Pubertatea Reprezint ansamblu modificrilor biologice, morfologice i psihologice care nsoesc transformarea copilului n adult.

Aceast perioad este caracterizat de dezvoltarea caracterelor sexuale secundare (pilozitate pubian i axilar, sni, vulv, esut gras subcutanat). Organele genitale devin de tip adult. Are loc un puseu de cretere. Se produc modificri fiziologice importante pn la apariia capacitii de orocreere. Toate aceste fenomene i transformri se deruleaz pe parcursul a 3 - 4 ani, n general ntre vrsta de 11 si 15 ani. Menarha, respectiv apariia primei nenstruaii, are loc n jurul vrstei de 12.5 ani. nainte de apariia menstruaiei apar mai multe semne ale maturrii sexuale.

Dup Wilkims, din punct de vedere statistic, acestea apar astfel: - 9 -10 ani - cresc glandele mamare; - debutul dezvoltrii pilozitii pubiene. - 11 - 12 ani - modificri ale epiteliului i citologiei vaginale; - dezv org genit externe i interne. - 12 - 13 ani - pigmentarea mamelonului; - dezvoltarea snilor. - 13 - 14 ani - apariia pilozitii axilare; - menarha.

Factorul declanant este necunoscut, dar el este de origine hipotalamic, este aracterizat prin nceperea secreiei de GnRH. n declanarea acestor mecanisme, se zare a avea rol: - Androgenii suprarenali; - Epifiza; - Gradul de dezvoltare somatic; - Factori nutriionali.

feti se poate adresa medicului pentru: - Pubertate survenit la o vrst normal dar cu: cicluri neregulate, sngerri anormale, leucoree, dismenoree; - Anomalii ale datei de apariie a pubertii: ntrzierea pubertii, impuberism, pubertate precoce.

Consultaia se face de preferin de ctre un specialist n ginecologie infantil i n prezena mamei. Aprecierea modificrilor morfologice: este un timp foarte important al examinrii i este precedat de o anamnez din care s cunoatem data menarhei i caracterele ciclului menstrual i dup efectuarea unei biometrii (nlime i greutate)

Pentru aprecierea dezvoltrii sexuale se utilizeaz clasificarea lui Marshall i Tanner: P 1 - prepubertatea: creterea n volum a mamelonului; fr pilozitate pubian; P 2 - nceperea dezvoltrii glandei mamare; pilozitate pe labiile mari; P 3 - esut glandular palpabil, fr o delimitare clar a conturului snului i areolei, pilozitatea urc spre pube. , P 4 - dezvoltarea areolei cu apariia unei denivelri secundare, dezvoltare lateral a pilozitii pubiene. P 5 - dezvoltarea pilozitii pubiene care ia aspectul triunghiular.

Prima menstruaie apare aproximativ la 2 3 ani dup apariia mugurelul mamar, respectiv n jurul vrstei de 12 - 13 ani (Stadiul P 5). * Examinri complementare - CTB este util n caz de hemoragie sau amenoree. Tntr-o pubertate normal curba este adesea la nceput plat, apoi devine bifazic, la nceput cu platou scurt, i n sfrit de bun calitate. - Dozrile hormonale- nu prezint interes dect n cazuri speciale ca impuberismul sau pubertatea precoce.

* Cicluri neregulate - apar datorit unei imaturiti hipotalamice, n general ciclurile sunt prelungite, uneori apare o amenoree care dureaz mai multe luni; nu necesit s se efectueze un tratament medicamentos. Cicluri menstruale prea scurte (polimenoree) n faa unei patologii care se prelungete n timp i pentru a evita apariia unei anemii prin spoliere se poate administra un progestativ (Medroxiprogesteron, Duphaston) n a doua parte a ciclului ziua 15 - 24). Acest tratament nu mpiedic maturarea hipotalamic, el trebuie fcut pe o perioad de 3 - 6 luni cu perioade de ntrerupere pentru a da posibilitatea de instalare a ciclismului normal.

Menometroragiile - se datoresc fie insuficienei globale ovariene (la cazurile cu caracterele sexuale secundare nedezvoltate), fie absenei corpului galben (la cazurile cu caracterele sexuale secundare prezente), fie unor factori hematologici. Tratamentul se face cu estrogeni n prima situaie; cu progestative de sintez, in a doua situaie. n tulburrile de coagulare, se va face un tratament etiologic. Aceste metroragii sunt de cele mai multe ori funcionale ceea ce nu exclude examenul ginecologic complet pentru depistarea eventualelor cauze organice. Un fapt foarte important i care trebuie subliniat: tulburrile de ciclu ale pubertii nu se trateaz cu estroprogestative (anticoncepionale).

