EVALUAREA CLINIC Sursa: David, D.

Psihologie clinic, Note de curs, 2006-2007 Diagnosticul este, din punct de vedere etimologic, o activitate de cunoatere. Psihodiagnosticul se refer la cunoaterea factorilor psihici implicai n geneza tulburrilor psihice i psihosomatice. Diagnosticul i evaluarea clinic se pot face prin dou mari modaliti: diagnostic nosologic (ncadrarea pacientului ntr-o categorie nosologic i particularizarea acesteia pe subiect); diagnostic funcional (pe problem) - fiecare problem este tratat separat (accent pe factorii activatori, consecine, factori ce fac s fluctueze simptomul, etc.). Modul n care se realizeaz diagnosticul psihic face obiectul unor lucrri de referin (ex.: DSM, ICD, etc.) astfel c n cele ce urmeaz nu vom detalia acest demers, prezentnd doar nucleul su tare. Faza I Interviul ncepe cu o discuie despre lucruri care l pun pe bolnav ntr-o poziie confortabil, de ncredere i siguran. Aceasta duce la dezanxietizarea lui i apare posibilitatea de a intra n comunicare cu terapeutul. De asemenea, n aceast faz se nregistreaz numele i prenumele pacientului, vrsta, cetenia, naionalitatea i domiciliul, date furnizate de pacient sau aparintori n cazul unor tulburri grave sau a copiilor. Se noteaz i motivul trimiterii. Ex. n cazul unui student la fizic, am nceput interviul cu discuii despre premiile luate, proiecte pe care le are, bursele n strintate primite. Dac terapeutul dovedete cunotine n domeniul de interes al pacientului, aceasta poate contribui la stimularea evoluiei terapeutice. Nu nseamn c trebuie s fim enciclopedii. Doar c o eventual pregtire anterioar n cazul n care tim cu cine vom discuta s-ar putea s fie util. Apoi, treptat se vireaz spre obiectul terapiei, meninnd un limbaj de interfa cu caracteristici diferite de la pacient la pacient: Bun, hai acum s ne ntoarcem puin la problemele noastre. nti am s te rog s-mi spui ce te deranjeaz (supr) apoi am s te ntreb cum a nceput. Deci, ce probleme (necazuri) sunt, ce te supr (deranjeaz)? n continuare, interviul trebuie s vizeze: descrierea acurat a simptomatologiei; debutul i evoluia acesteia: de cnd au nceput; de cnd ai observat aceste modificri; nainte de Crciun ? (n cazul n care pacientul are dificulti n a-i reaminti debutul, este ajutat cu amorse: Crciun, ziua de natere, etc.); alte boli somatice sau psihice, internri anterioare; condiii social-economice i informaii familiale. La sfritul acestei faze, facem un diagnostic nosologic ipotetic i identificm anumii factori ipotetici declanatori, predispozani i de meninere a simptomatologiei. Ex. Nevroz depresiv (categorie nosologic), factori declanatori (moartea mamei), factori predispozani (personalitate depresiv, stresuri repetate anterioare), factori de meninere (condiiile economice - triete din banii de la rude). Faza II n faza a doua a interviului urmeaz o investigare detaliat a comportamentului i funciilor psihice. Investigarea prin interviu trebuie s fie dublat de o investigare obiectiv prin teste psihologice acolo unde acest lucru este posibil.

Componenta psihic investigat

Interviu

Test psihologic

Factorul perceptiv

Cnd sunt stresai multor oameni li se ntmpl s vad lucruri care nu exist. Vi s-a ntmplat vreodat aa ceva?

Bender-Santucci Benton

Comportament

Observarea mimicii, gesticii, interaciunii sociale posturii, comportamentului motor. Un aspect general nengrijit, murdar, ne poate duce cu gndul la un diagnostic prezumtiv de alcoolism, schizofrenie, depresie, demen, dependen de drog. Un aspect general caracterizat printr-o vestimentaie i machiaj iptor, neasortat, ne poate duce cu gndul la un diagnostic prezumtiv de manie. Nerespectarea uzanelor sociale sugereaz un diagnostic de demen sau schizofrenie, etc. Am s v spun 10 cifre. V rog s ncercai s le memorai deoarece apoi vi se va cere s vi le amintii. Cum v simii n general? n ce stare de spirit v simii acum? Barbizet-Truscelli Ray-fig. complex Ray-verbal Wechsler Luscher, STAI, Chestionarele de depresie Beck etc. MMPI Ai simit c unele lucruri sunt ireale?

Memorie

Dispoziie

Personalitate Depersonalizare, Derealizare

Obsesii

Exist gnduri ce v vin n minte chiar dac nu dorii acest lucru? Simii uneori c trebuie neaprat s facei anumite lucruri?

