Mna se studiaz de obicei mpreun cu regiunea carpian, reprezentnd extremitatea distal a membrului superior; n mare, prezint urmtoarele elemente

anatomice:

- schelet osos: carp (2 planuri a cte 4 oase, care din lateral spre medial sunt: scafoid, semilunar, piramidal, pisiform, trapez, trapezoid, capitat i uncinat), metacarp (5 oase numerotate dinspre lateral spre medial cu cifre de la I la V) i falange (fiecare deget are 3 falange: proximal falang, mijlocie falanget, distal falangin); - muchi:

extrinseci (vin din regiunea antebraului): anteriori (m. flexor radial al carpului, m. palmar lung, m. flexor ulnar al carpului, m. flexor superficial al degetelor, m. flexor profund al degetelor, m. flexor lung al policelui), laterali (m. scurt extensor radial al carpului), posteriori (m. extensor al degetelor, m. extensor al degetului mic, m.

extensor ulnar al carpului, m. lung abductor al policelui, m. scurt extensor al policelui, m. dupNetter lung extensor al policelui, m. extensor al indexului); intrinseci (proprii ai minii): ai eminenei tenare (m. scurt abductor al policelui, m. scurt flexor al policelui, m. opozant al policelui, m. adductor al policelui), ai eminenei hipotenare (m. palmar scurt, m. abductor al degetului mic, m. scurt flexor al degetului mic, m. opozant al degetului mic), muchi lumbricali i muchi interosoi (palmari, dorsali);
- structuri fasciale: dorsal dinspre superficial spre profund se ntlnesc fascia (apone-vroza) dorsal a minii (mbrac tendoanele extensorilor, continund la nivelul mi-nii fascia antebrahial) i fascia interosoas dorsal; palmar dinspre superficial spre profund se ntlnesc aponevroza palmar i fascia interosoas palmar (ntre cele dou fascii interosoase se gsesc muchii interosoi); acest sistem fascial delimitea-z la nivelul minii dinspre posterior spre anterior urmtoarele spaii: spaiu subcu-tanat dorsal spaiu subaponevrotic dorsal spaii subaponevrotice ale palmei (delimitate prin septuri ce pornesc din aponevroza palmar n trei loji: tenar, mediopalmar i hipotenar) spaiu subcutanat palmar (practic reprezentat de multiple septuri longitudinale ce solidarizeaz aponevroza palmar la tegumentul palmei, esutul celulo-adipos fiind minimal);

- teci tendinoase sinoviale: acoper tendoanele muchilor flexori (m. flexor radial al carpului, m. flexor lung al policelui i mm. flexori superficial i profund ai degete-lor; policele i degetul mic au teci digitocarpiene, la nivelul degetelor 2-4 existnd discontinuitate mediopalmar) i extensori ai degetelor (formeaz 6 compartimente vezi figura de mai jos), crora le uureaz alunecarea;

- vascularizaie:
arterial: reprezint o reea terminal a celor 2 vase mari ale antebraului (a.radi-al i a.ulnar), care formeaz dou arcuri arteriale palmare (arcul arterial palmar superficial, format prin anastomozarea ramurei palmare superficiale a a.radiale cu poriunea terminal a a.ulnare, d natere la aa. digitale palmare comune ce

se bifurc la baza spaiului interdigital n dou aa. digitale palmare proprii; arcul arterial palmar profund, format prin anastomozarea ramurei palmare profunde a

dupNetter

a.ulnare cu poriunea terminal a a.radiale, d natere la aa. metacarpiene palma-re) i un arc arterial carpal dorsal (d natere la aa. metacarpiene dorsale ce se continu cu aa. digitale dorsale); venoas: arcul venos palmar profund se continu cu venele radiale i ulnare (cte dou pentru fiecare arter omonim), n timp ce arcul venos palmar superficial (situat ntre piele i

aponevroza palmar) i reeaua venoas dorsal a minii se continu cu vv. superficiale ale antebraului (v. cefalic situat lateral i v. bazilic situat medial); limfatic: limfaticele superficiale ncep la nivelul pielii, formeaz reele digitale, palmare i dorsale; mpreun cu limfaticele profunde se vars n limfonodulii cubitali (epitrohleari), drennd apoi n cei axilari laterali (numii i ai venei axilare); - inervaie: este asigurat de ctre nervii median, ulnar i radial (ramuri ale plexului brahial); modul de deservire a inervaiei senzitive a minii este prezentat n figur.

