Tulburrile de ritm i de conducere

ef lucrri dr. Ciprian Rezu Clinica a III Medical Spitalul Sf. Spiridon Iai UMF Gr. T. Popa Iai

Definiie:
Anomalii ale ritmului cardiac derivate din tulburri ale emiterii i/sau conducerii stimulului electric iniiator al activitii cardiace.

Conducerea impulsului electric n inim

Este realizat de ctre esutul nodal al inimii format din:
Nodul sino-atrial Nodul atrio-ventricular
Nodul atrioventricular

Atriul drept
Nodul sinoatrial (pacemaker)

Atriul stng
Reeaua Purkinje
Ramuri fascicul Hiss

Fasciculul Hiss Reeaua Purkinje

Ramuri atrioventriculare

Reeaua Purkinje

Conducerea impulsului electric n inim

Nodul sino-atrial este format dintr-un grup de celule specializate, cu proprietatea de a desc rca automat impulsuri electrice (principalul pacemaker al inimii) aflat la nivelul atriului drept.

Atriul drept
Nodul sinoatrial (pacemaker)

Atriul stng
Reeaua Purkinje
Ramuri fascicul Hiss

Nodul atrioventricular

Ramuri atrioventriculare

Reeaua Purkinje

Conducerea impulsului electric n inim

Mai multe ci internodale fac legtura ntre NSA i nodul atrio-ventricular (NAV).

Atriul drept
Nodul sinoatrial (pacemaker)

Atriul stng
Reeaua Purkinje
Ramuri fascicul Hiss

Nodul atrioventricular

Ramuri atrioventriculare

Reeaua Purkinje

Conducerea impulsului electric n inim

NAV se continu cu fasciculul Hiss care se continu mai departe n peretele septului interventricular: dup un scurt traiect, el se mparte n dou ramuri dreapt i stng la nivelul NAV are loc o ntrziere a transmiterii impulsului electric, care permite atriilor s i definitiveze contracia i nainte de iniierea contraciei ventriculare.

Atriul drept
Nodul sinoatrial (pacemaker)

Atriul stng
Reeaua Purkinje
Ramuri fascicul Hiss

Nodul atrioventricular

Ramuri atrioventriculare

Reeaua Purkinje

Conducerea impulsului electric n inim

Aceste fibre se continu apoi spre apex unde se mpart n mai multe fibre Purkinje mici care se distribuie celulelor contractile ventriculare.

Atriul drept
Nodul sinoatrial (pacemaker)

Atriul stng
Reeaua Purkinje
Ramuri fascicul Hiss

Nodul atrioventricular

Ramuri atrioventriculare

Reeaua Purkinje

Conducerea impulsului electric n inim

Depolarizarea nodului SA
Potenialul membranar al celulei autoritmice
Curentul electric
Potenialul membranar al celulei contractile

Nodul SA

Celulele nodului SA

Celule contractile

Nodul AV

Discul intercalar cu jonciunea gap

Conducerea impulsului electric n inim

Impulsul electric ajunge rapid la nodul AV p r i n c i l e internodale Depolarizarea atrial necesit mai mult timp (datorit ngrorii peretelui AS). Conducerea este lent i prin nodul AV.

Conducerea impulsului electric n inim

Depolarizarea este condus rapid ctre apex prin sistemul de conducere ventricular.

Unda de depolarizare urc rapid de la apex

Conducerea impulsului electric n inim

Depolarizarea este condus rapid ctre apex prin sistemul de conducere ventricular.
AS AD VD

VS

Nodul SA Atrii Nodul AV Fasciculul Hiss Ramuri fascicul Hiss Reeaua Purkinje Ventriculi

Depolarizare i Repolarizare
n repaus, cardiomiocitele sunt ncrcate pozitiv pe versantul extern al membranei i negativ la interior. n timpul depolarizrii, potenialul de membran se inverseaz. Negativitatea de repaus a interiorului se reduce spre 0 i apoi interiorul devine pozitiv ca urmare a influxului de Na+.

Potenialul de aciune

Timp

Direcia conducerii Repaus

Depolarizare

Timp

Repaus

Depolarizare

Repolarizare

Restabilirea echilibrului ionic

Potenialul de aciune i de repaus al celulelor miocardice

Relaia PA QRS la nivelul miocardului ventricular

Depolarizare

Cardiomiocit

Miocard

Repolarizare

Sisteme de transport ionic membranar

Proteine membranare n stratul membranar bilipidic impermeabil pentru ioni:
Canale ionice: permit trecerea unui singur tip de ion Pompe ionice: asigur schimburi ntre ioni diferii Sisteme de cotransport: schimburi ntre ioni i alte molecule

Evolueaz filogenetic de la proteine simple la sisteme complexe de transport.

Canalele ionice
Structuri proteice care traversez membrana Permit transferul ionic pe baza unor gradieni electrochimici Clasificare dup:
Tipul ionilor transferai: Cationici: Na, K, Ca Anionici: Cl Selectivitate: selectivi vs neselectivi Efectul asupra potentialului membranar: Depolarizani: cureni cationici spre interior (Na+, Ca2+) Repolarizani: cureni cationici spre exterior (K+)

Stimulii care activeaz canalele ionice: Modificarea potenialului membranar

Modificri mecanice Modificri chimice

Proprietile miocardului
Excitabilitatea (batmotropismul) = este proprietatea miocardului de a rspunde specific printr-o contracie la un stimul adecvat (de intensitate mai mare sau egal cu pragul); Contractilitatea (inotropismul) = proprietatea miocardului de a se contracta sub aciunea unui stimul adecvat; Tonicitatea Stimulii cu intensitate inferioar pragului nu determin apariia unei contracii. Inima prezint particularitatea de a fi excitabil numai n faza de relaxare (diastola) i inexcitabil n faza de contracie (sistola). n sistol, inima este n perioada refractar absolut (indiferent de intensitatea stimulului, nu apare o contracie).