Compulsii

Atenie

Touluse-Pieron, Praga Raven, Wechsler Probele piagetiene Probe de diagnostic formativ Unde v aflai? Ce zi este astzi? n ce an suntem? (a) Cum credei c v vd ceilali? Ce credei c gndesc ei despre dumneavoastr? (b) V considerai o persoan sntoas, fr probleme? (c) Ce probleme credei c avei? (d) Considerai necesar tratamentul pentru problemele dumneavoastr? Cum i motiveaz comportamentele i simptomele. Novicii au tendina de a intra n detaliile delirului, stimulndu-l de fapt prin ntrebrile puse. Nu este necesar o analiz mai detaliat dect analiza necesar schemei de tratament (ex. analiza necesar clasificrii delirului i identificrii structurii sale generale: delir de persecuie, erotic etc.).

Gndire i inteligen

Orientarea

Contiina bolii

Delir

La sfritul acestei faze, diagnosticul prezumtiv se clarific i se precizeaz Faza III n faza a treia se poate trece la o investigaie detaliat n cadrul evalurii clinice care vizeaz surprinderea structurii i dinamicii individuale a pacientului i ofer informaii suplimentare celor obinute n primele dou faze care au contribuit la diagnosticul nosologic. Se are n vedere aici diagnosticarea prin interviu, dar uneori i testarea psihologic a strii prezente a pacientului i a modului n care se adapteaz la situaiile concrete, a problematicii comportamentelor simptomatice, a situaiei somatice a pacientului, a dinamicii i structurii personalitii, a comportamentului interpersonal, a principiilor morale i atitudinilor sociale, a funciilor i identitii eului, a mecanismelor defensive i de coping, a conflictelor i dinamicii lor, a identitii i imaginii de sine, a inteligenei, abilitii competenei determinanilor sociali i situaiilor curente de via, a problemelor de ecologie social i familial, a controlului i autocontrolului comportamentului, etc. La sfritul diagnosticrii i evalurii clinice avem att o categorie nosologic de diagnostic ct i particularizarea acesteia prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului. n funcie de pacient i de obiectivele terapeutului (ct informaie consider ca fiind relevant), aceast etap de

diagnostic i evaluare clinic se poate dura 1-2 edine. n cursul acestor edine se ncepe deja construirea relaiei terapeutice. Reguli facilitatoare ale diagnosticrii i evalurii clinice alternana ntrebrilor deschise (mai ales la nceput) cu ntrebri intite (mai ales dup stabilirea unei comunicri deschise i fluente/nchise); (2) comunicare nonverbal adecvat; (3) reflectri empatice frecvente; (4) atenie la ce spune pacientul, dar i la cum spune. Modul n care spune un lucru arat perspectiva lui asupra lucrurilor (ex.: ori de cte ori povestete de soie apare o und de nervozitate n comportament i cuvintele folosite, dei prezint lucruri pozitive referitoare la aceasta).
(1)

Tehnici de spargere a rezistenelor n interviu apar rezistene ale pacientului i dificulti n comunicare i n obinerea de informaii relevante pentru tratament. Aceste rezistene au diverse surse: (1) pacientul este prea grav afectat de boala sa pentru a susine o comunicare relevant; (2) expectanele sale fa de terapeut sau terapie sunt nesatisfcute: ex.: terapeut prea tnr/btrn; terapeut femeie/brbat; cabinetul terapeutic srccios/luxos, etc.; (3) a fost adus mpotriva voinei lui (ex.: ameninat cu divorul, cu pierderea pensiei, etc.). n primul caz se apeleaz la obinerea de informaii de la familie, rude. Ele trebuie coroborate pentru a avea o perspectiv unitar i a le verifica reciproc. Aceast tehnic este util chiar n cazul n care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara perspectiva pacientului cu cea a familiei sau rudelor, etc. n cazul al doilea spargerea rezistenelor se bazeaz pe urmtoarea regul susinut de studii de psihologie social: pe msur ce pacientul mprtete experiene personale, terapeutul ncepe s fie perceput mai pozitiv. Aceasta nseamn c pacientul trebuie fcut s vorbeasc, urmnd ca apoi atitudinea lui s se modifice pe msur ce mprtete terapeutului tot mai multe elemente personale. Urmtorul algoritm este indicat: Terapeut: - Ce probleme sunt? Pacient: - Uite ce este, nu am ceva personal cu tine, dar cred c eti prea tnr s m nelegi i s m ajui. T: - Din cele ce mi spunei, neleg c suntei dezamgit s ntlnii un terapeut prea tnr (reflectare empatic a rezistenei lui). P: - Da, m ateptam la cineva mai matur, la vrst m refer. T: - Cred c avei dreptate s gndii astfel. Toi am dori la necaz s avem un om matur i puternic lng noi care s ne ajute (suntem de acord cu rezistena lui). P: - Da. T: - Am s ncerc eu s v ajut, recomandndu-v unui coleg mai n vrst n care probabil vei avea mai mult ncredere. Dar pentru asta ar trebui s tiu ce probleme sunt ca s v pot recomanda cel mai bun terapeut pentru problemele respective. Deci ce necazuri sunt? P: - (de cele mai multe ori ncepe s mprteasc problemele personale).

