URGENE N PNEUMOLOGIE

PNEUMOTORAXUL
Definiie: Pneumotoraxul = ptrunderea posttraumatic) n cavitatea pleural. Terminologie i clasificri: Dup modul de producere al pneumotoraxului: Pneumotorax traumatic Hemopneumotorax posttraumatic Pneumotorax iatrogen (cateter subclavicular, puncie pleural, biopsie pleural, biopsie hepatic percutan, ventilaie mecanic cu presiune pozitiv) Pneumotorax spontan: primar secundar Dup modalitatea de acumulare a aerului n cavitatea pleural: Pneumotorax nchis Pneumotorax deschis Pneumotorax compresiv (cu supap, sufocant, sub tensiune) Dup calitatea anterioar a cavitii pleurale n care se produce pneumotoraxul: Pneumotorax total Pneumotorax parial (n pleur anterior simfizat) Contextul etiologic al pneumotoraxului spontan: Circumstane: efort fizic intens/obinuit, expir forat cu glota nchis; Antecedente cunoscute/ignorate: Pulmon polichistic/boal polichistic Pneumatocele subpleurale gigante Pneumotorax spontan n antecedente Tuberculoz pulmonar cavitar Supuraii pulmonare (stafilococice) Pneumonii/bronhopneumonii Astm bronic Emfizem pulmonar sau BPOC Fibroze pulmonare Fibroz chistic Tumori pulmonare/pleurale necrozate Aspergiloz pulmonar Silicoz Sarcoidoz patologic a aerului (spontan sau

 Boli sistemice ale esutului conjunctiv (sdr. Marfan, sdr EhlersDanlos) Context clinic: Simptome: Debut acut, dup efort fizic Tablou clinic de gravitate variabil (forme fruste la forme ocogene) Junghi toracic intens, durerea avnd caracter pleural (intensificat de micrile respiratorii i tuse) Dispnee Examen fizic: Anxietate, transpiraii profuze Dispnee marcat cu polipnee superficial Tuse iritativ Limitare antalgic a micrilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat Triad caracteristic la examenul fizic pulmonar: Hipersonoritate/timpanism la nivelul hemitoracelui afectat Diminuarea/abolirea transmiterii vibraiilor vocale la acelai nivel Diminuarea/abolirea murmurului vezicular cu aceeai topografie Semne clinice de gravitate: Prezena insuficienei respiratorii Prezena semnelor de cord pulmonar acut Prezena colapsului circulator Explorri complementare n urgen: Radiografia toracic obligatorie! Pneumotorax total: Hemitorace hipertransparent (fr bronhogram aeric) Zon de separaie ntre plmn i pleura visceral > 2-3 cm fa de pleura parietal i peretele toracic Pulmonul este colabat n hil i mpinge mediastinul i traheea controlateral Diafragm orizontalizat Leziuni parietale toracice asociate, starea plmnului opus Pneumotorax parial: Zon limitat de hipertransparen toracic (fr bronhogram aeric) Zon limitat de separaie ntre plmn i pleura visceral > 2-3 cm fa de pleura parietal i peretele toracic, restul pulmonului fiind la nivelul peretelui toracic Eventuale semne ale bolii pulmonare de baz Revrsat lichidian asociat (n sinusul costodiafragmatic) Gazometria sangvin: metoda ASTRUP Documentarea severitii, prin evidenierea insuficienei respiratorii acute Hipoxemie hipercapnie

