VALVULOPATII MITRALE

STENOZA MITRALA Definitie: Obstructie la nivelul tractului de admisie al ventriculului stang datorata modificarilor la nivelul aparatului mitral ( valve, comisuri, cordaje). Etiologie: Domina cea reumatismala, afectarea valvulara mitrala in cadrul acestei etilogii predominind la femei ( raport femei/ barbati 2:1). Caracteristic stenozei mitrale postreumatismale este afectarea intregului aparat mitral. Stenoza mitrala congenitala este o etiologie rara. Fiziopatologie: Aria valvulara normala a valvei mitrale este de 4-6 cm2. Leziunea devine simptomatica la efort cand aria valvei mitrale scade sub 2,5 cm2, iar simptomele de repaus apar la reducerea orificiului valvular sub 1,5 cm2. Orice cauza care determina cresterea fluxului transmitral sau scurteaza diastola duce la cresterea presiunii atriale stangi si la aparitia simptomelor. Simptomatologie: DISPNEEA Apare initial ca dispnee de efort. La pacientii cu stenoza critica dispneea este prezenta la activitati obisnuite si chiar in repaus cu aparitia ortopneei si a edemului pulmonar acut. Factorii care precipita edemul pulmonar sunt: efortul, stressul, emotiile, infectiile, aritmiile, febra si in general orice conditie care creste fluxul sanguin transvalvular sau scurteaza diastola. HEMOPTIZIILE Pot apare ca urmare a mai multor mecanisme: DURERI TORACICE Prezente la aproximativ 15% dintre pacienti poate avea mai multe cauze: 1. Hipertensiunea pulmonara severa ce se repercuta asupra ventriculului drept 2. Boala aterosclerotica asociata 3. Embolii coronariene 4. Fara o cauza decelabila EMBOLIILE SISTEMICE Complicatie ce aparea la aproximativ 1/5 dintre pacienti inaintea introducerii terapiei cu anticoagulante si a tratamentului chirurgical si care genera un sfert din decesele pacientilor cu valvulopatii mitrale, poate reprezenta primul simptom in evolutia bolii. Riscul de embolie este corelat direct cu marimea si velocitatea sangelui in urechiusa stanga, cu severitatea stenozei, prezenta trombilor in atriul stang, prezenta insuficientei aortice semnificative, varsta, dar cel mai important predictor il reprezinta dimensiunea atriului stangRiscul de embolie este corelat invers proportional cu debitul cardiac. Un alt factor de risc important il reprezinta prezenta fibrilatiei atriale.

Prezenta emboliilor sistemice la pacientii cu stenoza mitrala in ritm sinusal obliga la luarea in considerare a unor episoade tranzitorii de fibrilatie atriala sau a prezentei endocarditei infectioase. PALPITATIILE Reprezinta manifestarea clinica a unor tulburari de ritm - mai frecvent atrial (fibrilatia atriala, extrasistole atriale) cu caracter paroxistic sau permanent. Examenul obiectiv: FACIESUL MITRAL Prezent in special in formele cu evolutie prelungita si debit cardiac scazut, este caracterizat prin coloratie rosie-violacee a pometilor si varfului nasului. CASEXIA MITRALA Este prezenta de obicei la pacientii cu stenoza mitrala si insuficienta cardiaca congestiva. EXAMENUL OBIECTIV CARDIOVASCULAR AUSCULTATIA Zgomotul I intarit - dat de inchiderea fortata a valvelor mitrale la inceputul sistolei ventriculare din pozitia de deschidere maxima in care sunt mentinute datorita gradientului atrio-ventricular crescut din stenoza mitrala. Clacmentul de deschidere al mitralei - apare dupa deschiderea valvei mitrale si pare a fi produs de tensionarea valvei mitrale anterioare in pozitia de deschidere maximala a acesteia Uruitura diastolica - suflu cu tonalitate particulara si frecventa joasa produs de trecerea sangelui din atriul stang in ventriculul stang prin valva mitrala stenozata in perioada de umplere ventriculara Explorari paraclinice: Examenul radiologic - evidentiaza modificari la nivelul cordului si la nivelul campurilor pulmonare. Modificari la nivelul siluetei cardiace: - silueta cardiaca poate fi normala - dilatarea urechiusei stangi - bombare 1/2 inferioare a arcului mijlociu stang pe radiografia PA - dilatarea atriului stang - imagine de dublu contur a arcului drept mijlociu in proiectie PA; mai bine evidentiabila in incidenta laterala stanga sau OAS. Administrarea de bariu per os permite vizualizarea amprentei atriului stang dilatat pe esofag care este impins posterior. Dilatarea atriala stanga extrema nu este caracteristica stenozei mitrale pure, dimensiuni atriale foarte mari ridicind suspiciunea asocierii unei regurgitari mitrale. Atriul stang dilatat poate deplasa superior bronsia principala stanga. - Dilatarea ventriculului drept care, in cazul in care este marcata poate forma arcul inferior stang prin impingerea catre posterior a ventriculului stang - Dilatarea atriului drept - arcul mijlociu drept - proiectie PA - Dilatarea arterei pulmonare - Ocazional calcificarea valvelor si a inelului mitral.

