Ediia a II-a Leonida Gherasim 1 , Dinu Antonescu 1 , Dan Tulbure 1 Introducere Recent a fost publicat n revista Chest (2008, 133, suppl. iunie), a 8a edi- ie a American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines, consacrat terapiei antitrombotice. Ca i precedentele ediii care s-au succedat regulat la 4 ani, actuala ediie ACCP asupra terapiei antitrom- botice reactualizeaz recomandrile pe baza analizei studiilor i cercetrilor publicate din ultimii 20 de ani i pn n prezent. Lucrarea care se ntinde pe 800 de pagini, abordeaz toate domeniile de patologie n care terapia antitrombotic, neleas n sens larg (antiplachetar, anticoagulant, fbri- nolitic) i gsete indicaii. Temele abordate se ntind de la farmacologia medicaiei antitrombotice n uz sau de perspectiv pn la domeniile cele mai specializate (medicale, chirurgicale, intervenionale etc) n care me- dicaia antitrombotic i gsete indicaile i limitele. n lumina datelor din ACCP VIII i a studiilor publicate n ultimul an, am considerat necesar actualizarea Ghidului de prevenie a tromboembolis- mului venos elaborat de un colectiv multidisciplinar n 2007, i adoptat de numeroase Societi tiinifce de specialitate din Romnia. Unele idei i recomandri noi din ACCP VIII privind proflaxia TEV merit subliniate n introducere. 1. O problem de baz n orice ghid privete gradarea recomandrilor i calitatea probelor pe baza crora se face recomandarea. n ACCP VIII se folosesc numai 2 grade de recomandri: grad 1 - recomandare puternic; Coninutul ghidului a fost avizat de urmtoarele societi tiintifce: Anestezie i Terapie Intensiv Chirurgie Hematologie Medicin Intern Neurolo- gie Obstetric i Ginecologie Ortopedie i Traumatologie 1 Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti 2 grad 2 recomandare mai puin puternic, cu benefcii i riscuri. Dovezile pentru fecare recomandare sunt meninute: A (dovezi de nalt calitate), B (dovezi moderate) i C (dovezi slabe). Este astfel eliminat n ACCP VIII recomandarea grad 3, care se referea anterior la situaiile majore cu reco- mandare negativ. 2. Strategia folosit n tromboproflaxie este special subliniat la ncepu- tul capitolului de prevenie a TEV. Autorii, specialiti de nalt clas interna- ional, recomand ca fecare spital s-i formuleze o strategie local pentru tromboproflaxie folosind forme variate (tiprite, electronice), n plus de me- todele pasive de distribuire a materialelor sau a conferinelor educaionale. Strategia trebuie s urmreasc creterea aderenei la tromboproflaxie. 3. Metodele mecanice de tromboproflaxie, compresia elastic (ciorapi elastici sau compresie gradat) sau compresia pneumatic intermitent sunt n prezentul ghid larg recomandate n proflaxie. Ele i-au dovedit efciena la pacienii cu risc nalt de sngerare - grad 1A sau, posibil, ca adjuvant n tromboproflaxia farmacologic - grad 2A. Chirurgia major ortopedic, ne- urochirurgia, chirurgia general, pacienii din terapie intensiv sunt printre indicaiile cele mai utile ale metodelor mecanice de tromboproflaxie. 4. Tromboproflaxia farmacologic folosete, de regul, HGMM sau HNF; ambele au indicaii de grad 1A n toate situaiile, n afar pacienilor cu risc nalt hemoragic. Fondaparina, pentazaharid cu aciune indirect pe factorul Xa, mai recent introdus n terapia antitrombotic, a dovedit efecte benefce n tromboproflaxie, unele similare heparinelor. n ghidul ACCP VIII, fon- daparina are recomandri de folosire n tromboproflaxie, ca alternativ la HGMM sau HNF, cu grad de recomandare 1A. n acelai timp, sunt prevzute situaiile n care sunt recomandate, n proflaxie, numai HGMM sau HNF. 5. n ultimii 2-3 ani noi antitrombotice cu efecte anti-factor Xa (rivaro- xaban, idraparinux) i anti factor IIa (dabigatran) cu administrare oral sau injectabil au studii publicate. Rivaroxabanul si dabigatranul au deja indicaii n tromboproflaxie, pn n prezent numai n chirurgia ortopedic major (protez de old, genunchi). 6. Durata tromboproflaxiei, este un element esenial care determin ef- ciena acesteia i riscul de recuren al TEV. Pn n ultimii ani, cel puin pentru condiiile chirurgicale, tromboproflaxia farmacologic era recoman- dat cteva zile postoperator, i pn la mobilizarea pacientului. Experiena cptat n chirurgia ortopedic major cu tromboproflaxia extins, a con- dus la reevaluri mai largi privind durata tromboproflaxiei, cel puin la gru- pe selecionate de pacieni cu risc trombotic foarte nalt. n raport cu gradul de risc individual, n ghidul ACCP VIII, sunt prevzute durate diferiteniate de tromboproflaxie farmacologic postoperatorie. De ex: 3 - pacienii la care se efectueaz intervenii de chirurgie general major: tromboproflaxie pn la externare; - pacienii cu risc trombotic mare, inclusiv cei la care se efectueaz chi- rurgia major a cancerului sau au istoric de TEV: tromboproflaxie i dup externare, posibil pn la 28 zile; - pacienii cu chirurgie ginecologic major: tromboproflaxie pn la 28 zile; - pacienii cu chirurgie ortopedic major (protez de old, protez de genunchi, fractur chirurgical de femur): tromboproflaxie cel puin 10 zile n spital; se recomand extinderea pn la 35 zile - grad 1A. 7. Ghidul ACCP VIII menine sau schimb, dup caz, recomandrile de tromboproflaxie pentru specialitile medicale i chirurgicale, cu meniuni speciale pentru pacienii neoplazici, politraumatizai sau cei din serviciile de terapie intensiv. n raport cu dezvoltarea i experiena unor noi domenii chirurgicale, n actualul ghid sunt adugate recomandrile de trombopro- flaxie pentru chirurgia bariatric, chirurgia toracic i chirurgia de bypass coronarian. n spiritul ghidului ACCP VIII i a studiilor clinice recent publicate de trom- boproflaxie am revizuit ghidul de fa, n sperana mbuntirii trombo- proflaxiei n unitile sanitare din ara noastr. 1. Date generale 1.1 Date epidemiologice Tromboembolismul venos (TEV), manifestat ca tromboz venoas profun- d (TVP) sau embolie pulmonar (EP), reprezint cea mai frecvent cauz prevenibil de deces la pacienii spitalizai. Astfel, fr proflaxie, incidena TVP survenite n spital, confrmate prin metode obiective, este de aproxima- tiv 10-40% la pacienii cu afeciuni medicale sau supui unor intervenii de chirurgie general i de 40-60% dup interveniile chirurgicale ortopedice majore (tabelul 1). Un sfert pn la o treime dintre trombii venoi afectea- z venele profunde proximale, iar trombii cu aceast localizare produc mai frecvent simptome i EP. Tabelul 1. Riscul absolut de TVP la pacienii spitalizai Grupa de pacieni Prevalena TVP (%) Pacieni cu afeciuni medicale 10-20 Chirurgie general 15-40 Intervenii chirurgicale ginecologice majore 15-40 4 Intervenii chirurgicale urologice majore 15-40 Neurochirurgie 15-40 Accidente vasculare cerebrale 20-50 Artroplastie de old sau genunchi, chirurgia oldului 40-60 Traumatisme majore 40-80 Leziuni ale mduvei spinrii 60-80 Pacieni critici 10-80 *Rate bazate pe teste diagnostice obiective pentru TVP la pacieni care nu primesc tromboproflaxie. Sindromul post-trombotic reprezint o complicaie frecvent a TVP, avnd o frecven de 20-50% dup TVP simptomatic, iar formele sale severe pot f intlnite la 5-10% dintre pacienii cu TVP. Hipertensiunea pulmonar este o alt complicaie redutabil ce apare la 3,8% dintre pacienii cu EP la 2 ani. 1.2 Motivaia tromboproflaxiei Prevalena crescut a TEV la pacienii spitalizai, din servicii medicale, chi- rugicale sau de terapie intensiv, mpreun cu rata crescut a complicaiilor fatale i non-fatale ale TEV, au condus la necesitatea preveniei instalrii bolii tromboembolice venoase. Un numr mare de studii a confrmat efciena msurilor de trombopro- flaxie, att n prevenia TVP distale sau proximale, ct i a EP fatal i non- fatal, cu un raport cost-efcien favorabil. Este de asemenea dovedit c abordarea bazat pe screening urmat de tratament a cazurilor de TEV de- pistate este scump, cu sensibilitate sczut i raport nefavorabil cost-efci- en. Dovezile pentru benefciile tromboproflaxiei la pacienii medicali sau chirurgicali au fost aduse de numeroase studii clinice controlate. Efciena preveniei TVP, apreciat prin scintigrafa cu fbrinogen n chirurgia general este consemnat n tabelul 2. Tabelul 2. Prevenia TVP n chirurgia general Regim terapeutic Nr.studii Nr.pacieni Prevalena TVP (%) RRR (%) Aspirina 5 372 20 20 HNF 47 10339 8 68 HGMM 21 9364 6 76 n studii recente (tabelul 3), reducerea riscului relativ (RRR) a fost recon- frmat pentru HGMM.
Tabelul 3. Benefciile tromboproflaxiei versus placebo
Studiu RRR (%) Tratament Pacieni cu TEV(%) p MEDENOX 63 Placebo Enoxaparin 14.9 5.5 <0.001 PREVENT 49 Placebo Dalteparin 5.0 2.8 0.0015 ARTEMIS 47 Placebo Fondaparinux 10.5 5.6 0.029 Cu toate acestea, n pofda dovezilor acumulate pentru efciena i impor- tana sa, tromboproflaxia este subutilizat att n Europa ct i n Statele Unite ale Americii, datorit insufcientei cunoateri a indicaiilor i metode- lor de aplicare. 1.3 Stratifcarea riscului de tromboembolism venos Stratifcarea riscului pentru TEV reprezint o etap esenial pentru stabi- lirea strategiei i a metodelor de tromboproflaxie (farmacologice i nefar- macologice), precum i pentru estimarea prognosticului pacienilor. Strati- fcarea trebuie efectuat la pacienii internai pentru intervenii chirugicale de orice tip, pacienii din serviciile de ortopedie (cu fracturi sau intervenii chirurgicale), pacienii cu traumatisme majore, cei internai n serviciile de terapie intensiv, precum i pacienii internai pentru afeciuni medicale acute sau cei oncologici. Evaluarea riscului individual al pacienilor ncepe cu identifcarea factori- lor de risc prezeni la fecare pacient. Acetia sunt fe factori de risc preexis- teni, prezeni la pacieni nainte de condiia patologic actual, fe factori de risc precipitanti determinati de boala actual (medical, chirurgical, or- topedic, etc.). La majoritatea pacienilor coexist mai muli factori de risc, astfel nct apare un risc global cumulat care permite ncadrarea pacientului ntr-un nivel de risc (mic, moderat, mare). Principalii factori de risc pentru TEV i pe baza crora se stabilesc nivelele de risc sunt sintetizai n tabelul 4. 6 Tabelul 4. Factori de risc pentru tromboembolismul venos Interveniile chirurgicale sau ortopedice Traumatismele (majore sau ale membrelor inferioare) Imobilizarea (>3 zile) Accidentul vascular cerebral (n special asociat cu defcit motor) Neoplaziile Tratamentul antineoplazic (hormono-, chimio-, sau radioterapie) Antecedentele de TEV Vrsta peste 40 ani Sarcina i perioada postpartum Tratamentele hormonale Contraceptivele orale sau terapia de substituie hormonal pe baz de estrogeni Modulatorii selectivi de receptori estrogenici (raloxifen, tamoxifen etc) Afeciunile medicale acute (inclusiv acutizarea unor afeciuni medicale cronice) Insufciena cardiac sau respiratorie Infarctul miocardic acut Bolile infamatorii intestinale Sindromul nefrotic Infecii acute severe Sepsisul Tromboflia ereditar sau dobndit Anticorpii antifosfolipidici Defcitul de proteina C, S, antitrombin III Rezistena la proteina C activat (factor V Leiden) Afeciunile mieloproliferative Hemoglobinuria paroxistic nocturn Obezitatea Fumatul Varicele la membrele inferioare Cateterizarea venoas central n practic se folosesc 3 niveluri de risc, pe baza factorilor de risc prezeni, fecare nivel de risc avnd modaliti de tromboproflaxie difereniate. Exist i o alt abordare a riscului, evaluarea riscului individual care ia n considerare factorii de risc prezeni i ponderea sau ierarhizarea acestora ntr- o scar de risc. Se construiete astfel un scor de risc individual, iar proflaxia se stabilete pe baza acestui scor. Un model de stratifcare a riscului individu- al, aplicabil pentru pacienii medicali i chirurgicali, este redat n anexa 1. n stratifcarea riscului i n stabilirea metodelor de tromboproflaxie este necesar s fe identifcai i factorii de risc hemoragic, pe care trombopro- flaxia i poate amplifca. Principalii factori asociai cu un risc hemoragic crescut sunt: existena unei sngerri active, coagulopatie cunoscut, trom- 7 bocitopenia (inclusiv cea indus de heparin), tratamentul antiagregant, prezena insufcienei renale. 1.4 Metode de screening a tromboembolismului venos Metodele de screening pe baza crora s-a stabilit incidena TEV sunt scin- tigrafa cu fbrinogen radiomarcat, pletismografa de impedan, venografa de contrast i ecografa duplex. n practica medical curent aceste metode sunt metode de diagnostic ale TVP. Dintre acestea, venografa de contrast, metod de referin, este relevant clinic, cu excepia prezenei trombilor mici sau distali; ea asociaz inconvenientele unei metode invazive cu sub- stan de contrast. n prezent, metoda de diagnostic cea mai utilizat este ultrasonografa Doppler venoas, deoarece are o mare acuratee n TVP simptomatic i asimptomatic, este disponibil pe scar larg, este neinvaziv i repetabil. Ghidul ACCP menioneaz c TVP proximal depistat ecografc este cea care prezint relevan clinic, datorit asocierii cunoscute ntre TVP pro- ximal i EP.
