Conflictele armate biologice si bioterorismul

Nicholas J Beeching, David A B Dance, Alastair R O Miller, Robert C Spencer

Biological warfare and bioterrorism BMJ 2002;324:336-9 Division of Tropical Medicine, Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool L3 5QA Nicholas J Beeching senior lecturer in infectious diseases Public Health Laboratory, Derriford Hospital, Plymouth PL6 8DH David A B Dance director and consultant microbiologist Worcestershire Acute Hospitals NHS Trust, Kidderminster Hospital, Kidderminster DY11 6RJ Alastair R O Miller consultant physician and clinical director of medicine Bristol Public Health Laboratory, Level 8, Bristol Royal Infirmary, Bristol BS2 8HW Robert C Spencer consultant pmicrobiologist Correspondence to: N Beeching Nicholas.Beeching@rlbuh-tr.nwest.nhs.uk

Pe www.bmj.com pot fi gasite doua tabele unde sunt grupati agentii biologici folositi in conflicte si simdroamele clinice Dupa atacurile teroriste asupra SUA, din septembrie 2001, a fost luata serios in considerare amenintarea unui conflict biologic. S-au analizat riguros efectele distructive ale eliberarii intentionate a antraxului in zonele locuite de persoane civile si s-a evidentiat si posibilitatea folosirii altor ctiva agenti patogeni ca arme biologice. In articolul de fata am descris caracteristicile principale ale agentilor patogeni, felul in care pot fi folositi in conflictele biologice si sindroamele clinice pe care le determina, precum si raspunsul medical si logistic la posibila lor utilizare. Idei principale Dispersarea corespunzatoare, chiar si a unei cantitati mici de agent biologic de lupta, poate determina un nivel ridicat de morbiditate si mortalitate, usor de exacerbat prin fenomenele de panica si de dezbinare sociala Este posibil ca simptomele precoce ale unei boli induse de agenti biologici sa fie nespecifice sau dificil de recunoscut Lucratorii din domeniul sanatatii ar trebui sa fie in alerta pentru fiecare caz mai neobisnuit, mai ales cind e vorba despre adulti in mod normal sanatosi Imbolnavirile neobisnuite trebuie aduse neintirziat la cunostinta autoritatilor de sanatate publica Raspunsurile strategice la eliberarea deliberata a agentilor biologici de lupta vor fi stabilite, la nivel local si national, cu mai multe agentii

Utilizarea agentilor patogeni ca arme

Agentii biologici folositi drept arme sunt definiti ca organisme vii, de orice natura, sau materiale infectate, derivate din ele, care sunt utilizate in scopuri ostile si in mod intentionat pentru a genera boala sau moartea oamenilor, animalelor ori plantelor, efecte care depind de capacitatea lor de multiplicare.1 Multi astfel de agenti produc zoonoze si au un impact considerabil att asupra agriculturii, ct si asupra sanatatii umane.

Agentii respectivi pot fi folositi in bioterorism sau in atacurile intreprinse de natiunile sarace asupra celor bogate (asa-zisele metode asimetrice de atac2), deoarece sunt ieftine si usor de obtinut si imprastiat, desi utilizarea lor, ca arma, pe scara larga, poate fi dificila. Bolile infectioase au jucat intotdeauna un rol major in limitarea campaniilor militare, iar armatele invadatoare pot fi atinse de boli, in mod deliberat sau din neglijenta (caseta 1). Puterile occidentale, inclusiv Marea Britanie,7 SUA si Canada,8 precum si fosta Uniune Sovietica9 au programe de cercetare biologica in scopuri ofensive, dar si defensive; se stie, sau se banuieste, ca si alte cteva natiuni au asemenea programe. Bioterorismul a devenit o realitate in SUA 10 si in Japonia.11

