NOTIUNI DE INGRIJIRE PALIATIVA

INGRIJIREA PALIATIVA DEFINITII SI DELIMITARI

una din cele mai vechi forme de ingrijire medicala in anii 60 recunoscuta oficial disciplina de ingrijiri paliative, care readuce in atentie latura psiho-emotionala si spirituala pe langa aspectele fizice, ca parte integranta a tratamentului.

INGRIJIREA PALIATIVA DEFINITII SI DELIMITARI

OMS

Ingrijirea activa si totala a pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratament curativ. Contolul durerii si al simptomelor, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale. Scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii vietii pacientului si familiei acestuia

INGRIJIREA PALIATIVA DEFINITII SI DELIMITARI

Adulti

cancer in faze avansate unele boli neurologice SIDA insuficiente de organ geriatrie

INGRIJIREA PALIATIVA DEFINITII SI DELIMITARI

Copii

cancer malformatii congenitale distrofii neuromusculare progresive insuficiente de organ SIDA fibroza chistica

INGRIJIREA PALIATIVA DEFINITII SI DELIMITARI

alinarea suferintei fizice, psihice si spirituale. inlaturarea durerii. imbunatatirea calitatii vietii bolnavului terminal. suportul acordat familiei inainte si dupa decesul celui drag.

PRINCIPII

Tratament paliativ- cat mai devreme

atitudini ingrijiri

Pacientul in centrul atentiei Calitatea vietii Familia ca unitate de ingrijire Parteneriat in ingrijire Ingrijire interdisciplinara, consecventa, coordonata, continua

PRINCIPII

Atitudini - arta

empatie compasiune intelegere daruire respect terapie investigatii

Ingrijiri - stiinta

PRINCIPII

Pacientul in centrul atentiei

respect individual pentru fiecare pacient consideratii culturale, etnice respectarea dorintei pacientului ingrijire pe cat posibil acolo unde bolnavul isi doreste satisfactia subiectiva resimtita sau exprimata de individ echilibru intre asteptari si realitate

Calitatea vietii

ECHIPA

Pacientul si familia Medicul Asistentul medical Infirmiera/ingrijitorul de domiciliu Asistentul social Psihologul Preotul Fizioterapeutul, terapistul ocupational, terapistul prin joc Dieteticianul Farmacistul Voluntarul

DUREREA

30 40% la pacientii cu cancer 65 85% la cei cu boala avansata Unul din cele mai frecvente si de temut simptome Definitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta insotita de leziuni tisulare actuale / potentiale sau descrisa in astfel de termeni.

Durerea in cancer Etiologie (1)

Invazie tumorala (70%)

Invazie osoasa Obstructii de organ sau ducte Ulceratii ale mucoaselor Obstructie sau invazie vasculara invazie sau compresie neurala

Durerea in cancer Etiologie (1)

Asociata tratamentului (20%) Proceduri de diagnostic si stadializare Chirurgie Radioterapie (mucozita, enterita, nevrita) Chimioterapie (mucozita, nevrita) Sindroame datorate cancerului (<10%) Debilitate (constipatie, tenesme rectale sau vezicale) Nelegate de boala sau tratament (<10%)

DUREREA

Este prin definitie subiectiva. Este ceea ce pacientul spune ca este. Durere totala

simptome fizice + psihologic-emotionale + social + cultural + spiritual.

DUREREA
Durerea clinica

Durere progresiva, limitarea activitatii, experiente negative anterioare in tratamentul durerii Insomnie, oboseala, epuizare, tuse, varsaturi, alte simptome necontrolate Depresie, anxietate, manie, alte semne de suferinta psihologica Probleme sociale personale, probleme interpersonale, probleme familiale, probleme de autoingrijire, probleme legale si financiare Instabilitate emotionala, atitudine culturala negativa fata de boala, durere, moarte, bariere de limbaj Probleme spirituale nerezolvate, lipsa de sens, vinovatie, regrete, probleme religioase nerezolvate

DUREREA Evaluare
Abilitatea de a diagnostica si de a face un plan de tratament initial. La sfarsitul evaluarii trebuie sa se poata preciza: Daca este cauzata de cancer sau de o alta patologie Constituie un sindrom neoplazic specific Este nociceptiva, neuropatica sau mixta Este sau nu insotita de elemente de suferinta psihologica Are impact negativ asupra apartinatorilor

