Stema unitii administrativ-teritoriale

Anexa nr. Model 2008 ITL 100

ROMNIA
Comuna/Oraul/Municipiul/sectorul Denumirea compartimentului de specialitate

Codul de identificare fiscal: ........

Nr. .......... //200.

Adres/Cont IBAN/tel/fax PROCES-VERBAL PRIVIND CHELTUIELILE DE EXECUTARE SILIT NR. ncheiat n temeiul art.168 alin.(2) din Ordonana Guvernului nr.92/2003 privind Codul de procedura fiscal, republicat n 2007, cu modificrile i completrile ulterioare
Pentru stingerea creanelor fiscale n sarcina debitorului 1)...... din localitatea str. .. nr. , bloc ., sc. ., ap. ., cod de identificare fiscala 2)., n baza titlului executoriu nr./data3)., emis de . , s-a aplicat procedura de executare silit pentru care s-au efectuat urmtoarele cheltuieli de executare: Felul cheltuielilor de executare Numr de eviden a plii*) Denumirea documentului justificativ, nr. i dat Suma (lei)

TOTAL n conformitate cu prevederile art.168 alin.(2) din Ordonana Guvernului nr.92/2003, republicat n 2007, cu modificrile i completrile ulterioare, prezentul nscris constituie titlu executoriu. mpotriva prezentului nscris, cel interesat poate introduce contestaie la instana judectoreasc competent, n termen de 15 zile de la comunicare sau luare la cunotin, n conformitate cu prevederile art.172-173 din Ordonana Guvernului nr.92/2003, republicat n 2007, cu modificrile i completrile ulterioare. Potrivit dispoziiilor art.9 alin.(2) lit. d) din Ordonana Guvernului nr.92/2003, republicat n 2007, cu modificrile i completrile ulterioare, cnd urmeaz s se ia msuri de executare silit, nu este obligatorie audierea contribuabilului. Conductorul organului fiscal Semntura L.S. .... Data emiterii . Executor fiscal Semntura

1) 2) 3) *)

nume i prenume/denumire; se va completa codul numeric personal, numrul de identificare fiscal, codul de nregistrare fiscal sau codul unic de nregistrare, dup caz; n cazul n care s-au emis mai multe titluri executorii se vor indica pentru toate numrul i data emiterii. se nscrie obligatoriu pe documentul reprezentnd plata efectuat de contribuabil.