MIOCARDITE

Definitie: Boala inflamatorie a muschiului inimii Etiologie:

INFECTIOASA
Virala 50%: Coxackie B, v. influenza, adenovirus Bacteriana: in cursul infectiilor streptococ b hemolitic, borelia burgdorferi, septicemii stafilococice/streptococice Fungice ( in special la cei cu SIDA)

NEINFECTIOASA
artrita reumatoida miocardita de iradiere miocardita idiopatica Etiologie:

1. Miocarditele infectioase:
A. Virale: Coxsackie B, VHB si C, virusuri ECHO, virus gripal, CMV, virus Epstein-Barr, HIV, rujeola, rubeola, varicela. B. Bacteriene: poststreptococice (RAA), din septicemii (stafilococice, streptococice), din pneumoniile cu germeni G- din pneumonia pneumococica, tuberculoza, salmonella, legionella, chlamidii, mycoplasme. C. Fungice: candida, hystoplasma, aspergillus (mai frecvent la pacienti imunodeprimati SIDA). D. Alte: parazitare ( tripanosoma, toxoplasma), spirochete (sifilis, leptospiroze), helmintiaze: trichineloza, ascaridioza, schistosomioza, filarioza.

2. Miocarditele neinfectioase:
Boli de colagen: LES, PAR, SD

Tratament cu citostatice: adriamicina, cisplatin, ciclofosfamida; Fenomene alergice la medicamente: ampicilina, tetraciclina, antituberculoase, amfotericina; Intoxicatii cu toxice: arseniu, cobalt; Postiradiere; In transplantul cardiac, in cadrul reactiei de rejet al grefei.

Fizopatologie :
Leziunea miocardica apare prin urmatoarele mecanisme: Efect direct citotoxic al agentului cauzant Raspuns imun secundar Expresia citokinica in miocard Inducere aberanta a apoptozei

Clasificarea pe criterii evolutive:

Miocardita fulminanta (17%) Miocardita acuta (65%) Miocardita cronica activa (11%) Miocardita cronica persistenta (7%)

Simptome:
Majoritatea asimptomatice/simptomatologie discreta Mascata de semnele afectarii din cadrul virozei Evolutia lor poate merge pana la insuficienta cardiaca severa, moarte subita (peste 20% din mortile subite la persoanele sub 30 ani). Miocardita poate prezenta simptome grave :IVS acuta, cu EPA: lipsa de aer extrema, tuse, expectoratie abundenta si spumoasa,

respiratie zgomotoasa, transpiratii abundente, piele palida si rece.

Simptome:
Simptome de insuficienta cardiaca globala: cianoza extremitatilor, jugulare extrem de pulsatile, dispnee marcata, hepatomegalie.Unele forme de miocardita evolueaza cu colaps si/sau soc. Alteori bolnavii pot prezenta o oboseala extrema, neobisnuita si neexplicabila insotita de tahicardie

Tablou clinic: Miocardita acuta:

Simptome nespecifice; Cele mai frecvente: astenie (82%), dispnee de effort (81%), aritmii (55%), palpitatii (49%), durere toracica anterioara (26%) Semne si simptome de IC acuta

Miocardita fulminanta
- Debut acut - Rezolutie completa, spontana/deteriorare rapida si deces prin IC - Histologic: infiltrate inflamatorii multiple cu rezolutie completa

Miocardita subacuta
- Debut insidios - Compromitere CV moderata si recuperare incompleta adesea IC - Histologic: infiltrate inflamatorii active sau borderline cu rezolutie completa

Miocardita cronica activa

- Disfunctie cardiaca usoara/moderata, ocazional cu fiziologie restrictiva - Histologic: fibroza in evolutie sugerand modificari inflamatorii cronice

Miocardita cronica persistenta

- Infiltrat inflamator activ/borderline persistent

Investigatii paraclinice: Laborator:

Sindrom inflamator: VSH , leucocitoza

Sindrom de citoliza miocardica: cresterea nivelului plasmatic CK, CK-MB, Troponina T, I O crestere de 4x a titrului IgG pe o perioada de 4-6 spt e necesara pt documentarea infectiei virale Ac anti structuri cardiace nu sunt specifici pentru miocardita, pot aparea si in CMD

Electrocadiografie:
Tahicardie sinusala Modificari difuze de ST-T Pattern de IM BRS in 20% din cazuri BAV complet cu sincope Stokes-Adams Aritmii ventriculare si supraventriculare