O limit a metodei o reprezint sensibilitatea mai mic n de- tectarea TVP distale, mici i/sau neocluzive. O problem important pentru acurateea rezultatelor investigaiei ultrasonografce o reprezint standar- dizarea tehnicii i pregtirea unui numr mai mare de specialiti n domeniul ultrasonografei vasculare. Indicaiile i metodele de tromboproflaxie nu se stabilesc pe baza rezul- tatelor screeningului, ci pe baza stratifcrii riscului i a datelor clinice pre- zente la pacientul medical sau chirurgical. 2. Metode de proflaxie a TEV Decizia de folosire a proflaxiei TEV pentru fecare pacient n parte trebuie fcut prin combinarea datelor furnizate de recomandrile bazate pe evi- dene (care se refer n special la un grup de pacieni) cu evaluarea indivi- dualizat a factorilor de risc i a efectelor secundare ale tromboproflaxiei, innd cont i de metodele de proflaxie disponibile. Metodele de proflaxie ale TEV sunt metodele mecanice, cu efcien limi- tat, i metodele farmacologice. Ele se aplic n raport cu nivelul de risc al pacientului i cu benefciul maxim ateptat. Metodele de proflaxie se aplic concomitent cu msurile generale valabile la toi pacienii cu risc, precum i cu msurile specifce bolii care predispune la TEV. 2.1 Metode generale Este demonstrat c imobilizarea este un factor de risc important pentru TEV, i poate crete incidena acestuia de pn la 10 ori. Astfel, mobiliza- 8 rea precoce i susinut sau la pacienii la care acest lucru nu este posibil, mobilizarea activ i pasiv a membrelor inferioare, are un rol important n tromboproflaxie. Hemoconcentraia crete i ea riscul de TEV, ca urmare, n special, la paci- enii imobilizai trebuie asigurat o hidratare adecvat. 2.2 Metode mecanice Metodele mecanice de proflaxie includ ciorapii elastici (CE) i utilizarea dispozitivelor de compresie pneumatic intermitent (CPI) sau a pompelor venoase de picior (PVP). Aceste metode cresc ntoarcerea venoas i/sau re- duc staza n venele membrelor inferioare. Exist puine studii privind ef- ciena acestor metode i chiar dac aceste metode pot preveni apariia de TVP la pacienii imobilizai, nu s-a dovedit efciena lor n reducerea riscului de deces sau de EP. Cu toate acestea prin absena potenialului hemoragic pot f utilizate singure la pacienii cu risc crescut de sngerare. La pacienii fr risc de sngerare efciena lor crete prin asocierea cu tromboproflaxia farmacologic. Dintre metodele mecanice de proflaxie a TEV, cea mai utilizat este repre- zentat de ciorapii elastici externi. Acetia sunt contraindicai la pacienii cu arteriopatie periferic sever, neuropatie periferic sever, dermatit sau alte afeciuni dermatologice localizate la membrele inferioare. Din punct de vedere practic, este necesar s se aleag dispozitive mecani- ce de dimensiuni adecvate, care s nu mpiedice mobilizarea membrelor i s se efectueze scurte pauze ale utilizrii acestora n decurs de 24 ore. Se recomand ca metodele mecanice de proflaxie s fe utilizate n principal la pacienii cu risc crescut de sngerare - grad 1A*, sau ca metode asociate la proflaxia cu anticoagulante - grad 2A*. Se recomand acordarea unei atenii deosebite utilizrii corecte i complianei optime la dispozitivele mecanice - grad 1A*. 2.3 Metode farmacologice 2.3.1. Agenii antiplachetari (aspirina) Aspirina nu i-a dovedit utilitatea n proflaxia TEV. n plus s-a identifcat i o cretere mic, dar semnifcativ, a riscului de hemoragii majore, n spe- cial n cazul asocierii cu ali ageni antitrombotici. Nu se recomand utilizarea aspirinei n monoterapie pentru proflaxia TEV la toate grupele de pacieni - grad 1A*. 0 2.3.2. Heparine Heparinele sunt ageni anticoagulani care inactiveaz trombina i facto- rul X activat (Xa) prin antitrombina III (ATIII). n Romnia au n acest moment (septembrie 2008) aprobarea Ageniei Naionale a Medicamentului pentru proflaxia TEV: heparina nefracionat, enoxaparina, dalteparina, nadroparina, reviparina i tinzaparina (cu anumite indicaii specifce pentru fecare HGMM). Fa de heparina nefracionat (HNF), heparinele cu greutate molecular mic (HGMM) au o activitate anti-Xa mai mare, o farmacocinetic mai pre- vizibil, sunt uor de administrat, nu necesit monitorizare de laborator i, n plus, produc mai rar trombocitopenie la heparin. 2.3.2.1. Heparina nefracionat Pentru proflaxia TEV, HNF se administreaz subcutanat, doza find de 5000 U la 8-12 ore. Nu necesit monitorizare de laborator. Contraindicaiile administrrii HNF sunt reprezentate de afeciunile he- moragipare (hemoflie, trombocitopenii etc) i afeciunile cu risc crescut de sngerare (ulcer gastroduodenal activ, hemoragii recente digestive sau n alte sfere). Traumatismele majore, hipertensiunea arterial necontrolat i insufciena hepatic sever reprezint situaii n care administrarea de he- parin trebuie fcut cu precauie. Riscul de trombocitopenie indus de heparin, care poate aprea la orice doz de HNF, n special n administrare prelungit (>5 zile), impune num- rtoarea trombocitelor nainte de tratament i apoi periodic. 2.3.2.2.Heparinele cu greutate molecular mic Sunt n prezent larg utilizate n proflaxia TEV. Dozele i ritmul lor de ad- ministrare sunt sintetizate n tabelul 5 i anexa 3. Tabelul 5. Modul de administrare a HGMM n proflaxia tromboembolismului venos (a se ine seama i de recomandrile productorului) Tipul HGMM Doza i ritm de administrare Enoxaparina (Clexane) 4000 UI (40 mg - 0,4 mL) /zi s.c. Dalteparina (Fragmin) 5000 UI (0,4 mL) /zi s.c. Nadroparina (Fraxiparine) 2850 5700 UI (0.3-0.6 mL/zi s.c. (n funcie de gradul de risc i de greutatea pacientului) Tinzaparina (Innohep) 3500 UI (0,35 mL) /zi s.c. pacieni cu risc moderat 4500 UI (0,45 mL) /zi s.c. pacieni cu risc mare sau foarte mare Reviparina (Clivarin) 4200 UI (0.6 mL) /zi s.c. pacieni cu risc mare sau foarte mare 1432 UI (0.25 mL) /zi s.c. pacieni cu risc mic-moderat 10 HGMM sunt preferate pentru c: la aceeai efcacitate, asigur o securitate superioar scad mortalitatea, n special la pacienii cu cancer concomitent au risc redus de trombocitopenie indus de heparin nu necesit monitorizare de laborator ofer posibilitatea de a trata pacienii, parial sau integral, la domiciliu. Fiecare HGMM are o farmacocinetic unic i de aceea nu se recomand schimbarea lor n timpul tromboproflaxiei. Principala cale de eliminare pentru HGMM este cea renal. n cazul dis- funciei renale severe (clearance creatinin <30 mL/min), efectul acestor medicamente se poate acumula crescnd riscul de sngerare. Pentru pre- venirea acestor situaii, n ghidul ACCP VIII (2008), se recomand evaluarea funciei renale naintea prescrierii antitromboticelor care se elimin pe cale renal, n special la vrstnici, persoane cu diabet zaharat i cele cu risc nalt de sngerare (grad 1A). n raport cu circumstanele este recomandat una din opiuni: neprescrierea sau oprirea medicamentului care se acumuleaz n disfuncia renal, folosirea de doze mai mici sau monitorizarea nivelului medicamentului sau al efectului anticoagulant (grad 1B). 2.3.3. Anticoagulantele orale Anticoagulantele orale (acenocumarolul, warfarina) sunt rar utilizate n proflaxia TEV, n special n proflaxia pe termen lung, de ex. n chirurgia ortopedic major sau la pacienii la care persist nedefnit factorii de risc (imobilizare, tromboflii etc). Dezavantajele proflaxiei cu AVK constau n instalarea tardiv a efectului, necesitatea de monitorizare frecvent prin INR (International Normalized Ratio), precum i un risc crescut de snge- rare n special la pacienii chirurgicali, cu traumatisme sau anestezie de tip rahianestezie sau epidural. Ea este nlocuit n practic prin administrarea de HGMM. n Romnia, este autorizat pentru tromboproflaxie acenocuma- rolul. 2.3.4. Pentazaharidele Fondaparina este un inhibitor sintetic, nalt selectiv al factorului Xa. Se administreaz subcutanat, are rspuns rapid i timp de njumtire pre- lungit. Fondaparina este recomandt n proflaxia TEV din cadrul chirurgiei fracturilor de old i de protezare old i genunchi, existnd dovezi privind superioritatea sa fa de enoxaparin n aceste situaii. Indicaiile sale sunt n extensie i pot f o altenativ la HNF i HGMM. Doza de fondaparin fo- losit n tromboproflaxie este de 2,5 mg sc, o dat pe zi. 11 2.4. Strategia proflaxiei TEV Metoda de proflaxie aleas depinde de nivelul de risc stabilit pentru pa- cient (conform tabelelor 4-6). Aceste metode se aplic difereniat n funcie de recomandrile de la fecare capitol privind populaiile speciale. Gradul de recomandare a tromboproflaxiei - conform ACCP VIII se regsete n anexa 2. 2.5 Durata proflaxiei TEV Ca regul general, proflaxia tromboembolismului venos se efectueaz pn n momentul n care riscul embolic se reduce (devine mic) sau dispare (de exemplu, pn la mobilizarea pacienilor). De obicei, durata proflaxiei este n medie de 7-10 zile sau pn cnd a disprut factorul care a declanat evenimentul trombotic. n situaii speciale cnd riscul se menine pe o pe- rioad mai lung pacienii necesit continuarea proflaxiei i n ambulator. Proflaxia prelungit se face cu HGMM, iar n cazuri selectate cu AVK (n special atunci cnd durata proflaxiei este nedefnit). Particularitile tromboproflaxiei prelungite sunt detaliate la capitolele respective ale ghidului. 