SCHIZOFRENIA Schizophrenia cunoate o multitudine de definiii din care amintim: afeciune psihic cu evoluie ndelungat, continu, intermitent sau

remitent a crei expresivitate clinic complex i polimorf are drept caracteristic esenial disocierea autist a personalitii (Predescu V.). entitate nozografic central, acreditat cu o sumbr semnificaie psihopatologic elocvent psihotic (G. Ionescu). Kraepelin aprecia c aceast afeciune e ca "o orchestra Iar dirijor", iar Chaslin c este "main fr combustibil". Minkowski spunea c "metaforele i comparaiile sunt aici mai la locul lor dect definiiile, fiind chemate s fac mai clar noiunea de contact vital cu realitatea". n schizofrenie sunt incluse entiti clinice ilustrate prin tulburri ale comunicrii, comportamentului, cogniiei, senzo- riali-tii, dispoziiei i voliiei. Termenul provine de la Schizein - a despri - i fren - minte. De-a lungul timpului de aceast afeciune s-a ocupat un numr mare de psihiatrii, nc de la sfritul secolului al XIX- lea. Istoricul conceptului de schizofrenie se mpletete cu cel al principalelor probleme clinice i teoretice ale psihiatriei i mai ales cu cel al dezvoltrii tendinei clinico-nosologice. Din cele mai vechi timpuri se observase c unele dintre psihozele acute se vindec, pe cnd altele se cronicizeaz i c exist "demene" care evolueaz simplu, fr fenomene acute. Esquirol a deosebit "idioia dobndit sau accidental" de cea "nnscut" i a consemnat prezena stereotipiilor. Adugnd la aceste prime constatri observaia c boala apare la lineri, Morel introduce n 1852 termenul de "demen precoce" care era, conform concepiei sale teoretice, o "degenerescen creditar". n 1874 Kahlbaum publica monografia asupra catatoniei pe care o caracterizeaz ca o boal cerebral cu evoluie cronic n care survin succesiv tabloul melancoliei, maniei, stuporii, confuziei i, n cele din urm, al demenei. Hecker descrie n 1871 hebefrenia pe care o caracterizeaz prin debutul la pubertate, apariia succesiv i alternant de stri melancolice, maniacale i de obnubilare i evoluia spre demen. Kraepelin preia observaiile lui Morel, Kahlbaum i Hecker i elaboreaz entitatea nosologic "dementia praecox" care este consituit prin reunirea catatoniei, hebefreniei i demenei paranoide. Caracterul comun al tuturor formelor clinice este evoluia spre demeniere. n 1911 a aprut monografia lui E. Bleuler "Demena precoce sau grupa schizofreniilor". El scria: "Cu numele de dementia praecox sau schizofrenie desemnm o grup de psihoze care evolueaz cnd cronic cnd n puseuri care pot s se opreasc sau s retrocedeze n orice stadiu dar nu permit o restitutio ad integram. Ea se caracterizeaz prin alterarea gndirii, afectivitii i relaiilor cu lumea din afar avnd un aspect specific, care nu apare n alt parte". n locul evoluiei spre demen, Bleuler pune la baza conceptului de schizofrenie scindarea funciilor psihice. Opera lui Kraepelin a influenat concepiile lui Bleuler care n 1913 definea demena precoce sau schizofrenia ca fiind compus "dintr-o serie de tablouri clinice a cror caracteristic comun este o distracie a coeziunii interne a personalitii psihice cu alterarea predominant a vieii afective i activitii". K. Jasper n 1913 elaboreaz o suit de principii metodologice care completeaz observaiile clinice ale colii Kraepeliene i anume: principiul descripiei, principiul explicaiei cauzale i principiul comprehensibilitii pe care le publica n tratatul su "Psihopatologie general", fiind socotit fondatorul psihopatologiei moderne. Acelai autor definete noiunea de "proces psihic" pentru schizofrenie, considernd aceast entitate nozo- logic incomprehensibil, durabil i cu evoluie progresiv.