Ecocardiografia:
Utila in managementul pacientului cu miocardita acuta; Semne nespecifice: Disfunctie sistolica de VS cu tulburari de cinetica segmentara VS normal sau usor dilatat Grosime parietala crescuta Trombi ventriculari in 15% din cazuri Lichid pericardic

Alte tehnici imagistice

Scintigrafia cu Ac monoclonali antimiosina marcati cu indium 111 Scintigrafia cu Gallium 67 Rezonanta magentica nucleara permite vizualizarea intregului miocard si astfel si leziunile focale caracteristice miocarditei (inalt sugestiv: afectare difuza sau heterogena a per. lateral, a regiunilor subepicardice sau epicardice medii sau in combinatii) Coronarografia

Biopsia endomiocardica
- IC cu debut <2 sapt. asociate cu VS dilatat sau de dimensiuni normale si cu compromitere hemodinamica (I) - IC cu debut recent intre 2 sapt si 3 luni asociate cu VS normal/dilatat si cu aritmii ventriculare noi, BAV gr. II/III sau fara rasp. la terapie in 1-2 sapt. (I) - IC de >3 luni asociata cu VS dilatat si cu aritmii ventriculare noi, BAV gr. II/III sau fara rasp. la terapie in 1-2 sapt (IIa) - IC asociata ci CMD indiferent de durata asociata cu suspiciune de reactie alergica si/sau eozinofilie (IIa)

Prognostic:
Factori care influenteaza nefavorabil: - varste extreme - anomalii ECG - sincopa Factori favorabili: - functie VS pastrata - istoric recent -prezentare fulminanta a debut

Tratment:
In general boala este autolimitata 1. Managementul disfunctiei de VS ca in orice IC

2. Repaus (efortul poate intensifica raspunsul inflamator, necroza, remodelarea cardiaca) 3. Tratamentul aritmiilor (pacing temporar in caz de BAV complet; antiartimice; ICD) 4. Terapia imunosupresoare rezervata doar cazurilor refractare la terapie si pt. cele cu miocardita cu celule gigante confirmate prin biopsie

Alte terapii: IFN, Ig iv., Immune Adsorption Therapy, Modularea sistemului imun , Urmarire clinica indeaproape, intrucat se poate dezvolta cardiomiopatia dilatativa , Initial intervale de 1-3 luni pentru stabilirea dozelor terapeutice si a gadului de activitate fizica .

PERICARDITE

Clasificare:
1. Criteriul evolutiv: pericardita acuta sindrom produs prin inflamatia pericardului <2 luni; pericardita cronica- cu durata de > 2luni 2. Criteriul anatomoclinic: pericardita sero-fibrinoasa (uscata), pericardita lichidiana, pericardita constrictive, combinatii (efuziv-constrictiva) 3. Criteriul etiologic: pericardita idiopatica, pericardita infectioasa, pericardita non-infectioasa.

Etiologia: Infectioasa
Virala: Coxsackie , Echo, Ebstein Barr, rujeola, cytomegalovirus, varicela, rubeola, HIV, VHB Streptococ, Gramm negative, Legionella Bacteriene specifice: bacil Koch, Treponema pallidum

Fungi: Candida, Histoplasmoza Parazitare: Echinococcus, Toxoplasma, etc

Etiologia: Non-infectioasa
Imunologica: post-infarct, boli de collagen, RAA, postpericardiotomie De vecinatate: epistenocardica (precoce post infarct acut, miocardita, embolia pulmonara) Metabolica si endocrina: IRC (uremia), mixedem, etc Revarsatul pericardic din sarcina Din neoplazii. Posttraumatica Iatrogena: (implant pacemaker, coronarografii,etc), postiradiere, medicamente Rupture ale structurilor de vecinatate: disectie de aorta, anevrism ventricular rupt, rupture de esofag.

Tablou clinic:
Poate fi tipic sau necaracteristic 1. Durerea toracica: Elementul caracteristic al pacientilor cu pericardita acuta. Localizata in regiunea precordiala, retrosternala sau difuza Iradiaza in umarul stang si la baza gatului (mimeaza durerea anginoasa!!!) Se accentueaza cu miscarile toracelui, inspire profund, deglutitie

Examenul clinic: Examen general

Necaracteristic

Uneori se observa pozitia antalgica- aplecat inainte si cu respiratie superficial Particularitati legate de cauza pericarditei Examenul cordului: Matitatea cardiaca : normala in absenta lichidului pericardic,

marita proportional cu cantitatea de lichid acumulata. Frecatura pericardica semnul fizic major al inflamatiei pericardului si are urmatoarele caractere:

Frecatura pericardica
Este strict localizata si nu iradiaza Prezinta variabilitate in timp (dispare si reapare dupa ore sau zile) si loc (sediul auscultatiei se poate modifica) Are timbre aspru cu vibratii de inalta frecventa Nu are relatie fixa cu sistola si diastola (se suprapune peste zgomotele cardiace) Acumularea de lichid in cantitate mare duce la disparitia frecaturii, iar resorbtia lichidului la reaparitia ei.

