Homeostazia Calciului, Fosforului si Magneziului

Diagrama Gamble

Calciul (Ca2+)
Funcii cheie: rezistenta mecanica-osul, contractie musculara, excitabilitatea nervoasa, transport membranar, activator enzimatic (coagulare), mesager secund (4Ca 2++Calmodulina) Renal (reabsorbie n tubul contort proximal) Hormonul Paratiroidian (PTH) Vitamina D forma activ (dou hidroxilri) Calcitonina mecanism necunoscut Hipocalcemia hipoparatiroidism, malabsorbia calciului sau Vit. D, Insuf Ren Hipercalcemia hiperparatiroidism, exces Vit. D, tumori +/- metastaze

Reglare:

Clinic:

Electroliii Neutralitatea Electrica

Componenti (Cationi)
Na+ K+ Ca2+ Mg2+

Plasma (mM/L)
142 4 2,5 1,5

Componenti (Anioni)
ClHCO 3ProteineAcizi organiciH2PO4HSO4Total Anioni

Plasma (mM/L)
101 24 14 9 1,5 0,5 150

Total cationi

150

Calciul seric = Ca2+ionizat (45%) + Ca legat-proteine (50%) + Cacomplexat (5%)

Adapted from C.A. Burtis, ed., et. al. Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2001, pg 725.

Influena concentraiei Albuminei asupra concentraiei calciului seric

Dac Albumina < 35 g/l: Calciucorectat = Calciudeterminat + 0,02 x (35 - Albumin)

Dac Albumina > 45 g/l: Calciucorectat = Calciudeterminat 0,02 x (- 45 + Albumin) Dac Albumina > < 40 g/l: Calciucorectat = Calciudeterminat + 0,02 x (40 - Albumin)

Homeostazia Calciului

Controlul hormonal al metabolismului calciului

Influena calcemiei asupra concentraiei serice a parathormonului i calcitoninei

Sinteza si modul de aciune al PTH

1. PTH se leag de un receptor capcan (osteoprotegerina - OPG) de pe suprafaa osteoblastelor, 2. Complexul PTH-OPG regleaza sinteza RANKL (ligandul receptorului activatorului factorului nuclear kB); 3. acest ligand se va fixa pe RANK prezent pe precursorii osteoclastelor, declannd fuzionarea acestora n osteoclaste mature

Vitamina D i calcitriolul
1. In Osteoblati:
Fosfataza alcalin i Osteocalcina (proteina Gla osoas)

2. In enterocite:
Calbindin D

Hipercalcemia (1)

Hipercalcemia (2)

Hipocalcemia (1)

Hipocalcemia (2)
Cauze
Artefacte Recoltare incorect, pe EDTA sau ali chelatori Deficit de vitamina D Aport alimentar sczut sau malabsorbie Neexpunere la soare Tulburri ale metabolismului vitaminei D Insuficien renal Terapie cu anticonvulsivante (fenitoin) Deficit de 1-hidroxilaz Hipoparatiroidism Pseudohipoparatiroidism Deficit sever de magneziu Hiperfosfatemie Pancreatit acut Transfuzie masiv cu snge citratat Hipocalcemia neonatal

Aspecte clinice i paraclinice

Tulburri de comportament Obnubilare, parestezie Crampe i spasme musculare (semnele Chvostek i Trousseau) Convulsii Stridor laringeal Cataract (hipocalcemie cronic) Calcifierea ganglionilor bazali Creterea intervalului QT pe ECG

Hiperfosfatemia

Insuficien renal Hipoparatiroidism / Pseudohipoparatiroidism Acromegalie Intoxicaie cu vitamina D Administrare excesiv de fosfai Status catabolic (com cetoacidotic)

Hipofosfatemia

Deficit de vitamin D Hiperparatiroidism primar Cetoacidoz diabetic n faza de revenire Administrare de sruri magneziu, aluminiu Tratament parenteral cu administrare insuficient de fosfai

Structura osului (1)

Structura osului (2)

Os nou

Ciclul de remodelare osoas (1)

Endosteal sinus Monocyte

Pre-osteoclast Pre-osteoblast

Osteoclast Osteoblast Bone-lining cell Osteoid

Osteocyte

Macrophage

New bone

Old bone

Osteoporoza

Osteoporoza (1)
Osteoporoze primare

a. Tipul 1 de osteoporoz (post-menopauz) afecteaz zona trabecular a osului, ducnd frecvent la zdrobiri ale corpurilor vertebrale. b. Tipul 2 de osteoporoz (de vrst) afecteaz zona trabecular i cortical a osului, apar frecvent fracturi de col femural.