In 1927 Minkowski a suprapus schizofrenia peste noiunea de "pierdere a contactului individului cu realitatea". H. Claude introduce termenul de "schizoz" pentru a reuni n aceeai categorie toate maladiile disociative, preciznd c grupa schizozelor ar cuprinde 3 entiti: schizoidia, schizo- mania, schizofrenia. Jung descrie schizofrenia ca fiind o fisur ntre contient i incontient i consider introversia ca un mecanism de aprare, iar trecerea la psihoza exprimat ca un eec al acestei aprri. n Larousse (1998) schizofrenia este definit ca "psihoz grav care survine la adultul tnr, de obicei cronic, din punct de vedere clinic caracterizat prin semne de disociere mintal, de discordan afectiv i de activitate delirant incoerent care, n general, determin o rupere a contactului cu lumea exterioar i o repliere autist". Prevalena n populaia general este de 1%. Debutul poate fi brusc sau insidios cu faza prodromal care poate dura uneori ani pn la stabilirea diagnosticului. Din cauza tipului msidios nu se poate stabili cu exactitate incidena schizofreniei, n privina vrstei de debut (D. Prelipceanu) ea este ntre 18-25 ani pentru brbai i 26-45 pentru femei; circa 40% din cazuri apar la femei peste 40 de ani. Condiii favorizante de apariie le reprezint perioada de armat, perioada de maternitate, persoanele abuzate n copilrie. Ipoteze etiologice n apariia schizofreniei (D. Prelipceanu) Ipoteza neurodezvoltrii anormale susinut de prezena anomaliilor cerebrale: modificri ale dispoziiei substanei albe, scderea densitii neuronale n anumite arii corticale, liipofrontalitatea, lrgirea spaiilor ventriculare mai ales la brbai asociat cu simptomele negative, etc. Ipotezele neurochimice cuprind ipoteza dopaminergic - hiperactivitate dopaminergic mezolimbic - declanatoare de simptome pozitive, ipoteza disfunciei serotoninei, ipoteza fenilciclidinei i a glutamatului, ipoteza GABA-ergic datorit diminurii neuronilor GABA-ergici n hipocamp. Ultima ipotez amintit, dar nu ca importan, este cea a vulnerabilitii genetice. Simptomatologia Tulburrile reflect un exces de distorsionare a funciilor normale. Ele includ incoerena ideo-verbal, gndire inferenia- l (delirant), comportament dezorganizat/catatonic, manifestri halucinatorii. Ideile delirante cel mai frecvent ntlnite sunt urmtoarele: de referin: consider c anumite gesturi, expresii mimice, atitudini, comentarii i sunt adresate; de persecuie: se consider observat, urmrit, spionat sau nelat, de persoane, grupuri sau instituii; de control: convingerea delirant c actele sau aciunile lui sunt dirijate, influenate, controlate de fore strine (xenopatice); de inserie a gndului: ideile altei persoane au fost inserate, introduse n propriul psihism; de extracie a gndului: ideile proprii i-au fost scoase, extrase de o for exterioar; de otrvire. Manifestrile halucinatorii sunt pseudohalucinaiile sau halucinaiile propriu-zise care pot aprea la nivelul oricrui analizator. Cele mai frecvente sunt cele auditive - voci care amenin sau comenteaz viaa, calitile pacienilor, sau sunt imperative, dar pot fi percepute i ca dialog. Semnificaia diagnostic a halucinaiilor poate fi nalt pentru halucinaiile auditive, olfactive, gustative, tactile, vizuale, care trebuie s apar pe fondul unui senzoriu clar. Semnificaie minim o au halucinaiile hipnagogice i hipnapompice