Investigatii paraclinice: Electrocardiograma:

Modificari ale segmentului ST si undei T, anomalii ce sunt necaracteristice si evolueaza in faze.

In pericardita acuta cea mai caracteristica modificare ECG este denivelarea difuza

Investigatii paraclinice: Ecocardiografia:

Metoda cea mai rapida si sigura de diagnostic: evidentiaza si cuantifica volumul lichidului acumulat in cavitatea pericardica.

Radiografia cardiopulmonara:
Evidentiaza cresterea siluetei cardiac numai daca volumul lichidului acumulat in pericard depaseste 250 ml. Campurile pulmonare raman clare, uneori se pot evidentia efuziuni pleurale.

Investigatii de laborator:
Teste nespecifice: sindrom inflamator: cresterea VSH, fibrinogen, PCR, leucocitoza,etc)

Teste specifice utile pentru precizarea etiologiei: IDR la tuberculina, hemoculturi, serologie virala, decelarea tittrului anticorpilor si antigenelor specifice anumitor etiologii (ASLO, anticorpi antinucleari,etc Examenul lichidului pericardic:

Calitativ: sero-citrin (pericardite fibrinoase: virale, post IM), hemoragic (neoplazii, TBC, post-traumatic), lactescent (chilopericard), purulent (pericardite bacteriene) Examinari biologice din lichidul pleural: citologice (leucocitoza, celule maligne), biochimie(albumina, glucoza, etc), culturi (pt. bacterii, BK, fungi)

Investigatii de laborator:
Biopsia pericardica: se efectueaza doar in conditiile unui diagnostic incert cand se suspecteaza o afectare neoplazica a pericardului sau determinari pericardice in contextual unei tuberculoze sau colagenoze.

Tratament
Tratamentul pericarditei acute se face in spital Sdr. Postpericardiotomie: AINS sau colchicina cateva saptamani, luni. !!! Administrarea de warfarina la pac cu revarsat aparut precoce postoperator risc crescut! Pericardite post-infarct:

Ibuprofenul - medicamentul de electie, Aspirina po 650 mg din 4 in 4 ore Corticosteroizi cand durerea este severa si nu raspunde in 48 h la AINS: Prednisone 60-80 mg/zi cu reducere in trepte a dozelor dupa 7 zile

Tratament
Pericardite virale: imunoglobuline, interferon sau Pericardite bacteriene: drenaj pericardic + antibioterapie iv, lavajul cavitatii pericardice Pericarditele TBC: izoniazida, rifampicina, etambutol,pirazinamida + izolare daca se suspecteaza afectare pulmonara Hemodializa in pericarditele uremice

TAMPONADA PERICARDICA
Este o complicatie a pericarditei lichidiene Se caracterizeaza prin: 1. Cresterea presiunii pericardice 2. Limitarea progresiva a umplerii diastolice ventriculare 3. Reducerea volumului bataie si a debitului cardiac Poate apare: Acut ( disectie de aorta, perforarea cardiac in contextual manevrelor invasive diagnostic sau terapeutice, rupture de perete liber ventricular in IMA)

Subacut (neoplasm, uremie, pericardita idiopatica)

Tablou clinic: Tamponada acuta:

Debut brusc in conditiile acumularii rapide a revarsatului pericardic. Acest sindrom apare cand pericardul nu este dilatat astfel incat acumularea a mai putin de 200 ml lichid produce o crestere presionala de > 20-30 mm Hg. Triada tipica: hipotensiune arterial, jugulare turgescenta cord linistit(zgomote cardiac asurzite)

Sunt prezente semne de hipoperfuzie periferica extremitati umede si reci, oligurie si alterarea senzoriului Presiunea venoasa jugulara este marcat crescuta TA are tendinta la scadere Tabloul clinic se agraveaza rapid si aspectul este de soc cardiogen.

Investigatii paraclinice: Electrocardiografia:

Tahicardie sinusala Microvoltaj Alternanta electrica

Tratament:
Pericardiocenteza se foloseste in scop terapeutic si diagnostic

Pericardiocenteza percutana folosind cateter sau ac Pericardiotomie prin incizie subxifoidiana Pericardiotomie chirurgicala partial sau extinsa.