DUREREA Evaluare
Principii de evaluare:

Pacientul trebuie crezut intotdeauna Daca sunt mai multe focare fiecare durere se evalueza separat Trebuie incurajata discutia despre durerea lui; daca pacientul nu poate discuta ne orientam dupa elemente ajutatoare: observatiile apartinatorilor, semne verbale (gemete, suspine), expresii faciale sau posturi, modificarea unor valori fiziologice (TA), raspunsul la o doza test de analgetic Anamneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST):

DUREREA Evaluare
Anamneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST): Factori care calmeaza sau accentueaza durerea, inclusiv antialgice utilizate Caracteristica durerii, cum e resimtita Iradierea Severitatea, intensitatea Variatii temporale (constanta/ intermitenta) si evolutia ei in timp

DUREREA Evaluare

Durerea unui pacient se masoara subiectiv, conventional, folosind scale. Scala trebuie folosita de catre bolnav nu de catre apartinator. Scalele pot fi unidimensionale (scara verbala, numerica, analog vizuala, scale faciale pentru copii sub 8 ani) sau multidimensionale (care evalueaza si calitatea durerii). Reevaluarea este absolut necesara, cu atat mai des cu cat durerea este mai severa. Probabilitatea ca tratamentul initial sa fie neadecvat creste cu intensitatea durerii.

Durerea in cancer caracter temporal

Acuta Debut Cauza Management Administrare Efecte adverse bine definit determinabila tratament parenterala acceptabile Cronica insidios indeterminabila preventie oral/transdermal inacceptabile

DUREREA Evaluare

0 4 = durere usoara 4 7 = durere medie 7 10 = durere severa

DUREREA Evaluare
Este importanta evaluarea tulburarilor afective, comportamentale, sociale legate de durere. Trebuie apreciate: efectul si nivelul de intelegere al diagnosticului de cancer al pacientului/ apartinatorilor semnificatia durerii pentru pacient si apartinatori dureri semnificative din trecut si efectul lor asupra pacientului modul de comportament al pacientului fata de stress si durere cunostintele, nivelul de curiozitate, preferintele si asteptarile pacientului in ce priveste tratamentul durerii prejudecatile pacientului privind anumite tratamente (opioide) povara economica a durerii si tratamentelor ei schimbarile de dispozitie survenite in urma instalarii durerii (depresie, anxietate).

Durerea in cancer Fiziopatologie

Durere nociceptiva: excitarea nociceptorilor

Durere somatica Durere viscerala

Durere neuropatica: lezarea tesutului nervos

DUREREA Principii de tratament

plan multidisciplinar (durerea totala) tratament adecvat stadiului bolii consecventa in tratament toate modalitatile de tratament potrivite trebuie luate in discutie (tratamente anticanceroase, tratamente locale, fizioterapie, psihoterapie) tratamentul durerii trebuie facut si in timp ce se fac investigatiile obiective realiste (primul = pe timpul noptii; al doilea = si in timpul zilei in repaus; al treilea = si in timpul miscarii, al activitatii) reevaluare frecventa

DUREREA Principii de tratament

per os de cate ori este posibil la intervale regulate (legate de durata de actiune a medicamentului folosit) pentru prevenirea reaparitiei durerii respectand scara OMS doze individualizate, adecvate cu atentie la detalii (instructiuni clare, prevederea acutizarilor break through) schema trebuie sa fie cat mai simpla si clara; pacientul si familia trebuie preveniti asupra efectelor adverse probabile

DUREREA Scara OMS de terapie a durerii

treapta I pana la VAS 4 durere usoara; tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/adjuvante treapta II pana la VAS 7 durere moderata; se poate adauga la tratamentul de treapta I; opioid minor: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/adjuvante treapta III peste VAS 7 durere severa; se inlocuieste opioidul de treapta II; opioid major: morfina, hidromorfon, metadona, fentanyl; +/adjuvante

Durerea nociceptiva
Analgetice

Non-opioide: Paracetamol Acid acetil-salicilic Opioide minore: Codeina Tramadol Opioide majore: Morfina Methadona Fentanyl

Durerea nociceptiva
Analgetice non-opioide
Produs Cale de adm Doza max (mg) 4000 4000 Durata (ore) Efecte adverse