Mna este mprit topografic n urmtoarele regiuni (loje) anatomice: regiune dorsal;
regiune palmar cuprinde urmtoarele spaii:

tecile sinoviale ale policelui i degetului mic; spaiile celulo-adipoase ale minii:

- spaiu tenar (n jurul eminenei tenare [laterale]): foarte bine delimitat de re-giunea palmei sub pliul de opoziie al policelui, prezint dou subdiviziuni (anterior de m. adductor al policelui spaiu Canavel = tenar propriu-zis; n imediata vecintate a comisurii spaiu comisural) puin importante practic (flegmonul tenar ocup tot spaiul); - regiune mediopalmar dup raportul cu muchii flexori ai degetelor sunt descrise 3 subdiviziuni: spaiu pretendinos (ntre tendoanele flexorilor i apo-nevroza palmar), spaiu retrotendinos i spaiu comisural (n vecintatea co-misurilor degetelor;
- spaiu hipotenar (n jurul eminenei hipotenare [mediale]): mai puin bine de-limitat de loja palmar mijlocie dect spaiul tenar (un flegmon palmar fuzeaz mai ales hipotenar). Mna are dou funcii principale:

- funcie de pens: pens de for (asigurat de contracia simultan a tuturor degete-lor cu policele n opoziie), pens de finee (ntre dou degete: police-index, etc.), pense laterale (ntre dou degete, altele dect policele); arhitectonic exist trei raze care formeaz o concavitate palmar n sens transversal: raz radial (metacarp I + police), raz central (metacarp II i III + falangele respective ale indexului i mediusului), raz ulnar (metacarp IV i V + falange respective ale inelarului i dege-tului mic). - funcie tactil (asigurat n principal de nervii median i ulnar). II. GENERALITI Chirurgia acut a minii, adesea necesar, avnd ca reprezentant de frunte pe Sterling Bunnell (1882-1957), s-a manifestat ca entitate aparte n timpul primului rzboi mon-dial dar a atins dezvoltare maxim mai ales dup al doilea rzboi mondial, cnd s-a nfiinat i prima asociaie de chirurgie a minii. Dintre cele trei mari capitole ale patologiei chirurgicale a minii (traumatic, infec-ioas i tumoral), studenilor n medicin li se cere s deprind noiunile legate de patologia infecioas a minii, restul noiunilor fiind obinute pe parcursul anilor post-universitari de studiu.

Supuraiile degetelor i ale minii reprezint infecii acute sau cronice ce afecteaz extremitatea membrului superior distal de ligamentul inelar al carpului ( = ligamentul carpian palmar continuat dorsal cu retinaculul extensorilor, reprezentnd densificri ale fasciei antebrahiale); pot fi superficiale sau profunde, dorsale sau palmare. Clasificarea infeciilor minii: a) dup stadiul evolutiv: - celulit acut difuz nespecific (evoluie superficial; absena tendinei la delimi-tare spontan; rezolvare n absena tratamentului chirurgical); - supuraie localizat sau difuz care poate afecta esuturile moi, articulaiile i / sau osul, necesitnd tratament chirurgical;
b) dup topografie: - infecii ale degetelor [Lat. panaricium = infecie a degetului; Engl. felon, whitlow = panariiu]; pot fi ntlnite i n cazul degetelor de la picior; - infecii propriu-zise ale minii (flegmoane ale minii).

Etiopatogenie: factori determinani germeni patrogeni: stafilococ (responsabil de 50% din in-feciile minii; interesare dermo-hipodermic i eventual osoas), streptococ (aso-ciere frecvent a limfangitei), bacili G- (adesea afectare tenosinovial), anaerobi (Bacteroides, peptococi alterare grav a strii generale, difuziune rapid); factori favorizani: - poart de intrare (orice soluie de continuitate la nivel tegumentar), cel mai frec-vent cunoscut de pacient: plgi minore (micoze unghiale sau interdigitale, exces de manichiur, rostur, escoriaii, nepturi, tieturi), traumatisme diverse cu retenionare de corp strin, plgi contuze (cu devitalizri tisulare ntinse, fracturi, etc.), arsuri diverse, etc.; reprezint o condiie indispensabil pentru producerea infeciei; profesii predispuse: muncitori manuali, sanitari, tennismen, etc.;

- condiii locale: igien deficitar, contaminare cu corpi strini (pmnt, produse biologice, produse petroliere, substane caustice, etc.), tulburri vasomotorii, etc.; - condiii generale imunodeprimante: diabet, neoplazii, boli consumptive, tratament cu corticoizi sau chimioterapice, malnutriie, SIDA, vrste extreme, etc.; - particulariti anatomice: structuri paucivasculare (tendoane, sinoviale, articulaii, zone periunghiale), circulaie de tip terminal fr posibiliti de supleare (pulpa degetului, etc.); - greeli terapeutice: antibioticoterapie insuficient sau inadecvat, cldur sau masaje aplicate local (favorizeaz difuziunea cu apariie de complicaii locale i generale), toalet deficitar, drenaj ineficient, produce iatrogen de devitalizri, etc.. Morfopatologie: predomin leziunile distale (n 75% din cazuri infecii pulpare, periunghiale, subunghiale) i cele superficiale; evoluia parcurge urmtoarele stadii: - faz congestiv: edem, hiperemie, infiltrat inflamator nespecific; faz supurativ: apariie a puroiului nconjurat de bariera fibrinoleucocitar (n caz de incompeten a ei se produc microtromboze perilezionale cu necroze tisulare consecutive i extindere centrifug a procesului inflamator-infecios);

