Judeul PRIMRIA . GESTIUNEA NR. .

Anexa nr. Model 2008 ITL 040

- partea I -

BORDEROUL DESFURTOR AL NCASRILOR

din data de .. 20 ..
Nr. Crt.
NR. DE ROL NOMINAL UNIC

CONTRIBUABILUL
P.F. Numele i prenumele P.J. - Denumirea 1

CHITANA EMIS Seria 3 Numrul 4 Data 5 Curent 6 Bonificaie 7

IMPOZIT PE CLDIRI Rmi 8 Accesorii 9 TOTAL 10

NOT : Se tiprete pe foi volante, fa-verso. NTOCMIT : .

(prenumele, numele i semntura organului de ncasare)

VERIFICAT : .
(funcia, prenumele, numele i semntura)

- partea a II-a -

IMPOZIT I TAX PE TEREN Curent 11 Bonificaie 12 Curent 16 Rmi 16 Accesorii 16

IMPOZIT PE MIJLOACELE DE TRANSPORT TOTAL 16 Rmi 17 Accesorii 18 TOTAL 19 Curent 20 Rmi 21 Accesorii 22 TOTAL 23

- partea a III-a -

TOTAL NCASRI Curent 24 Rmi 25 Accesorii 26 TOTAL 27 Curent 28 Rmi 29 Accesorii 30 TOTAL 31 Curent 32 Rmi 33 Accesorii 34 TOTAL 35 36

Nr. crt. 37