Paracetamol O/IV/R Acid O/IV acetil-salicilic

4 4

rare GI ulceration GI bleeding Salicylism

Durerea nociceptiva
Opioide minore
Produs Cale Doza max (mg) 600 600 400

Durata (ore)

Efecte adverse

Codeina SR codeine Tramadol

O/IV O O/IV/R

4-6 12 4-6

Constipatie G/V Constipatie G/V Constipatie G

Durerea nociceptiva
Opioide majore
Produs cale (ore) Morfina O/R SC/IV Topic O/R O IV Fentanyl TD O Doza Durata echianalgetica (mg) 30-60 10 30-60 20 10 0.1 0.8

SR morfina Methadone

4-6 4-6 24 8-12 4-6 4-6 72 2

DUREREA Efecte adverse opioizi

Frecvente constipatia greata si varsaturile sedarea si ameteala Ocazionale sindrom confuzional mioclonii xerostoma colici biliare retentie acuta de urina transpiratii prurit depresie respiratorie.

DUREREA Efecte adverse opioizi

Strategii de reducere a efectelor adverse: supraveghere pana la aparitia tolerantei la efectul secundar respectiv tratarea efectelor secundare schimbarea cu alt opioid reducerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii sau tratament non-farmacologic

DUREREA
Dependenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui antagonist. Clinic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala, salivara, sudorala; simtomele apar la 6 12 ore de la intreruperea medicatiei sau mai repede la administrarea unui antagonist. La apogeu apar greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnii, la 24 72 ore de la intrerupere.

DUREREA

Dependenta psihologica = sindrom psihologic si comportamental caracterizat prin dorinta necontrolata de a avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant cat si comportamentul aberant legat de medicament: cautarea nestapanita a acestuia, utilizarea necontrolata, utilizarea lui in ciuda unor efecte negative.

DUREREA

Toleranta = pierderea efectului farmacologic in utilizare indelungata (cresterea progresiva a dozelor pentru obtinerea aceluiasi efect). In cancer dozele de morfina cresc de obicei datorita progresiei bolii. Poate fi un efect pozitiv de adaptare la efectele adverse.

DUREREA

Coanalgezice = medicamente cu alta indicatie primara decat tratamentul durerii dar care in anumite situatii au efect analgetic; la pacientii la care se asociaza cu un opioid pentru analgezie mai buna sau pentru reducerea dozei (efectelor secundare) de opioid.

DUREREA Coanalgezice
Principalele coanalgezice utilizate sunt:

antidepresive, anticonvulsivante, corticosteroizi, anestezice locale, relaxante musculare, neuroleptice, psihostimulante, antibiotice, analgezice topice, bifosfonati, etc.

Durerea neuropatica
Anticonvulsante

Actiune:

Inhiba descarcarile neuronale spontane si hiperexcitabilitatea neuronala Durerea neuropatica cu caracter lancinat Carbamazepina valproat de sodiu Clonazepam Gabapentin

Indicatii:

Medicamente:

Durerea neuropatica
Anticonvulsante

Efecte adverse:

Greata si varsaturi Sedare Ataxie si confuzie

Durerea neuropatica
Antidepresive

Actiune:

Blocarea recaptarii serotoninei si noradrenalinei reducerea transmiterii glutamatergice, cresterea transmiterii GABA-ergice, legarea de canalele de calciu Durerea neuropatica cu caracter de arsura Antidepresive triciclice: amitriptilina

Indicatii:

Medicamente:

Durerea neuropatica
Antidepresive

Efecte adverse:
Sedare, somnolenta Efecte anticolinergice Hipotensiune ortostatica Ameteli Ataxie

Durerea in cancer: concluzii

Durerea poate fi tratata in 80% din cazuri conform treptelor OMS Durerea trebuie tratata in echipa multidisciplinara

CONCLUZII

Sa nu spui niciodata nu mai e nimic de facut pentru ca INTOTDEAUNA SE MAI POATE FACE CEVA Sa tratezi bolnavul ASA CUM AI VREA SA FII TRATAT TU INSUTI Daca fiecare medic si asistenta medicala ar aplica principiile ingrijirii paliative nu ar mai fi nevoie de serviciile paliative specializate ???