Electrocardiogram: Tahicardie sinusal, aritmii sau semne electrice de cord pulmonar acut Monitorizarea TA Formele severe (pneumotoraxul sufocant) se nsoesc de oc Alte explorri de laborator: Teste de coagulare Hb, Ht Grup sangvin Probleme de diagnostic diferenial: Status astmaticus Insuficien respiratorie acut la un pacient cu emfizem pulmonar Abces pulmonar evacuat Hernie diafragmatic sau hiatal gigant Bul gigant de emfizem subpleural sau chisturi pulmonare congenitale gigante Conduita practic n urgen: Spitalizare obligatorie, chiar n absena semnelor iniiale de gravitate Repaus la pat Antalgice (uzuale sau opiacee) Antitusive (codeina, noscapin) Drenaj aspirativ pleural (excepie: pneumotoraxul apical minim rezorbie spontan zilnic a 1,25% din aerul existent intrapleural, cu rezoluie complet n 5-7 zile) Erori care trebuie evitate: Instalarea drenajului pleural n cazul diagnosticului incert; Drenarea eronat a unei bule gigante de emfizem subpleurale; Temporizarea decompresiei prin puncie/drenaj aspirative n formele severe de pneumotorax (bilateral, sufocant).

DRENAJUL PLEURAL (TORACOSTOMIA) Definiie: Drenajul pleural = manevr medical aseptic (intervenie chirurgical)avnd ca scop introducerea intrapleural a unuia sau mai multor tuburi sterile de dren, racordate la un sistem de aspiraie, destinat evacurii coninutului patologic pleural. Indicaii: Evacuarea unui pneumotorax spontan/accidental/iatrogen semnificativ Evacuarea unui hemotorax spontan/accidental/iatrogen Evacuarea unei colecii pleurale purulente constituite (empiem pleural) Contraindicaii: Incertitudinea diagnosticului medical Responsabilitate: Manevra va fi efectuat n condiii corecte de asepsie, de ctre medic (chirurg, pneumolog, ATI-st), cu ajutorul asistentei medicale Sediul toracostomiei: Depinde de natura coleciei pleurale ce trebuie evacuat din marea cavitate pleural: Pneumotorax spaiul II intercostal, pe linia medioclavicular Hidro/hemotorax spaiul IV sau V intercostal, pe linia axilar mijlocie Empiem pleural spaiu corespunztor mijlocului coleciei Pentru coleciile acumulate n pleur anterior simfizat alegerea sediului toracostomiei se va efectua de ctre medic dup reperarea radiologic ecografica a coleciei pleurale nchistate Materiale necesare: Mas steril pentru instrumentar Cmpuri sterile Mnui sterile Porttampon, tampoane, soluie dezinfectant (alcool iodat, betadin) Anestezic (Xilin 1% 20 ml) Seringi sterile de 10-20 ml i ace pentru injecii intramusculare 2 pense Kocher Bisturiu Comprese sterile, pansamente sterile, leucoplast Foarfec steril Ac, portac i fire de aa/nylon nr. 8 sterile Tuburi pentru drenaj pleural (tip Monaldi sau Nelaton, nr. 14-20) Borcan steril, gradat, cu ser fiziologic/ap sterile i racord steril pentru fixarea drenului pleural la borcanul de drenaj Eprubete pentru eventuale prelevri de laborator.