Proprietile miocardului
Ritmicitatea (automatismul, cronotropismul) este proprietatea inimii de a autogenera impulsuri nervoase care produc poteniale de aciune autopropagate; suportul morfologic al ritmicitii este sistemul excitoconductor. Conductibilitatea (dromotropismul) este proprietatea miocardului de a conduce excitaia n toat masa sa; excitaia pleac de la nodulul SA i se propag sub forma unui front de unde radiare ce cuprind din aproape n aproape atriile; ajuns la nivelul nodulului AV, impulsul ntrzie 0,04 secunde, timp necesar pentru realizarea sistolei atriale; de aici unda se propag prin fasciculul Hiss i reeaua Purkinje la ventricule, producnd sistola ventricular; lezarea fasciculului Hiss sau a reelei Purkinje determin ntreruperea legturii dintre atrii i ventricule, urmat de apariia tulburrilor de conducere numite blocuri.

Ciclul cardiac
Const din succesiunea unor perioade de contracie sistol cu perioade de relaxare diastol. Succesiunea acestor evenimente este identic att pentru inima stng, ct i pentru cea dreapt. Diastola pe parcursul primei faze a ciclului, sngele srac n oxigen intr n atriul drept i cel oxigenat n atriul stng. Sistola atrial are loc contracia atrial i sngele este mpins n ventricule. Sistola ventricular valvulele aortice i pulmonare se deschid, iar sngele este propulsat n aort i artera pulmonar.

Ciclul cardiac

20-21

Ciclul cardiac
Cnd atriul este n sistol (mpinge sngele): ventriculul trebuie s fie n diastol (s primeasc sngele) valvele AV (mitral i tricuspid) trebuie s fie deschise valvele pulmonar i aort trebuie s fie nchise Cnd ventriculul este n sistol (mpinge sngele): valvele AV (mitral i tricuspid) trebuie s fie nchise valvele pulmonar i aort trebuie s fie deschise Cnd atriul este n diastol (primete sngele): valvele AV (mitral i tricuspid) trebuie s fie nchise

Ciclul cardiac
drept

SISTOL ATRIAL

Elementele ECG

Depolarizarea atrial

Faza de platou

Faza rapid

Depolarizarea ventricular

Repolarizarea ventricular

12 derivaii standard
descrise de Einthoven derivaii bipolare ale membrelor: DI, DII, DIII derivaii unipolare ale membrelor: aVL, aVR, aVF; rezult prin combinarea a trei electrozi: R (plasat pe braul drept) L (plasat pe braul stng) F (plasat pe gamba stng) Derivaii precordiale: V1: sp. IV ic la dreapta sternului V2: sp. IV ic la stnga sternului V3: la 1/2 distanei dintre V2 i V4 V4: sp. V ic LMC V5: sp. V ic LAA V6: sp. V ic LMA

nregistrarea ECG
Unda de depolarizare Unda de repolarizare

Iniierea depolariz. atr.

Depolariz. ventr. complet

Depolariz. atr. complet

Repolariz. ventr. ncepe de la apex cu preogresie ascendent

Depolariz. ventr. ncepe cu apexul

Repolarizarea ventr. Complet; cordul este pregtit pt. un nou ciclu cardiac

nregistrarea derivaiilor precordiale drepte i posterioare

Standardizarea ECG
implic: pe vertical: 1mm = 0,1mV, permind aprecierea amplitudinii undelor pe orizontal: 1mm = 0,04 secunde (la viteza de 25 mm/ sec), permind aprecierea duratei undelor i intervalelor

Unda P
Ritm sinusal

reprezint depolarizarea atrial i este: rotunjit, simetric, pozitiv n DII, DIII i aVF i negativ n aVR cu durat: 0,080,12 sec amplitudinea maxim n DII (0,25 mV) definete RITMUL SINUSAL

Intervalul PR (PQ)
Ritm sinusal

cuprinde depolarizarea atrial i conducerea intraatrial i atrioventricular are durata normal: 0,120,20 sec se scurteaz cu creterea frecvenei cardiace durata sa crete odat cu tonusul vagal

Complexul QRS
Ritm sinusal

semnific depolarizarea ventricular i este format din: unda Q unda R unda S n cazul prezenei mai multor unde pozitive, prima dintre ele se noteaz R, iar urmtoarele unde pozitive: R, R dac complexul depolarizrii ventriculare este format doar dintro deflexiune negativ, se numete QS durata: 0,080,10 sec

Segmentul ST
Ritm sinusal

reprezint por iunea ini ial , lent a repolariz rii ventriculare ncepe la punctul J (junction), situat la limita dintre unda S i segmentul ST este orizontal i izoelectric

Unda T
Ritm sinusal

reprezint poriunea terminal, rapid a repolarizrii ventriculare este rotunjit, asimetric, cu panta ascendent mai lent i cea descendent mai rapid concordant ca sens cu complexul QRS amplitudinea de aproximativ 1/3 din cea a complexului QRS

Intervalul QT
Ritm sinusal

definete durata total a depolarizrii i repolarizrii ventriculare variaz invers proporional cu frecvena cardiac valorile sale se pot corecta n funcie de frecvena cardiac (QTc) limita superioar a intervalului QTc este de 0,45 sec

Algoritm de analiz ECG

1. 2. 3. 4. 5. 6. Verificai ECG calitate, calibrare. Este sau nu a bolnavului care v intereseaz? Numele scris, data, ora, Care este frecvena cardiac? Ritmul este regulat sau nu? Dac e regulat, e sinusal sau nu? Exist unde P la fel? Care este intervalul PR? Care este axul QRS? Cum este complexul QRS: normal sau nu? 1. Exist unde Q patologice? 2. Este QRS larg (peste 120 msec?) 3. Exist criterii de SVS? Cum este segmentul ST? Normal, supra, subdenivelat? Sunt undele T normale? Care este intervalul QT? Exist unde U?

7. 8. 9.