Date esentiale despre distributia agentilor patogeni

Criteriile care trebuie indeplinite de un agent patogen de lupta sunt descrise in caseta 2. Agentii Caseta 1 Rolul bolilor infectioase in

care pot fi folositi ca arme biologice se clasifica, de regula, dupa caracteristicile lor clinice si dupa impactul asupra sanatatii publice (vezi tabelul A pe bmj.com). Efectele clinice variaza de la mortalitatea ridicata (variola, ciuma, pneumonie) la incapacitatea prelungita (de exemplu, encefalita equina venezueleana). Simpla amenintare a folosirii lor, intr-un conflict militar, va scadea eficienta trupelor de exemplu, necesitatea ca aliatii sa utilizeze costume de protectie totala (nucleara, biologica, chimica), la temperaturi crescute, in timpul razboiului din Golf. Intr-un cadru civil, dezintegrarea logistica, economica si efectele psihologice prelungite asupra populatiei generale pot sa depaseasca cu mult efectele medicale directe ale eliberarii deliberate, asa cum este exemplificat de raspindirea recenta de antrax in SUA.

conflictele militare de-a lungul istoriei Locuitorii Americii Centrale si de Sud au fost decimati de variola si pojarul care au insotit conchistadorii spanioli3 Fortele britanice au folosit paturi contaminate cu variola pentru a infecta indienii americani din nord, in secolul 184 Tatarii au catapultat corpuri infectate cu ciuma in orasul Kaffa, in Crimea, in anul 1346, la sfrsitul a trei ani de asediu5 Japonezii au eliberat purici infectati cu ciuma in orasele chinezesti, in anii 1930 si 19406

Intr-un cadru militar este mai probabil ca agentii biologici sa fie eliberati prin aerosoli. Dimensiunea optima a unei particule este de 0,3-0,5m diametru, fiind destul de mici pentru a ajunge la alveole atunci cnd sunt inhalate. Acest lucru se poate realiza prin generatori de aerosoli montati in locuri fixe sau in camioane, masini ori nave, ca si prin rachete si avioane echipate cu rezervoare si orificii pentru pulverizare. Numerosi factori climaterici afecteaza eficienta acestor metode (viteza si directia vntului, umiditatea, gradul de protectie noroasa a iluminarii directe si ploaia). In circumstante optime, raspindirea unui agent biologic de lupta printr-o racheta de croaziera ar putea sa acopere o arie suficient de larga pentru a produce dezastre echivalente celor determinate de un dispozitiv nuclear. Intr-un context bioterorist, aerosolii pot fi diseminati in acelasi fel, fie prin introducerea lor directa in ventilatie sau in sistemele de aer conditionat, fie prin scrisori ori pachete. Atacurile sinucigase ar fi extrem de eficiente pentru diseminarea bolilor de tipul variolei. Hrana si apa sunt transportori potriviti pentru distribuirea locala a agentilor patogeni. Cultul Rajneeshee a determinat mai mult de 750 de cazuri de salmoneloza, prin contaminarea salatelor, in Oregon, in anul 1984.10

Efectele eliberarii intentionate de agenti biologici

Asemenea efecte sunt evidente daca un mare numar de trupe prezinta, simultan, simptome similare. Constatarea este valabila pentru o populatie civila doar daca perioada de incubatie este scurta, cnd izbucnirea va semana cu un atac chimic sau un dezastru si va fi evidenta pentru medicii locali si pentru spitalele de urgenta. Totusi, o diseminare neasteptata intr-o asezare urbana civila ar putea afecta persoane care locuiesc in arii intinse, care s-ar putea prezenta la institutii medicale diferite. Caseta 2 Conditii optime pentru un conflict biologic eficient1 Agentul