3. Proflaxia TEV la pacienii cu afeciuni medicale 3.1. Riscul i factorii de risc specifci Afeciunile medicale, extrem de diverse ca severite i durat au risc de TEV, n special n condiii de spitalizare. Dup unele studii, 70% din evenimen- tele tromboembolice simptomatice i 70-80% din EP fatale, survin la paci- eni nechirurgicali. Prevalena TVP la pacienii medicali este relativ mic, de 5%-6%, dar este mult crescut (20%-33%) n serviciile de terapie intensiv medicale. Prevalena este variat, n raport cu boala de baz i metoda de diagnostic a TVP. La pacienii internai, marea majoritate a trombilor sunt localizai la venele gambei i rmn asimptomatici; tromboza venoas se poate extinde proximal la aproximativ 25% din cazuri devenind simptoma- tic i producnd EP masive i fatale. Afeciunile medicale recunoscute a avea risc semnifcativ de TEV sunt numeroase (tabelul 6). Muli pacieni din seciile medicale au factori de risc multipli i riscul global de TEV este mult mai mare dect cel estimat pentru boala de baz. 12 Tabelul 6. Afeciuni medicale cu risc de TEV Insufcien cardiac congestiv Insufcien respiratorie (sever) Cancer Infarct miocardic acut Boli neurologice cu defcit motor (membre inferioare) Boli infamatorii intestinale Boli acute severe Mieloproliferri Colagenoze cu anticorpi antifosfolipidici Tromboflii congenitale Sindrom nefrotic Pacieni medicali n stare critic Trombofliile congenitale i sindromul antifosfolipidic primar sau secun- dar, sunt condiii patologice din ce n ce mai mult cercetate, la pacienii cu TEV asa numit idiopatic i la cei cu antecedente familiale de evenimente trombotice. Prevalena factorilor de risc tromboflici n populaia general i incidena TVP sunt consemnate n tabelul 7. Tabelul 7. Prevalena factorilor de risc tromboflici i incidena TVP n populaia general Factor de risc Prevalena(%) Bolnavi TVP ( %) RR(%) Defcit de protein C 0,2-0,4 4 15 Defcit de protein S necunoscut 1 necunoscut Defcit de ATIII 0,01 1 50 Factorul V Leiden 5 20 3 Protrombina 20210A 2 6 3 Factorul VIII (conc > 1500 UI/L) 11 25 2,3 *RR=risc relativ Stratifcarea riscului de TEV la pacienii medicali se face tot n trei grade de risc: mic, moderat, mare. ncadrarea ntr-un grad de risc este necesar s se fac individualizat. Vrsta avansat (>75 ani), reducerea prelungit a mobilitii, neoplazia prezent, TEV n antecedente sau istoric familial de TEV 13 sau prezena factorilor de tromboflie ncadreaz pacientul, de la nceput, la un grad de risc mare sau foarte mare. 3.2. Mijloace de proflaxie Mijloacele de proflaxie la pacienii medicali sunt comune cu cele folosite la pacienii chirurgicali; cele mecanice au o utilizare limitat i o efcien nedovedit n studii clinice randomizate. HGMM i HNF au fost cercetate n studii clinice controlate i i-au dovedit efciena inclusiv pe mortalitate i siguran. Concluziile studiilor de tromboproflaxie folosind HGMM, HFN sau fondaparin i consemnate n ACCP VIII sunt: proflaxia TEV cu HGMM, HNF sau fondaparin scade cu cel puin 50% riscul de TEV simptomatic sau asimptomatic (la pacienii medicali) ver- sus absena proflaxiei; n studii clinice largi, s-a demonstrat efcacitatea enoxaparinei 40 mg o dat/zi, dalteparinei 5 000 UI/zi i fondaparinei 2,5 mg/zi n comparaie cu placebo; proflaxia cu HGMM se asociaz cu o incidena mai mic a sngerrilor majore (HNF 1,2% vs HGMM 0,4%); trombocitopenia la administrarea de HNF pentru o perioad mai mare de o sptmn apare la 1,4% dintre pacieni. Dei exist probe evidente de efcien i siguran a proflaxiei cu HGMM, HNF sau fondaparin a TVP, proflaxia este subutilizat la pacienii medicali, comparativ cu cei chirurgicali. Durata optim a tromboproflaxiei la pacienii medicali trebuie stabilit individual, n raport cu persistena factorilor de risc la care este expus paci- entul (boala actual) i prezena sau absena factorilor de risc preexisteni bolii, n general nemodifcabili (ex. vrst, antecedente de TEV etc). Unele grupe de pacieni necesit tromboproflaxie extins (10-14 zile, ambulator) 3.3. Recomandri 1. La pacienii cu afeciuni medicale acute, internai n spital cu in- sufcien cardiac congestiv sau cu afeciuni respiratorii severe, sau care sunt imobilizai la pat sau care au unul sau mai muli factori de risc suplimentari, care includ neoplazii active, antecedente de TEV, sepsis, afeciuni neurologice acute sau boli infamatorii intestinale, se recoman- d proflaxia cu HGMM sau HNF (de ex. enoxaparin 40 mg sc/zi sau HNF 5000 UI/sc de 2-3 ori/zi) sau fondaparin 2,5 mg/zi grad 1A*. 2. La pacienii cu afeciuni medicale care au factori de risc pentru TEV i la care exist o contraindicaie pentru proflaxie farmacologic, se recomand utilizarea proflaxiei mecanice cu CE sau CPI grad 1A*. 14 3.4. Proflaxia TEV la pacienii neurologici 3.4.1. Riscul i factorii de risc specifci Bolile neurologice care asociaz paralizii la membrele inferioare sau imo- bilizare cu durat prelungit reprezint o condiie medical cu risc nalt de TEV (inciden 20% - 60%). Accidentul vascular ischemic acut este principa- la afeciune neurologic care produce defcite motorii prelungite i care se asociaz cu risc major de TEV. n absena tromboproflaxiei, aproximativ 5% din decesele precoce din AVC se produc prin EP. 3.4.2. Mijloace de proflaxie n AVC acut ischemic, HGMM i HNF reduc TVP asimptomatic n compa- raie cu absena proflaxiei (reducerea RR:0,6; IC:95% ; 0,49 0,77). Redu- cerea semnifcativ a TVP i EP cu heparine se nsoete de creterea minim a riscului de complicaii hemoragice. Studiul PREVAIL (2007) a artat c enoxaparina a fost superioar HNF n proflaxia TEV la pacienii cu accident vascular ischemic acut. Folosirea CE i CPI s-a dovedit util, n puine studii, n tromboproflaxie la pacienii cu AVC acut hemoragic. 3.4.3. Recomandri 1. La pacienii cu stroke ischemic i mobilitate restricionat se recomand doze proflactice de HGMM sau HNF grad 1A* 2. La pacienii cu contraindicaii pentru tromboproflaxie farmacologic se recomand CPI sau CE - grad 1B* 3. La pacienii cu hematom intracerebral acut, se recomand folosirea, iniial, de CPI - grad 1B*. La pacienii stabili, se sugereaz doze mici sc de HNF, nu mai devreme de a doua zi de la debutul hemoragiei - grad 2C* 4. Proflaxia TEV la pacienii oncologici 4.1. Riscul i factorii de risc specifci Pacienii oncologici au un risc de TEV de 6 ori mai mare dect popula- ia general. TEV odat dezvoltat are o rat mai mare de recuren chiar sub anticoagulare cu AVK. Riscul este variabil n funcie de tipul neoplaziei, stadiul su evolutiv i tipul de tratament (chimioterapie, intervenie chirur- gical, radioterapie). Tumorile maligne cerebrale, adenocarcinomul de ovar, pancreas, plmn, prostat i rinichi, neoplaziile hematologice reprezint neoplaziile cu riscul cel mai mare de TEV. Pacienii neoplazici supui interveniilor chirurgicale au un risc dublu de TVP i cel puin triplu de EP fatal, comparativ cu pacienii fr cancer i intervenii similare. Rata de EP fatale este ntre 1% i 5%, iar rata TVP asimp- 1 tomatice este de 30% - 50%. Cancerul este, de asemenea, un predictor al eecului tromboproflaxiei, dei n majoritatea cazurilor este efcace. Pacienii neoplazici care primesc chimioterapie sau radioterapie au o rat crescut de TEV; o astfel de situaie se ntlnete la pacientele cu cancer de sn tratate proflactic cu tamoxifen. Unele tratamente aplicate la neoplazii cresc riscul de TEV: medicaia de manipulare hormonal, inhibitorii de aro- mataz, talidomida i lenalidomida, eritropoietina sau darbepoietina, inhibi- torii de angiogenez. Cateterul venos central demeure pentru tratamente specifce, produce un risc suplimentar de TEV. Cancerul, prin factorii biologici pe care i promoveaz este i un factor predictiv independent pentru lipsa de rspuns la tromboproflaxie sau la tratamentul TEV. 4.2. Mijloace de proflaxie Proflaxia TEV la pacienii neoplazici se face pe baza evalurii individuale a gradului de risc, innd seama de tipul de tratament aplicat pacientului. Prevenia TEV n cancer este important sub multiple aspecte: boala are prin ea nsi risc foarte nalt, tratamentul TEV este mai puin efcace i se asoci- az relativ frecvent cu complicaii hemoragice. Pacienii oncologici imobilizai la pat sau cu mobilitate limitat, cu afec- iuni acute, trebuie s primeasc proflaxie conform recomandrilor pentru pacienii cu afeciuni medicale. La pacienii chirurgicali, cu cancer, tromboproflaxia se face corespunz- tor nivelului actual de risc (mare). 4.3. Recomandri ACCP 8 (2008) i Societatea American de Oncologie (2007) au elaborat recomandri specifce pentru tromboproflaxia i tratamentul TEV n cazul pacienilor neoplazici. Recomandrile cele mai importante privind indicaii- le, metodele i durata proflaxiei pot f altfel sintetizate: 1. Pacienii spitalizai cu cancer trebuie considerai candidai pentru pro- flaxia TEV cu anticoagulante (HGMM, HNF sau fondaparin), n absena sn- gerrii sau a altor contraindicaii pentru anticoagulare. 2. Pacienii oncologici supui interveniilor chirugicale au recomandare de proflaxie cu HGMM, HNF sau fondaparin, corespunztor gradului de risc, stabilit individual - grad 1A*. Proflaxia se ncepe cu 8 ore preoperator. Proflaxia ar trebui continuat cel puin 7-10 zile postoperator. La pacienii cu risc foarte nalt (de ex. volum rezidual malign mare, istoric de tromboembolism n antecedente), tromboproflaxia cu HGMM se poate prelungi pn la 40 de zile dup operaie. 16 3. Pacienii care vor f supui unei laparatomii, laparoscopii sau toraco- tomii cu o durat mai mare de 30 minute trebuie s primeasc trombopro- flaxie farmacologic cu HNF sc sau HGMM, cu excepia contraindicaiilor pentru risc mare de sngerare sau sngerri active. 