Artefact
Tremor al musculaturii

Interferene electrice datorate tremorului pacientului

Mecanismele aritmiilor
Tulburri n geneza impulsurilor Tulburri ale automatismului
Automatismul normal Pacemaker protejat (parasistolia) Automatismul anormal

Tulburri prin activitatea de declanare (trigger)

Postdepolarizare timpurie (postpoteniale precoce) Postdepolarizare tardiv (postpoteniale tardive)

Tulburri n conducerea impulsului (Reintrare)

Prin obstacol structural anatomic Fr obstacol anatomic cu bloc funcional Reflectarea i reintrarea de faz 2

Mecanismele aritmiilor
Mecanisme asociate
Interaciuni ntre focare de automatism Asocieri de tulburri de automatism i conducere

Rolul sistemului nervos i al sistemului nervos automom

Activitatea sistemului simpatic Activitatea sistemului parasimpatic Interaciuni simpatice i parasimpatice

Afeciuni cardiovasculare

Etiologia aritmiilor
Cauze structurale
Cardiomiopatia (ischemic, hipertrofic, dilatativ, restrictiv) Angina instabil, IMA Miocardita, HTA Stenoza Ao, Coarctaia Ao Boli valvulare Boli congenitale cardiace Boli ale sistemului de conducere (ci accesorii, Sdr. QT prelungit congenital)

Factori funcionali dinamici

Modificri tranzitorii flux coronarian (tulburri vaso motorii, spasm, reperfuzie) Cauze sistemice (hTA, hipertiroidie, oc, hipoxie, acidoz, dezechilibre hidro electrolitice, Sdr. de apnee n somn) Cauze neurologice (SNC, ageni hormonali) Ageni proaritmici (antiaritmice, antidepresive, citostatice, antibiotice)

Clasificare
1. Aritmii prin tulburri n formarea impulsului la nivelul NSA Tahicardia sinusal Bradicardia sinusal Aritmia sinusal Wandering pacemaker 2. Aritmii prin automatism crescut (focar ectopic) sau mecanism de reintrare: Supraventriculare ExA i joncionale TPSV FiA FlA Ritmuri joncionale (de scpare) Disociaia A-V

Clasificare
Ventriculare ExV TV FlV FiV Ritm idioventricular Tulburri de conducere Blocuri sinoatriale BAV Blocuri intraventriculare (BRD, BRS) Sindroame particulare Boala de nod sinusal (Sdr. Tahicardic-bradicardic) Sindroame de preexcitaie (Sdr. WPW, Sdr. LGL) Sindrom de QT lung

3.

4.

Semiologia aritmiilor
Anamneza
Modul de debut (gradat sau brusc) Modul de terminare al episodului aritmic (gradat sau brusc) Modul de percepere a ritmului cardiac (neregulat sau regulat) Frecvena cardiac Prezena simptomelor nsoitoare (dispneee, precordalgii, cefalee, sincop, anxietate) Modul de rspuns la tratament Frecvena de reapariie n timp (zilnic, sptmnal, lunar)

Palpitaii
Diferit resimite dup tipul de aritmie (sau nepercepute)

Simptome i semne de ischemie de organ

Cerebral, cardiac, renal, mezenteric

Simptome i semne de deficit funcional cardiac

Cardiomiopatia tahicardic

Tahicardia sinusal
Definiie: creterea frecvenei de descrcare a NSA
! Nu este de regul o boal semn n cadrul unei alte afeciuni

Clinic: FC > 100/min 150/min

Ritm regulat FC variaz n funcie de respiraie, micare

ECG: P normal + interval PR normal

Tahicardia sinusal
Cauze: Fiziologice: efort, emoii (sindrom da Costa), sarcin
Toxice: atropin, simpatomimetice, cofein, tutun, efedrina Endocrine: hipertiroidism, feocromocitom Neurovegetative: hipersimpaticotonie, anxietate Boli noncardiace: febr, anemie, oc hipovolemic, dureri, hipoxie Boli cardiace: insuficiena cardiac, IM, miocardite, TEP

Tratament:
etiologic; betablocant/verapamil/anxiolitice; ablaia NSA

Rspunsul tahicardiilor la manevrele vagale

>130 180/min

TS

Bradicardia sinusal
Ritm < 60/min ECG = normal Cauze: Fiziologice: vrsta, atlei, sarcin, vagotonie Toxice: digital, blocante, calciublocante, antiaritmice Boli noncardiace: mixedem, boala Addison, tulburri esofagiene, gastrointestinale, diselectrolitemii Cardiace: ischemie coronarian, fibroza sistemului excito conductor Chirurgia cardiac Afeciuni congenitale

Bradicardia sinusal
Simptome:
datorate DC: cerebral: vertij-lipotimii sincop (sdr. Adams-Stokes) cardiac: angina pectoral renal: respiraie acidotic com muscular: astenie fizic / fatigabilitate datorate stazei: pulmonare periferice

Semne:
de DC de staz NB! manifestrile clinice depind de mecanismul bradicardiei i de substratul pe care apar!

Aritmia sinusal
Fiziologic la tineri i vrstnici Variaii a lungimii intervalelor PP Frecvent asimptomatic Nu necesit tratament farmacologic

Wandering pacemaker
Stimulul fiziologic este situat n zona sinusului coronar Modificare gradat a undei P, de la un aspect pozitiv spre unul negativ i invers Originea sinusal a undei P Poate apare la tineri i la atlei (creterea dominanei vagale) Se poate asocia aritmiei sinusale
Originea impulsului din puncte variabile ale atriilor

Variabilitatea undei P i a intervalului PR

Aritmiile supraventriculare Extrasistolele atriale

Etiologie:
Frecvent la cei fr boal cardiac Emoii, efort fizic intens Alcool, cafea, mese abundente Medicamente (Digoxin, Efedrina, Tiroxina) Tulburri hidroelectrolitice Anemii Boli cardiace (valulopatii, cardiomiopatii, miocardite, HTA, IC, pericardite)

Extrasistolele atriale
Manifestri nespecifice:
Palpitaii, vertij; Anxietate, astenie; Dispnee, precordalgii

ECG: unda P survine precoce, cu aspect diferit fa de cel al

undelor sinusale

Extrasistolele atriale
Manifestri nespecifice:
Palpitaii, vertij; Anxietate, astenie; Dispnee, precordalgii

ECG: unda P survine precoce, cu aspect diferit fa de cel al

undelor sinusale

Extrasistolele atriale
Extrasistole atriale inferioare
cu und P negativ n aVF

Extrasistole atriale superioare

Undele P extrasistolice cu orientare vectorial identic cu cea a undelor P sinusale, dar cu morfologie uor diferit

Extrasistolele atriale
Pauz postextra sistolic decalant
P preextrasistolic P postextrasistolic < 2 P-P