Produce in mod constant un efect important moarte sau boala Un grad inalt de contagiozitate si infectiozitate in doze mici Perioada de incubatie scurta si predictibila Dificil de identificat in populatia tinta Multi agenti biologici de lupta determina imbolnaviri Potrivit pentru productia de masa, depozitare si care pot fi confundate cu boli obisnuite, cum este, folosire ca arma (acest lucru inseamna convertirea agentului biologic intr-o forma care de pilda, gripa. Intrzierea diagnosticarii va fi poate fi utilizata ca arma) prelungita in timpul epidemiilor naturale ciclice, cum sunt virozele respiratorii din timpul iernii. Daca Stabil in timpul diseminarii Persistenta scazuta dupa livrare perioada de incubatie a bolii clinice este lunga si, mai ales, daca transmisia secundara la contacti se Populatia tinta face de la cazuri primare, pot sa apara epidemii uriase inainte de a recunoaste existenta diseminarii agentilor biologici. Acest lucru a fost recent Imunitate naturala scazuta sau imunitate demonstrat de epidemiile catastrofale ale bolii

picior si gura la fermele de animale din Anglia. Acelasi lucru este valabil in cazul diseminarii variolei intr-o populatie neimunizata. Ingineria genetica aplicata agentilor biologici de lupta le poate altera patogeneza, perioada de incubatie sau chiar sindroamele clinice pe care le determina. Rezistenta la medicamentele antimicrobiene poate fi modificata si pot fi produse tulpini care scapa raspunsului gazdei, indus de imunizarea conventionala.9

dobndita Acces limitat sau deloc la imunizare sau tratament Agresorul Are mijloace de protectie sau tratament al fortelor proprii si a populatiei impotriva agentului

Caracteristici clinice
Multe dintre sindroamele clinice majore, produse de agentii biologici de lupta, incep cu stari febrile nespecifice (vezi tabelul B pe bmj.com). Bolile pulmonare si gastrointestinale pot fi confundate cu infectii care apar in mod natural, sporadic sau in epidemii. Putini clinicieni au vazut boli determinate de agenti biologici de lupta, iar sindroamele induse pot fi atipice. De exemplu, s-ar parea ca procesele de condensare pulmonara si pleurezia sunt neobisnuite in antraxul inhalator, care s-a crezut ca are o mortalitate de peste 90% daca nu este diagnosticat si tratat imediat. Cu toate acestea, in cazurile recente de antrax inhalator, din SUA, au supravietuit sase din 10 persoane. 16

Simularea unui atac chimic, in Coreea de Nord, 1999; aceeasi tehnica este aplicata si la imprastierea agentilor biologici

Antraxul
Antraxul este o zoonoza determinata de Bacillus anthracis, la care omul este relativ rezistent (ID 50, 8x103 4x104 spori), dar o respiratie profunda de aerosol contaminat poate contine 105 spori. 17 Antraxul inhalator se dezvolta in decurs de o saptamna de la expunere, dar dupa diseminarea accidentala de la Sverdlovsk, in 1979,18 s-au descris si perioade de incubatie de pna la 43 de zile. Sunt obisnuite septicemia si progresia rapida spre soc si insuficienta respiratorie, iar mortalitatea este mare chiar atunci cnd sunt disponibile ingrijiri medicale de urgenta, care nu pot fi accesibile in cazul unui atac pe scara larga.16,19 Exista multe diagnostice diferentiale, iar asa-zisul aspect radiologic patognomonic a limfadenopatiilor hilare poate fi absent sau supraestimat. 16 Spre deosebire de ciuma pulmonara, nu apare diseminarea de la persoana la persoana a antraxului inhalator si nu este necesara preventia cazurilor secundare. Totusi, exteriorizarea de snge si fluide corporale contaminate, de la persoane