Pregtirea bolnavului: Informarea pacientului asupra interveniei i necesitii efecturii acesteia i obinerea consimmntului bolnavului Verificarea radiografic (fa i profil) a coleciei pleurale i identificarea acesteia prin examenul clinic, cu alegerea sediului toracotomiei Verificarea TA, pulsului i a examenelor de laborator (Hb, Ht, grup sangvin, Rh, TS, TC, trombocite, fibrinogen) Administrarea premedicaiei cu 30 min naintea interveniei: Codein 1-3 cp, Atropin 1 mg. s.c. sau i.m. i Diazepam 5-10 mg i.m. (dac nu exist contraindicaii) Pregtirea instrumentarului i verificarea obligatorie a funcionrii corecte a sistemului de drenaj aspirativ Plasarea pacientului n decubit dorsal (pentru toracotomia efectuat pe cale anterioar) sau n decubit lateral pe partea sntoas (n cazul abordului pe linia axilar mijlocie) Tehnica toracostomiei pe tub prin pleurotomie minima: Verificarea clinic i radiologic a prezenei coleciei pleurale Alegerea atent a sediului toracostomiei Poziionarea adecvat a pacientului Aseptizarea riguroas a tegumentelor cu betadin Realizarea anesteziei locale cu Xilin 1% (5 mg/kg), prin infiltrarea spaiului intercostal plan cu plan i ateptarea instalrii efectului anesteziei (minim 3 minute) Aezarea cmpurilor sterile operatorii Incizia tegumentelor cu bisturiul, paralel cu marginea superioar a coastei ce delimiteaz inferior spaiul de toracostomie fixat, pe o lungine de 1-2 cm Disocierea cu pensa Pan introdus perpendicular pe planul toracic a planurilor moi (muchi intercostal), pn la pleura parietal Verificarea digital a libertii cavitii pleurale prin brea produs instrumental Introducerea tubului de toracostomie cu ajutorul unei pense curbe, cu avansarea atraumatic a drenului superior i anterior, maxim 15 cm Pensarea tubului de dren cu o pens Kocher Fixarea la piele a tubului de dren prin coasere cu fir de a sau nylon Racordarea tubului de dren pleural la sistemul de aspiraie Depensarea tubului de dren pleural Verificarea radiologic a poziiei intraplurale a drenului i a expansionrii pulmonului (radiografie de fa i profil) Supravegherea postoperatorie a bolnavului: Aezarea pacientului n poziie antalgic (ridicat pe 3 perne, la 45) Plasarea borcanului de drenaj la minim 50 cm sub nivelul toracostomei Verificarea poziiei tubului de dren n borcanul de aspiraie (2 cm sub nivelul lichidului steril din borcan) Verificarea etanietii sistemului de drenaj Verificarea permeabilitii tuburilor Absena cudurilor tubului de dren Supravegherea atent a aspectului i cantitii drenate

Pensarea drenului la fiecare evacuare a coninutului borcanului de drenaj Manevrarea pacientului i deplasarea se vor face numai dup pensarea drenului. Suprimarea drenului pleural: Suprimarea drenului se va face la 24 ore dup ce nu a mai evacuat aer sau cnd cantitatea de lichid drenat scade < 50 ml/24 ore n cazul pneumotoraxului meninerea drenului dureaz 7 zile, avnd ca scop pleurodeza 9efectul direct iritant al drenului i instilarea pe dren a 1-2 ml din soluii iritante sterile, 3-4 zile nainte de suprimarea drenului, acesta va fi pensat 24 ore, cu verificarea la pensare i dup 24 ore a reexpansionrii pulmonului i absenei coleciilor reziduale Suprimarea drenului pleural se va efectua de ctre medic Plasarea pacientului n decubit lateral pe partea sntoas sau decubit dorsal nlturarea aseptica a pansamentului, iodarea tegumentelor din jurul tubului de dren Secionarea firelor ce fixeaz drenul la piele cu un foarfec steril Pensarea tubului tangent la piele cu o pens Kocher Bolnavul va respira cu glota nchis Se fixeaz tegumentele de la nivelul pleurotomiei ntre index i police Se retrag lent primii centimetri ai drenului, apoi rapid Pasnarea steril a plgii de toracotomie i fixarea pansamentului Complicaii n cursul drenajului pleural: Complicaiile oricrei puncii pleurale Complicaii specifice drenajului pleural: Edem pulmonar acut ex vacuo Malpoziia subpleural a drenului Durere local prin lezarea unui nerv intercostal Emfizem subcutanat Infecia lichidului pleural de la exterior Supuraia pe traiectul drenului Astuparea drenului Ieirea drenului Hemoragii exteriorizate pe dren (debit > 100 ml/h impune hemostaza chirurgical)

Sisteme de aspiraie pleural

1. Borcan cu ap (Borcan Bclaire) 3. Baterie de aspiraie cu dou borcane

2. Borcan cu ap i supap de aspiraie Jeanneret c. Baterie de aspiraie tip Everest-Mathey