EA cu pauz compensatorie

Extrasistolele atriale
Complexul QRS extrasistolic suplu (<0,12") identic cu cel al btilor sinusale de pe traseu

EA bigeminate

Extrasistole joncionale
Complex QRS precoce suplu, de tip supraventricular Extrasistol joncional cu unda P de tip retrograd

Extrasistole joncionale
Unda P precednd complexul QRS la un interval P - R<0,12" fapt ce asigur diferenierea de EA Dou EJ n succesiune cu und P mascat suprapus pe complexul QRS

Bradicardie sinusal cu ESSV, SVD

Tratamentul ExA
Pe cord normal: NU se trateaz; eventual sedative sau ndeprtarea factorilor favorizani. Rareori este necesar tratament cu betablocante (cnd sunt frecvente i simptomatice). La bolnavii cu boal cardiac organic se trateaz boala de baz. Cnd sunt frecvente i simptomatice pe cord patologic necesit tratament antiaritmic: Betablocante Blocante de Ca2+ Propafenon (clasa I C), clasa I A, III

Tahicardiile paroxistice supraventriculare

Tahicardii cu ritm regulat, cu participare (origine) atrial i frecvena obisnuit 160 220/min Cel mai frecvent conducerea A:V = 1:1 Mai rar, BAV 2/1 Tipuri i mecanisme Tahicardia atrionodal Tahicardia atrioventricular (prin cale accesorie) Tahicardia atrial

Tahicardiile paroxistice supraventriculare

Semne
Manevra vagal

ECG
Localizare P Atrionodal: n QRS Atrioventricular (cale accesorie) RP scurt, PR lung (prima ) Atrial focal RP lung, PRscurt (a doua jumtate a ciclului) Morfologie QRS BRD n WPW Ortodromic Antidromic

Tahicardiile paroxistice supraventriculare

Clinic: palpitaii angin pectoral hTA colaps dispnee TPSV. Ritm ventricular rapid (183/min) cu complexe QRS suple. Undele P tahicardice nu se vizualizeaz pe traseu fiind suprapuse pe undele T precedente.

Tahicardiile paroxistice supraventriculare

TPSV cu complexe lrgite pe fondul unui sindrom de preexcitaie. Se remarc frecvena ventricular nalt peste 200/min.

Tahicardiile paroxistice supraventriculare

Tahicardie atrial cu bloc Undele P au frecven de 200/min, iar complexele QRS de 100/min (blocaj 2/1) A: TPSV cu FC 210/min B: Postconversie n RS se evideniaz prezena sdr. WPW

A. B.

Tahicardie joncional

Dup Betalok f I + Digoxin f

Sindrom Tahi-bradi

Rspunsul tahicardiilor la manevrele vagale

>130 180/min

TS

TPSv

Tratament TPSV
TPSV
Compensat hemodinamic Compresie de sinus carotidian EE (200-300 J) Adenozin 1-2f i.v. (succesiv) Verapamil 5 mg i.v. chinidin, propafenon EE Decompensare hemodinamic

Sindroamele de prexcitaie
Clasificare 1. Sdr. Wolf Parkinson White (WPW)
Cu fasciculul Kent ce realizeaz unt AV EKG: PR < 0,12 s Unda QRS larg Modificare ST-T

Sindrom WPW

Conducerea normal

Ci accesorii

Und

NSA

NAV

Ritm sinusal

Und
Sdr. WPW Tahicardie

Sindroamele de prexcitaie
2. Sdr. Lown Ganong Levine (LGL)
Cu fasciculul James ce realizeaz unturi A hissian EKG: PR < 0,12 s Fr und QRS ingust Fr modificare ST-T Poate genera tahicardii paroxistice SV dar nu degenereaz n FlV sau FiV cu moarte subit Tratament cu orice antiaritmic valabil pe etajul SV

Sindromul LGL (Lown-GanongLevine)

NAV

Fibre James

Interval PQ scurtat (< 3mm), fr alte modificri, fr und Delta

Ramuri atrioventriculare

Sindroamele de prexcitaie
3. Sdr. Mahaim
Cu fascicul Mahaim ce leag NAV cu miocardul ventricular apare preexcitaie intraventricular EKG: PR = normal Unda QRS larg Modificri ST-T Genereaz tahicardii ventriculare

Tratamentul n sindroamele de preexcitaie

Medicamente care blocheaz conducerea pe calea accesorie: Amiodarona, Propafenona NU Digoxin (accelereaz conducerea pe calea acesorie !) Ablaia fasciculului accesor dupa maping endocavitar

Fibrilaia atrial
Definiie = dezorganizarea activitii atriale (delirium cordis); ritmul sinusal dispare (=nceteaz activitatea NSA); frecvena descrcrilor atriale = 400 600/min Doar unele impulsuri sunt transmise la ventriculi, i acestea ntro manier total neregulat. Tipuri Paroxistic (autolimitant, de regul n 48 ore, dar poate persista pn la 7 zile) Persistent (> 7 zile cteva spt, sau necesit cardioversie ) Permanent Frecvena ventricular neregulat: < 60/min: FiA cu AV lent 60-100/min: FiA cu AV medie > 100/min: FiA cu AV rapid

Etiologie
Boli cardiovasculare: HTA, valvulopatii (mitrale, aterosclerotice) Cardiomiopatia ischemic, cardiomiopatia hipertensiv Insuficiena cardiac congestiv Infarctul miocardic, prolapsul de valv mitral Boli congenitale cardiace, chirurgia cardiac Pericardita acut i cronic, miocardita Boli i factori extracardiaci Hipertiroidia, obezitatea, feocromocitom TEP, CPC, Sdr. de apnee n somn (hipoxia), insuf. respiratorie Pe cord normal: Exces de alcool, cafea Pancreatita, diselectrolitemii

Mecanism
Microreintrare multipl la nivel atrial Mai rar, automatismul anormal responsabil de geneza FiA FiA cu AV f. nalt (AV > 180/min) aparut n: Sdr. WPW Hipertiroidie: risc de evoluie spre TV FiV Feocromocitom Miocardita acut FiA: boal emboligen dupa convertirea precoce, fr msuri de Conducerea normal Conducerea anormal precauie, poate aparea embolia: NSA 1. Cerebral 2. Coronarian NAV 3. Mezenteric 4. Renal RS Fi A 5. Mb.inferioare

Mecanism
Trombii se dezvolt mai ales n urechiu (n special stg) necesar echocardiografia (uneori i transesofagian ) preconversie Pericolul emboligen apare dup 48h de la debutul FiA (cu excepia Stenozei Mitrale n care riscul emboligen se dezvolt dup 12-24h de la debut) Dup conversia la RS, activitatea electric atrial se reia imediat, cea mecanic dup cteva zile pericolul de staz i tromboz oblig la anticoagulare prelungit (3 sptmni nainte de conversie i 4 sptmni dup conversie).