- faz de fistulizare (evacuare): uneori este urmat de cronicizarea procesului; - faz de cicatrizare i remodelare: apariie a esutului de granulaie, cu revasculariza-re prin angioneoformaie i epitelizare centripet; poate duce la apariie de cicatrici cheloide, cu suferine funcionale consecutive (retracii, anchilozri, dureri, etc.). Clinic: - fenomene inflamatorii locale (la debut sunt insidioase, mascate de urmrile posibi-lului traumatism): tumefacie, roea, tegumente destinse i lucioase, durere (iniial cu caracter de tensiune sau arsur accentuat de

atingere sau presiune, se accen-tueaz n urmtoarele 24-48 de ore, cu exacerbri pulsatile, frecvent nocturne, pe un fond continuu; intensificare n caz de difuziune, diminuare dup fistulizare; impune poziii antalgice ale segmentului bolnav, obinuit de semiflexie, cu impoten funcional); se pot asocia treneuri de limfangit reticular sau troncular i limfadenite regionale (epitrohlear, axilar); - fenomene generale: febr (iniial subfebr), frisoane; alterarea strii generale indic apariia de complicaii (tenosinovit purulent, artrit, osteit, flegmon al minii), fiind mai ales apanajul infeciilor cu anaerobi (se poate ajunge la oc toxicoseptic). Explorri paraclinice: - analize bacteriologice: frotiu colorat Gram, culturi cu antibiogram, etc.; - analize hematologice: leucocitoz cu deviere la stnga a formulei leucocitare (neu-trofilie) i a formulei Arneth, VSH crescut; - analize biochimice: markeri de inflamaie acut (fibrinogen, protein C reactiv, etc.), glicemie crescut, probe funcionale renale i hepatice alterate, etc.; - radiografii n incidene variate, eventual repetate n dinamic: arat eventuali corpi strini, leziuni osteoarticulare, etc.; - biopsii: utile n supuraiile trenante care nu rspund la tratamentul corect. Diagnostic: diagnostic pozitiv: anamnez (traumatism recent) + poart de intrare + fenomene inflamatorii locale cu poziie antalgic i evoluie spre fluctuen i fistulizare + evaluarea terenului bolnavului + explorri paraclinice; stabilirea formei anatomo-clinice: celulit sau supuraie, panariiu superficial sau profund, flegmon pretendinos sau comisural, etc.; diagnostic diferenial se face cu:

- fisuri metafizare sau diafizare ale falangelor, fracturi metacarpiene sau carpiene (aspect radiologic caracteristic); - corpi strini ignorai: tumefacie i durere fr roea sau cretere a temperaturii locale; posibil evideniere radiologic; - nepturi de insecte cu reacii alergice: tumefacie, durere, roea, fr limitare a micrilor; antecedent evocator; - artrite acute (mai ales atac gutos): semne inflamatorii fr traumatism sau infecie; - hematoame posttraumatice: coloraie caracte-ristic; absena fenomenelor inflamatorii,

- tendinite calcificante: absena traumatismului, imagine radiologic caracteristic; - dermit de contact: prezena pruritului sau a usturimii, context atopic i alergenic sugestiv; - gangren gazoas i alte infecii difuze necrozante: crepitaii i flictene serohemo-ragice perilezionale, alterare rapid a strii generale; - antrax: edem impresionant indolor, flictene, necroze, alterare marcat a strii ge-nerale, la indivizi n contact cu animale bolnave; - spina ventosa (tbc osteoarticular cu localizare falangian sau metacarpian): tu-mefacie dureroas cu evoluie cronic, fistulizare cu evacuare de cazeum; IDR la PPD, radiografie a minii (osteit hipertrofic fusiform, artrit), radiografie pul-monar; - sarcoidoz cu determinri falangiene: aspect de osteit chistic multipl, adeno-patie generalizat, aspect caracteristic radiologic al pulmonilor, IDR Kveim-Nickerson; biopsia limfonodular traneaz diagnosticul. Evoluie: sub tratament corespunztor medical i chirurgical evoluia este favora-bil, cu vindecare per primam (fr complicaii) i reluarea funcionalitii.

