate din aur sau platin, conin radioizotopi cu via scurt, aa cum sunt 222Rn (radon, T = 3,8 zile), 198Au (aur, T = 2,7 zile) sau 90Y (ytriu cu T 64 de ore; de fapt, capsula de ytriu conine 90Sr (stroniu) care prin dezintegrare produce ytriu, a crui radiaie de 2,27 MeV este lsat s treac prin pereii capsulei, spre deosebire de radiaiile de numai 0,54 MeV ale stroniului). Un radioizotop special este 252Cf (californiu), care emite neutroni rapizi. n anumite situaii, n tumor se poate injecta soluie coloidal de 198Au. Pacienii supui brahiradioterapiei devin surse de iradiere pentru ceilali bolnavi i pentru personalul medical, astfel nct acetia trebuie s ia msurile de protecie mpotriva radiaiilor ionizante. 6. FOTOTERAPIA Iradierea corpului cu radiaii electromagnetice neionizante (radiaii infraroii, vizibile i ultraviolete), efectuat n aa numitele bi de soare sau bi de lumin (natural sau artificial) are efecte terapeutice n unele afeciuni generale, dereglri ale echilibrului hidromineral, boli de piele etc. n cursul de fotobiologie au fost menionate cteva efecte biologice ale radiaiilor ultraviolete, care justific utilizarea procedurilor terapeutice de iradiere cu aceste radiaii, fie ca atare, fie dup o prealabil administrare de substane fotosensibilizatoare. TERAPIA CU RADIAIE LASER Un laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) este o surs optic ce emite fotoni ntr-un fascicul coerent de radiaii electromagnetice. Fasciculul este aproape monocromatic (cu o bun aproximaie, toi fotonii au aceeai lungime de und), foarte intens (rata de emisie raportat la suprafa este foarte mare) i ngust, practic unidirecional (fotonii au aceeai direcie, iar extinderea lateral a fasciculului este foarte mic). Radiaia laser este polarizat.

8 Spre deosebire de lasere, sursele obinuite de lumin emit n toate direciile radiaie necoerent, nepolarizat i cu un spectru larg de lungimi de und.

COMPONENTELE UNUI LASER

SURSA LASER
1. Mediu laser activ 2. Sursa de pompaj 3. Oglind 4. Oglind parial 5. Fascicul laser

Mediul laser activ este un material care produce amplificare optic. Aceasta se realizeaz prin emisie stimulat: o mare parte din moleculele sau atomii materialului sunt stimulai de sursa de pompaj s treac pe un nivel superior de energie, E1. Dup un anumit timp, atomii aflai n stare excitat ncep s emit fotoni, revenind astfel pe nivelul energetic E0 corespunztor strii fundamentale. Acest proces se numete emisie spontan. Oricare din aceti fotoni emii spontan poate s fie absorbit de un atom rmas n stare fundamental sau poate s perturbe un atom excitat, fr ns a-i ceda energie. Deoarece o stare excitat este instabil, aceast perturbare determin tranziia atomului excitat la starea fundamental (care este stabil), prin emisia unui foton avnd aceeai energie, direcie i faz ca i fotonul incident. Aceasta este emisia stimulat. O parte din fotonii emii de atomii materialului sunt reflectai n interiorul mediului laser activ printr-un sistem special de oglinzi, putnd stimula emisia altor fotoni. n acest fel, sunt emii din ce n ce mai muli fotoni, realizndu-se amplificarea optic. Sistemul de oglinzi n dispozitivul laser formeaz o cavitate optic rezonant: geometria sistemului de oglinzi este realizat astfel nct s fie amplificate undele electromagnetice de o anumit frecven (frecvena de rezonan a cavitii). Acestea se reflect de mai multe ori pe suprafaa oglinzilor, iar prin compunerea tuturor undelor respective n interiorul materialului laser se obine o und rezultant cu aceeai frecven, dar de intensitate mult mai mare. n interiorul cavitii optice rezonante, orice und care se propag perpendicular pe oglinzi i are frecvena egal cu frecvena de rezonan a cavitii intr n rezonan cu cavitatea i va fi amplificat. Fotonii emii spontan au direcii aleatoare. Undele care nu se propag paralel cu axa longitudinal a cavitii rezonante nu sunt amplificate i nu sunt transmise n fasciculul laser. De aceea, fasciculul laser este bine colimat. n plus, datorit proprietilor emisiei stimulate, toate undele electromagnetice emise vor avea acelai plan de polarizare, deci radiaia laser este total polarizat. Oglinda parial aflat la ieire reflect doar o parte din fotoni (ntre 20% i 60%, n funcie de tipul laserului). Fotonii reflectai revin n mediul laser, contribuind la amplificarea optic. Restul fotonilor sunt emii printr-o apertur a oglinzii, formnd fasciculul laser. Mediul laser poate produce amplificare optic numai dac numrul atomilor n stare excitat (N1) din material este mai mare dect numrul atomilor n stare fundamental (N0). n acest caz spunem c n mediu s-a produs o inversie de populaii. Dac ns N0 > N1, rata de absorbie este mai mare dect rata de emisie a fotonilor, astfel nct emisia de radiaie se atenueaz. Dac N0 = N1, nu exist o rat net de emisie. n acest caz mediul laser se numete optic transparent.