Simptomatologia la bonavii cu FiA

A. Bolnavi asimptomatici B. Bolnavi cu simptome n repaus i la efort
palpitaii dispnee cefalee fatigabilitate angor hTA lipotimii tulburri psihice variate tulburri digestive (greuri, vrsturi, diaree)

EKG Fi A
Lipsa undelor P unde f cu frecven 350-600/min, neregulate, cu amplitudini diferite FiA cu unde mici: mai veche, mai greu de convertit Undele f vizibile n special n: DII, DIII, aVF, V1 QRS neregulat, cu amplitudini diferite

EKG Fi A

EKG Fi A

FiA, AV85/min, Axa QRS=intermediar, subdenivelare segment ST 0,5mm V-V cu T-/+, 1mm DI, aVL cu T negativ

EKG Fi A
Fibrilaie atrial cu alur ventricular spontan joas (aprox. 45/min), aspect caracteristic pentru Boal de Nod Sinusal (de fapt boal binodal) Unde f cu frecven de aprox. 130/ min, cu succesiune i form neregulat

RS, Axa QRS= 30, SVS, BRS intermitent, AV=60/min, / ESV bigeminate / perioade de FiA alternnd cu RS;

FiA

Acelai pacient dup EE 200 J

1. Curativ

Tratamentul FiA

Conversia FiA la RS Electric: EE 200-360J, dup sedarea prealabil Chimic: Chinidina, Amiodarona, Propafenona, Flecainida, Digoxin Intervenional: Implantul de pacemaker pt. FiA pe fond bradicardic 2. Profilactic Profilaxia recidivelor Amiodaron, 200400mg/zi Chinidin, 200600 mg/zi Propafenon, 450 mg/zi

Conversia FiA
Se poate face: Imediat, fr anticoagulare prealabil n FiA paroxistic Dup 3-4 sptmni de anticoagulare ptr. FiA persistent sau FiA paroxistic cu eviden ecocardiografic de tromb intracavitar, anticoagularea continund nc 4 sptmni dup conversie Rata de conversie: dup EE ~ 90% dup conversia medicamentoas 50-70% rata cea mai nalt, Flecainida, grevat de efecte proaritmice pe termen lung)

Indicaii de conversie
FiA paroxistic FiA greu tolerate hemodinamic

Contraindicaii de conversie
FiA cu ritm ventricular spontan rar > 50 mm Antecedente embolice FiA mai veche de 1 an FiA din boala de nod sinusal Eviden ecografic de trombi intracavitari Recidive ale FiA sub tratament antiaritmic

Flutter-ul atrial
Definiie: aritmie cu frecven atrial regulat cuprins ntre 250 350/min cu o transmisie ventricular de 2:1 sau 34:1 printrun bloc atrioventricular de diferite grade. Etiologie:

Valvulopatii, cardiomiopatii
Pericardita, miocardita Infarct miocardic, insuficiena cardiac Hipertiroidie, feocromocitom TEP, CPC, BPOC Boli congenitale cardiace, boal de nod sinusal Foarte rar pe cord normal: Exces de alcool, cafea Pancreatita, diselectrolitemii

Flutter-ul atrial
Mecanism: circuit de macroreintrare atrial ECG: unde F (depolarizri atriale) regulate, cu morfologie
identic i cu frecven de 250350/minut conducere 1/1: sugari cardiopatii congenitale dup Chinidin n feocromocitom, hipertiroidie

bloc AV 2/1, 3/1, 4/1: cel mai frecvent

Compresia de sinus carotidian util pt. diagnostic: crete

brusc gradul de bloc (rrirea brusc AV), urmat de revenirea brusc la frecvena iniial dup ncetarea compresiei.

Flutter-ul atrial
Flutter atrial
Cicatricea natural NSA
Cicatricea chirurgical Atriul drept

Atriul stng

Ventricul stng

Valva tricuspid

Ventricul drept

Ritm sinusal

Flutter atrial

Flutter-ul atrial
Clinic: palpitaii
hTA angor (la coronarieni) sincop cefalee dispnee insuficiena cardiac edem pulmonar acut tulburri circulatorii cerebrale

Flutter-ul atrial
De remarcat frecvena activrilor atriale (undele F) de 300/min i aspectul lor, regulat i identic. n DII, DIII, aVF linia izoelectric dispare rezultnd clasicul aspect n dini de fierstru.

Flutter-ul atrial
Undele F sunt negative n DIII i aVF i pozitive n aVR, certificnd activarea atrial retrograd. Flutter atrial cu blocaj 2:1 al transmiterii ventriculare a undelor F (sgeata). Frecvena atrial 300/min. Frecvena ventricular 150/min

Flutter-ul atrial
Flutter atrial cu blocaj variabil 3:1 i 4:1 Fibrilo-flutter Frecvena activrii atriale 320/min. Undele F survin neregulat i au o morfologie uor variabil, complexe QRS la intervale neregulate

Flutter-ul atrial

Rspunsul tahicardiilor la manevrele vagale

>130 180/min

TS Flt. A

TPSv

Tratamentul Flutterului Atrial

Obiective: rrirea ritmului ventricular conversia la ritm sinusal Curativ: EE (de elecie): 50-200 J chimic: Amiodarona, Propafenona , Chinidina, Flecainida (300 mg) ablaie prin radiofrecven

Profilactic: Amiodarona, Propafenona, Chinidina

Extrasistolele ventriculare
unt depolarizri ectopice premature cu punct de plecare ventricular

EKG:

QRS largi, neprecedate de unda P Aspect de: BRS focar ectopic n VD BRD focar ectopic n VS Opoziie de faz terminal Pauza compensatorie: R1R+RR2=2RR Mecanism: focar ectopic ventricular (VD, VS), reintrare, factori trigger

Clasificare ExV
Monomorfe, polimorfe Cu cuplaj fix, cu cuplaj variabil Bigeminism, trigeminism Dublete, triplete (=TV)

Etiologia ExV
Cardiopatia ischemic, valvulopatii HTA, CMD, CMH Prolaps de valv mitral, displazia aritmogen de VD Iatrogenic (digitala, simpatomimetice, teofilina) Pe cord sntos: exces de tutun, cafea, stres, tulburri hidroelectrolitice efort fizic,

Clasificarea Lown
Clasa 0 Clasa I Clasa II Clasa III III Clasa IV IV Clasa V fr ExV ExV > 1/min sau sub 30 ExV / or peste 30 ExV / or a. ExV polimorfe b. ExV bigeminate a. Dublete b. Salve de TV nesusinut fenomen de R/T (ExV precoce pe unda T precedent cu risc de degenerare n FiV)

Aspectul ECG al ExV

Complexul QRS extrasistolic (sgeata) survine precoce i este lrgit.

Aspectul ECG al ExV

Complexul QRS extrasistolic (sgeata) survine precoce n raport cu intervalul RR sinusal,, este lrgit i prezint opoziie de faz terminal Clasificarea EV n func ie de intervalul de cuplaj. A: precoce (cu fenomen R/T) la un bolnav cu IMA lateral; B: medie (dup terminarea T, nainte de unda P urmtoare); C: tardiv (dup unda P urmtoare) cu P-R < P-R sinusal A B

Aspectul ECG al ExV

Pauz postextrasistolic compensatorie: R pre EVR post EV = 2 x R-R sinusal EV interpolat ntre dou complexe QRS succesive (fr pauz postextrasistolic)

Aspectul ECG al ExV

EV monomorfe cu aceeai morfologie i interval de cuplaj EV politope (din dou focare) cu cuplaj i morfologie diferite. De remarcat c n D1 morfologia este cvasiidentic, polimorfismul fiind ns clar n DII i DIII

Aspectul ECG al ExV

Cele dou EV de pe traseu au morfologie identic, dar intervale de cuplaj diferite plednd pentru natura lor parasistolic. EV bigeminate. Fiecare complex QRS sinusal este succedat de un complex QRS extrasistolic.

Aspectul ECG al ExV

EV cuplate dou EV n succesiune

EV n salve - 3 EV n succesiune

Telemetrie

ESV interpolate

Tratamentul ExV
ExV pe cord normal NU se trateaz ExV: Simptomatice > cls. III se trateaz cu antiaritmice I B, II, III Din intoxicaia digitalic: Oprirea digitalei Fenitoina Din cardiopatia ischemic, IMA betablocant

Tahicardia ventricular
Mecanisme generale ale aritmiilor V: Automatism ectopic Reintrarea Postdepolarizarea precoce Postdepolarizarea tardiv Definiie: TV reprezint o succesiune de mai mult de 3 complexe ventriculare originare distal de bifurcaia fasciculului His n esutul specializat de conducere sau n miocardul ventricular, cu o frecven >100/ minut, avnd drept mecanism fie dezordinea n formarea impulsului, fie reintrarea.

Clasificarea TV
Din punct de vedere al stabilitii i duratei: TV susinut: durat > 30 sec TV nesusinut: durat < 30 sec, n general recidivant Din punct de vedere al morfologiei: TV monomorf: aspect unic al ventriculogramelor TV polimorf: complexele QRS sunt biforme, alternante sau polimorfe Torsada vrfurilor

Etiologia TV
Indiferent de mecanism TV apare ntro zon patologic, mai mult sau mai puin ntins, prin: ischemie fibroz displazie hipertrofie

Etiologia TV
Factori funcionali, metabolici i farmacologici hipoxie, acidoz, catecolamine toxicitatea drogurilor sau medicamentoas (digoxin, cocaina) Factori structurali boli cardiace congenitale pre- i postoperator prolapsul de valv mitral hipertrofia ventricular de diverse cauze (Stenoza Ao, HTA) Factori genetici direct aritmici (sdr. de QT lung, sdr. Brugada) indirect aritmici (cardiomiopatia hipertrofic obstructiv/nonobstructiv, cardiomiopatia aritmogen de VD) Factori dobndii IMA, sarcoidoza pericardita

Etiologia TV
Tahicardia ventricular poate fi generat i de condiii iatrogene: Mecanice: plasarea sondei ventriculare, fie de explorare, fie pentru implantul temporar sau definitiv, poate induce o TV (nesusinut de obicei). Postoperatorie: dup efectuarea pontajului aorto coronarian. Medicamente: simpatomimetice, digitala, antiaritmice (efect paradoxal n unele situaii) Nu trebuie uitate TV idiopatice care apar pe cord aparent normal.

TV Fiziopatologie
Scurtarea diastolei diminu timpul de umplere ventricular => volumul telediastolic Prin disociaia AV existent volumul sistolic => TAs colaps vascular Diminuarea timpului de perfuzie coronar al VS + net a consumului de oxigen => angin instabil secundar, accentund deterioarea hemodinamic.

TV Fiziopatologie
Cord normal

NSA NAV
VD

Impulsul electric

AD VD

VS
Tahicardie ventricular

Impulsul electric

NSA NAV
VD

AD VD

VS

Clinica TV
Dac episodul de TV este scurt, nesusinut, este posibil absena simptomelor. Palpitaii, astenie, dureri anginoase, dispnee paroxistic, sincop Degenerarea TV n FiV (n absena tratamentului) = Moarte subit cardiac Semnele EPA, ale ocului cardiogen se pot instala n decurs de cteva minute Deterioare hemodinamic sever mai ales cnd frecvena TV este mare i survine pe un cord bolnav, cu FE sczut

Aspectul ECG al TV
Succesiune de complexe QRS de tip ventricular cu frecven 168/min TV nesusinut repetitiv pase de TV (la limita diferenierii de salvele de EV) ntrerupte de perioade de ritm sinusal.

