ANEXA 22 Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana fizic "FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

(nr. i data nregistrrii la unitatea care primete cererea) (nr. i data nregistrrii la unitatea competent a elibera certificatul) S-a eliberat certificatul de data cazier judiciar
Seria numrul

Timbru (matca)

CER ERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie): _ prenumele _

fiul/fiica lui

numele anterior i

nscut() n luna _ anul judeul (sectorul) judeul (sectorul) Posed actul de identitate seria _ nr. _
Solicit eliberarea unui certificat

ziu n _ a cu domiciliul n str. CNP |_ |

S de cazier

nr. _

, bl.

_, ap.

_.

|_ |

|_ |

|_ |

A A L L Z Z N N N N N C judiciar, acesta fiindu-mi necesar pentru

Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i date de identificare n afara de cele nscrise n prezenta cerere i mi exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal. Semntu Rezultatul Verificrii ra, Data

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

(nr. i data nregistrrii la unitatea care primete cererea) (nr. i data nregistrrii la unitatea competent a elibera certificatul)

Timbru (matca)

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar

Seria numrul

data

CER ERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie): _ prenum ele fiul/fiica lui nscut() n anul judeul (sectorul)
judeul (sectorul)

numele anterior i

luna _

ziu n _ a cu domiciliul n str.

nr. _

, bl.

_, ap.

Posed actul de identitate seria _ nr. _

Solicit eliberarea unui certificat de

CNP |_ | | | |_ | |_ | |_ | | | | |S A A L L Z Z N N N N N C
cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar pentru

Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i date de identificare n afara de cele nscrise n prezenta cerere i mi exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.

Semntura , Data

Rezultatul Verificrii