grav bolnave sau de la cadavre, ar putea determina un anumit risc, deoarece organismele vor sporula in arii contaminate si ar putea determina infectii prin aerosol secundar. Antraxul cutanat, determinat de inocularea locala de spori prin pielea lezata, va produce intr-un procent mult mai mic septicemie si deces si are multe diagnostice diferentiale (vezi tabelul B pe bmj.com). Infectiile cutanate cu antrax sunt comune in multe zone tropicale si raspund la penicilina. Totusi, tipul Iowa de B. anthracis, folosit in recentele diseminari din SUA, produce o b-lactamaza inductibila si o cefalosporinaza.20 Este unul dintre motivele pentru care alte medicamente dect penicilina - de exemplu, ciprofloxacina sau doxiciclina -, sunt preferabile pentru profilaxia dupa expunere, in special dupa o expunere mare la inoculum, desi nu exista diferente semnificative intre medicamentele respective in ceea ce priveste profilaxia la primate. 21,22 Dupa expunerea la un tip necunoscut de praf sau aerosol nu este adecvata utilizarea penicilinei deoarece nu are nici un efect impotriva ciumei sau tularemiei. Productia de b-lactamaza a B. anthracis face ca tratamentul in boala sistemica sa includa fie o fluorochinolona, fie o tetraciclina. Cazurile recente au fost tratate cu o combinatie de agenti antimicrobieni.16 Pentru avea un spectru de acoperire a ciumei23 si tularaemiei,24 tratamentele empirice pentru sindroamele pulmonare nediagnosticate, induse de agenti biologici de lupta, ar trebui sa includa aminoglicozide, tetracicline sau fluorochinolone. Vaccinurile produse in SUA si in Marea Britanie ofera protectie impotriva antraxului cnd sunt efectuate inaintea expunerii la respectivul patogen, dar folosirea lor recenta de catre militari a accentuat ingrijorarea cu privire la posibilele efecte secundare.25

Un membru al unei echipe de interventie, in costum de protectie, tinind in mina un plic in care se presupune a fi antrax (Frankfurt, Germania)

Variola
Virusul variolei s-a dovedit a fi un potential agent biologic de lupta chiar inainte de efectuarea testelor de amplificare genetica din cadrul programelor militare. 26 Desi s-a declarat ca boala a fost eradicata in 1980, se pare ca virusul exista si in alte tari, in afara de SUA si Rusia, care au laboratoare desemnate pentru stocarea lui. Perioada obisnuita de incubatie este de aproximativ 12 zile (media 7 17), dar tulpinile produse in cadrul programelor biologice de lupta rusesti aveau perioade de incubatie mult mai scurte la primate.9 Instalarea brusca a febrei si a cefaleei poate genera confuzie cu simptomatologia gripei. Doua sau trei zile mai trziu apare, totusi, un rash eritematos nespecific (vezi Alte surse de informare Bioterrorism Watch in Harrisons online textbook (www.harrisonsonline.com/amed/public/amed_news/news _article/281.html) Chapters from the book, specific links to New England Journal of Medicine and extensive links to other primary

tabelul B pe bmj.com). La populatiile neimunizate, acesta poate constitui singura manifestare cutanata, deoarece boala progreseaza rapid spre insuficienta organica multipla si deces. La majoritatea pacientilor, leziunile cutanate plane evolueaza spre leziuni cu continut, care apar simultan, sub aceeasi forma, si sunt concentrate mai mult la nivelul fetei si membrelor dect pe trunchi; pot fi afectati, de asemenea, ochii si faringele. Nu exista, practic, un tratament antiviral, si peste 30% dintre pacienti mor in functie de populatie si de tulpina microbiana. Vaccinarea inainte de expunere este eficienta, dar vaccinul are efecte secundare semnificative, iar imunitatea scade, la unii indivizi, dupa cel mult 10-12 ani. Vaccinarea dupa expunere este moderat eficienta daca se efectueaza intro perioada de maximum patru zile. Infectia este foarte contagioasa. Modelarea a confirmat efectele potential dezastruoase asupra populatiei generale in cazul diseminarii variolei.27,28 Se stie ca stocurile internationale de vaccin nu acopera necesarul real, ceea ce justifica apelul facut de OMS catre toate statele lumii, pentru gasirea cailor de crestere a stocurilor.

