CONDITII DE ASIGURARE CAP.

1 DEFINIII n nelesul prezentelor condiii de asigurare, termenii i expresiile de mai jos au urmtoarele semnificaii: Accident: orice eveniment datorat unei cauze neprevzute, violente i exterioare, care produce vtmri corporale ce pot fi stabilite in mod obiectiv i care are ca rezultat producerea riscurilor asigurate. Asigurtor: SOCIETATEA COMERCIALA DE ASIGURARE-REASIGURARE ASTRA S.A., persoan juridic autorizat s exercite activiti de asigurare de sanatate, numar de ordine din Registrul Asiguratorilor RA 005, avnd sediul Administraiei Centrale n Bucureti, strada Nerva Traian, Nr. 3, Bloc M101, etaj 10, sector 3, cod potal 031041, Reg. Com.:J40/305/1991, Nr.operator date personale: 5689. Condiie (afeciune) medical preexistent: orice condiie medical (boal, vtmare/rnire din accident etc.) cunoscut Asiguratului anterior includerii pentru prima dat n asigurare, pentru care s-au primit recomandri i tratamente (inclusiv prescriere de medicamente) sau pentru care s-au manifestat simptome; Asigurat: persoana fizic, desemnat de Contractant, a crei stare de sntate reprezint obiectul asigurrii si creia i sunt oferite beneficiile serviciilor cuprinse n contractul de asigurare; Boal/mbolnvire: modificare a strii de sntate determinat de afectarea temporar sau ireversibil a structurii i/sau funcionalitii normale a ntregului organism sau a oricrei pri a acestuia, diagnosticat de medicul specialist conform criteriilor clinice sau de laborator specifice; Contractant: persoana fizica sau juridic care ncheie i semneaz Contractul de asigurare prin mputernicitul su i are obligaia s plteasc primele de asigurare; drepturile i obligaiile Contractantului sunt prevzute n acest contract; Coplat: suma fix sau procent din cuantumul despagubirii reprezentnd partea din despagubire care ramne n sarcina Asiguratului i care nu se acoper de catre Asigurtor. Data intrrii in vigoare: data inscrisa in Polita de asigurare de la care incepe raspunderea Asiguratorului. Data expirrii: data inscrisa in Polita de asigurare la care inceteaza raspunderea Asiguratorului. Excluderi: circumstane sau condiii specifice menionate n contractul de asigurare pentru care nu se acord indemnizaia sau suma asigurat. Persoan eligibil: orice persoan de cetatenie romn, strain sau apatrid care ndeplinete condiiile de asigurare prevzute de legea asigurarilor private de sntate. Reea de furnizori de servicii medicale: totalitatea furnizorilor de servicii medicale, autorizai de Ministerul Sntaii Publice sa acorde servicii medicale conform legii, aflai n relaii contractuale cu Asigurtorul. UNIQMED: serviciu telefonic specializat al companiei Astra, unde apelul Asiguratului va fi preluat ntotdeauna de un medic, care n baza conversaiei asigur consilierea medical primar i programarea ctre serviciul medical necesar. Perioad de graie: perioada de timp dup scadena unei rate de prim neachitate n care se poate plti prima restant i n care rspunderea Asigurtorului rmne n vigoare; Perioada de suspendare: perioada de timp dup terminarea perioadei de graie n care se pot plti primele restante i n care rspunderea Asigurtorului nceteaz; CAP. 2 OBIECTUL ASIGURARII Asigurtorul ii asum obligaia de a acoperi, n schimbul primei de asigurare achitate la zi, beneficiile care sunt prevzute n contractul de asigurare. CAP. 3 RISCURI ASIGURATE I ACOPERIREA TERITORIAL 3.1. Asigurarea este de tip voluntar suplimentar (fa de sistemul oferit de stat) n cadrul creia Asigurtorul suport total sau parial plata pentru orice tip de servicii necuprinse n pachetul de servicii medicale de baz, optiunea pentru un anumit personal medical, solicitarea unei a doua opinii medicale, condiii hoteliere superioare, alte servicii medicale care sunt incluse n planul de acoperire agreat i respectnd prevederile Cap. II Art. 9, alineat (1), din Normele Metodologice din 22 februarie 2007 privind asigurrile voluntare de sntate, unde se menioneaz serviciile medicale ce pot fi oferite de asigurarea voluntar de sntate. 3.2. n baza prezentelor condiii sunt asigurate, n perioada de valabilitate a poliei, riscul de mbolnvire sau accidentare a Asiguratului, pentru care Asigurtorul preia costurile serviciilor medicale acordate Asiguratului, n conformitate cu art. 3.3. si 3.4. de mai jos. 3.3. Asigurare pentru afeciuni grave: A. Consultatie de specialitate de tip a doua opinie medicala 1 consultatie/an de asigurare, efectuata de medici de orice specialitate din reteaua de clinici agreate Astra Asigurari, cu decontare 50%, numai in cazul in care asiguratul a fost diagnosticat cu una dintre Afectiunile Grave* mentionate mai jos.