n cazul al treilea, mecanismul angajat pentru spargerea rezistenelor este de aceeai factur: T: - Ce probleme sunt? P: - Uite ce este, nu sunt nebun. De fapt, nici nu vreau s fiu aici, dar am venit de gura nevesti-mii. i nu am nici o problem. T: - neleg c trebuie s fii extrem de revoltat i nemulumit c ai fost adus aici. P: - Da. T: - Oricine s-ar simi la fel n locul dumneavoastr. Cred c i eu a fi extrem de revoltat s fiu dus undeva mpotriva voinei mele. Dar oricum, cine va adus aici? P: - Nevasta. De o lun m tot bate la cap s vorbesc cu un psiholog. T: - De ce? (Dac pacientul ncepe s vorbeasc despre probleme,O.K.), dac nu: P: - Crede c am tot felul de probleme. Dar eu nu am nici una, adic nu mai multe dect orice om. T: - Totui mi se pare c avei o problem mai ciudat (cu umor): cu soia dvs., gndii cam diferit. Sau m nel? P: - A, nu cred c avei dreptate. S vedei (pacientul ncepe s vorbeasc despre relaia cu soia, rezultnd i presupusele probleme pentru care soia i-a cerut s mearg la un psiholog). Aadar, tehnicile pentru spargerea rezistenelor urmeaz trei pai principali: (1) reflectarea empatic; (2) abordarea indirect; (3) oferirea de ntriri. Experiena, antrenamentul i judecata clinic Atunci cnd sunt confruntai cu dovezi legate de validitatea sczut a unor instrumente de evaluare specifice, precum tehnicile proiective, unii clinicieni afirm c experiena lor extins n clinic le permite s fac inferene utile din aceste instrumente. Totui, aceste argumente sunt contrazise de cele mai multe cercetri cu privire la evaluarea personalitii i a psihopatologiei, care au demonstrat c exist corelaii slabe ntre experiena clinic i acurateea judecii. De ex., atunci cnd li s-au dat protocoale MMPI i Rorschach clinicienii nu au oferit interpretri ale psihopatologiei sau ale personalitii mai valide dect cel ale unor absolveni de psihologie. Metoda tiinific i nu experiena clinic este metoda cea mai bun pentru a minimiza riscul erorilor i a rezolva controversele.

Tehnici de examinare cu populaii speciale de pacieni

Sursa: Sadock, Benjamin James; Sadock, Virginia Alcott (2007). Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition. Lippincott Williams & Wilkins Pacienii psihotici - examinarea trebuie s fie mai focusat i mai structurat dect cea a altor pacieni, din cauza lipsei capacitii lor de a testa realitatea; - ntrebrile deschise i perioadele lungi de tcere pot avea efecte negative; - ntrebrile scurte sunt mai uor de neles dect cele lungi; - este posibil ca aceti pacieni s nu rspund atunci cnd li se cer rspunsuri abstracte; n cazul tulburrilor de gndire: - ntrebrile trebuie s urmreasc rspunsuri scurte; - psihologul trebuie s repete ntrebrile, s-i aminteasc pacientului ceea ce a mai fost spus; - psihologul trebuie s organizeze modul de gndire; Halucinaii: - trebuie explorat ntreaga fenomenologie a halucinaiei; - pacientului i se cere s descrie cu detalii halucinaia; de ex. halucinaia auditiv s vorbeasc despre coninutul ei, volum, claritate i circumstane; - evaluatorul trebuie s disting ntre halucinaii, iluzii i imaginaie bogat. - evaluatorul trebuie s pun ntrebri legate de fixitatea halucinaiilor i nivelul de insight al pacientului: i se pare vreodat c vocile vin din propriile tale gnduri? Care crezi c este cauza vocilor? Delir: - pacienii vin de obicei la psihiatru pentru c familia sau prietenii nu au dat importan acestor gnduri sau i-au contrazis; - pacienii acetia se ateapt la aceleai reacii de la examinator; - ntrebare recomandat: Pare c oamenii vor s i fac ru? ntrebare nerecomandat: Crezi c are loc un complot mpotriva ta?; - experiena arat c aceti pacieni vorbesc mai liber atunci cnd sunt rugai s vorbeasc despre emoiile care nsoesc ideile delirante dect despre idei n sine: Trebuie s fie nspimnttor s crezi c exist persoane necunoscute care comploteaz mpotriva ta. - examinatorul nu trebuie s-i conving de faptul c nu au dreptate, ns poate ncerca s determine ct de tenace este pacientul n a menine ideea delirant printr-o ntrebare adecvat: i pui vreodat problema c aceste idei ar putea s nu fie adevrate? Pacienii suspicioi: - pacienii cu personalitate paranoid sunt extrem de nencreztori i pot s pun sub semnul ntrebrii tot ceea ce spune sau face examinatorul; - examinatorul trebuie s menin o abordare respectuoas, ns oarecum formal i distant; exprimarea cldurii fa de pacient deseori accentueaz suspiciunile acestuia; - examinatorul trebuie s explice n detaliu fiecare decizie i procedur i s ncerce s rspund nondefensiv la suspiciunea pacientului.