Complicaii (anunate de agravarea durerii sau alterarea strii generale): - interesarea structurilor subiacente (tendinit, sinovit, artrit, osteit, osteomielt) prin difuziune simpl sau n buton de cma; - difuziune centripet spre mn (prin spaiile comisurale) sau antebra (prin spaiile celulare profunde); - propagare limfatic limfangite, limfadenite regionale; - diseminare hematogen septicemie, septicopiohemie; - osteomielite, cu formare de sechestre osoase i fistule cronice; - retracii tendinoaponevrotice scleroase, cu poziii vicioase definitive (cel mai frec-vent imobilizare n flexie) i suprimarea micrilor articulare (anchiloze) sechele funcionale. Tratament: a) profilactic: tratare corect a tuturor plgilor ce intereseaz degetele i mna cu ur-mrire a lor pentru 3-5 zile, corectare a tarelor asociate, creterea imunitii nespeci-fice i specifice, ameliorarea circulaiei la nivelul extremitilor;
b) curativ:

conservator: tratament general: antibioticoterapie, imunoterapie, vaccinare antitetanic (dac este cazul), compensarea deficitelor organice, etc.; se evit administrarea analge-zicelor majore (mascheaz progresia infeciei);

- tratament local: pansamente umede (tip priessnitz) cu antiseptice (alcool etilic, cloramin, mai rar burovin sau rivanol), poziie procliv a minii (deasupra planului orizontal al cordului) meninut cu ajutorul unei earfe (n ortostatism) sau prin plasare pe o pern deasupra toracelui (n clinostatism), imobilizare pentru maxim 3 sptmni a oricrei supuraii profunde sau extensive pe atel Crammer de aluminiu sau gipsat n poziie fiziologic (semiflexie a degetelor, uoar extensie a minii, discret pronaie), kinetoterapie (mobilizare

activ a degetelor neafectate, ca i a segmentelor afectate ct mai precoce dup stabiliza-re), fizioterapie (roentgenterapie antiinflamatorie n faza de celulit, etc.); chirurgical (indicat n caz de supuraii profunde, extensive, fistulizate, trenante, nu este necesar n celulite i n panariiile superficiale): const n practicare de incizii n punctul de maxim fluctuen

(la degete se prefer inciziile plasate pe linia Marc Iselin = jumtatea feei laterale) cu respectare a structurilor tendinovasculo-nervoase i menajarea pliurilor de flexie / extensie) realizate cu instrumente tranante, strat cu strat, cu evacuarea butonilor de cma (dar cu evitarea crerii de traiecte false cu nsmnri secundare i a leziunilor inutile de structuri indemne), cu toalet atent (debridare, lavaj cu antiseptice) i plasa-re de drenuri (obligator n cazul supuraiilor profunde) pentru 48-72 de ore; pansament aseptic schimbat suficient de frecvent.
N.B.: n cazul existenei unei pori de intrare situate la diostan (micoz, etc.) trebuie realizat i tratamentul acesteia (scoaterea unghiei, etc.) !

Principii de intervenie pe mn n patologia chirurgical: inciziile efectuate la nivelul palmei i degetelor trebuie s respecte anumite reguli ce au drept scop evitarea compromiterii complexitii micrilor efectuate aici: - se prefer inciziile scurte (1-2 cm) multiple (incizia lung unic este interzis);

- se impune menajarea zonelor de flexie practicare de tieturi n form de romb (diamond rings): nu se fac incizii perpendiculare pe plicile de flexie cu intere-sarea acestora (dac este nevoie incizie transversal); - eventuala pierdere de substan trebuie nglobat ntr-o incizie longitudinal (ex-cepie situaiile cu localizare n zona plicilor incizie transversal); - deoarece vascularizaia tegumentar este perpendicular pe palm, lambourile (decolrile) nu trebuie s fie foarte ntinse pentru a evita necroza acestora; trebuie reinut faptul c vasele digitale proprii sunt situate pe prile laterale ale degetelor, perpendicular pe palm, i formeaz plexuri subcutanate; trebuie confort optim al pacientului i chirurgului: pacientul este n decubit dorsal pe masa de operaie, cu mna n poziie comod abordabil chirurgical (extensie i adducie pe un bra lateral al mesei); aplicarea unui garou temporar proximal de zona de lucru are rolul de a diminua sngerarea n plag i diluia anesteziei locale (garoul poate fi fixat cu o pens Pan); efectuare obligatorie a gesturilor chirurgicale sub anestezie pentru combaterea du-rerii: sedare (midazolam) i analgezie (petidin) pe cale general + anestezie local (pentru degete anestezie Aubert: cte 2 ml xilin 1% la baza degetului n spaiul interdigital, bilateral, n regiunea capului primei falange analgezie suficient pentru or; pentru palm anesteziere a N.median [lng tendoanele flexorilor la limita antebrapalm] sau a N.ulnar [imediat deasupra apofizei ulnare]) sau anestezie general intravenoas cu spitalizare (n infecii grave, complicate, etc.). III. INFECIILE DEGETELOR (PANARIII)
Clasificarea panariiilor:

panariii superficiale:

- panariiu eritematos, - panariiu flictenular, - panariiu unghial (peri/subunghial), - panariiu antracoid;

panariii profunde:

- panariiu subcutanat, - panariiu tendinos, - panariiu articular, - panariiu osos. Particulariti ale diferitelor tipuri de panariii: 1. Panariiul eritematos: produs prin nsmnarea reelei limfatice a dermului, re-prezint faza iniial a oricrui panariiu; debut mai rapid sau mai lent n funcie de agresivitatea germenului, gradul de contaminare, capacitatea de aprare a organismului; se constat edem (mic tumefacie), hiperemie, durere, cu localizare mai frecven-t la nivelul plicilor de flexie sau la nivelul falangei distale; funcia segmentului bolnav este puin modificat prin durere. Tratament conservator: priessnitz alcoo-lizat sau cloraminat, imobilizare a degetului n poziie funcional; antialgice i sedative pe cale general (algocalmin, mianserin, fortral, etc.); unii autori recomand ad-ministrarea de antibiotic numai n prezena limfangitei de nsoire.

2. Panariiul flictenular: acumulare de exsudat cu producere de clivaj dermo-epidermic i apariie a flictenei (bulei) subepidermice cu coninut sero-purulent ce are tendin la prinderea ntregii falange (plicile sunt greu

de depit); se constat tume-facie, fluctuen, durere (mai mare dect n cazul panariiului eritematos). Tratamen-tul, ce nu necesit anestezie, const n decaparea complet a epidermului decolat (trebuie s se vad dermul denudat, rou-violaceu important pentru diagnosticul diferenial cu panariiul n buton de cma dezvoltat profund i fuzat superficial; descoperirea unei zone de fluctuen dureroase profunde sau a unui orificiu dermic la explorarea vizual sau cu stiletul butonat impune transformarea interveniei ntr-una pentru un panariiu profund), lavaj cu antiseptice i pansament protector anti-septic (posibil rezolvare ntr-o edin); eventual asociere a antibioticoterapiei.

3. Panariiul unghial ([Engl. agnail]): este periunghial (paronichie [Gr. para = dincolo de, onyx = unghie] = perionixis; nsmnare a repliului unghial [esuturi din regiunea bazei sau a laturilor unghiei], cel mai frecvent dup manichiur) sau subunghial (afectare a patului unghial prin nsmnare direct produs de ace, achii, etc. iniial hematom subunghial care ulterior se suprainfecteaz); clinic se constat suferin periunghial i unghial (n cazul difuziunii puroiului n spaiul subunghial aplicarea unei presiuni pe unghie produce durere) cu durere, fluctuen, tumefacie rou-glbuie. Adesea spina iritativ este re-prezentat de un mic fragment unghial, care determin apariia unui botriomicom ( = granulom infecios = tumoret infecioas stafilococic, mai rar streptococic, rotund-ovalar, pediculat, cu suprafa mamelonat, sngernd). Tratamentul chirurgical, efectuat sub anestezie local, const ntr-una din urmtoarele opiuni:

- incizie n cros ce ocolete unghia la nivelul prilor moi, cu decolare i excizie a repliului unghial afectat, eventual asociat cu excizie parial a unghiei (ndeprtare a unui lambou unghial longitudinal situat n vecintatea inciziei periunghiale); trebuie evitate inciziile longitudinale situate pe centrul unghiei (unghia va crete cu defect); - incizie triunghiular sau rombic plasat n zona extremitii libere a unghiei, cu excizia unui fragment unghial (unghia va crete fr defect); - excizie parial a unghiei i matricei unghiale (ndeprtare a esutului de granulaie, a pielii necrotice, a matricei i posibil i a perios-tului falangei distale) procedeu valabil i n cazul unghiei ncarnate; - avulsia unghiei cu menajarea patului unghial (unghia iese uor prin glisare dinspre distal spre proximal); - ablaie radical a patului unghial (operaia Zadik).
N.B.: Unghia ncarnat (onixis lateral, ingrown toenail), caracteristic n special pentru haluce, apare prin apsarea marginii distale a unghiei n pliul cutanat lateral, cu produ-cerea unei ulceraii care secundar se infecteaz i se tumefiaz prin apariia unui esut de granulaie; determinat de defecte de pedichiur (tiere prea scurt a unghiei, n coluri ascuite), este favorizat de nclmintea prea strmt, transpiraia excesiv, igiena precar; exist i o

predispoziie familial. Turniola reprezint un panariiu periunghial n potcoav.