Modificari la nivelul circulatiei pulmonare: Hipertensiune pulmonara de tip venos: la presiuni in capilarul pulmonar (PCP) cuprinse intre 12-18 mmHg, se produce o redistributie a fluxului sanguin catre lobii superiori la pacientii in ortostatism, Hipertensiunea pulmonara de tip arterial. Se manifesta prin scaderea fluxului sanguin incepind cu periferia campurilor pulmonare astfel incat treimea externa a acestora apare radiologic mai transparenta, "clara". Concomitent se evidentiaza si dilatarea trunchiului principal al arterei pulmonare si a ramurilor principale care au un aspect "amputat Electrocardiograma: - Poate fi normala in stenozele mitrale largi si nespecifica in stenozele moderate - Este obisnuit modificata in stenozele severe - Ritmul poatefi sinusal sau poate fi prezenta fibilatia atriala - Semne de dilatare atriala stang si a semne de dilatare ventriculara dreapta: Ecocardiografia: Metoda de referinta in evaluarea stenozei mitrale. Este obiectiva si specificaa . Aprecierea morfologiei VM si cuantificarea severitatii stenozei. Angiografia coronarianasi cateterismul cardiac: - In special preoperator la pacientii la care se presupune coexiestenta bolii coronariene. APRECIEREA SEVERITATII STENOZEI MITRALE Criterii ecocardiografice: corelarea parametrilor ecografici cu severitatea stenozei mitrale Gradient mediu (mm Hg) Aria (cm2) SM USOARA <5 1,5 - 2 SM MEDIE 6 -12 1 - 1,5 SM SEVERA >12 <1

TRATAMENT: Tratament medicamentos: prevenirea si tratamentul complicatiilor Dispneea: diuretic, nitrati Prevenirea complicatiilor embolice: anticoagulare Prevenirea endocarditei infectioase: profilaxie antibiotic Prevenire/tratament AF: digoxin, beta-blocante, amiodarone, anticoagulare Tratament interventional: Valvuloplastia percutana cu balon SM simptomatica, valve mobile, minim calcificate, fara tromb AS Tratament chirurgical: protezare valvulara (valve biologice/mecanice) INSUFICIENTA MITRALA

Insuficienta mitrala este o entitate patologica ce include toate situatiile in care o parte din sangele din ventriculul stang regurgiteaza in atriul stang in timpul sistolei ventriculare din cauza unui deficit de coaptare al valvelor mitrale. Aparitia insuficientei mitrale poate fi determinata de afectarea oricarui component al aparatului mitral (valve, inel mitral, cordaje tendinoase, muschi papilari sau miocardul ventricular in care se insera muschii papilari). Etiologie: Atat etiologia, cat si modificarile fiziopatologice si simptomatologia difera in functie de modul acut sau cronic de instalare al insuficientei mitrale. Insuficienta mitrala acuta apare cel mai frecvent in contextul endocarditelor infectioase, traumatismelor si bolii cardiace ischemice. Insuficienta mitrala cronica Daca in trecut aparea cel mai frecvent secundar reumatismului articular acut, in prezent , odata cu a profilaxia eficienta a RAA, asistam la o descrestere a incidentei insuficientei mitrale de etiologie reumatismala, paralel cu cresterea incidentei insuficientei mitrale in afectiunile degenerative ale inelului mitral si a celor secundare dilatarii inelului mitral intalnite in cadrul cardiomiopatiilor. Manifestari clinice: Insuficienta mitrala cronica devine simptomatica doar in momentul aparitiei insuficientei ventriculare stangi. Intervalul de timp de la constituire aleziunii pana cand ea devine simptomatica poate cuprinde 20-30 ani. Insuficienta mitrala acuta se manifesta brutal in momentul instalarii de regula cu edem pulmonar acut. DISPNEEA - initial sub forma dispneei de effort, ulterior dispnee de repaus. Edemul pulmonar apare mai rara decat in stenoza mitrala probabil datorita lipsei variatiilor bruste ale presiunii intraatriale. Edemul pulmonar acut este manifestarea cea mai obisnuita in insuficienta mitrala acuta. OBOSEALA - este expresia debitului cardiac scazut. Apare intrai la efort ca expresie a incapacitatii ventriculului stang de a-si creste debitul la efort, iar in cazul regurgitarilor cronice si severe oboseala se poate manifesta si in repaus, fenomenele de debit cardiac scazut fiind mai frecvent intalnite la apcientii cu regurgitare mitrala decat la cei cu stenoza mitrala. EMBOLIILE SI HEMOPTIZIA pot apare la pacienti cu regurgitare mitrala pura, dar mult mai rar decat in cazul stenozei mitrale. PALPITATIILE - sunt legate de prezenta aritmiilor atriale sau ventriculare. Examenul obiectiv: Suflul sistolic este elementul esential de diagnostic al insuficientei mitrale. Este localizat apexian, este de regul aholosistolic, dar poate fi protosistolic sau proto -mezosistolic in special in regurgitarile de etiologie nereumatismala si in regurgitarile acute. Explorari paraclinice: Examenul radiologic: Poate fi normal la pacientii cu insuficienta mitrala mica sau medie. Modificari la nivelul siluetei cardiace - marirea arcului inferior stang dat de dilatarea ventriculara stanga, - dilatarea atriala stanga - imagine de dublu contur a arcului inferior drept,