9 Exemple de medii laser: - anumite cristale dopate cu ioni ale pmnturilor rare (neodimiu, iterbiu) sau ale unor metale (titan, crom). Cele mai des utilizate cristale: granat de ytriu i aluminiu (YAG), ortovanadat de ytriu (YVO4), rubin sau safir; - sticle dopate cu ioni laser-activi; - gaze: amestecuri de heliu i neon (He-Ne), azot, argon, monoxid de carbon, dioxid de carbon sau vapori ale unor metale (cupru, argint); - excimeri (dimeri excitai): F2, ArF, XeCl, XeF; - semiconductori: galiu-arseniu (GaAs), indiu-galiu-arseniu (InGaAs), galiu-azot (GaN). n mediul laser activ inversia populaiilor se realizeaz prin pompaj optic. Sursa de energie pentru pompajul optic poate fi un curent electric (de exemplu n semiconductori sau gaze, prin descrcri electrice la tensiuni nalte), lumina produs de lmpi cu descrcare n gaz sau de un alt laser, reacii chimice (cazul laserelor chimice, de ex. laserul cu fluorur de hidrogen: hidrogenul gazos reacioneaz cu produii de combustie ai etilenei n trifluorura de azot), fisiune nuclear (lasere cu pompaj nuclear), sau fascicule de electroni de mare energie. INTERACIA RADIAIEI LASER CU ESUTUL a) Procese termice - coagulare - vaporizare b) Procese netermice - efecte fotomecanice - efecte fotochimice Efecte termice n condiii normale, temperatura corpului este de 37C. O nclzire de scurt durat a unui esut la o temperatur < 60C nu produce nici o modificare n esut. La temperaturi care depesc 60C, apare coagularea: proteinele se denatureaz, suferind transformri ireversibile. n snge, eritrocitele afectate determin formarea trombusurilor (cheaguri de snge). Prin denaturare, fibrele de colagen se scurteaz ireversibil. La 100C apa ncepe s se evapore, distrugnd membrana plasmatic a celulelor (prin explozie). Temperatura n esut rmne la 100C pn cnd se evapor toat apa. Deoarece apa necesit mult energie pentru vaporizare, procesul de evaporare este relativ lent. Practic, temperatura nu crete peste 100C un timp destul de mare, chiar dac esutul rmne n continuare sub aciunea fasciculului laser. Dac emisia continu, temperatura poate atinge 400C. Se produce carbonizarea esutului. Efecte fotomecanice: - tensiuni elastice - ruperi prin vaporizare exploziv - unde de oc Toate efectele fotomecanice conduc la fotoablaie. n sens larg, ablaie semnific eliminare. Sensul medical/biologic al ablaiei se refer n special la inactivarea celulelor (care mpiedic esutul s i desfoare procesele fiziologice de supravieuire), nu neaprat la eliminarea fizic a celulelor. Pulsurile laser cu energie mic pot avea o intensitate extrem de mare atunci cnd fasciculul este foarte ngust. De exemplu, un puls laser cu durata de 0,1 ns, diametrul de 50 m i energia de 3 mJ are intensitatea 3 10 3 J I= = 1,5 1016 W/m 2 !! 6 2 9 (25 10 m) 0,1 10 s

