ANCHET SOCIAL

Efectuat la data de ____________, ca urmare a cererii d-lui (1-nei)

__________________ , prin care solicit acordarea bursei de ajutor social /rechizite
colare gratuite.
S-a procedat la verificarea situaiei de fapt la adresa
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
s-au constatat urmtoarele:
A. Date privind familia

Componena familiei i veniturile acesteia:

Componena familiei

Nr.
crt

Numele i prenumele Data naterii

Zz/ll/aaaa

Relaia de
rudenie

Ocupaia

Veniturile
familiei

Total venituri din salarii:

Valoarea total a alocaiilor de stat:
Valoarea venituri agricole
Total venituri din activiti independente
Total venituri din alte surse
Venitul total al familiei
Numrul de membrii al familiei
Venitul mediu brut pe membru de familie realizat n ultimele trei luni
Locuina
Nr. de camere

nclzire
central

Suprafaa locativ
(mp)

Dotare cu bunuri de folosin ndelungat

nclzirea locuinei
Gaze naturale
Lemne

Crbuni

Combustibil
lichid

Starea de sntate a familiei

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Alte aspecte constatate
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Luat la cunotin
Solicitant_____________________

ntocmit_______________________
Semntura______________________