AG-2020101_CA ASTRA MEDICA BONUS, e1/r1

B. Spitalizare si cheltuieli medicale in cazul unor Afectiuni Grave*: suma asigurata 10.000 lei/an de asigurare. - La producerea unei afectiuni mentionate mai jos, Asiguratorul acopera in limita sumei asigurate chetuielile medicale legate strict de sederea si tratamentul asiguratului pe perioada spitalizarii. - Cheltuielile medicale sunt eligibile pentru despagubire doar in baza facturilor emise de institutiile medicale (maxim suma asigurata) pentru: - Spitalizari; - Interventii chirurgicale *Sunt acoperite urmatoarele afectiuni grave: Prolactinomul hipofizar, Neurinomul de nerv acustic, Carcinom spinocelular nazo-faringian, Mielomul multiplu, Neurolipomatoza, boala Wegener, Leucemia limfoblastica acuta, Arterita Takayasu = Sindromul arcului aortic, Boala Behcet = poliendotelita idiopatica, Sindromul de necroliza toxica epidermala, Dermatomiozita, Polimiozita, Tumori desmoide, Leiomiosarcom digestiv, Amiloidoza, Adrenoleucodistrofia. Conditia necesara pentru accesarea serviciilor medicale descrise mai sus si decontarea de catre Asigurator este ca afectiunea pe care o acopera sa se fi manifestat pentru prima data dupa data de inceput a asigurarii. 3.4. Tratament dentar restaurativ, ca urmare a unui accident de munca sau rutier 5.000 lei/an de asigurare. Tratamentul dentar restaurativ necesar ca urmare a unui accident de munc sau rutier, pentru care Asigurtorul preia costurile serviciilor medicale prestate de furnizorii de servicii medicale, in proportie de 100%, n limita a 5.000 lei /an de asigurare, care include: - Consultaii i investigaii medicale n scop de diagnosticare - Tratament dentar restaurativ 3.5. Contractul de asigurare este valabil numai pe teritoriul Romniei. CAP. 4 EXCLUDERI Contractul de asigurare nu acoper riscuri a cror producere este determinat direct sau indirect, total sau parial de una sau mai multe din urmtoarele cauze: - evenimente de rzboi de orice fel, chiar daca participarea la acestea a fost activa sau nu; - comiterea cu intenie sau tentativa de savarire de ctre Asigurat a unor fapte incriminate de legea penal; - participarea ca subiect n domeniul medicinei experimentale; - evenimente datorate exploziei atomice, radiaiilor i/sau contaminrilor radioactive ca urmare a folosirii energiei atomice sau a celor fisionabile; - tentativa de sinucidere sau autornire a Asiguratului i urmrile acesteia, indiferent de starea lui de raiune (chiar dac acesta s-a aflat ntr-o stare mintal care exclude discernmntul); - prilejuite de micri sociale interne, revolte, acte de sabotaj, greve, acte de terorism, violen sau alte evenimente la care Asiguratul a participat; - evenimente produse n caz de cutremur, inundaii, incendii i orice alte dezastre naturale; - orice fel de Boli mintale, tulburri psihosomatice sau obnubilare, atacuri de epilepsie, precum i urmrile acestora; - consecinele infectrii cu bacilul Koch (TBC), malarie i antrax, precum i cu virusul HIV, respectiv SIDA (Sindromul Imunodeficienei Dobndite - definiie conform Organizaiei Mondiale a Sntii), indiferent de modul de transmitere; - orice eveniment suferit de asigurat n situaia n care acesta s-a aflat sub influena alcoolului (gradul de alcoolemie mai mare de 0.8 ), drogurilor sau a unor substane cu aciune neuropsihomotorie; - spitalizarea ca urmare a unor tratamente, tehnici ori proceduri efectuate fara indicaia medicului; - orice afeciune medical preexistent, cronic sau incurabil despre a cror existenta Asiguratul avea cunotin n momentul ncheierii asigurarii i/sau n momentul intrrii n vigoare a asigurarii; - practicarea unor activiti sau sporturi periculoase precum: cascadorie, pirotehnism, speologie, alpinism, parautism, deltaplanorism, utilizarea de parapante, srituri cu coarda elastic, rafting, curse de cai, sporturi de autoaprare i atac, scufundri autonome, ski nautic, surf i windsurf etc., precum i participarea activ sau inactiv la ntreceri i antrenamente cu vehicule cu motor desfurate pe pmnt, ap sau aer, zboruri cu aparate de zbor neomologate; CAP. 5 STABILIREA I PLATA PRIMEI DE ASIGURARE 5.1. Primele de asigurare se achita cu frecventa anuala si intotdeauna inainte de data scadentei. 5.2. Plata primelor de asigurare, calculate de Asigurtor, se va efectua de ctre Contractant n moneda politei si poate fi fcut n numerar sau prin ordin de plat.