10 n astfel de cazuri se produce o und de oc mecanic, datorat numrului extrem de mare de fotoni mprtiai n esut, care produc o nclzire rapid a esutului iradiat. Apar ntinderi elastice ale esutului i procese de recul n urma ejeciei materialului distrus. Toate acestea genereaz o und de oc care se propag n esut cu viteza sunetului (sau mai mare), ducnd la tensiuni foarte mari i distrugerea esutului. Utilizare n tratamentul unor afeciuni oculare (cataract, remodelarea corneei), n cardiologie (angioplastie, aritmii), chirurgie ortopedic (ablaie de cartilaj sau os genunchi, articulaii), stomatologie (perforaii n carii, gingii).
Efecte fotochimice Radiaiile UV pot rupe unele legturi chimice ale moleculelor. Polimerii sunt desfcui n molecule mici care, nemaifiind legate, difuzeaz n esut. Laserele cu excimeri produc radiaie ultraviolet i sunt extrem de performante, avnd o rezoluie spaial < 1 m. Un puls de laser de acest tip ndeprteaz 0,25 m de esut! Metod de mare acuratee, utilizat n special n corectarea defectelor de form ale corneei. ANGIOPLASTIA CU LASER Este o procedur prin care se elimin placa ateromatoas coronarian ntr-o zon n care placa blocheaz fluxul sanguin. Un cateter cu laser este introdus n arter, traversnd zona de blocaj (1). Cateterul conine fibre optice multiple, subiri i foarte flexibile, care faciliteaz naintarea i poziionarea laserului n arter. Se utilizeaz un laser excimer cu clorur de xenon ( = 308 nm) n regim de pulsuri. Pulsurile laser vaporizeaz placa n straturi succesive, descompunnd-o n molecule i fragmente microscopice (2). Pe durata operrii laserului, cateterul nainteaz n zona de blocaj, redeschiznd artera (3). Dac exist blocaje multiple, cateterul este poziionat la urmtorul blocaj i faza de ablaie (2) se repet. Dup eliberarea blocajelor, cateterul este retras. Pentru evaluarea rezultatelor se efectueaz o radiografie cu contrast, n care este vizualizat fluxul sanguin n arter (se injecteaz intravenos o substan de contrast, apoi se efectueaz radiografia cu raze X). Dac este necesar, se procedeaz la angioplastia cu balon. Se reintroduce un cateter avnd ataat n partea terminal un balon. n zona afectat a arterei balonul este expandat, netezind pereii arteriali i lrgind artera (4). Cateterul este apoi retras i circulaia sanguin restabilit (5).

LITOTRIPSIA

Calculii renali sunt fragmentai utiliznd radiaia emis de un laser Ho (holmiu):YAG ( = 2,12 m), n pulsuri avnd durata de 250 s. Radiaia este transmis printr-un endoscop cu fibre optice.

11
OPERAII CU LASER ALE TUMORILOR

n general, terapia cu laser se aplic pentru a reduce sau distruge tumorile superficiale, prin efecte termice, dar i n chirurgia paliativ, pentru a reduce sngerrile sau pentru a elibera obstruciile traheei sau esofagului. Laserul poate fi de asemenea folosit n extracia polipilor sau tumorilor care blocheaz colonul sau stomacul. Terapia cu laser poate fi aplicat ca atare, dar n majoritatea cazurilor este combinat cu alte tratamente (chirurgie, chimioterapie, radioterapie). n unele cazuri se utilizeaz laserul pentru cauterizarea terminaiilor nervoase, cu scopul de a diminua durerile post-operatorii, sau pentru fotocoagularea vaselor de snge care hrnesc tumora, limitnd creterea i expansiunea celulelor tumorale. n general, radiaia laser este administrat esutului prin intermediul unui endoscop flexibil, la care sunt ataate fibrele optice de transmisie. n terapia cancerului se utilizeaz n special trei tipuri de lasere: laserul cu dioxid de carbon, laserul cu argon i laserul Nd:YAG. Laserele cu argon i CO2 sunt utilizate n special n terapia cancerului pielii, deoarece au o distan mic de atenuare. Laserul Nd:YAG este folosit n special n tratamentul tumorilor unor organe interne (uter, colon, esofag, trahee, vezica urinar). Laserul cu argon este utilizat de asemenea n terapia fotodinamic pentru activarea substanei fotosensibilizatoare care distruge celulele tumorale.
Terapia cu laser a melanomului intraocular Irisul, corpul ciliar i coroida conin melanocite, celule pigmentare. Cnd acestea devin canceroase, cancerul se numete melanom. Laserul se utilizeaz n terapia melanomului coroidal. Tumorile coroidale apar n partea posterioar a ochiului. Laserul este utilizat frecvent n tratarea tumorilor coroidale de dimensiuni mici (<3 mm), fie prin termoterapie, fie prin fotocoagulare. Tratamentul prin termoterapie const n injectarea unui colorant special n tumor, dup care fasciculul laser este focalizat pe tumor (transpupilar, fr a utiliza fibre optice). Moleculele colorantului sunt supranclzite de radiaia laser, devenind toxice pentru celulele canceroase. Prin termoterapie tumora este distrus n mod direct. Tratamentul prin fotocoagulare distruge tumora n mod indirect. Laserul este aplicat pentru a coagula vasele de snge tumorale, blocnd fluxul sanguin spre tumor. n cazul tumorilor coroidale cu dimensiuni mai mari de 3 mm, tratamentul cu laser (prin termoterapie sau fotocoagulare) se efectueaz numai dup un tratament de radioterapie intern.