CERERE Subsemnatul/ Subsemnata (numele i prenumele dvs din actul de identitate ), domiciliat/domiciliat n (menionai adresa dvs nscris n actul

de identitate, iar dac locuii

n fapt la o alt adres, menionai acea adres prin formularea: avnd domiciliul n fapt n localitatea......, str. , nr., bloc, apartament, etaj,), legitimat cu CI/BI/CP seria ..., nr....,

eliberat de .... la data de...., valabil pn la data de...... , prin prezenta solicit rennoirea atestatului de asistent maternal profesionist. Am fost informat/informat cu privire la procedura de evaluare necesar pentru rennoirea atestatului de asistent maternal profesionist i cu privire la data i ora la care voi fi prezent/prezent la edina Comisiei pentru Protecia Copilului Timi pentru prezentarea dosarului. Menionez c sunt disponibil/disponibil s primesc n plasament: Simultan _____ copii, cu vrsta ntre _______ ani, de sex ______ / indiferent de sex. Un copil ncadrat n grad de handicap grav/accentuat, de sex _____ . Simultan ___ copii cu vrsta ntre _____, de sex ____/indiferent de sex, i ____ copil/copii ncadrai n grad de handicap uor/mediu/accentuat/grav.

Timioara, (menionai data la care susineti cererea)

Semntura,