sources and major websites Zajtchuk R, Bellamy RF, eds. Medical aspects of chemical and biological warfare. Textbook of military medicine. Office of the Surgeon General, Department of the Army, USA, 1997 (www.nbcmed.org/SiteContent/HomePage/WhatsNew/ MedAspects/contents.html) Detailed chapters including potential biological agents. Information complements that in other major infectious disease textbooks. Centers for Disease Control (www.bt.cdc.gov) The bioterrorism section of the main CDC website. Best information is gained by going to Biological in the Agents and Threats index. Includes extensive links, patient information sheets, downloadable presentations, and indexed press releases/advisory notes, etc. Separate index listing MMWR reports on anthrax and other bioterrorism agents at www.cdc.gov/mmwr/indexbt.html Public Health Laboratory Service (www.phls.co.uk/facts/deliberate_releases.htm) Expanding site with full British protocols for several biological and chemical agents, general advice, and patient information leaflets. Teaching slide sets still on secure website only at time of going to press World Health Organization (www.who.int/emc/deliberate_epi.html) Information for general public, online publications including 2002 second edition of Health aspects of biological and chemical weapons and downloadable photographs and presentations American Society for Microbiology (www.asmusa.org/pcsrc/bioprep.htm) Collected links with emphasis on microbiological aspects Infectious Diseases Society of America (www.idsociety.org) Several good articles and many links available from home page. Also has a number of slide presentations available for download Center for Civilian Biodefense Strategies, Johns Hopkins University (www.hopkins-biodefense.org) Combination of policy, politics, debate, and outputs of exercises and think tanks, together with both medical and political links Center for the Study of Bioterrorism and Emerging Infections, Saint Louis University School of Public Health (www.bioterrorism.slu.edu) Another site providing collated links to primary sources,

Raspuns si pregatiri
In ultima decada, posibilitatea folosirii armelor biologice si, in special, atacurile bioteroriste au fost luate din ce in ce mai in serios de catre guvernele occidentale. Modelele teoretice de diseminare deliberata, in asezarile urbane, prin aerosol, a agentilor biologici de tipul variolei sau antraxului au aratat ca infrastructurile regionale ar fi rapid depasite de situatie.29,30 Experimentele efectuate, recent, pe ambele tarmuri ale Atlanticului, cu episoade reale de raspindire, si cu mult mai multe farse si alarme false, au relevat fragilitatea logistica si falsele presupuneri in strategiile terapeutice si profilactice. Va trebui imbunatatita, prin planificare, legatura pe orizontala si pe verticala intre furnizorii de servicii medicale, sanatatea publica si agentiile veterinare. De asemenea, sunt esentiale colaborarile intre agentii, departamente si tari. S-ar putea sa fie nevoie ca stocarea vaccinurilor si medicamentelor antimicrobiene sa aiba in vedere mobilizarea lor rapida si distribuirea catre un numar mare de oameni. Trebuie

pregatite si testate protocoale pentru diferite scenarii. Povocarile esentiale sunt, pe de-o parte, sa coordonezi un experiment si sa inveti din el, iar pe de alta parte, sa-ti insusesti cunostintele necesare, in special de nivel primar, despre resursele disponibile si utilizarea lor. Recunoasterea unei diseminari intentionate de agenti biologici de lupta presupune o permanenta stare de alerta in ceea ce priveste posibilitatea declansari unor tipuri anormale de boala la oameni, animale, plante. Clinicienii, microbiologii si medicii din domeniul sanatatii publice trebuie sa fie in alerta pentru a surprinde aparitia unor patogeni neobisnuiti in mediile sterile sau a unor tipuri ciudate de stari febrile, cu sau fara manifestari septicemice, respiratorii, gastrointestinale ori dermatologice. Alerta trebuie sa fie intensificata daca sunt afectati adulti tineri, sanatosi, in special daca mortalitatea este mare sau cind exista cazuri de grup. Anuntarea imediata a situatiilor suspecte sau a focarelor ar trebui sa urgenteze investigatiile epidemiologice, insotite de un nivel al investigatiilor de laborator si al masurilor de preventie empirica perfect adaptat riscului determinat.31 Masurile profilactice precoce trebuie sa ia in considerare raportul risc/beneficiu al utilizarii medicamentelor antimicrobiene si al vaccinurilor fara licenta si includ informarea publicului asupra unui asemenea risc. In Marea Britanie si in SUA publicul are acces, pe scara tot mai larga, la toate cele mai sus-mentionate. Paralel este necesara cimentarea acordurilor internationale destinate limitarii folosirii agentilor biologici de lupta. In particular, se impune elaborarea unor metode de control, analoage celor folosite pentru verificarea compliantei tratatelor despre armele chimice.14
Interese competitoare: NB face parte dintr-un grup care primeste o bursa de tip educational de la Bayer pentru a sprijini intlnirile anuale la Liverpool School of Tropical Medicine.