4. Pacienii oncologici spitalizai cu o boal acut: tromboproflaxia cu HGMM sau HNF trebuie s se bazeze pe riscul de TEV determinat de comor- biditatea acut medical - grad 1A*. 5. Pacienii care primesc talidomid sau lenalidomid + chimioterapie sau dexametazon au risc crescut de tromboz i necesit tromboproflaxie (HGMM sau AVK - INR 1,5) 6. La pacienii cu cancer i cateter venos central nu se recomand trombo- proflaxia cu HGMM sau minidoz de warfarin pentru prevenia trombozei cateterului - grad 1B*. 7. Asocierea de metode farmacologice i mecanice de tromboproflaxie, pot f mai efcace, mai ales la pacienii oncologici cu risc trombotic crescut. 8. La pacienii cu cancer care sunt tratai cu chimioterapie sau terapie hormonal nu se recomand tromboproflaxia pentru prevenia primar a TEV - grad 1C*. 5. La pacienii cu cancer nu se recomand tromboproflaxie primar de rutin cu scopul de a prelungi supravieuirea - grad 1B*. 5. Proflaxia TEV la pacienii chirurgicali 5.1. Riscul i factorii de risc specifci Prevenirea TEV la pacientul chirurgical este mult mai uor de efectuat i mult mai puin costisitoare dect diagnosticul i tratamentul TEV. Pacienii chirurgicali reprezint o categorie heterogen de pacieni care au factori de risc tromboembolic multipli, reprezentai, pe de o parte de tipul i durata interveniei chirurgicale n sine, iar pe de alt parte de factorii adiionali de risc, frecvent asociai (boala canceroas, TEV n antecedente, obezitatea, venele varicoase, utilizarea de estrogeni, vrsta, anestezia). Incidena TEV este diferit n funcie de combinarea acestor factori. Abordul clasic de stratifcare a riscului recomand mprirea pacienilor chirurgicali n una din cele 3 grupe de risc (mic, mediu, mare). Prescrierea proflaxiei se va face n acord cu nivelul de risc. Aceast abordare permi- te ca metodele de proflaxie adecvate s fe aplicate n mod operativ unui anumit pacient prin simpla sa ncadrare n grupa de risc corespunztoare; acest punct de vedere este larg acceptat pentru pacienii cu risc mic, mediu si mare. Pentru unii din pacienii cu risc tromboembolic mare, precum i pentru pacienii cu risc mare de sngerare, indiferent de grupa de risc, decizia de 17 folosire a proflaxiei TEV trebuie luat individual pe baza combinrii datelor furnizate de recomandri cu evaluarea factorilor de risc i a efectelor secun- dare ale proflaxiei, specifci fecrui pacient, innd cont i de metodele de proflaxie disponibile local. Factorii de risc n chirurgie: 1. Intervenia chirurgical reprezint un factor de risc tromboembolic specifc pentru fecare tip de chirurgie; 2. Factorii adiionali de risc decid, mpreun cu intervenia chirurgical stratifcarea riscului i ncadrarea pacientului chirurgical ntr-una din cate- goriile de risc. Pentru pacienii chirurgicali au fost stabilite trei nivele de risc: mic, mo- derat, mare, pe baza crora se decide apoi tipul optim de tromboproflaxie. Nivelele de risc iau n considerare vrsta pacienilor, tipul de intervenie chi- rurgical i factorii de risc adiionali prezeni. Strategia de tromboproflaxie ia n considerare, n principal, grupa de risc n care se gsete un pacient. Tabelul 8. Stratifcarea riscului de tromboembolism venos Nivel de risc Riscul aproxi- mativ de TVP n absena trombo- proflaxiei (%) Opiuni de tromboproflaxie Risc mic Chirurgie minor la pacient mobilizat Pacieni nechirurgicali cu mobilitate pstrat < 10 Fr tromboproflaxie specifc Mobilizare precoce i agresiv Risc moderat Chirurgie general, chirurgie deschis ginecologic sau urologic Pacieni nechirurgicali imobilizai la pat Risc moderat de TEV+risc mare de sngerare 10 - 40 HGMM (doze recoman- date), HNF bid sau tid, fonda- parin Tromboproflaxie mecanic Risc mare Artroplastie old sau genunchi, fractur de old Traumatisme majore, leziunea mduvei spinrii Risc mare de TEV+risc mare de sngerare 40 - 80 HGMM (doze recomanda- te), fondaparin, AVK (INR 2-3) Tromboproflaxie mecanic 18 Anestezia neuraxial (anestezia subarahnoidian i anestezia peridural) este frecvent utilizat n chirurgie. Relaia anesteziei neuraxiale cu riscul tromboembolic trebuie defnit separat. Terapia intensiv grupeaz bolnavi critici cu factori specifci de risc tromboembolic i risc de sngerare mare, prezent frecvent. 5.2. Mijloace de proflaxie 5.2.1.Mijloace non-farmacologice Mobilizarea precoce rmne cea mai important msura non-farmacolo- gic n prevenirea TEV la pacientul chirurgical. Mijloacele mecanice cresc ntoarcerea venoas i reduc staza la nivelul ve- nelor membrelor inferioare: CE, reprezint cea mai simpl metod mecanic, dispozitivele de CPI i PVP sunt mijloace mecanice mai evoluate care pot f utile la pacienii care necesit imobilizare prelungit. Recomandri: Mijloacele mecanice, utilizate singure, au efcien limitat. CE sunt indicai mpreun cu mobilizarea precoce la pacienii cu risc mic. Dispozitivele de CPI si PVP sunt indicate la pacienii cu risc mare de sngerare - grad 1A*. Efcienta mijloacelor mecanice este crescuta de asocierea cu heparinele. - grad 2A*. n situaia folosirii mijloacelor mecanice se recomand atenie sporit la utilizarea lor (alegerea dimensiunii adecvate, ntreruperi scurte n 24 ore, evitarea limitrii mobilitii) - grad 1A*. 5.2.2. Mijloace farmacologice 5.2.2.1. Aspirina Nu se recomand utilizarea aspirinei n proflaxia tromboembolismului ve- nos la nici o categorie de pacieni - grad 1A*. 5.2.2.2.Heparinele, heparinele cu greutate molecular mic i heparina nefracionat reprezint principalele metode farmacologice utilizate n pre- zent n proflaxia TEV. Recomandri generale de utilizare i dozaj n perioda perioperatorie: HNF - se folosesc dou regimuri de doze mici i fxe: I - 5000 UI sc cu 1-2 ore naintea operaiei, continuat cu 5000 UI sc la 12 ore; durata medie 7 10 zile; II - 5000 UI sc cu 1-2 ore naintea operaiei, apoi 5000 UI sc la 8 ore post- operator, n continuare 5000 UI la 8 ore pentru 7 -10 zile; 10 HGMM - pentru HGMM trebuie consultate recomandrile de dozaj ale fecrui productor (vezi i tabelul 9). Dozele trebuie reduse n prezena dis- funciilor renale i la vrstnici (> 75 ani): Tabelul 9 . Dozele proflactice recomandate pentru unele HGMM: Doza admi- nistrat Enoxaparin (100 UI = 1mg) Dalteparin Nadroparin Chirurgie general (risc moderat) 2000 UI sc 1-2 h preope- rator apoi 2000 UI sc o dat pe zi postoperator 2500 UI sc, 1-2 h pre- operator, apoi 2500 UI sc o dat/zi la 24 de ore postoperator 2850 UI sc 2-4 h preoperator, apoi 2850 UI sc o dat pe zi postoperator Chirurgia general (risc mare) 4000 UI sc 1-2 h preope- rator apoi 4000 UI sc o dat la 24 de ore
5000 UI sc la 8-12 h preo- perator, apoi o dat la 24 de ore postoperator 5.2.2.3. Pentazaharide: Fondaparina doz unic zilnic 2,5 mg (indiferent de greutatea pacien- tului), la 6-8 ore postoperator. Administrat preoperator crete riscul de sngerare. 5.2.2.4 .Antagonistii de vitamina K (AVK) AVK au indicaii limitate n perioda perioperatorie, n special pentru anu- mite categorii de pacieni chirurgicali care necesit o proflaxie de durat. 5.3. CHIRURGIA GENERAL 5.3.1. Riscul i factorii de risc specifci Tipul i durata interveniei chirurgicale reprezint determinante incontes- tabile ale riscului de TVP. Interveniile chirurgicale majore sunt considerate interveniile abdominale sau toracice cu durat mai mare de 45 de minute desfurate sub anestezie general. Factori adiionali de risc: factorii de risc tradiionali: cancer, tromboembolism n antecedente, obezitate, varice, utilizarea de estrogeni, etc. vrsta reprezint un factor independent de risc; tipul anesteziei: n absena proflaxiei riscul tromboembolic este mai mic dup anestezia subarahnoidiana/peridural dect dup anestezia general; ngrijirea perioperatorie general: mobilizarea, echilibrul fuidic, practi- cile transfuzionale. 20 5.3.2.Recomandri la pacientul cu chirurgie general 1. La pacienii chirurgicali cu risc sczut, care sunt supui unei intervenii minore, au < 40 ani i nu prezint factori adiionali de risc nu se recomand msuri specifce de proflaxie (farmacologice sau mecanice). Se recomand mobilizarea precoce i persistent - grad 1A*. 2. La pacienii chirurgicali cu risc mediu pacienii cu vrsta ntre 40- 60 de ani, cu factori de risc adiionali care nu sunt supui unei intervenii chirurgicale majore, sau pacienii cu < 40 de ani, fr factori adiionali de risc supui unei intervenii chirurgicale majore pentru o afeciune benign - se recomand utilizarea HGMM o dat pe zi sau HNF (5000 UI x 2) sau fondaparin - grad 1A* 3. La pacienii chirurgicali cu risc mare pacienii care sunt supui unei intervenii chirurgicale majore i care au > 60 ani sau pacienii supui unei intervenii chirurgicale majore, care au > 40 de ani i factori de risc adiio- nali - se recomand tromboproflaxie cu HGMM sau HNF (5000 UI x 3 / 24 ore) sau fondaparin - grad 1A* 4. La pacienii chirurgicali cu risc mare i factori adiionali de risc multipli se recomand ca metodele farmacologice s fe asociate cu metode mecani- ce de proflaxie grad 1C* 5. La pacienii chirurgicali cu risc foarte mare de sngerare se recomand, utilizarea metodelor mecanice de proflaxie cel puin pn la reducerea ris- cului de sngerare - grad 1A* 6. La pacienii supui unei intervenii chrurgicale majore se recomand con- tinuarea tromboproflaxiei pn la externare grad 1A*. La pacienii cu risc mare chirurgie major pentru cancer, istoric de TEV, se sugerez continuarea tromboproflaxiei dup externare cu HGMM pn la 28 zile grad 2A* .