Pacienii deprimai i cu potenial de sinucidere: - examinatorul trebuie s fie directiv; - evitarea perioadelor lungi de tcere; - examinatorul trebuie s repete ntrebrile i s redirecioneze pacientul spre scopul ntlnirii; - examinatorul trebuie s pun ntrebri legate de gndurile de sinucidere (intenii, planuri, mijloace, consecine percepute, istoria tentativelor, cazuri de sinucidere n familie); - a ntreba despre sinucidere nu crete riscul acesteia, examinatorul nu aduce n discuie un subiect la care pacientul nu se gndise deja; ntrebri specifice, detaliate sunt eseniale pentru prevenie. Pacienii care somatizeaz: - sunt reticeni n a se angaja n autoanaliz i n explorare psihologic; - triesc cu teama c simptomele lor nu sunt luate n serios i n paralel cu teama c ceva serios din punct de vedere medical poate fi trecut cu vederea; - examinatorul trebuie s recunoasc suferina provocat de simptome, chiar dac nu este necesar s accepte explicaiile pacientului pentru respectivele simptome; - clinicianul trebuie s se intereseze att de natura problemelor fizice ct i de impactul acestora asupra vieii pacientului; - este important pentru aceti pacieni ca temerile lor s nu fie desconsiderate de ctre examinator; - este important s se stabileasc o relaie ntre examinator i medicul pacientului. Pacienii agitai i potenial agresivi: - un act de violen nepremeditat este precedat de cele mai multe ori de agitaie psihomotorie accelerat; - interviul trebuie s aib loc ntr-un mediu linitit, non-excitant; - confort fizic, spaiu suficient; s nu existe bariere fizice care i-ar putea mpiedica s prseasc ncperea; - examinatorul trebuie s evite orice comportament care ar putea fi interpretat ca fiind amenintor: s se aplece spre pacient, s se uite int la el, s-l ating; - examinatorul poate s ntrebe dac pacientul are arme la el; - dac agitaia crete, examinatorul trebuie s ncheie interviul. Pacienii cu comportament seductor (provocator): - seducia se poate manifesta prin: mbrcminte, comportament, limbaj. n cadrul psihoterapiei sau a unei relaii deja stabilite: - comportamentul seductor trebuie discutat i examinat pentru a i se descoperi sensul; - examinatorul trebuie s arate clar (n aa fel nct s se menin o relaie pozitiv i s nu se lezeze stima de sine a pacientului), c ceea ce are de oferit pacientul nu va fi acceptat. n cadrul unei evaluri psihiatrice iniiale: - n cazul n care comportamentul este diminuat i indirect, cel mai indicat este s fie ignorat; - o propunere mai explicit face necesar un rspuns mai direct din partea examinatorului; acesta are ocazia s explice natura unei relaii terapeutice i nevoia de a stabili limite; examinatorul trebuie s precizeze c nclcarea limitelor este respins i nu pacientul. Pacienii dependeni: - sunt cei care au nevoie de atenia constant a examinatorului; - acetia sunt pacienii care dau numeroase telefoane i cer atenie special;

- clinicianul trebuie s fie ferm n stabilirea limitelor atunci cnd i asigur pe pacieni c nevoile lor sunt luate n serios i sunt tratai cu profesionalism. Pacienii solicitani: - sunt cei care au dificulti n a amna gratificarea, devin uor frustrai i se pot angaja n comportamente ostile sau auto-distructive dac nu obin ceea ce vor atunci cnd vor; - examinatorul trebuie s fie ferm i s defineasc clar comportamentul acceptabil i cel inacceptabil; - aceti pacieni trebuie tratai cu respect i grij, dar trebuie s fie confruntai cu propriul comportament.