4. Panariiul antracoid (nu este produs de Bacillus anthracis ci de stafilococ): repre-zint o localizare particular a furunculului antracoid la nivelul feei dorsale piloase a degetului); tratamentul const n deschidere larg prin incizie n cruce, toalet, drenaj, pansament antiseptic; antibioticoterapie antistafilococic. 5. Panariiul subcutanat propriu-zis: afecteaz prile moi de sub piele; prezint manifestri i tratament diferit n funcie de localizare: a) panariiul pulpar (mai des ntlnit datorit traumatizrii mai frecvente): falang dis-tal tumefiat n limb de clopot, congestionat sau livid (puroi sub presiune), cu durere pulsatil accentuat de poziia decliv i intensificat nocturn; dispariie a senzaiei fiziologice de fluctuen a pulpei degetului; n lipsa tratamentului se poate complica cu panariiu osos sau subunghial; tratamentul const n incizie n semivalv (incizia n potcoav este proscris deoarece risc s devascularizeze clapeta i s intereseze sensibilitatea pulpar), cu evacuare a coleciei, toalet anti-septic i pansament (n general drenajul nu este necesar deoarece nu exist ten-din la retenionare de secreii) + antibioticoterapie; b) panariiul lojilor falangelor mijlocii i proximale: amploare mai mic a fenomene-lor clinice; durere mai mic, impoten funcional mai marcat (imobilizare a degetului n semiflexie; tumefacie moderat, cu urmri mai importante la nivelul inelarului stng ce poart verighet); posibil fuzare spre falanga proximal, res-pectiv spre regiunea minii; n absena tratamentului se poate complica cu pana-riiu tendinos, etc.; tratamentul chirurgical, realizat sub anestezie local, const n incizii de 1-2 cm plasate pe faa lateral la nivelul linei Marc Iselin, ntre plici, n zon de maxim fluctuen, cu toalet i realizare de contraincizii pe faa lateral opus, cu trecere de drenuri transfixiante transversale (n cazul panariiului falangei proximale fuzat n regiunea minii se recomand incizii n Y care s depeasc comisura interdigital, palmar i dorsal); imobilizare pe atel i anti-bioticoterapie; n caz de gangren a degetului (complicaie evolutiv datorat trombozelor septice ale vaselor digitale) se impune amputarea degetului.

6. Panariiul tendinos (tenosinovita degetelor): este form anatomo-clinic foarte grav i destul de rar (tendonul i teaca sunt mai rezisteni la infecie dect osul i articulaia), produs de obicei secundar unei supuraii vecine (mai rar prin inoculare direct); datorit particularitilor anatomice diferite ale tecilor sinoviale ale flexorilor degetelor II, III i IV fa de tecile sinoviale ale policelui i degetului mic, panariiile tendinoase ale acestora au expresie clinic i tratament difereniate: a) tenosinovita degetelor II, III, IV: crlig), tumefacsemiflexie antalgic (deget n

ie, durere lancinant a ntregului deget, exacerbat prin apsarea fundului de sac sinovial proximal (punctul slab al tecii este cel proximal, fiind i cel mai suscep-tibil la infecie) sau tentativa de extensie pn la sincop (vezi i semnul clapei de pian pentru degetul bolnav la mna n supinaie), impoten funcional, febr i frisoane; fistulizarea spre spaiile profunde ale minii calmeaz durerea i permite mobilizarea, pe fondul agravrii strii generale; lipsa de ameliorare dup 2-3 zile de imobilizare i antibioticoterapie impune incizarea fundurilor de sac sinoviale distal i proximal (deci nu trebuie deschis o teac cu aspect normal alb-sidefiu i luciu pstrat n prezena unei simple suspiciuni, deoarece exist risc de nsmn-are iatrogen a ei), cu vizualizare a flexorilor degetului, aspiraie pentru cultur i lavaj al coninutului tecii (instilare de H2O2, ser fiziologic, etc.) + antibiotico-terapie parenteral n doze mari i imobilizare a degetului sau a minii; n forme avansate este necesar practicare de contraincizii la nivelul degetelor i pe faa dorsal a minii n zona capului metacarpianului respectiv, cu introducere de drenuri transfixiante, ca i deschidere a scripeilor ce gtuiesc teaca sinovial la nivelul degetelor; b) tenosinovita policelui i degetului mic (teci digitocarpiene, care ajung la antebra trecnd pe sub ligamentul transvers al carpului pe care l depesc cu 5-6 cm): risc mai mare de fuzare att la nivelul palmei ct i n regiunea antebraului (pe m. ptrat pronator, ntre m. flexor superficial i m. flexor profund al degetelor); mani-festare iniial prin impoten funcional (mai important n cazul policelui, care i pierde funcia de opoziie; tendonul flexorului lung al policelui prezint risc mai mare de necrozare dect tendonul flexorilor degetului mic) cu uoar flexie i durere vie la tentativa de extensie a degetului iradiat longitudinal pe traiectul si-novialei; posibil evideniere ulterioar a unei mici fistule