5.4.Chirurgia vascular 5.4.1. Riscul i factorii de risc specifci Majoritatea pacienilor supui unei intervenii de chirurgie vascular pri- mesc unul sau mai multi ageni antitrombotici pentru prevenirea ocluziei vasculare (aspirin, clopidogrel) i heparina sau dextran intraoperator nain- tea clamprii vasculare. Administrarea postoperatorie de heparin, AVK sau heparine cu greutate molecular mic sunt frecvent folosite. Factori poteniali de risc tromboembolic specifci chirurgiei vasculare sunt: vrsta naintat, prezena ischemiei, durata interveniei chirurgicale, trauma local intraoperatorie, inclusiv trauma venoas, ateroscleroza. 5.4.2. Recomandri 1. La pacienii supui unei intervenii chirurgicale vasculare, care nu au factori de risc adiionali nu se recomand utilizarea de rutin a proflaxiei 21 tromboembolice - grad 2B*. 2. La pacienii cu intervenii majore de chirurgie vascular i factori adi- ionali de risc tromboembolic se recomand proflaxia cu HGMM, HNF doze mici sau fondaparin - grad 1C*. 5.5. Chirurgia ginecologic 5.5.1. Riscul i factorii de risc specifci Chirurgia ginecologic major are un risc tromboembolic comparabil cu chirurgia general major. Factori de risc specifci: malignitatea, vrst naintat, TEV n antecedente, radioterapia pelvin n antecedente, chimioterapia, abordul abdominal. 5.5.2. Recomandri 1. n chirurgia ginecologic cu durata < 30 de minute pentru afeciuni benigne nu se recomand msuri specifce de proflaxie. Se recomand mo- bilizarea precoce i susinut grad 1A*. 2. Pentru intervenii chirurgicale ginecologice laparoscopice, la paciente cu factori adiionali de risc se recomand tromboproflaxia cu HGMM, HNF sau mijloace mecanice - grad 1C*. 3. n chirurgia ginecologic major se recomand tromboproflaxia de ru- tin - grad 1 A*. 4. Pentru pacientele cu intervenie chirurgical ginecologic major pen- tru afeciune benign, care nu au factori de risc adiionali se recomand HGMM (priz unic) sau HNF 5000 UI x 2/zi sc - grad 1A*. Alternativa: CPI nceput imediat naintea interveniei chirurgicale i continuat pn cnd pacienta se mobilizeaz - grad 1B*. 5. Pentru pacientele care sunt supuse unei intervenii chirurgicale gine- cologice extensive pentru o afeciune neoplazic i pacientele cu factori de risc adiionali se recomand tromboproflaxie de rutin cu HGMM sau HNF 5000 UI x 3 / zi sc - grad 1A* . Alternative: CPI pn la externarea din spital - grad 1A* - sau combinarea heparinei sau fondaparinei cu mijloacele mecanice - grad 1C*. 6. Pentru pacientele cu intervenii chirurgicale ginecologice majore se re- comand continuarea proflaxiei pn la externare - grad 1A*. Pentru paci- entele cu risc foarte mare tromboembolic: chirurgie oncologic i vrst > 60 ani sau TEV n antecedente se sugereaz continuarea proflaxiei pn la 28 zile dup externare grad 2C*. 22 5.6. Chirurgia urologic 5.6.1.Riscul i factorii de risc specifci Tromboembolismul este considerat cea mai important complicaie non- chirurgical ce apare dup chirurgia urologic major. Factori de risc specifci: vrst naintat, malignitatea, poziia de litotomie pe masa de operaie, chirurgia pelvin cu sau fr evidare ganglionar, chi- rurgia deschis, durata interveniei. 5.6.2.Recomandri 1. La pacienii supui unei intervenii transuretrale sau alte proceduri cu risc sczut nu se recomand msuri specifce de proflaxie. Se recomand mobilizarea precoce grad 1A*. 2. Pentru interveniile chirurgicale urologice majore deschise se recoman- d utilizarea de rutin a mijloacelor de tromboproflaxie - grad 1A*, cu HNF de 2 sau 3 ori pe zi - grad 1B*. Alternative: HGMM - grad 1C* sau fon- daparin grad 1C sau combinarea metodelor farmacologice cu metodele mecanice - grad 1C* . 3. Pentru chirurgia urologic cu risc foarte mare de sngerare sau pacieni cu sngerare activ se recomand mijloacele mecanice de tromboproflaxie cel puin pn la reducerea riscului de sngerare grad 1A*. 5.7. Chirurgia laparoscopic 5.7.1. Riscul i factorii de risc specifci n ultimele dou decenii procedurile diagnostice i/sau terapeutice laparo- scopice s-au diversifcat i sunt folosite pe scara extins. Trauma chirurgical este n general mai mic n interveniile laparoscopice dect n chirurgia abdominal deschis. Dei durata interveniilor chirurgicale laparoscopice este mai mare, iar pneumoperitoneul i poziia anti-Trendelenburg reduc ntoarcerea venoas realiznd staz la nivelul membrelor inferioare, totui studiile controlate atest un risc tromboembolic mic. De ex. n colecistecto- mia laparoscopic, pe un numr de peste 100000 de intervenii rata medie a TVP clinice a fost de 0,03%, a EP de 0,06% i a EP fatale de 0,02%. Unele societi sau asociaii de chirurgie gastrointestinal endoscopic recomand tromboproflaxie n procedurile laparoscopice similar celei apli- cate n procedurile echivalente cu chirurgie deschis. 5.7.2. Recomandri n ACCP VIII, recomandrile sunt nuanate, n raport cu nivelul de risc: 1. La pacienii la care se efectueaz proceduri laparoscopice i nu au fac- tori de risc tromboembolic adiionali nu se recomand - de rutin - folosi- 23 rea tromboproflaxiei, n afara mobilizrii precoce - grad 1B *. 2. Pentru pacienii cu factori de risc adiionali se recomand trombopro- flaxia farmacologic (HGMM, HNF, fondaparin) sau mecanic (CE sau CPI) - grad 1C*. 5.8. Chirurgia bariatric 5.8.1. Riscul i factorii de risc specifci n ultimii 15 ani, chirurgia bariatric pentru obezitatea morbid, ocup un loc din ce n ce mai mare n chirurgia abdominal. Procedurile chirurgicale sau laparoscopice la nivel gastric se efectueaz n condiii poteniale de risc trombotic prin obezitate sau ali factori de risc cumulai. Datele raportate privind incidena TEV n chirurgia bariatric n timpul spitalizrii i n urm- rirea la 3 luni, arat cifre relativ inferioare comparativ cu alte intervenii chirurgicale. Cu toate acestea, Societatea American de Chirurgie Bariatric consider chirurgia bariatric a f cu risc nalt, necesitnd tromboproflaxie. 5.8.2. Recomandri. n ACCP VIII, se fac urmtoarele recomandri: 1. Pentru pacienii spitalizai cu chirurgie bariatric, se recomand trom- boproflaxie de rutin cu HGMM, HNF (de 3 ori/zi), fondaparin sau combi- narea unei metode farmacologice cu CPI grad 1C*. 2. Pentru pacienii cu chirurgie bariatric se sugereaz folosirea de doze mai mari de HGMM sau HNF dect dozele pentru pacienii non-obezi grad 2C*. Observaie: la persoanele obeze, tromboproflaxia pentru diverse condiii medicale sau chirurgicale, se efectueaz cu doze de heparin adaptate la greutatea corporal.
5.9. Chirurgia toracic 5.9.1. Riscul i factorii de risc specifci Chirurgia toracic se efectueaz n prezent n majoritatea cazurilor pentru neoplasme toracice, la persoane vrstnice cu perioade postoperatorii mai lungi de imobilizare la pat i recuperare. Incidena TVP i a EP este raportat diferit n puinele studii riguroase, i variaz ntre 7-14% pentru TVP i 1,3- 5% pentru EP. Astfel chirurgia toracic apare ca avnd risc de TEV similar celui ntlnit dup chirurgia general major. 5.9.2. Recomandri 1. La pacienii la care se efectueaz o chirurgie toracic major, se reco- mand tromboproflaxie de rutin cu HGMM, HNF sau fondaparin grad 1C*. 24 2. Pentru pacienii cu chirurgie toracic i risc nalt de sngerare se reco- mand folosirea optim a tromboproflaxiei mecanice grad 1C*.
5.10. Chirurgia de bypass coronarian 5.10.1. Riscul i factorii de risc specifci Necesarul de tromboproflaxie n chirurgia cardiac este controversat. Chi- rurgia valvular, n general, necesit anticoagulare terapeutic postopera- torie, iar chirurgia coronar de departe cea mai frecvent se efectueaz sub anticoagulare sistemic cu heparin. Totui pacienii coronarieni operai sunt cel mai adesea vrstnici, au multipli factori de risc asociai pentru TEV sau au evoluie postoperatorie cu spitalizare mai prelungit sau mobilitate limitat. Datele raportate privind incidena TEV sunt disparate i limitate. Mai mul- te studii cumulate semnaleaz o inciden sczut a TEV simptomatic: 0,5 3,9% pentru TEV, 0,3 0,5% pentru TVP, 0,2 3,9% pentru EP fatal. Diversitatea cifrelor este explicat de perioadele n care s-au efectuat cerce- trile (nainte sau dup anul 2000), criteriile de selecie a pacienilor pentru bypass, metodele de tromboproflaxie folosite, durata urmririi etc. 5.10.2. Recomandrile ACCP 8 pentru chirurgia de bypass coronarian sunt: 1. Pentru pacienii la care se efectueaz CABG, se recomand folosirea tromboproflaxiei cu HGMM, HNF sau proflaxie mecanic bilateral (CE sau CPI) grad 1C*. 2. Pentru pacienii cu CABG, se sugereaz folosirea HGMM n loc de HNF (pentru a evita HIT) grad 2B*. 3. Pentru pacienii cu CABG i risc mare de sngerare se recomand folo- sirea optim a tromboproflaxiei mecanice grad 1C*. 6. Chirurgia ortopedic n chirurgia ortopedic major, care include artroplastiile de old i de genunchi, chirurgia fracturilor oldului, chirurgia coloanei vertebrale, chi- rurgia tumoral etc, proflaxia complicaiilor tromboembolice postoperatorii este obligatorie, dat find riscul ridicat de apariie a acestora. 6.1.Artroplastii 6.1.1. Recomandri n artroplastia oldului este indicat proflaxia cu: 1. HGMM n doza obinuit pentru pacienii cu risc nalt - grad 1A*. 2. Fondaparin n doz de 2,5 mg, nceput la 6-24 ore dup intervenia chirurgical grad 1A*. 2 3. AVK n doze ajustate n funcie de INR - grad 1A*. 4. Este contraindicat utilizarea, ca unic metod proflactic, a aspirinei, dextranului, HNF, CE, CPI sau PVP nefind efciente- grad 1A*. 5. Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utiliza- rea optimal a proflaxiei mecanice (CPI sau PVP) grad 1A*. Cnd riscul de sngerare diminu se recomand utilizarea tromboproflaxiei farmacologice singure sau asociat cu cea mecanic grad 1C* n artroplastia genunchiului este indicat proflaxia cu: 1. HGMM n doza obinuit pentru pacienii cu risc nalt - grad 1A*. 2. Fondaparin n doz de 2,5 mg, nceput la 6-24 ore dup intervenia chirurgical grad 1A*. 3. AVK n doze ajustate n funcie de INR - grad 1A*. 4. O opiune proflactic alternativ este utilizarea CPI - grad 1B*. 5. Este contraindicat utilizarea, ca unic metod proflactic a aspirinei, HNF - grad 1A* sau a PVP grad 1B*. 6. Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utili- zarea optimal a mijloacelor mecanice de proflaxie: CPI grad 1A* sau PVP grad 1B*. Cnd riscul de sngerare diminu se recomand utilizarea trom- boproflaxiei farmacologice singure sau asociat cu cea mecanic grad 1C*. Comentarii Pentru tromboproflaxie este preferabil utilizarea HGMM imediat posto- perator, dat find riscul mai mic de sngerare i controlul mai uor al efca- citii antitrombotice. Fondaparina se va utiliza numai la 6-24 ore postope- rator; dat find riscul crescut de sngerare n cazul utilizrii preoperatorii. Utilizarea AVK se poate face la sfritul spitalizrii, conversia de la HGMM la AVK sub controlul repetat al INR-ului, se poate recomand doar n cazurile n care pacientul nu-i poate procura HGMM pentru perioada ambulatorie sau cnd perioada de proflaxie prelungit este nedefnit (datorit persis- tenei riscului tromboembolic), cu condiia existenei posibilitii controlu- lui periodic (la 10 14 zile) al INR. 6.2. Chirurgia fracturilor de old 6.2.1. Recomandri 1. Fondaparin n doz de 2,5 mg, nceput la 6-24 ore dup intervenia chirurgical grad 1A*. 