Osteoporozele secundare

Se ntlnesc n sindromul Cushing, tireotoxicoz, diabet zaharat, hipogonadism, tratament cu anticoagulante injectabile timp ndelungat, tratamente ndelungate cu glucocorticoizi, alcoolism, tabagism, consum excesiv de cafea, imobilizare ndelungat, malabsorbie de calciu, scdere excesiv n greutate.

Osteoporoza (2)

Modificarea unor parametri serici n afeciuni ale sistemului osos

Patologia
Osteoporoza

Calciul seric
N

Fosfaii serici
N

Fosfataza alc.
N

Ali parametri
Ca urinar i HO-Pro Dual Energy X-Ray Absorptiometry DEXA Creatinina PTH -

Osteomalacia Boala Paget Osteodistrofia renal Hiperparatiroidism primar Metastaze osoase

* In timpul imobilizrii

sau N N (*) sau N N sau

N N sau , N sau

N sau

Magneziul (Mg2+)
Functii cheie: cofactor enzimatic; rol n meninerea integritii structurale Prot, Ac Nucleici, homeostazia calciului si osului Renal PTH Mg2+ seric Aldosteronul Mg2+ seric (indirect, prin vol LEC) hipomagneziemia aport scazut (malabsorbtie, malnutritie, alcoolism), -pierderi excesive (afectiuni renale, hiperaldosteronism, hipoparatiroidism) - terapia cu Cisplatin, Amfotericina B, diuretice hipermagneziemia de obicei datorita aportului crescut de Mg sau afectiunilor renale

Reglare:

Clinic:

Cauzele i aspectele clinice ale hipomagneziemiei

Cauze
Deficit alimentar / Malabsorbie, diaree / Abuz de alcool Alimentaie parenteral fr suplimentare de magneziu Cauze endocrine: oHiperaldosteronism oCetoacidoz diabetic Terapie cu: diuretice, Amfotericin B, Cisplatin

Manifestri clinice
Agitaie / Tremor Ataxie Micri coreiforme Convulsii / Delir Slbiciune muscular Tetanie

Caz clinic 1
O femeie de 62 de ani se interneaz n spital datorit unei dureri acute aprute la nivelul coloanei vertebrale, n regiunea interscapular, dup un accident casnic. Radiografia detecteaz dou fracturi la nivelul vertebrelor cervicale i demineralizare generalizat a ntregului schelet. Persoana se afl la menopauz de 20 de ani dup histerectomie, fr s tolereze ns terapia de substituie hormonal. Investigaiile de laborator au fost n limite normale, n totalitate.

Comentariu: Simptomatologia de osteoporoz apare relativ tardiv (n faze avansate ale bolii) i cel mai adesea debuteaz cu fracturi (de col femural i vertebrale sunt cele mai frecvente). Terapia de substituie hormonal este o soluie pentru aceast categorie de persoane.

Caz clinic 2
O femeie de 52 ani, se adreseaz n serviciul de urgen cu o durere acut, cu caracter colicativ, n regiunea lombar. Investigaiile de urgen au artat: Hematurie +++ Ca seric: 3,1 mM/L, Fosfatul seric: 0,65 mM/L Na: 145 mM/L, K: 4 mM/L Cl: 115 mM/L HCO3-: 17 mM/L PTH: 16,7 pM/L (normal: 1,1-6,9 pmol/L) Rx litiaz renal Comentariu: Hipercalcemia descoperit accidental se datoreaz cel mai adesea unui hiperparatiroidism primar: hipercalcemia, hipofosfatemia i acidoza metabolic cu lacun anionic normal (datorit efectului compensator al clorurii). Concentraia PTH clarific diagnosticul: valorile crescute ale calcemiei suprim n mod normal producerea de PTH - cu excepia hiperparatiroidismului primar.