Leucoreea este o scurgere alb sau glbuie, niciodat iritant, dat de mucusul glandei cervicale i de exudatul vaginal. Apare o dat cu intrarea n funcie a ovarului, uneori nainte de menarh, i se accentueaz dup instalarea ciclurilor menstruale. Natura acestei leucorei este constituional i nici un tratament nu o face s dispar, sunt considerate ca fiziologice.

Acneea - se datoreaz creterii n exces a hormonilor androgeni ntr-o anumit etap a pubertii. Dispare la maturitate. Tratamentul hormonal nu d rezultate. Uneori progestativele de sintez au efecte bune. Se recomand tratamente locale dermatologice.

Pubertatea precoce - este apariia semnelor pubertii naintea vrstei de 8 5ni, fapt ce duce la limitarea creterii n nlime i a dezvoltrii intelectuale. Distingem: - Pubertatea precoce adevrat, situaie n care maturarea ovarian este :datorat unei declanri precoce a funciei hipotalamo hipofizare; - Pseudopubertatea precoce care se datoreaz activitii unei glande periferice ; n care nu constatm creterea nivelului seric a gonadotrofinelor i deci nici o maturare precoce ovarian.

- Cauze constituionale - pubertatea precoce idiopatic - datorat unei predispoziii ereditare, ea fiind nsoit i de o maturare osoas accelerat; - Cauze organice - care pot fi leziuni cerebraie ca: sechele inflamatorii (encefalite, meningite); tumori localizate pe planeul ventriculului trei, (corpii mamilari, gliom al nervului optic); sindromul AIbright (pubertate precoce, pete pigmentare pe piele i osteoporoz); sindroame paraneoplazice.

 Pseudopubertatea

precoce poate fi cu apariia unei feminizri normale (izosexual) sau cu o masculinizare (heterosexual).

Aceste semne trebuie s ne determine s cutm ca i cauz: - o tumor ovarian care poate s fie masculinizant dar cel mai adesea feminizant (tumori de granuloas, tumori tecale); - o tumor malign a cortico suprarenalei care este, n general, virilizant; - o hiperplazie congenital a suprarenalei.

Pubertatea ntrziat - este vorba de apariia caracterelor sexuale secundare i a primei menstruaii n jurul vrstei de 16 ani. Pentru a putea diferenia ntrzierea de pubertate simpl de impuberism trebuie apreciat vrsta osoas. n cazul ntrzierii de pubertate simpl vrsta osoas este inferioar vrstei de 11 ani, iar impuberismul va prezenta o vrst osoas mai avansat de 11 ani.

- ntrzierea de pubertate simpl - este nsoit de de o ntrziere somatic armonioas i trebuie s ne determine s cutm una dintre urmtoarele etiologii: - o afeciune cronic: malnutriie, malabsorbie intestinal, cardiopatii severe, nefropatii cronice, tratamente prelungite cu corticoizi, diabet zaharat; - o insuficien izolat n hormon de cretere. - o insuficien tiroidian

n ntrzierea de pubertate simpl adesea nu gsim nici o cauz etiologic i n aceast situaie trebuie s ateptm pn la mplinirea vrstei de 18 ani pentru a face investigaii complete. Nu exist nici un tratament al ntrzierii de pubertate i n particular estro progestativele sunt contraindicate

Impuberismul este absen complet i definitiv ale pubertii. Tabloul clinic se caracterizeaz prin amenoree primar fr dezvolatarea caracterelor sexuale secundare. Vrsta osoas corespunde vrstei cronologice, nivelul seric a estradiolului este foarte sczut sau absent, iar dozarea FSH i LH ne ofer dou situaii:

- FSH i LH crescut - cauza impuberismului este o afeciune ovarian care este: fie sindromul Turner, fie o disgenezie gonadic pur; - FSH i LH cu valori sczute hipogonadism hipogonadotrop - cauza fiind displazia olfacto - genital

O tumor a regiunii hipotalamo - hipofizare (cranio - faringiom); - un adenom hipofizar secretant, cu o anorexie mental.

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu: pubertatea precoce simpl i cu amenoreele datorate unor malformaii ale cilor genitale . Tratamentul are ca scop dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, asigurarea unui ciclism artificial.