2. HGMM n dozele uzuale pentru pacieni cu risc nalt - grad 1B*. 3. AVK n doze ajustate n funcie de INR - grad 1B*. 4. HNF n doze uzuale pentru pacienii cu risc nalt - grad 1B*. 5. Este contraindicat utilizarea proflactic unic a aspirinei - grad 1A* 26 6. Dac este necesar temporizarea interveniei chirugicale se impune n- ceperea proflaxiei, imediat la internarea in spital, cu HGMM sau HNF- grad 1C *. 7. Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utiliza- rea optimal a mijloacelor mecanice de proflaxie - grad 1A*. Cnd riscul de sngerare diminu se recomand utilizarea tromboproflaxiei farmacologice singure sau asociat cu cea mecanic grad 1C*. Comentarii n tromboproflaxia fracturilor de old este recomandabil utilizarea HGMM, HNF este din ce n ce mai puin utilizat din cauza nesiguranei sau inconsistenei rezultatelor. Proflaxia cu AVK are limite majore. n chirurgia fracturilor de old, pertrohanteriene sau de col femural, recomandarea de grad 1 A* pentru tromboproflaxie se adreseaz fon- daparinei. Utilizarea HGMM, s-a dovedit efcace, n lumina experienei internaionale, inclusiv a Clinicii de Ortopedie a Spitalului Foior Bucu- reti. 6.3.Chirurgia spinal 6.3.1. Recomandri 1. n cazurile utilizrii abordului anterior sau a coexistenei altor factori de risc (vrst, neoplazii, defcite neurologice,TEV n antecedente) este indicat utilizarea HGMM; alternativ se pot utiliza CPI - grad 1B* sau CE grad 2B*. 2. La pacienii cu multipli factori de risc se recomand asocierea meto- delor de proflaxie farmacologic (HGMM sau HNF) cu utilizarea optimal a metodelor mecanice (CE sau/i CPI) - grad 2C*. 3. La pacienii fr factori de risc suplimentari nu este indicat nici o me- tod proflactic, cu excepia mobilizrii precoce - grad 2C*. 6.4. Leziunile traumatice izolate ale membrelor inferioare 6.4.1. Recomandri Tromboproflaxia de rutin nu este indicat - grad 2A*. Comentarii Utilizarea proflaxiei farmacologice este indicat numai dac exist factori de risc suplimentari (evaluare individual). 6.5. Chirurgia artroscopic 6.5.1. Recomandri n chirurgia artroscopic a genunchiului: 1. La pacienii cu factori de risc suplimentari sau dup intervenii prelun- gite sau complicate, este indicat tromboproflaxia cu HGMM - grad 1B* . 27 2. La pacienii fr factori de risc suplimentari nu este indicat nici o me- tod proflactic, cu excepia mobilizrii precoce - grad 2B*. Comentarii Utilizarea proflaxiei farmacologice este indicat n funcie de evaluarea individual - la pacienii cu factori de risc suplimentari, la cei la care mane- ta pneumatic hemostatic a fost meninut un timp mai ndelungat (peste 45 minute) sau la cei la care artroscopia a fost mai laborioas sau complicat (durata peste o or). 6.6. Momentul iniierii proflaxiei farmacologice Se bazeaz pe raportul efcacitate/risc hemoragic al fecrui agent farma- cologic n parte 1. Pentru pacienii care primesc tromboproflaxie cu HGMM se recomand nceperea administrrii fe preoperator, fe postoperator. Diferenele ntre iniierea preoperatorie i cea postoperatorie nu sunt semnifcative, ambele opiuni find posibile - grad 1A*. 2. Pentru pacienii care primesc tromboproflaxie cu fondaparin, se re- comand nceperea administrrii la 6-24 ore dup intervenie grad 1A*. Comentarii n chirurgia spinal, n special cea endocanalar, apariia unei hemoragii find de o gravitate foarte mare, se recomand nceperea tromboprof- laxiei farmacologice postoperator. Artroplastiile de old i de genunchi, ca i chirurgia fracturilor de old, se execut frecvent sub anestezie spinal (rahianestezie/anestezie peri- dural) ceea ce reduce incidena complicaiilor tromboembolice. Exist ns riscul, dac anestezia spinal se execut sub infuena efectului anticoagulantelor, s apar un hematom intrarahidian, ce poate deter- mina paralizii ireversibile. Acelai risc, apariia hematomului peridural i a paraliziilor ireversibile, exist i n cazul montrii unui cateter peridu- ral. Anestezia spinal i aplicarea cateterului peridural vor f efectuate la 10 12 ore dup ultima administrare de HGMM, iar urmtoarea doz de HGMM nu va f administrat mai curnd de 2 ore. Aceleai reguli trebuie respectate la ndeprtarea catererului peridural (vezi i capitolul tromboproflaxia pacientului chirurgical). 6.7. Durata proflaxiei 1. Pentru pacienii care au suferit o artroplastie total de old, se reco- mand extinderea proflaxiei pn la 35 de zile dup intervenie grad 1A*. Opiunile pentru prelungirea proflaxiei includ HGMM grad 1A*, AVK grad 1B* sau fondaparin grad 1C*. 28 2. Pentru pacienii care au suferit o artroplastie total de genunchi, se recomand extinderea proflaxiei pn la 35 de zile dup intervenie grad 2B*. Opiunile pentru prelungirea proflaxiei includ HGMM grad 1A*, AVK grad 1B* sau fondaparin grad 1C*. 3. Pentru pacienii care au suferit o intervenie pentru fractur de old, se recomand extinderea proflaxiei pn la 35 de zile dup intervenie grad 1A*. Opiunile pentru prelungirea proflaxiei includ fondaparin grad 1A*, HGMM grad 1C* sau AVK grad 1C*. Comentarii n special n chirurgia ortopedic sunt subliniate avantajele HGMM (uu- rin n administrare, risc hemoragic mic, rezultate constante) i mai recent a fondaparinei. Conversia tromboproflaxiei de la heparine la AVK se efectu- eaz n cazuri speciale (durata nedefnit a tromboproflaxiei, imposibilitate de procurare a HGMM). Dintre cele 5 HGMM existente pe piaa romneasc (Clexane, Clivarin, Fragmine, Fraxiparine, Innohep) numai Clexane, Fraxiparine i Fragmine sunt nregistrate pentru proflaxie de lung durat (35 zile). 7. Neurochirurgia 7.1. Riscul i factorii de risc specifci Pacienii supui unor intervenii neurochirurgicale majore sunt conside- rai cu risc moderat de tromboembolism. Pacienii neurochirurgicali au n acelai timp ns factori de risc tromboembolic i factori de risc de sngerare intracranian postoperatorie. Chirurgia intracranian sau spinal, tumorile maligne, interveniile prelungite, paraliziile membrelor inferioare i vrsta, cresc rata TEV la aceti pacieni. Hemoragia intracranian n primele zile dup intervenie se produce la aproximativ 1,1% din pacienii fr trom- boproflaxie. Tromboproflaxia mecanic este larg recomandat ca metod comun dup interveniile de neurochirurgie major. Alte opiuni acceptabile sunt HNF perioperator sau HGMM postoperator sau combinarea tromboproflaxi- ei mecanice cu cea farmacologic. n unele centre specializate tromboprof- laxia mecanic se ncepe n timpul interveniei chirurgicale; dac n primele zile postoperator examenul CT nu indic sngerare, se adaug tromboprof- laxie farmacologic. 7.2. Recomandri 1. Pentru pacienii cu neurochirurgie major, se recomand ca trombo- proflaxia s fe folosit de rutin - grad 1A*. 2. Se recomand CPI (cu sau fr CE) pentru neurochirurgia intracranian - grad 1A*. 20 3. Alternative acceptabile la CPI sunt postoperator HGMM - grad 2A* sau HNF - grad 2B*. 4. La bolnavii cu risc tromboembolic mare, se recomand combinarea mij- loacelor mecanice cu cele farmacologice - grad 2B*.
8. Proflaxia TEV la pacienii politraumatizai 8.1. Riscul i factorii de risc specifci Pacienii cu politraum au cel mai mare risc de tromboembolism venos n- tre pacienii spitalizai. Tromboza venoas profund apare la peste 50% din pacieni, iar embolia pulmonar reprezint a treia cauz de deces la pacienii care supravieuiesc primelor 24 de ore. Factorii independeni de risc specifci pacienilor cu politrauma sunt: tra- umatismul medular, fracturile de membru inferior sau bazin, necesitatea unei intervenii chirurgicale, vrsta, cateterul venos femural sau sutura de vena major, imobilizarea prelungit, durata mare de spitalizare. 8.2. Recomandri 1. Se recomand proflaxia TEV la toi pacienii traumatizati care au un factor de risc - grad 1A*. 2. n absena contraindicaiilor majore se recomand nceperea proflaxiei cu HGMM ct mai precoce posibil - grad 1A*. 3. Se recomand ca mijloacele mecanice singure s fe utilizate numai n situaia n care proflaxia cu HGMM este amnat sau contraindicat dato- rit sngerrii active sau riscului hemoragic mare grad 1B*. 4. Se recomand screeningul cu echografe Doppler la pacienii cu risc crescut de TEV (traumatism medular, fractur de membru inferior sau bazin, traumatism cranian major, cateter venos femural) care nu au avut proflaxie sau aceasta a fost suboptimal - grad 1C*. 5. Nu se recomand utilizarea fltrelor de vena cav ca proflaxie primar la pacienii cu traum - grad 1C*. 6. Se recomand continuarea proflaxiei pe toate durata spitalizrii, in- clusiv perioada de recuperare grad 1C*. La pacienii cu afectarea major a mobilitii se sugereaz prelungirea proflaxiei cu HGMM sau AVK (INR = 2,0 -3,0) i dup externare - grad 2C*. 8.3. Traumatisme medulare acute (TMA) 8.3.1. Riscul i factorii de risc specifci La pacienii cu politraum prezena TMA reprezint factorul de risc cel mai mare pentru TVP. Fr proflaxie pacienii cu TMA au cel mai mare risc de TVP ntre pacienii spitalizai, EP reprezint a treia cauza de deces la 30 pacienii cu TMA. Factori de risc particulari la pacienii cu TMA: Concomitena cu fracturi ale membrelor inferioare ntrziarea tromboproflaxiei Tromboembolismul venos dup TMA este caracterizat prin: prelungirea timpului de recuperare, datorita ritmului sczut de recanalizare venoas i frecventa complicaiilor hemoragice asociate proflaxiei cu anticoagulante. 8.3.2. Recomandri 1. Se recomand proflaxia tromboembolismului venos la toi pacienii cu traumatim medular acut - grad 1A *. 2. Se recomand proflaxia cu HGMM imediat dup ce hemostaza primar este evident - grad 1B*. 3. Se recomand utilizarea mijloacelor mecanice (CPI) doar n perioda pre- coce posttraum spinal cnd proflaxia cu anticoagulante este contraindi- cat - grad 1A* . 4. n timpul fazei de recuperare dup traumatismele medulare acute se recomand proflaxie prelungit cu HGMM sau conversia pe AVK (INR = 2,0 -3,0) - grad 1C*. 9. Proflaxia TEV la pacienii cu arsuri 9.1. Riscul i factorii de risc specifci Pacienii cu arsuri au un risc cresut tromboembolic prin prezena unei stri hipercoagulante sistemice, repaus la pat prelungit, proceduri chirurgi- cale repetate, asocierea cu sepsis recurent. Factorii de risc specifci: vrsta naintat, obezitatea, concomitena cu tra- umatisme ale membrelor inferioare, utilizarea cateterelor venoase centrale (cateter venos femural), prezena infeciei, imobilizarea prelungit. 9.2. Recomandri 1. n absena contraindicaiilor se recomand nceperea proflaxiei cu he- parine ct mai precoce posibil - grad 1C*. 2. Se recomand proflaxia TEV la pacienii cu arsuri care au factori de risc asociai (vrst naintat, obezitate morbid, arsuri extinse, arsuri ale mem- brelor inferioare, cateter venos femural, imobilizare prelungit) - grad 1A*. 10. Anestezia / analgezia neuraxial i proflaxia TEV 10.1. Recomandri: 1. Pentru evitarea riscului de apariie a hematomului peridural, se reco- mand atenie la utilizarea proflaxiei TEV concomitent cu anestezia/anal- 31 gezia spinal - grad 1A*. 2. Anestezia/analgezia neuraxial este contraindicat la pacienii cu tul- burri cunoscute de hemostaz. 