Caz clinic 3
Pacient de sex feminin, 48 ani, relateaz apariia n urm cu aproximativ 2 ani a unui nodul de consisten dur, nedureroas n sectorul supero-lateral al snului drept. Formaiunea a crescut lent n volum. Actualmente se observ o modificare a tegumentului i senzaie de disconfort n regiunea supero-lateral a snului, dureri la nivelul coloanei vertebrale. La examenul obiectiv se constat o retracie mamelonar, semnul cojii de portocal la nivelul pielii, ganglioni limfatici axilari mrii n volum. Se palpeaz o formaiune dur, aderent la piele, de aproximativ 3/4 cm n segmentul superolateral. Concentraia calciului seric total este 3,1 mmol/l; radiografia de coloan dorsal: focare multiple de osteoliz.

Comentariu: Hipercalcemia asociata proliferarilor maligne metastazante in os

Caz clinic 4
Pacient de 61 ani, cu deficiene de auz, nu i-a prsit locuina n ultimii trei ani. Prezint de aproximativ 2 luni dureri ale coloanei vertebrale, pelvisului i la nivelul cutiei toracice, acuzele accentundu-se n ultimele zile. La examenul obiectiv se constat tegumente i mucoase palide, esut adipos slab reprezentat, mers cltinat, nesigur, cutia toracic sensibil la palpare i percuie. Radiografiile de cutie toracic au evideniat o fractur costal, dar i accentuate demineralizri n benzi ale esutului osos. Examinrile de laborator: Ca seric: 2,0 mmol/L Fosfatul seric: 0,55 mmol/L Fosfataza alcalin: 310 U/L Vitamina D3: 30 pmol/L (normal 75 - 175 pmol/L) PTH: 10 pmol/L (normal 1,1 - 6,9 pmol/L)

n ciuda suplimentrii calciului i vitaminei D, rmne hipocalcemic n urmtoarele 3 sptmni.

Caz clinic 4
Pacient de 61 ani, cu deficiene de auz, nu i-a prsit locuina n ultimii trei ani. Prezint de aproximativ 2 luni dureri ale coloanei vertebrale, pelvisului i la nivelul cutiei toracice, acuzele accentundu-se n ultimele zile. La examenul obiectiv se constat tegumente i mucoase palide, esut adipos slab reprezentat, mers cltinat, nesigur, cutia toracic sensibil la palpare i percuie. Radiografiile de cutie toracic au evideniat o fractur costal, dar i accentuate demineralizri n benzi ale esutului osos. Examinrile de laborator: Ca seric: 2,0 mmol/L Fosfatul seric: 0,55 mmol/L Fosfataza alcalin: 310 U/L Vitamina D3: 30 pmol/L (normal 75 - 175 pmol/L) PTH: 10 pmol/L (normal 1,1 - 6,9 pmol/L)
n ciuda suplimentrii calciului i vitaminei D, rmne hipocalcemic n urmtoarele 3 sptmni. Mg seric: 0,39 mmol/L.

Caz clinic 4
Pacient de 61 ani, cu deficiene de auz, nu i-a prsit locuina n ultimii trei ani. Prezint de aproximativ 2 luni dureri ale coloanei vertebrale, pelvisului i la nivelul cutiei toracice, acuzele accentundu-se n ultimele zile. La examenul obiectiv se constat tegumente i mucoase palide, esut adipos slab reprezentat, mers cltinat, nesigur, cutia toracic sensibil la palpare i percuie. Radiografiile de cutie toracic au evideniat o fractur costal, dar i accentuate demineralizri n benzi ale esutului osos. Examinrile de laborator: Ca seric: 2,0 mmol/L Fosfatul seric: 0,55 mmol/L Fosfataza alcalin: 310 U/L Vitamina D3: 30 pmol/L (normal 75 - 175 pmol/L) PTH: 10 pmol/L (normal 1,1 - 6,9 pmol/L)
n ciuda suplimentrii calciului i vitaminei D, rmne hipocalcemic n urmtoarele 3 sptmni. Mg seric: 0,39 mmol/L. Suplimentarea magneziului a condus la o normalizare rapid a celorlali parametri.