and downloadable presentations United States Army Medical Research Institute of Infectious Diseases (USAMRIID) (www.usamriid.army.mil/links/bdr.htm) Large collection of military and political links as well as US military medical manuals online Australia Group (www.australiagroup.net/) Informal consultative gathering of over 30 nations committed to ridding the world of chemical and biological weapons. Policy statements, press releases, external links to websites concerned with export controls of many countries Department of Peace Studies, University of Bradford (www.brad.ac.uk/acad/sbtwc/) Debate, videos to download, and reports on effects of suspension of Fifth Review Conference of the Biological and Toxin Weapons Convention

Traducere: Dr Raluca Daraba

Bibliografie
1 Spencer RC, Wilcox MH. Agents of biological warfare. Rev Med Microbiol 1993; 4: 138-143.

2 Newman NJ. Asymmetric threats to British military intervention operations. London: Royal United Services Institute, 2000. 3 Hopkins DR. Princes and peasants. Smallpox in history. Chicago: University of Chicago Press, 1983. 4 Wheelts M. Biological warfare before 1914. In: Geissler E, van Courtland Moon JE, eds. Biological and toxin weapons: research development and use from the Middle Ages to 1945. Oxford: Oxford University Press, 1999:8-34. 5 Derbes VJ. De Mussis and the great plague of 1348. A forgotten episode of bacteriological warfare. JAMA 1966; 196: 59-62. 6 Harris S. Japanese biological warfare research on humans: a case study of microbiology and ethics. Ann N Y Acad Sci 1992; 666: 21-52. 7 Carter GB. Chemical and biological defence at Porton Down: 1916-2000. London: Stationery Office, 2000. 8 Miller J, Engleberg S, Broad W. Germs: Americas secret war against biological weapons. New York: Simon and Shuster, 2001. 9 Alibeck K, Handelman S. Biohazard. New York: Random House, 1998. 10 Trk TJ, Tauxe RV, Wise RP, Livengood JR, Sokolow R, Mauvais S, et al. A large community outbreak of salmonellosis caused by intentional contamination of restaurant salad bars. JAMA 1997; 287: 389-395. 11 Olson KB. Aum Shinrikyo: once and future threat? Emerg Infect Dis 1999; 5: 513-516. www.cdc.gov/ncidod/EID/vol5no4/olson.htm (accessed 14 Jan 2002). 12 Rotz LD, Khan AS, Lillibridge SR, Ostroff SM, Hughes JM. Public health assessment of potential biological terrorism agents. Emerg Infect Dis 2002 (in press). www.cdc.gov/ncidod/EID/vol8no2/01-0164.htm (accessed 14 Jan 2002). 13 Wessely S, Hyams KC, Bartholomew R. Psychological implications of chemical and biological weapons. BMJ 2001; 323: 878-879. 14 Spencer RC, Lightfoot NF. Preparedness and response to bioterrorism. J Infect 2001; 43: 104-110. www2.harcourt-international.com/cgi-bin/displaypdf? ARTICLES=jinf.2001.0906&TYPE=FULLARTICLEPDF (accessed 14 Jan 2002). 15 British Medical Association. Biotechnology weapons and humanity. Amsterdam: Harwood Academic, 1999. 16 Jernigan JA, Stephens DS, Ashford DA, Omenaca C, Topiel MS, Galbraith M, et al. Bioterrorism-related inhalational anthrax: the first 10 cases reported in the United States. Emerg Infect Dis 2001; 7: 933-944. www.cdc.gov/ncidod/EID/vol7no6/jernigan.htm (accessed 14 Jan 2002). 17 Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, Friedlander AM, et al. Anthrax as a biological weapon. Consensus statement scorrection appears in JAMA 2000;283:1963t. JAMA 1999; 281: 1735-1745. http://jama.amaassn.org/issues/v281n18/ffull/jst80027.html (accessed 14 Jan 2002). 18 Meselson M, Guillemin J, Hugh-Jones M, Langmuir A, Popova I, Shelokov A, et al. The Sverdlovsk anthrax outbreak of 1979. Science 1994; 266: 1202-1207.