3. Anestezia/analgezia neuraxial este, n general contraindicat la paci- eni cu hemostaz preoperatorie afectat de unele medicamente antitrom- botice: a. Clopidogrelul i ticlopidina trebuie ntrerupte cu 5 -14 zile naintea procedurii b. Aspirina nu crete riscul de hematom perispinal 4. La pacienii sub tratament cu anticoagulante, puncia spinal sau in- seria cateterului peridural vor f efectuate cnd efectul anticoagulant este minim: i. 8-12 ore dup HGMM utilizat de 2 ori pe zi subcutanat ii. cel puin 18 ore dup HGMM utilizat subcutanat o dat pe zi. 5. Proflaxia cu anticoagulante este amnat dac aspiratul la puncia spinala este hemoragic. 6. Suprimarea unui cateter peridural se va efectua cand efectul anticoa- gulant este minim (n mod obinuit imediat naintea urmtoarei doze). 7. Proflaxia cu heparine va f amnat cu cel puin 2 ore dup puncia spinal sau suprimarea cateterului peridural. 8. Dac proflaxia este efectuat cu AVK analgezia peridural continu va f efectuat la 24 48 de ore dup ultima administrare. Dac proflaxia cu AVK este folosit concomitent cu analgezia peridural, INR trebuie s fe < 1,5 n momentul suprimrii cateterului. 9. Analgezia peridural nu va f folosit concomitent cu administrarea de fondaparin. 11. Terapia intensiv ( TI ) i proflaxia TEV 11.1. Riscul i factorii de risc specifci Pacienii de terapie intensiva reprezint o categorie heterogen la care se ntlnesc numeroi factori de risc anteriori internrii n TI, precum i nume- roi factori de risc dobndii pe parcursul ngrijirii n TI. Factori de risc anteriori internrii n TI: intervenii chirurgicale recente, traum, sepsis, malignitate, imobilizare, stroke, vrst naintat, insufcien cardiac sau respiratorie, TEV n antecedente, sarcin. Factori de risc dobndii n timpul internrii in TI: imobilizarea , utilizarea sedrii sau paraliziei farmacologice, catetere venoase centrale, intervenii chirurgicale, sepsis, ventilaie mecanic, utilizarea de vasopresoare, insuf- cien cardiac, utilizarea mijloacelor de epurare extrarenal, depleia de factori anticoagulani endogeni. 32 Selectia metodelor de proflaxie n aceste condiii trebuie fcut prin eva- luarea repetat a riscului de TEV i a riscului de sngerare pentru fecare pacient n parte. 11.2. Recomandri 1. Se recomand ca toti pacienii sa fe evaluai pentru riscul TEV la inter- narea n TI - grad 1A*. 2. Pentru pacienii cu risc mare de sngerare se recomand utilizarea mij- loacelor mecanice (CE / CPI) - grad 1A*. 3. La pacienii cu risc moderat (pacieni medicali sau pacieni n postope- rator) se recomand utilizarea dozelor mici de heparine - grad 1A*. 4. La pacienii cu risc mai mare (politraum, intervenii chirurgicale orto- pedice majore) se recomand utilizarea HGMM - grad 1A *. 12. Tromboproflaxia n sarcin, travaliu i postpartum 12.1. Riscul i factorii de risc Sarcina este un factor de risc important pentru TEV; ea crete riscul trom- boembolic de 10 ori, comparativ cu femeile nensrcinate. Puerperium re- prezint perioada de risc maxim, explicabil prin traumatismele vasculare din timpul travaliului, n special dup naterea vaginal instrumentat sau operaia cezarian. Factorii de risc pentru TEV, n afar celor convenionali, i care cresc cel mai mult riscul n sarcin i puerperium sunt: - existena unui episod de TEV n antecedentele personale - trombofliile manifeste sau recent identifcate - prezena protezelor valvulare cardiace Se pot aduga, n plus: vrsta peste 35 ani, obezitatea, operaia cezarian i procedurile chirurgicale efectuate n timpul sarcinii i puerperium. Femeile cu TEV n antecedente sau cu istoric familial de TEV cnd acesta se produce la o vrst tnr, trebuie s fe evaluate pentru tromboflie naintea sarcinii. Consilierea preconcepional este recomandat n aceste situaii. Ideal, ar trebui ca toate femeile s fe supuse unui screening pentru factorii de risc de TEV, precoce n sarcin sau chiar preconcepional. Riscul de TEV n sarcin la femeile tromboflice variaz cu tipul de tromb- oflie congenital sau ctigat. Riscul de TEV este major n sindromul anti- fosfolipidic (prezena anticoagulantului lupic sau anticorpilor anticardioli- pinici) din LES i n unele tromboflii congenitale (tabelul 13). Recurena TVP n timpul sarcinii este relativ frecvent (2-3%) i este mai mare (6%) n condiiile unei anomalii tromboflice sau a unei TVP idiopati- ce. 33 n obstetric se folosesc 3 grupe de risc, importante pentru tactica trom- boproflaxiei (Tabelul 11). Tabelul 11. Grupele de risc n obstetric Risc mic Vrsta sub 35 de ani, fr nici un factor de risc Risc moderat Vrsta peste 35 de ani Obezitate Operaie cezarian Risc mare Istoric personal TVP/EP Tromboflii Studiile retrospective i datele actuale, subliniaz unanim, c HGMM con- stituie tratamentul de elecie n sarcin, n comparaie cu HNF; efcacitatea i sigurana tratamentului sunt mai mari. n acest sens a fost elaborat un ghid pentru dozele proflactice antenatale i terapeutice de HGMM (Tabelul 12) Tabelul 12. Ghid pentru doze proflactice de HGMM Doza administrat Enoxaparin (100 UI/1 mg) Dalteparin Tinzaparin Proflactic GC normal GC < 50 Kg GC > 90 Kg 40 mg/zi 20 mg/zi 40 mg la 12 ore 5000 UI/zi 2500 UI/zi 5000 UI la 12 ore 4500 UI/zi 3500 UI/zi 4500 UI la 12 ore GC greutate corporal 12.2. Recomandri de tromboproflaxie n sarcin 12.2.1. Tromboproflaxia dup operaia cezarian 1. Evaluarea riscului de tromboembolism este recomandat la toate sar- cinile care urmeaz s sufere operaie cezarian. n absena unui risc adi- ional, nu se recomand tromboproflaxie specifc, alta dect mobilizarea precoce - grad 1B*. 2. La prezena a cel puin un factor de risc adiional, la sarcin sau inter- venie cezarian, se sugereaz tromboproflaxia farmacologic (HGMM sau HNF) sau proflaxia mecanic (CE sau CPI) grad 2C*. 3. La femeia cu multipli factori de risc adiionali pentru tromboembolism i la care se apreciaz un risc foarte nalt de TEV, se sugereaz ca proflaxia farmacologic s fe combinat cu proflaxia mecanic grad 2C*. 4. Pentru pacientele cu risc foarte mare i la care factorii de risc persist dup natere, se sugereaz extinderea proflaxiei (pn la 4-6 sptmni) i dup spitalizare - grad 2C*. 34 12.2.2. Istoric personal de boal tromboembolic, fr tromboflie cunoscut 1. Episod anterior de TEV, n asociere cu factor de risc temporar, care nu mai persist: se recomand supraveghere clinic antepartum i proflaxie anticoagulant postpartum (4-6 sptmni) grad 1C*. 2. Episod anterior de TEV idiopatic i care nu a primit anticoagulare pe termen lung, se recomand una din urmtoarele: tromboproflaxie cu HGMM/HNF sau supraveghere clinic plus anticoagulare postpartum (4-6 sptmni) grad 1C*. 3. Mai multe episoade de TEV (2), fr terapie anticoagulant pe termen lung: tromboproflaxie antepartum cu HGMM, urmat de terapie anticoagu- lant postpartum (4-6 sptmni) grad 2C*. 4. Gravida care primete anticoagulare pe termen lung pentru TEV anteri- or, se recomand HGMM sau HNF n timpul sarcinii, urmat postpartum de reintroducerea anticoagulrii pe termen lung - grad 1C*. 5. Pentru toate gravidele cu istoric de TVP, se sugereaz folosirea de CE antepartum i postpartum grad 2C*. 12.2.3. Istoric personal de TEV la paciente cu tromboflie 1. La gravida cu tromboflie (confrmare prin laborator), cu un singur epi- sod anterior de TEV i care nu a primit anticoagulare pe termen lung, se recomand una din urmtoarele: tromboproflaxie antepartum cu HGMM/ HNF sau supraveghere n timpul sarcinii, plus anticogulare postpartum grad 1C*. 2. La gravida cu tromboflie cu risc mare (vezi tabelul 13) i care a avut un singur episod de TEV i nu a primit anticoagulare prelungit, se sugereaz proflaxie antepartum (doze proflactice sau doze intermediare de HGMM sau HNF) plus proflaxie postpartum grad 2C*. 3. La gravida cu risc trombotic foarte mare (ex. TEV repetitiv) i cu tra- tament pe termen lung cu anticoagulante orale, se recomand trecerea pe HGMM n doze terapeutice grad 1C*. 12.2.4. Tromboflie congenital fr episod de TEV n istoric 1. Gravid cu defcit de antitrombin, se sugereaz tromboproflaxie ante- partum, extins postpartum grad 2C*. 2. Gravid cu alte tipuri de tromboflie congenital, se sugereaz antepar- tum fe supraveghere clinic, fe tromboproflaxie plus anticoagulare post- partum grad 2C*. ntr-un Consens Internaional privind Tromboflia i TEV (IUA), recoman- drile de tromboproflaxie sunt difereniate n raport cu gradul de risc al trombofliei congenitale i istoricul de TEV (tabelul 13). 3 Tabelul 13. Tromboproflaxia n sarcin, n prezena trombofliei Riscul de TEV Fr istoric de TEV Cu istoric de TEV Foarte mare Defcit de AT HGMM pe toat durata sarcinii (4000 5000 UI/zi) HGMM pe toat durata sarcinii (4000 5000 UI X 2/zi) Mare Defcit de protein C Defcit de protein S Factor V Leiden homozigot Mutaia factorului II homo- zigot Defcit combinat al factorilor V i II HGMM pe toat durata sarcinii (4000 5000 UI/zi) HGMM pe toat durata sarcinii (4000 5000 UI/zi) Moderat Factor V Leiden heterozigot Mutaia factorului II hetero- zigot Supraveghere clinic HGMM pe toat durata sarcinii sau o parte a sa (4000 5000 UI/zi) Necesitatea tromboproflaxiei postpartum se stabilete n raport cu na- terea pe cale vaginal sau prin intervenie cezarian i cu evaluarea riscului global de TEV. De regul, se adopt urmtoarele reguli de conduit: a) naterea pe cale vaginal: dac sunt prezeni 2 sau mai muli factori de risc adiionali, se recomand tromboproflaxie, cu sau fr CPI, cel puin pn la externarea din spital; b) natere cu operaie cezarian: n prezena a cel puin un factor de risc adiional, se sugereaz tromboproflaxie farmacologic (HGMM sau HNF) sau proflaxie mecanic. HGMM se va administra la 3 ore dup operaie, respectiv la 4 ore dup ndeprtarea cateterului peridural; c) paciente cu factori de risc majori pentru TEV (episod de TEV n istoric, tromboflie etc): HGMM la 3-4 ore postpartum. Tromboproflaxie far- macologic 6 sptmni postpartum; d) paciente cu ali factori de risc (dect cei menionai anterior), luze care nu se mobilizeaz: HGMM n doz proflactic la 3-4 ore postpar- tum i continuat pentru 2-5 zile. Obs: Pentru evaluarea riscului de TEV n puerperium, se iau n considerare, pe lng istoricul de TEV i tromboflie, ali factori: vrsta peste 35 ani, obe- zitatea, varice mari, voluminoase, preeclampsia i imobilizarea. 36 13. Tromboproflaxia n cazul cltoriilor pe distane lungi 13.1. Riscul i factorii de risc Cltoriile pe distane lungi, n special cu avionul, par a f un factor de risc pentru TEV, dei riscul este mic. Tipul i durata cltoriei peste 8-10 ore, imobilitatea n timpul zborului cu avionul i factorii de risc individual pentru tromboz, ar putea constitui elemente posibile n favoarea trombo- proflaxiei. Datele raportate n diverse studii sunt n majoritate negative, att pentru riscul imediat de tromboz , ct i n primele sptmni dup cltorie. n studii prospective la persoanele evaluate prin US Doppler, toate trombo- zele venoase identifcate au fost asimptomatice i localizate la gambe. TEV simptomatic la 30 zile dup cltoria cu avionul pe lung distan a fost de aprox 1 la 2 milioane pasageri. Se apreciaz astfel n ACCP VIII (2008) c exist insufciente probe pentru a susine necesitatea msurilor de trombo- proflaxie activ. 