(la trezire sau la adormire), experienele izolate de a se auzi chemat pe nume. n acest ultim aspect ele nu au semnificaie diagnostic. Dezorganizarea gndirii cuprinde urmtoarele elemente ce se pot ntlni n cadrul schizofreniei: slbirea asociaiilor, pierderea asociaiilor, tangenialitate - rspunsuri "alturi", care nu se refer la coninutul propriu-zis al ntrebrii interlocutorului, tradus prin incoeren ideo-verbal. Modificrile comportamentului constau n dezorganizarea lui sau comportamentul halucinator delirant. Dezorganizarea comportamentului cuprinde acte i aciuni particulare lipsite de scop, manifestri dezordonate imprevizibile, stri de agitaie psiho-motorie. Comportamentul catatonic poate fi ntlnit n schizofrenie. El se caracterizeaz prin reducerea manifestrilor motorii pn la rigiditate catatonic sau stupor catatonic n care manifestrile motorii sunt anulate, posturi catatonice prin care se adopt sau se menin pe perioad indefinit anumite poziii insolite i incomode. Exist situaia cnd apare ns agitaie catatonic: activitate motorie dezordonat, fr scop, aparent neprovocat. Toate simptomele enumerate mai sus sunt simptome pozitive (G. Ionescu). Simptomele negative cuprind (G. Ionescu): Aplatizare afectiv - diminuarea capacitii de a reaciona (bucurie, suferin, ntristare) la stimulii ambianei; Alogie - reducerea fluxului i ritmului ideativ, scderea fondului de cuvinte, rspunsuri vagi, ntrziate, cu grad mare de ambiguitate; Avoliie - slab capacitate de deliberare, de implicare, de a lua o hotrre; Apatie\ Anhedonie - lipsa plcerii. Tulburri de atenie Evoluia schizofreniei este episodic, cu episod unic sau continu. Tipul de evoluie poate fi precizat dup un an de la debutul iniial al fazei acute (DSM IV TR). El poate fi: Episodic cu simptome reziduale ntre episoade. Cu simptome negative proeminente ntre episoade. Episodic far simptome reziduale ntre episoade. Continuu. Cu simptome negative Episod unic n remisiune parial. Episod unic n remisiune parial cu simptome negative proeminente. Episod unic n remisiune complet n privina evoluiei prerile erau diferite. Kraepelin considera ca schizofrenia are evoluie cronic i deteriorativ. Bleuler era de prere ca deteriorarea este frecvent dar nu necesar i nu este de acord cu demena ca sfrit al bolii. Kaplan spune c schizofrenia este o afeciune sever, cu o varietate de evoluii pe termen lung, unele din ele relativ benigne. Dup American Psychiatric Association - Practice Guidelines redm cteva date demografice i variabile clinice care au valoare n predicia pe termen lung i anume: evoluiile bune sunt asociate cu: Sexul feminin Istoric familial de tulburare afectiv Absena istoricului familial de schizofrenie Buna funcionare social i profesional premorbid QI crescut Existena partenerului marital Vrsta tardiv de debut Debut acut favorizat de stres

Numr redus de episoade, cu durat scurt Evoluia fazic a episoadelor i remisiunilor Puine comorbiditi Subtipul paranoid Prezena simptomelor predominant pozitive Lipsa simptomelor negative sau a dezorganizrii Se pare n ultim instan c evoluia este influenat de factorii culturali i sociali, ca i de gradul de dezvoltare a nivelului de trai. Inseria social este variabil i n funcie de forma de boal.
-

Formele de schizofrenie (ICD 10) Paranoid, hebefrenic, catatonic, nedifereniat, depresia post-schizofren, rezidual, simpl. 1. Schizofrenia paranoid Schizofrenia paranoid este tipul cel mai comun i cel mai des ntlnit n patologia psihiatric. Ideaia delirant este persistent, cu o tematica relativ constant (persecutorie, de urmrire), asociat cu manifestri halucinatorii congruente cu tematica delirant: halucinaii auditive care amenin sau dau comenzi. Mai apar aplatizare dispoziional, dar i iritabilitate, furie brusc, groaz, suspiciune. Simptome negative cum ar fi tocirea afectului i perturbarea voinei pot apare dar nu domin tabloul clinic. Este forma cea mai uoar sub aspectul severitii, are debutul cel mai tardiv, evoluia continu i ndelungat, meninerea n societate este pstrat timp ndelungat, rspunsul la tratament relativ bun. 2. Schizofrenia hebefrenic Numele provine de le Hebe zeia tinereii, n asociere cu vrsta de debut care este n adolescen sau la adultul tnr (15- 25 ani). Schimbrile afective sunt pe primul plan, iar halucinaiile i ideile delirante sunt fragmentare, apare incoeren ideo- verbal, comportamentul este dezorganizat. Dispoziia este inadecvat. Denumirea anterioar a fost aceea de dezorganizat deoarece are cel mai nalt grad de incomprehensibilitate. Asociaz perplexitate i straneitate, grimase, bizarerii comportamentale. Exist tendina de a rmne solitar iar comportamentul pare lipsit de scop i sentiment. Este una din formele cele mai severe, are cel mai nalt grad de invalidare. Se pare c aceasta este forma pe care a descris-o Kraepelin cnd a numit schizofrenia "demena precoce". 3. Schizofrenia catatonic Elementul central l reprezint perturbarea activitii motorii ntre cele dou extreme agitaie i stupoare; bradikinezie, rigiditate, stare stuporoas sau agitaie catatonic. Atitudinile i posturile pot fi meninute perioade ndelungate de timp, chiar i atunci cnd sunt poziii incomode, apare flexibilitatea ceroas, stereotipiile motorii sau verbale. Asociaz negativism verbal, alimentar sau/i sfincterian, sindrom ecopatic (ecolalie, eco- mimie, ecopraxie), manierisme i grimase.