Aspectul ECG al TV

TV haotic cu complexe de morfologie variabil survenind la intervale neregulate. Diagnostic diferenial cu FiV cu unde mari

Aspectul ECG al TV
Torsada vrfurilor

Torsada vrfurilor se remarc modificarea treptat a polaritii complexelor: pozitiv negativ pozitiv

Telemetrie TVNS

Telemetrie Torsada vrfurilor

Diagnostic diferential al tahicardiilor cu complexe QRS largi

TV TPSV cu bloc de ramurapreexistent Rspunde la: Manevre vagale Adrenalina Nu exist disociaie A-V TPSV n Sdr. de preexcitaie Frecvena foarte nalt Nu exist disociaie A-V Ritm idioventricular accelerat Frecvena < 120/min TPSV cu conducere aberant ventricular QRS < 0,14 s Exist criterii de difereniere cu TV dar nu ntotdeauna suficiente pentru dg. dif

Rspunsul tahicardiilor la manevrele vagale

>130 180/min

TS Flt. TV TPSv

Tratamentul TV
EE: 360400 J sau lovitur de pumn n caz de TV fr puls (stop cardiac) Xilin iv, Amiodaron iv, Procainamid iv, Adenozin , Verapamil, Betablocante pentru TV relativ bine tolerate hemodinamic Administrarea antiaritmicului: sub monitorizere ECG, TA Prevenirea recurenelor de TV: ablaia prin radiofrecven, Betablocantele i Amiodarona (previn moartea subit cardiac), defibrilatorul implantabil
Defibrilatorul implantabil

Electrod

Flutter-ul ventricular
Reprezint o tahicardie ventricular rapid (150300/ min) care de obicei precede FiV Aritmie ventriculara malign Mecanism: reintrarea sau un focar de automatism Poate fi precedat de EA, ExV, fenomenul R/T, TV ECG: complexe ventriculare largi, ce descriu o succesiune sinusoidal componentele complexului QRS nu mai pot fi distinse AV = 150300/minut

Flutterul ventricular
nu se distinge limita ntre depolarizare i repolarizare nu se observ o liie izoelectric ntre undele sinusoidale Clinic: sincop, colaps vascular, stop cardiac Tratament: lovitur de pumn EE 200400 J reanimare cardiorespiratorie ageni antiaritmici: Amiodaron, Betablocante, Mexiletin, Propafenon defibilator implantabil n caz de TV, FiV repetate

Flutter Ventricular aspect ECG

Complexe de activare ventricular ample n care complexul QRS i faza terminal nu pot fi deosebite

Fibrilaia ventricular
Definiie: ritm ventricular haotic, care reflect lipsa unei activiti electrice organizate, tradus n plan clinic prin colaps hemodinamic i deces n 35 miute de la debutul aritmiei n absena tratamentului. Etiologie: ESV, TV monomorf sau polimorf Torsada vrfurilor IMA, unele antiaritmice CMD, CMH FiA la un pacient cu sdr. WPW Sindrom de QT prelungit congenital Intoxicaii medicamentoase (digitala)

Factorii de risc ai morii subite cardiace prin FiV

Ischemia miocardic FE < 35% Prezena a peste 10 ESV/or la monitorizarea Holter HTA i HVS Obezitatea Hipercolesterolemia Prezena potenialelor tardive

Fibrilaia ventricular Clinic

Pierderea cunotinei Apnee Absena zgomotelor cardiace Absena pulsului central i periferic Imposibilitatea msurrii TA Apariia midriazei

Fibrilaia ventricular
ECG: succesiunea unor unde indescriptibile, total neregulate, de dimensiune variabil, separate prin linie izoelectric. Tratament: RCR oc electric extern 200400 J ct mai rapid Adrenalin, Xilin Corectarea factorilor cauzatori Prevenirea recurenei: Lidocain iv, Amiodaron iv Defibilatorul implantabil previne MSC, prelungind durata vieii.

FiV ECG

Complexe de activare ventricular nlocuite prin unde fibrilatorii frecvente,

neregulate, de amplitudine variabil neurmate de rspuns contractil.

FiV cu unde mici

Fi V

Dup EE 200 J

Telemetrie Fi V

Tahicardie ventricular Fibrilaie ventricular

Tulburrile de conducere (blocurile inimii)

 Sunt tulbur ri n conducerea impulsului, tranzitorii sau permanente, datorate uor anomalii funcionale sau organice. Blocul poate apare n orice parte a inimii unde exist o conducere a impulsului electric. Cel mai frecvent perturbarea conducerii atrioventriculare se localizeaz la nivelul nodului atrioventricular.

Blocuri atrio-ventriculare
Clasificare BAV de Gradul I BAV de Gradul II Tip Mobitz I perioade Luciani-Wenckebach Tip Mobitz II BAV de Gradul III

Blocuri intraventriculare
BRD BRS Blocuri fasciculare Hemibloc stng anterior Hemibloc stng posterior Blocuri de ramur bilaterale Blocuri trifasciculare Bloc intraventricular difuz

Blocurile atrio-ventriculare
Sunt expresia unei conduceri ntrziate sau absente a impulsului atrial la ventricul, ntro perioad n care jonciunea AV nu este fiziologic refractar. Etiologie: a. IMA: Bloc nodal n IMA inferior, mecanism vagal rspuns bun la Atropin Bloc infranodal n IMA anterior necesit pacemaker (temporar/permanent), nu rspunde la Atropin

Blocurile atrio-ventriculare Etiologie

b. Infecii: EI pe valva Ao (abces septal indicaie chirurgical), RAA, miocardite c. Valvulopatii degenerative: Stenoza Ao calcificat cu pierdere de vecintate a SIV d. Traumatisme/postoperator: Chirurgie pe valva Ao, DSV n general, blocuri infranodale, regresie n cteva sptmni sau inflamaie definitiv (lezare Hiss)

Blocurile atrio-ventriculare
Etiologie
e. Degenerescena esutului de conducere (boala LevLenegre) f. Iradiere toracic cu fibroza esutului de conducere g. Boli infiltrative (sarcoidoza, colagenoze) h. Iatrogene: Bloc nodal: digitala, betablocante, verapamil, amiodarona Bloc infranodal: I A, I C, imipramine i. Congenitale n special la tineri