13.2. Recomandri 1. Pentru cltorii cu avionul > 8 ore, se recomand msuri generale: evi- tarea ciorapilor cu efect constrictiv, hidratarea adecvat i efectuarea de contracii musculare frecvente, la gambe grad 1C*. 2. Dac exist factori de risc nalt pentru TEV, pe lng msurile genera- le se sugereaz folosirea CE grad 2C* sau o singur doz proflactic de HGMM nainte de cltorie grad 2C*. 3. Nu se recomand folosirea aspirinei pentru prevenia TEV grad 1B*. 37 ANEXA 1 Ierarhizarea factorilor de risc Fiecare factor de risc = 1 punct Vrsta 41-60 ani Intervenie chirurgical minor planifcat Intervenie chirurgical major n antecedente (<1 lun) Varice venoase Boal infamatorie intestinal Edeme ale membrelor inferioare (frecvent) Obezitate (IMC>25 kg/m2) Infarct miocardic acut Insufcien cardiac congestiv (< 1 lun) Sepsis (<1 lun) Boal pulmonar sever, inclusiv pneumonie (<1 lun) Disfuncie ventilatorie (BPOC) Pacient cu afeciune medical afat n repaus, la pat Fiecare factor de risc = 2 puncte Vrsta 60-74 ani Intervenie chirugical artroscopic Afeciune malign (n prezent sau n antecedente) Intervenie chirurgical major (>45 minute) Intervenie laparoscopic (>45 minute) Imobilizare la pat (>72 ore) Aparat gipsat de imobilizare (<1 lun) Cateter venos central Fiecare factor de risc = 3 puncte Vrsta peste 75 ani TVP / EP n antecedente Tromboz n antecedentele heredocolaterale Factor V Leiden prezent Tip 20210 de protrombin prezent Hiperhomocisteinemie Anticoagulant lupic prezent Nivel crescut al anticorpilor anticardiolipinici Trombocitopenie indus de heparin Alte tipuri congenitale sau dobndite de tromboflie 38 Fiecare factor de risc = 5 puncte Artroplastie major electiv la nivelul unui membru inferior Fractur de old, pelvin sau de membru inferior (<1 lun) Accident vascular cerebral (<1 lun) Traumatism multiplu (< 1 lun) Leziune medular acut (paralizie) (<1 lun) Fiecare factor de risc = 1 punct (doar pentru femei) Contraceptive orale sau terapie hormonal de substituie Sarcin sau luzie (<1 lun) n antecedente: natere de ft mort de cauz inexplicabil, avorturi spontane repetate (3), natere prematur nsoit de toxemie sau ft cu restricie de cretere Scor de risc bazat pe factorii din tabelul de mai sus Scor total al factorilor de risc Incidena TVP (%) Nivel de risc 0-1 < 10 Mic 2 10-20 Moderat 3-4 / 5 20-40/40-80 Mare/ foarte mare 30 ANEXA 2 Gradarea recomandrilor Gradarea recomandrilor pentru proflaxia tromboembolismului venos este adaptata dup cele din a 8-a Conferin a American College of Chest Physicians (ACCP) din 2008: Grad recomandare Risc / benefciu i importan Calitatea metodo- logic a dovezilor Implicaii Recomandare pu- ternic, evidene de calitate inalt Efectele benefce clar > efectele nedorite Evidene consistente din SCR fr limitri importante sau, excepional, evidene puternice din studii observaionale Recomandrle pot f aplicate la majoritatea pacienilor i n cele mai multe dintre situaii; este foarte puin probabil ca viitoarele rezultate s ne schimbe ncrederea n efectul deja evaluat Recomandare pu- ternic, evidene de calitate medie Efectele benefce clar > efectele nedorite SCR cu limitri importante (rezultate inconsistente, pro- bleme metodologice, rezultate indirecte sau imprecise) sau eviden- e foarte puternice din studii observaionale Recomandrle pot f aplicate la majoritatea pacienilor i n cele mai multe dintre situaii; rezultatele studiilor de calitate nalt ar putea avea avea un im- pact important asupra ncrederii noastre n efectul deja evaluat i pot schimba aceast estimare Recomandare pu- ternic, evidene de calitate redus sau foarte redus Efectele benefce clar > efectele nedorite Dovezi din studii observaionale, n care exist cel puin un obiectiv primar critic sau din SCR cu probleme serioase sau evidene indirecte Recomandrle pot f aplicate la majoritatea pacienilor i n cele mai multe dintre situaii; rezultatele studiilor de calitate nalt este probabil s aib un impact important asupra ncrederii noastre n efectul deja evaluat i pot foarte bine s schimbe aceast estimare 40 Recomandare slab, evidene de calitate nalt Efectele be- nefce aprox egale cu cele nedorite Evidente consistente din SCR fr limitri importante sau ex- cepional evidente puternice din studii observaionale Opiunea cea mai bun poate diferi n funcie de circumstane sau pacient sau recomandrile companiei; este foarte puin probabil ca viitoarele rezultate s ne schimbe ncrederea n efectul deja evaluat Recomandare slab, evidene de calitate medie Efectele be- nefce aprox egale cu cele nedorite SCR cu limitri importante (rezultate inconsistente, pro- bleme metodologice, rezultate indirecte sau imprecise) sau eviden- e foarte puternice din studii observaionale Opiunea bun poate diferi n funcie de circumstane sau pacient sau valori sociale; rezultatele studiilor de calitate nalt ar putea avea avea un impact important asupra n- crederii noastre n efectul deja evaluat i pot schimba aceast estimare Recomandare slab, evidene de calitate redus sau foarte redus Efectele be- nefce aprox egale cu cele nedorite Dovezi din studii observaionale, n care exist cel puin un obiectiv primar critic sau din SCR cu probleme serioase sau evidene indirecte Alte alternative pot f la fel de rezonabile, rezultatele studiilor de calitate nalt ar putea avea avea un impact important asupra ncrederii noastre n efectul deja evaluat i pot foarte bine s schimbe aceast estimare BIBLIOGRAFIE 1. Alikhan R,Cohen AT, Combe S, et al. Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness:analysis of the MEDENOX study. Arch Intern Med 2004; 164:963-968. 2. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. ACOG practice bulletin. Obstet Gynecol 2000; 96S:1-10. 3. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, et al. Use of antithrombotic agents during pregnancy; the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:627S-644S. 4. Bates SM, Greer IA, et al. Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Preg- nancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practic Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133: 381S-453S. 5. Bergqvist D. Risk of venous thromboembolism in patients undergoing cancer surgery and option for thromboprophylaxis, J Surg Oncol 2007; 95:167-174. 6. Chopard P, Drffer-Melly J, Hess N, et al. Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill patients: defnite need for improvement. J Intern Med 2005; 257:352-357. 7. DeMaria EJ. Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med 2007; 356: 2176-2183. 8. Gates S, et al. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689. 9. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism Chest 2004; 126:338S- 400S. 41 10. Geerts WH, Bergquist D, Pineo GF, et al. Prevention on venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practic Guidelines (8th Edition). Chest 2008,133, 381S-453S. 11. Goldhaber SZ, Hirsch DR, MacDougall RC, et al. Prevention of venous thrombosis after coronary bypass surgery (a randomized trial comparing mechanical prophylaxis strategy). Am J Cardiol 1995; 76:993- 996 . 12. Goldhaber SZ, Turpie AG prevention of venous thromboembolism among hospitalized medical pati- ents. Circulation 2005; 111:1-3. 13. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thrombiprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy:a systematic review of safety and effcacy. Blood 2005; 106: 401-407. 14. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embo- lism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000; 160: 809-815. 15. Heit JA, Silverstein JD, Mohr DN, et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the communi- ty. Thromb Haemost 2001; 86:452-463. 16. Iorio A, Agneli S. Low- molecular- weight and unfractioned heparin for prevention of venous thrombo- embolism in neurosurgery:a meta-analysis. Arch Intern Med 2000; 160:2327-2332. 17. Krger K, Weiland D, Ose C, et al: Risk factors for venous thromboembolic events in cancer patients. Ann Oncol 2006; 17:297-309. 18. Kucher N, Koo S, Quiroz R, et al. Electronic Alerts to Prevent Venous Thromboembolism among Hospita- lized Patients. N Engl J Med 2005; 352:969-977. 19. Leizerovicz A, Cohen AT, Turpie AG. et al. PREVENT Medical Thromboprophylaxis Study Group randomized,placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation 2004;110:874-879. 20. Lymann GH, et al. American Society of Clinical Oncology Guideline:Recommendations for Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer. J Clin Oncol 2007, 25. 21. Mason DP, Quador MA, Blackstone EH et a l- Thromboembolism after pneumectomy for malignancy:an independent marker of poor outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 135:710-718. 22. Mosen D, Elliott CG, Egger MJ, et al. The effect of a computerised remainder system on the prevention of postoperative venous thromboembolism. Chest 2004;125:1635-1641. 23. Nicolaides AN. Thrombophilia and venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientifc evidence. Int Angiol 2005; 24:1-26. 24. Nicolaides AN, et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientifc evidence. Int Angiol 2006; 25:101-161. 25. Oger E, Bressolette L, Nonent M, et al.high prevalence of asymptomatic deep vein thrombosis on admis- sion in a medical unit among elderly patients. Thromb Haemost 2002;88:592-597. 26. Rasmussen NS. Is there a need for antithrombotic prophylaxis during laparoscopic surgery? J Thromb Haemost 2005;3:210-211. 27. Samama MM, Dahl VE, Mismetti P, et al. An electronic tool venous thromboembolism prevention in medical and surgical patients. Haematologica 2006; 91:64-70. 28. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al.A comparision of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill patients.Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 1999;341:793-800. 29. Samama CM, Albaladejo P, Benhamov D, et al. Venous thromboembolism prevention in surgery and obstetrics:clinical practice guidelines. Eur J Anaestesiology 2006; 23:95-116. 30. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Prophylaxis of venous thromboemolism. A National Clinical Guideline. Edinburgh SIGN 2002. 31. Sherman DG, on behalf of PREVAIL Investigators. Prevention of venous thromboembolism after acute ischemic stroke with Enoxaparin versus Unfractioned Heparin and the Impact of Stroke Severity 48th American Society of Hematology, Orlando 2006. 32. Smith MP, Norris LA, Steer PJ, et al. Tinzaparin sodium for thrombosis treatment and prevention during pregnancy.Am J Obstet Gynecol 2004;190:495-501. 33. Stein PD, Beemath A, Meyers FA, et al. Incidence of venous thromboembolism in patients hospitalized with cancer- Am J Med 2006, 119:60-68. 34. TooherR, Middleton P, Pham C et al.A systematic review of strategies to improve prophylaxis for venous thromboembolism in hospitals. Ann Surgery 2005; 240:397-415. 35. White RH, Zhou H, Romano PS. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures. Thromb Haemost 2003; 90:446-455.