tegumentare cu elimi-nare de lichid sero-purulent (nu semnific autovindecare!); prezentare adesea tar-div la medic, n prezena tumefaciei masive a eminenei tenare sau hipotenare, cu limfangit a feei anterioare a antebraului ce este deasemenea tumefiat pe partea radial sau ulnar (n aceast faz tratamentul este mai puin rspltitor, nepermi-nd obinerea unei recuperri totale); tratamentul chirurgical, efectuat sub aneste-zie general endovenoas, presupune deschiderea tecii n dou locuri: n regiunea antebraului (incizie longitudinal lung de 8-9 cm ce pleac de la 1-2 cm de plica de flexie a pumnului i este plasat pe marginea radial sau ulnar, cu ptrundere n spaiul ParonaPirogov situat pe faa anterioar a m.ptrat pronator i abordare a fundului de sac antebrahial al tecii) i n regiunea palmar (incizie longitudinal pe 3-4 cm imediat medial de eminena tenar cu menajare a N.median i intrare n bursa radial, respectiv incizie longitudinal la nivelul eminenei hipotenare cu ptrundere n bursa ulnar), cu lavaj al tecii, drenaj, imobilizare a minii pe atel n poziie fiziologic, pansament antiseptic, antibioticoterapie forte. 7. Panariiul osos (osteita falangelor): excepional primitiv (contaminare a unei frac-turi deschise), este mai ales secundar unei infecii adiacente; clinic se constat evolu-ie trenant a unui panariiu n ciuda tratamentului i interveniei n prile moi, cu prezen de fistul ce merge pn la os; radiologic se constat demineralizare cu rarefiere osoas (la 10-12 zile), sechestru (la 3 sptmni) sau cavern (geod); posi-bil extindere la articulaie; tratamentul chirurgical const n asigurarea unei bune toalete a regiunii afectate pn la os cu drenaj adecvat, cu sechestrectomie n stadii avansate i posibil rezecie a osului falangian distal n cazul localizrii infeciei la acest nivel; se asociaz antibioticoterapie cu bun penetran osoas.
N.B.: se recomand investigarea radiologic fa/profil a oricrui panariiu pentru a sur-prinde la timp eventuala interesare osoas.

8. Panariiul articular (artrita supurat a degetelor): cuprinde articulaia distal sau proximal a falangei; poate fi determinat de o inoculare direct n sinovie (mai rar, n caz de plag juxtaarticular) sau secundar prin difuziune din vecintate sau hemato-gen; tumefacie articular fusiform, limitare a mobilitii, durere vie accentuat de tentativa de mobilizare (mobilizarea poate produce cracmente sau exterioriza puroi n plag), impoten funcional (blocarea degetelor), fluctuen la palpare; lrgire

radiologic a spaiului articular, cu tergere a contururilor osoase; antibioticoterapie i imobilizare fiziologic urmate dup 48-72 de ore de artrotomie dorsal sub anestezie general intravenoas n caz de absen a retrocedrii fenomenelor (se pot asocia deperiostri i chiar rezecii ale capului falangei proximal de articulaia bolnav); n cazul panariiului articular al policelui se prefer vindecarea cu anchiloz fa de dis-pariia funciei de opoziie a policelui. IV. FLEGMOANELE MINII Clasificare: flegmoane superficiale (dorsale, palmare); flegmoane profunde: tenare, hipotenare, mediopalmare (comisurale, tenosinoviale). Particulariti ale diferitelor tipuri de flegmoane ale minii: 1. Flegmonul lojii tenare (Dolbeau): cantonare a puroiului n spaiul Canavel, de unde fuzeaz n spaiul comisural al policelui sau n profunzime n teaca flexorului lung al policelui (tenosinovit); durere (spontan sau la flexia/adducia policelui), tu-mefacie cu ndeprtare a policelui de restul degetelor i ngreunare pn la dispariie a opoziiei policelui (funcia de opoziie se reia dup drenarea puroiului, persistnd doar n cazul complicrii cu o teosinovit), febr, insomnie (manifestri generale valabile pentru toate flegmoanele profunde ale minii); tratamentul const n incizie la nivelul lojei n plin fluctuen posibil cu contraincizie n primul spaiu intermeta-carpian dorsal i drenaj transfixiant (ntruct aceast tehnic este foarte delabrant pentru musculatura lojei, se recomand realizarea a dou incizii paralele cu plica co-misural, una palmar i cealalt dorsal, cu deschidere larg pentru drenaj adecvat i pstrare a pliului interdigital n scopul evitrii retraciilor ulterioare ce ar altera mobi-litatea policelui), cu imobilizare i antibioticoterapie. 2. Flegmoanele regiunii mediane a minii:
a) flegmoane comisurale (loja comisural reprezint regiunea anatomic situat ime-diat proximal de comisurile degetelor II-III, III-IV, IV-V): nsmnare fie prin fuzare de la un panariiu subcutanat al primei falange a degetelor II-V, fie prin suprainfec-tare a unei btturi suprainfectate (vezi muncitori, tennismen adesea inoculare prin roadere a btturii, producere de rosturi, etc.); se constat tumefacie dureroas i ndeprtare a comisurii (imposibilitate a apropierii degetelor); tratamentul const n evacuarea coleciei sub anestezie general i.v., anestezie loco-regional a N. median (efectuat pe linia median a antebraului lng tendoane) sau anestezie loco-dolenti n cazul pacienilor cu mn fin (infiltrare subcutanat n jurul coleciei purulente, cu ac