19 Swartz MN. Recognition and management of anthrax an update. N Engl J Med 2001; 345: 1621-1626. http://content.nejm.org/cgi/reprint/ NEJMra 012892v1.pdf (accessed 14 Jan 2002). 20 Centers for Disease Control and Prevention. Update: investigation of bioterrorism-related anthrax and interim guidelines for exposure management and antimicrobial therapy, October 2001 scorrection appears in MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001;50:962t. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001; 50: 909-919. 21 Friedlander AM, Welkos SL, Pitt MLM, Ezzell JW, Worsham PL, Rose KJ, et al. Postexposure prophylaxis against experimental inhalation anthrax. J Infect Dis 1993; 167: 239-243. 22 Hart CA, Beeching NJ. Prophylactic treatment of anthrax with antibiotics. BMJ 2001; 323: 1017-1018. 23 Inglesby TV, Dennis DT, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, et al. Plague as a biological weapon: medical and public health management. Working group on civilian biodefense. JAMA 2000; 283: 2281-2290. http://jama.ama-assn.org/issues/v283n17/ffull/jst90013.html (accessed 14 Jan 2002). 24 Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, et al. Tularemia as a biological weapon: medical and public health management. JAMA 2001; 285: 2763-2773. http://jama.amaassn.org/issues/v285n21/ffull/jst10001.html (accessed 14 Jan 2002). 25 Turnbull PCB. Current status of immunization against anthrax: old vaccines may be here to stay for a while. Curr Opin Infect Dis 2000; 13: 113-120. 26 Henderson DA, Inglesby TV, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, Jahrling PB, et al. Smallpox as a biological weapon. Medical and public health management. JAMA 1999; 281: 2127-2130. http://jama.amaassn.org/issues/v281n22/ffull/jst90000.html (accessed 14 Jan 2002). 27 Gani R, Leach S. Transmission potential of smallpox in contemporary populations. Nature 2001; 414: 748-751. 28 Meltzer MI, Damon I, LeDuc JW, Millar JD. Modeling potential responses to smallpox as a bioterrorist weapon. Emerg Infect Dis 2001; 7: 959-969. www.cdc.gov/ncidod/EID/vol7no6/meltzer.htm (accessed 14 Jan 2002). 29 World Health Association. Health aspects of chemical and biological weapons. Geneva: WHO, 1970. 30 Kaufmann AF, Meltzer MI, Schmid GP. The economic impact of a bioterrorist attack: are prevention and postattack intervention programs justified. Emerg Infect Dis 1997; 3: 83-94. www.cdc.gov/ncidod/ eid/vol3no2/kaufman.htm (accessed 14 Jan 2002). 31 Lightfoot N, Wale M, Spencer R, Nicoll A. Appropriate responses to bioterrorist threats. BMJ 2001; 323: 877-878