Cerere chestionar pentru Asigurarea colectiv de accidente a persoanelor (ACCC)

(persoane juridice)
Solicitantul asigurrii
denumirea societii, forma juridic

Denumire CIF Strada Adres, telefon, fax, e-mail Localitat e Tel. / fax Mediu Obiect de activitate Reprezentan t Act identitate BI / CI
nume, prenume seria numrul funcia

Nr. Jude / sector Mobil rural urban

Bl.

Sc. ar E-mail

Ap .

Cod potal

Bucureti

eliberat de

la data
Nr. membri n grup

Detalii privind grupul asigurat Categoria Structura grupului Nr. persoane Acoperirea prin asigurare Tipul asigurrii 24 de ore din 24 cu nominalizarea persoanelor asigurate

pe parcursul orelor de serviciu fr nominalizarea persoanelor asigurate

Se solicit asigurarea pentru perioada ziua

luna

anul

ziua

luna

anul

Riscuri asigurate solicitate Riscuri de baz Indemnizaie zilnic de spitalizare ca urmare a unui accident Indemnizaie pentru intervenii chirurgicale ca urmare a unui accident Fracturi Deces ca urmare a unui accident Indemnizaie pentru convalescen n urma unei spitalizri ca urmare a unui accident Deces din alte cauze, la locul de munc Invaliditate ca urmare a unui accident Indemnizaie pentru incapacitate temporara de munca ca urmare a unui accident Boli profesionale

Plata unei rente lunare ca urmare a decesului din accident a persoanei asigurate

Date privind riscul de boal profesional (numai dac este cazul) Categoria Secia Noxe specifice Numr persoane

Alte informaii Istoricul accidentelor n

Au existat evenimente n perioada anterioar?

DA

NU

cerere_chestionar_PJ_ACCC_01_30.09.2013

pagina 1 din 2

ultimii 5 ani

Dac DA

Nr. evenimente

Valoarea lor

n prezent, exist alte asigurri ncheiate la alte societi de asigurare? Alte asigurri Dac DA, dai detalii Moneda de plat Modalitatea de plat Notificri de scadene, oferte speciale RON integral EUR n rate semestriale USD

DA

NU

n rate trimestriale SMS e-mail ziua luna

n rate lunare

Notificarea ratelor scadente i transmiterea unor oferte speciale se va face prin

Chestionar completat de de Solicitant

la data

anul

Localitatea

@ 2007

pagina 2 din 2