Anexa nr.

Model 2008 ITL 054

Nr. de nregistrare .............................../.........................

CERERE RESTITUIRE
D-le./D-n DIRECTOR,

Subsemnatul(a)....................................................... 1)
Subscrisa ........................................................................,
C.I.F. *)....................,
jude
..................
loc. ........................... cod potal ....................... sector ...., str. ....................................................... nr. ....., bloc ....
scara ... etaj ... ap .... tel. ................................ fax ............................., adres de e-mail
, nregistrat la registrul comerului ........................... la nr. ...........................,
reprezentat
prin
.................................................................................. 2)
n
calitate
de
proprietar/coproprietar/mandatar/acionar
unic/asociat/administrator/mputernicit
cu
domiciliul
n ............................................................., strada .........................................................., nr. ......, bl. ......, sc. ....., et.
....., ap. ....., legitimat() prin B.I./C.I./C.I.P./Paaport seria ...... nr. ....................., C.I.F. *)...................................., n
conformitate cu art. 117 alin (1) din Ordonana Guvernului nr.92/2003 privind Codul de procedur fiscal, republicat
n 2007, cu modificrile i completrile ulterioare, solicit restituirea sumei de lei,
reprezentnd:
..............................................................................................
...................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................,
achitate prin chitan/mandat potal/ordin de plat .
ntruct .....
..
Anexez prezentei urmtoarele documente....
..
..
..
Semntura .............................................
Data .....................................

1)

Se completeaz n cazul persoanelor fizice;

se va completa: codul de identificare fiscal (codul numeric personal, numrul de identificare fiscal, codul de nregistrare fiscal sau codul unic de nregistrare, dup caz); actul
de identitate seria, numrul; numrul de nregistrare la instana judectoreasc, etc
2)
Se completeaz n cazul persoanelor juridice.
*)