Pagina 1 din 2

5.3. Contractantul este direct rspunztor pentru plata primelor datorate n baza poliei. 5.4. n cazul ntrzierii plii primelor de asigurare, Contractantul/Asiguratul beneficiaz de un termen de graie de 15 zile de la data scadenei prevazut n poli, acoperirea prin asigurare fiind valid pn la expirarea acestui termen. 5.5. Dac prima de asigurare nu a fost platit n perioada de graie, contractul de asigurare este suspendat pe o perioad de 30 de zile, dup care este reziliat de drept fara nicio obligaie din partea Asigurtorului. n perioada de suspendare raspunderea Asigurtorului nceteaz. CAP. 6 DREPTURI I OBLIGAII Drepturile Contractantului - sa primeasc contractul de asigurare i toate informaiile necesare privind drepturile i obligaiile care rezult din contract; s predea obligaiile contractuale ctre alt persoan fizic sau juridic. Drepturile Asiguratului Asiguratul are dreptul de a beneficia de serviciile medicale descrise la pct 3.3 si 3.4 n unitile medicale agreate de Asigurtor. Asiguratul va primi toate informaiile necesare privind drepturile i obligaiile care rezult din contract. Obligaiile Contractantului - s dea rspunsuri exacte i complete n documentele ntocmite la ncheierea poliei sau solicitate ulterior de ctre Asigurtor. - s furnizeze toate informaiile i probele documentare solicitate de Asigurator i s permit acestuia s fac investigaii referitoare la circumstanele producerii riscului asigurat. n caz de nerespectare a obligaiilor prevzute mai sus, Asiguratorul isi rezerva dreptul de a denuna unilateral polia de asigurare. - s anune n scris Asigurtorul cu privire la schimbarea sediului/domiciliului. In caz contrar Asigurtorul isi rezerva dreptul de a trimite toat corespondena la ultimul sediu/domiciliu cunoscut al Contractantului, cu efect juridic pentru contract. Obligaiile Asiguratului - s solicite programarea serviciilor medicale de care va beneficia, n baza contractului de asigurare, prin serviciul de call-center medical Uniqmed. Drepturile Asigurtorului Asigurtorul i rezerv dreptul de a solicita o examinare suplimentar a strii de sntate a Asiguratului n vederea stabilirii necesitii medicale care a impus accesarea serviciilor medicale acoperite si spitalizarea, a cuantumului cheltuielilor de spitalizare, precum i a totalului zilelor de spitalizare necesare. Examinarea suplimentar va fi fcut de ctre medici agreai de ctre Asigurtor, n acest caz costurile cu examinarea fiind suportate de ctre Asigurtor. Obligaiile Asigurtorului Asigurtorul este obligat ca la ncheierea contractului de asigurare de sntate sa ofere Asiguratului toate informaiile necesare privind drepturile i obligaiile rezultnd din contract, n vederea protejrii intereselor asigurailor. Informaiile furnizate de catre cei interesai s incheie un contract de asigurri de sntate sunt confideniale. Divulgarea informaiei asupra strii de sntate a asigurailor se face numai cu permisiunea expres scrisa a acestora sau n situaiile prevazute de lege. CAP. 7 REZILIEREA I DENUNAREA CONTRACTULUI DE ASIGURARE 7.1. Rezilierea si/sau denuntarea contractului se poate face de catre Contractant/Asigurat printr-o cerere scrisa depusa cu minim 30 de zile inaintea datei de expirare mentionata in polita. In aceasta situaie Contractul de asigurare i nceteaz efectele, ncepnd cu data lurii la cunotin de ctre Asigurtor a cererii de reziliere. 7.2. n cazul ncetrii raporturilor de asigurare conform prevederilor prezentului contract, Contractantul/Asiguratul are dreptul la restituirea unei pri din prima de asigurare platit de acesta, aferent perioadei de asigurare neexpirate calculat lunar (orice fraciune de lun de asigurare acoperit se va considera lun ntreag), in masura in care nu au fost achitate despagubiri. 7.3. ncetarea sau rezilierea Contractului de asigurare nu vor afecta nici o pretenie aparut nainte de momentul ncetrii sau rezilierii, n sensul c prile contractante se oblig la achitarea tuturor obligaiilor exigibile pn n momentul denunrii, ce le revin conform prezentului Contract de asigurare. 7.4. Acoperirea prezentului Contract de asigurare nceteaz de drept pentru fiecare Asigurat, n urmtoarele situaii: - automat, odat cu rezilierea Contractului sau ncheierea Perioadei de asigurare nscris n poli, sau in situatia in care Contractantul nu a achitat prima de asigurare in termen de 45 de zile de la data ultimei scadente sau la decesul Asiguratului. CAP. 8 UNIQMED 8.1. Toate serviciile medicale menionate n Condiiile de asigurare vor fi programate exclusiv prin intermediul serviciului de call - center medical UNIQMED i vor fi efectuate n reeaua de clinici agreate de Astra Asigurari. 8.2. Serviciul de call - center UNIQMED poate fi apelat la numrul de telefon 0800.0800.55 inscris pe polita de asigurare.