calcificarea inelului mitral care poate fi o importanta cauza de insuficienta mitrala si care se vizualizeaza cel mai bine pe proiectiile lateral sau OAD in partea posterioara a siluetei cardiace sub forma literei C. Modificari la nivelul campurilor pulmonare - Sunt mai putin exprimate la pacientii cu insuficienta mitrala fata de cei cu stenoza mitrala - In insuficientele mitrale acute se poate evidentia aspect de edem interstitial sau chiar semne de edem Electrocardiograma: - ritmul poate fi sinusal sau pot fi prezente tulburari de ritm - in special atriale: extrasistole atriale si in special fibrilatie atriala - cea mai frecventa modificare o reprezinta dilatare atriala stanga (semne descrise la stenoza mitrala) Ecocardiografia: Permite evaluarea etiologiei insuficientei mitrale (ruptura de cordaje, de pilieri, vegetatii, calcificare de inel mitral) si a disfunctiei ventriculare stangi, estimarea severitatii regurgitarii mitrale, vizualizarea directiei fluxului, evidentierea eventualelor leziuni asociate si cuantificarea severitatii hipertensiunii pulmonare. TRATAMENT: IM cronica: Terapie medicala: IVS diuretice, IEC, digoxin, beta-blocant AF antiaritmice, anticoagulare Profilaxia endocarditei infectioase IM acuta invariabil IVS vasodilatatoare: nitroprusiat de sodiu, NTG, ulterior IEC, diuretic Chirurgia necesara in aproape toate cazurile Tratament interventional: Clip mitral Tratament chirurgical: plastia valvei mitrale, protezare valvulara (valve biologice/mecanice)

PROLAPSUL VALVEI MITRALE Sindrom caracterizat prin modificari mixomatoase la nivelul VM , dar pot fi prezente si la nivelul Vao, VT, VP Transmitere genetica: uneori AD Poate fi dg la orice varsta, de obicei IMI usoara IMI severa prin accentuarea modificarilor degenerative - prin rupturi de cordaje/valve Manifestari clinice: Minimal simptomatica simptome IMI Embolism cerebral AIT sau deficit motor persistent

Tulburari de ritm Moarte subita risc crescut la cei cu IMI severa, TR ventriculare, QT lung, sincopa Examen clinic: Status astenic, BMI redus TA redusa, hipotensiune arteriala ortostatica relativ frecvent Auscultatie: Clic sistolic parasternal stang dupa Zg I urmat sau nu de suflu mezo-/telesistolic cu caracter crescendo, direct corelat cu severitatea regurgitarii, audibil parasternal stang Examen paraclinic: Electrocardiograma: Normala la cei cu prolapse fara regurgitare mitrala sau cu regurgitare minima Uneori modificari nespecifice ST,T in DII, DIII, aVF Ritm sinusal, uneori sunt prezente tulburari de ritm atriale si /sau ventriculare Examenul radiologic: Normal la cei fara IMI sau cu IMI usoara, care nu evolueaza de multa vreme IMI severa cronica semne associate disfunctiei ventriculare stangi IMI acuta: aspect de edem pulmonar acut Tratament: Medical: Profilaxia endocarditei infectioase Tratamentul IVS: diuretice, IEC Tratamentul TR: beta-blocante, amiodarone pt aritmii ventriculare, eventual studiu electrofiziologic pt. evaluarea riscului de moarte subita ICD in cazuri selectionate Chirurgical: Plastie VM sis au cordaje Chirurgie minimal invaziva - evitarea sternotomiei mediane Protezare valvulara