Blocurile atrio-ventriculare
BAV gradul I fr simptome pe ECG: alungirea constant a intervalului PQ > 0,2 sec, pe seama creterii duratei segmentului. BAV gradul II cu/fr simptome Mobitz I: alungirea progresiv, de la un ciclu la urmtorul a PR, pn ce unda P este blocat (perioada Luciani-Wenckebach) Mobitz II: blocarea din cnd n cnd a unor unde P pe fondul unor PR normale BAV grad nalt: blocarea ordonat a undelor P (bloc 2:1, 3:1, 4:1), frecvene joase

Blocurile atrioventriculare
BAV gradul III fatigabilitate sincop Adams-Stokes: sincop + paloare + convulsii tonico-clonice bradicardie fix ECG: activ. atrial nu are legtur cu cea ventricular tratament: atropin, adrenalin, cardiostimulare

BAV Aspect ECG

BAV gr.I. Fiecare und P este urmat de complexe QRS, dar intervalul PR este alungit - 0,26" BAV gr.II cu btti omise intermitent, tip Mobitz I, PR-ul iniial de 0,08" se alungete progresiv la 0,16", pentru ca cea de a 3-a und P s fie blocat (neurmat de complex QRS). n continuare ciclul se reia.

BAV Aspect ECG

BAV gr.II 2:1. Fiecare a doua und P nu este urmat de complex QRS.

BAV de grad nalt

Tratamentul BAV
BAV grad I i grad II Mobitz I: n general nu necesit tratament (blocuri benigne). BAV grad II Mobitz II i BAV grad III (maligne) necesit tratament: BAV acute: Atropin iv, Norepinefrin iv, Dopamin iv Pacemaker temporar pt. BAV greu tolerate BAV cronice: Pacemaker definitiv. BAV din IMA inferior prognostic bun, rspund la Atropin, des reversibile. BAV din IMA anterior prognostic sever, nu rspund la Atropin, necesit deseori pacemaker definitiv, mortalitate mare.

Stimularea cardiac tranzitorie

Modalitate de stimulare extern cu durat limitat, de la minute/ ore zile, rar sptmni, ce are urmtoarele indicaii: Bradiaritmie simptomatic refractar la tratamentul medicamentos Disfunc ie de nod sinusal refractar la tratamentul medicamentos sau care induce deteriorare hemodinamic semnificativ

Stimularea cardiac tranzitorie

Modaliti de realizare: 1. Transvenos (vena femural, brahial, jugular, subclavicular) 2. Transesofagian 3. Epicardic 4. Transcutan 5. Transtoracic

 Clasa I Bradicardie sinusal documentat Bradicardie sinusal simptomatic secundar medicaiei pt. boala de baz Clasa II a FC < 40/min (fr documentarea asocierii ntre simptomatologie i prezena bradicardiei) Prezena sincopelor de etiologie necunoscut (decelarea la studiul electrofiziologic de semne a bolii de nod sinusal) Clasa II b Pacieni minim simptomatici cu FC < 40/min n stare de veghe Clasa III Pacieni asimptomatici / bradicardie simptomatic datorat diverselor medicamente

Indicaiile de cardiostimulare la pacienii cu disfuncie de nod sinusal

Stimularea cardiac permanent

Indica ii: Orice bradicardie cronic simptomatic se implanteaz! Un mod ct mai aproape de ideal trebuie s respecte sincronizarea AV ct i secvena de activare ventricular. Modul DDD n prezena BAV cu funcie VS sever deprimat Modul VDD pacieni tineri cu BAV de grad nalt Modul VVI BAV asociat cu FiA Pacemaker bicameral V. Subclavicular Vena cav Modul AAI n boala de nod sinusal stg. superioar

Spike

AD
Valva tricuspid

VD

Spike=activit. electric de pacing a pacemaker-ului Ritm de cardiostimulare

Codurile pacemaker-elor
Prima liter arat cavitatea cardiac unde se realizeaz stimularea/ pacing-ul (ex. V=ventricul, D=dual, pt. ambele caviti, atriu i ventricul); A doua liter arat cavitatea cardiac unde se realizeaz sensingul, funcia prin care pacemaker-ul sesizeaz activitatea spontan a cordului (ex. A=atriul unde se deceleaz activitate spontan atrial); A treia liter desemneaz modul de rspuns al pacemaker-ului ca urmare a activitii spontane cardiace sesizate (ex. I=inhibare, T pt. trigger=declanare)

Blocurile de ramur

Fasciculul His i ramurile sale

Blocurile de ramur

Bloc

Bloc

Reprezentare schematic a BRS, respectiv BRD

Blocurile de ramur

Reprezentare schematic a realizrii vectoriale a imaginii directe i indirecte a BRS

Blocurile de ramur

Reprezentare schematic a realizrii vectoriale a imaginii directe i indirecte a BRD

Blocurile de ramur ECG

BRS major
BRS major cu axa QRS = 45

Blocurile de ramur ECG

BRD major BRS cu axa QRS = 15

Blocurile de ramur ECG

BRS incomplet BRD incomplet

Blocurile de ramur ECG

A BRS intermitent, dependent de frecven A: Frecvena crete de la 70/ min la 75/min apare BRS B B: Frecvena se reduce la 64/ min, conducerea interventricular se reia, iar blocul dispare

Blocurile de ramur ECG

BRD major

Blocurile de ramur ECG

RS, BRD+HBSA, AV=100/min, suprasolicitare biventricular

IMA inferior, BRD

RS, AV=78/min, BRD major; qR DII, DIII, aVF, V1V6 / ESV monomorfe / scurt alternan de deblocare pe ramul drept;

Clasificarea antiaritmicelor
Clasa I: blocante ale canalelor de sodiu I A: Chinidina, Procainamida I B: Lidocaina (Xilina) Mexiletin (Mexitil) I C: Propafenona (Rytmonorm), Flecainida Clasa II: Beta-blocante adrenergice: Metoprolol Clasa III: antiaritmice care prelungesc repolarizarea Amiodarona (Cordarone), Dronedarona Sotalol Clasa IV: Blocante canale de Ca (non-dihidropiridinice): Verapamil, Diltiazem

V mulumesc!