AG-2020101_CA ASTRA MEDICA BONUS, e1/r1

8.3. Serviciile medicale de care a beneficiat Asiguratul i care nu au fost programate prin UNIQMED nu se despgubesc de ctre Asigurtor. CAP. 9 DECLARAII FALSE 9.1. Asigurtorul va putea rezilia contractul n momentul n care ia la cunotin de faptul c datele comunicate de Contractant/Asigurat sunt incorecte sau incomplete. n asemenea situaii, Asigurtorul este exonerat de orice fel de obligaii. 9.2. n situaia de inducere intenionat n eroare din partea Contractantului Asigurrii, Asigurtorul poate s rezilieze contractul de asigurare, fiind exonerat de orice obligaii. 9.3. n situaiile prezentate la art. 9.1. si 9.2., Asigurtorul are de asemenea dreptul de a recupera de la Contractant orice sume cheltuite pentru Asigurat sub form de beneficii de asigurare n baza unor premise eronate, inclusiv dobnzile calculate pe baza calculelor actuariale, la acestea. Asigurtorul va urma n acest sens toate formalitile i procedurile prevzute de lege. CAP. 10 CONSTATAREA I PLATA SERVICIILOR MEDICALE 10.1. Pentru constatarea producerii riscurilor asigurate descrise la Cap. 3 si preluarea costurilor serviciilor medicale de catre Asigurtor, in functie de riscul produs, Asiguratul trebuie sa puna la dispozitie: documente medicale care atest diagnosticul si recomandarile medicale privind tratamentul, document constatator eliberat de autoritile competente privind circumstanele producerii accidentului de munc sau rutier (in cazul serviciilor medicale mentionate la pct. 3.4.) 10.2. Plile pentru serviciile medicale acordate Asiguratului vor fi efectuate de Asigurtor direct ctre furnizorii de servicii medicale agreai. 10.3. Coplaile aferente serviciilor medicale specificate n Condiiile de asigurare vor fi suportate de catre Asigurat la efectuarea serviciului medical. n baza achitrii serviciului medical Asiguratul va primi de la clinica prestatoare o dovad de plat. Asiguratul are obligaia de a trimite o copie a dovezii de plat catre Asigurtor. 10.4. Contravaloarea serviciilor medicale furnizate Asigurailor ce nu sunt cuprinse n asigurarea suplimentar de sntate de care beneficiaz acetia sau neprogramate prin serviciul de Call-Center medical Uniqmed, va fi suportat de Asigurai. CAP. 11 DISPOZIII FINALE 11.1. Legislaia aplicabil contractului de asigurare este legislaia romn n vigoare. 11.2. Orice modificare a coninutului prezentelor condiii impuse de o schimbare legislativ sau de o decizie a organelor de drept, va fi acceptat necondiionat de ambele pri. 11.3. Eventualele litigii aprute ntre pri se vor rezolva pe cale amiabil. n cazul n care acest lucru nu va fi posibil, ele vor fi soluionate de ctre instana judectoreasc competent din Romnia. 11.4. Prin semnarea prezentului contract de asigurare Contractantul/Asiguratul declara ca a fost informat si cunoaste toate informatiile in legatura cu prezentul contract de asigurare inca dinaintea semnarii lui. 11.5. Fondul de Garantare care furnizeaz protectie de ultim instanta pentru asigurai, beneficiarii asigurrii, precum i tere persoane pgubite, n cazul n care o societate de asigurare este declarat n stare de insolvabilitate si nu mai este n msur s i ndeplineasc angajamentele asumate prin contractele de asigurare ncheiate. Fondul se constituie prin contributia tuturor societtilor de asigurare si efectueaz plti de despgubiri si sume asigurate ctre creditorii de asigurri ai societtilor de asigurare aflate n faliment. Pltile pot fi efectuate ctre creditorii de asigurri numai dac acestia depun o cerere n acest sens si prezint toate documentele solicitate potrivit legislatiei n vigoare. Fondul de Garantare este administrat de Comisia de Supraveghere a Asigurrilor, prin Departamentul Fond de Garantare care face parte integrant din structura organizatoric a Comisiei.

Pagina 2 din 2