4. Schizofrenia nedifereniat Este forma lipsit de trsturi caracteristice n care pot coexista simptome pozitive cu cele negative dar fr predominena nici unora. Se pot ntlni incoerena ideo-verbal, ideaie delirant fragmentar, manifestri halucinatorii, iar dintre simptomele negative slaba rezonan afectiv. 5. Depresia post-schizofren este caracterizat ca un episod depresiv care poate fi secundar unui episod de schizofrenie i care mai pstreaz simpome schizofrene. Simptomele ntlnite pot fi pozitive sau negative i necesit prezena tratamentului datorit intensitii psihotice a fenomenologiei. Cauza poate fi secundar medicaiei neuroleptice, mai ales n cadrul tratamentului cu antipsohotice tipice (clasice). Poate apare n perioada de remisiune cnd pacienii contientizeaz episodul psihotic anterior. 6. Schizofrenia rezidual Se ntlnete un ansamblu de simptome negative n ariile: psihomotricitii cu reducerea amplitudinii, ritmului i armoniei manifestrilor motorii; cogniiei prin scderea ritmului i fluxului ideativ, supleii i flexibilitii ideo-verbale; dispoziiei datorit slabei capaciti de rezonan afectiv, detarii, tendinei de izolare. Alte simptome ntlnite sunt apatia, lipsa de voin, lipsa relaiilor interpersonale, lipsa de igien, deteriorarea comportamentului. Este necesar prezena n antecedente a cel puin un episod psihotic. 7. Schizofrenia simpl Este caracterizat prin simptome negative, are debut insidios, progresiv, de lung durat (ani), cu retragere social, tendina de a se izola, dezinteres pentru propria persoan, igiena personal devine deficitar, detaare fa de lume, demisie social, profesional, familial, scderea capacitii de testare a realitii. 8. Tulburarea schizotipal (ICD 10) Se caracterizeaz printr-un comportament excentric i prin tulburri ale gndirii i afectivitii, care se aseamn cu cele din schizofrenie. Afectul este inadecvat, cu aspect al pacientului rece i distant, comportamentul este bizar, excentric, exist tendina de retragere social, gndire magic, idei sau credine bizare, ruminaii obsesive, gndire vag, circumstanial, metaforic. Episoadele cu aceast simptomatologie pot ajunge pn la intensitatea psihotic cu evoluie tranzitorie. Aceast entitate era sinonim cu schizofrenia de frontier Borderline. 9). Tulburri schizoafective Tablul clinic se caracterizeaz prin prezena concomitent de simptome schizofrenice i afective: idei delirante, halucinaii incongruente cu starea afectiv care poate fi depresiv sau expansiv. Cea mai frecvent ntlnit form de evoluie este cea recurent, cu cel mai bun prognostic i remisiuni de bun calitate. Tulburarea schizoafectiv de tip maniacal Simptomele schizofrenice i maniacale sunt prezente n acelai timp. Episodul maniacal se caracterizeaz prin stim de sine crescut, alterneaz cu iritabilitatea sau excitaia, idei de grandoare, persecuie, comportament agresiv, concentrarea ateniei este deteriorat, pierderea inhibiiei sociale normale, energie crescut, hiperactivitate. Apar fenomene de influen exterioar, convingerea c gndurile sale sunt ghicite sau difuzate sau c fore strine ncearc s-1 controleze, halucinaii auditive. Simptomatologia are intensitate crescut iar durata este mai scurt.

Tulburarea schizoafectiv de tip depresiv Simptomele schizofrenice i cele depresive coexist pe durata ntregului episod. Dispoziia depresiv asociaz simptome caracteristice: tulburri de somn, tulburri ale apetitului, scderea interesului i a plcerii, hipoprosexie, ideaie prevalent sau delirant cu coninut depresiv, chiar ideaie suicidar, tulburri perceptuale de tipul halucinaiilor auditive comentative negative care au o intensitate mai mic dar o durat mai mare, bradipsihie. Cellalt tip de simptome este reprezentat de fenomenul de furt al gndirii, de inserie a gndurilor, ideaie de urmrire. Diferit de tulburarea schizoafectiv de tip maniacal, simptomatologia are intensitate mai mic dar o durat mai mare. n tulburrile schizoafective prognosticul este mai bun dect n schizofrenie dar mai prost dect n tulburarea afectiv.