Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
(persoane juridice)
Solicitantul asigurrii
denumirea societii, forma juridic
Denumire CIF Strada Adres, telefon, fax, e-mail Localitat e Tel. / fax Mediu Obiect de activitate Reprezentan t Act identitate BI / CI
nume, prenume seria numrul funcia
Bl.
Sc. ar E-mail
Ap .
Cod potal
Bucureti
eliberat de
la data
Nr. membri n grup
Detalii privind grupul asigurat Categoria Structura grupului Nr. persoane Acoperirea prin asigurare Tipul asigurrii 24 de ore din 24 cu nominalizarea persoanelor asigurate
luna
anul
ziua
luna
anul
Riscuri asigurate solicitate Riscuri de baz Indemnizaie zilnic de spitalizare ca urmare a unui accident Indemnizaie pentru intervenii chirurgicale ca urmare a unui accident Fracturi Deces ca urmare a unui accident Indemnizaie pentru convalescen n urma unei spitalizri ca urmare a unui accident Deces din alte cauze, la locul de munc Invaliditate ca urmare a unui accident Indemnizaie pentru incapacitate temporara de munca ca urmare a unui accident Boli profesionale
Plata unei rente lunare ca urmare a decesului din accident a persoanei asigurate
Date privind riscul de boal profesional (numai dac este cazul) Categoria Secia Noxe specifice Numr persoane
DA
NU
cerere_chestionar_PJ_ACCC_01_30.09.2013
pagina 1 din 2
ultimii 5 ani
Dac DA
Nr. evenimente
Valoarea lor
n prezent, exist alte asigurri ncheiate la alte societi de asigurare? Alte asigurri Dac DA, dai detalii Moneda de plat Modalitatea de plat Notificri de scadene, oferte speciale RON integral EUR n rate semestriale USD
DA
NU
n rate lunare
la data
anul
Localitatea
@ 2007
pagina 2 din 2