subire) prin efectuare de incizie anterioar i contraincizie posterioar cu deschidere a spaiului comisural, lavaj antiseptic, drenaj transfixiant, imobilizare pe atel, antibioticoterapie (vezi i incizia n Y n cazul panariiului complicat cu flegmon comisural); trebuie atenie pentru a nu deschide accidental teaca sinovial cu nsmnare iatrogen a ei;

b) flegmon retrotendinos (profund): este mai grav deoarece este ascuns i poate s fuzeze uor spre antebra (supuraie n buton de cma); obinuit complic o tenosinovit a degetelor II-IV prin ruperea spontan a fundului de sac proximal al tecii; se constat tumefacie palmar fr semne evidente tegumentare, cu intensifi-care a durerilor, impoten funcional a ntregii mini i alterare brusc a strii gene-rale (febr mare, frisoane); n cazul tratamentului chirurgical iniial al unei tenosino-vite urmat de evoluie nefavorabil trebuie reintervenit cu lrgire longitudinal a inci-ziei existente, debridare larg a spaiului retrotendinos i drenaj adecvat; altfel, se re-comand incizia transversal demble Handsfield-Jones efectuat n palm la 1-2 cm proximal de plicile de flexie ale degetelor pe toat limea palmei, cu ptrundere subaponevrotic i vizualizare a tecilor tendinoase i a tendoanelor flexorilor (se pot asocia contraincizii dorsale longitudinale cu drenaj transfixiant);
c) flegmon pretendinos: semne tegumentare mai evidente, durere cu caracter progre-siv, flexie dificil a degetelor i policelui; posibil fuzare la antebra; incizie palmar n zona de maxim fluctuen i explorare atent cu stilet butonat (trebuie cutat eventualul fund de sac proximal de la nivelul carpienelor); n cazul coleciilor limitate se prefer incizia transversal, altfel fiind mai util incizia longitudinal prelungit pn la carp (grevat ns de riscul producerii de cicatrice retractil), cu drenaj adecvat. d) flegmon tenosinovial (vezi panariiul tenosinovial al degetelor I i V).

3. Flegmonul spaiului hipotenar: inoculare produs adesea la nivelul unei soluii de continuitate posttraumatice (pumn n mas sau n geam, etc.); tumefacie, durere; tratament chirurgical (incizie longitudinal pe zona de maxim fluctuen la nivelul eminenei hipotenare, lavaje antiseptice, pansament), imobilizare i antibioticoterapie.

4. Flegmonul superficial: n cazul localizrii palmare este cel mai adesea rezultatul inoculrii bacteriene la nivelul unui clavus (bttur) i se manifest ca flicten serohematic sau seropurulent pe fond edematos, n timp ce flegmonul dorsal se manifest ca o celulit streptococic cu edem marcat (spaiul subcutanat dorsal nu este compartimentat de septuri fibroase i conine esut celulo-adipos foarte lax ce permite fuzarea uoar a coleciei) i ulceraii tegumentare sau reprezint o fuzare dorsal a unui flegmon palmar profund; tratamentul const n decapare a flictenelor,

incizare longitudinal a zonei de maxim fluctuen cu debridare a fundurilor de sac, posibile incizii suplimentare (n caz de colecie mare), pansament antiseptic, antibio-ticoterapie.
BIBLIOGRAFIE

R. Palade Infecia n chirurgie. n Chirurgie - vol. I sub redacia lui Al. Pricu. Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1992. N. Angelescu Infeciile acute ale minii i degetelor. n Chirurgie vol. I sub redacia lui Al. Pricu. Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1992. P. Andronescu, A. Miron, . Gavrilescu, Fl. Popa Infecii Chirurgicale. n Chi-rurgie General sub redacia lui N. Angelescu i P. D. Andronescu. Editura Medi-cal, Bucureti, 2000. E. Patchen Dellinger, M.D. Surgical Infections. In Sabistons Textbook of Sur-gery - 15th Edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997. Richard J. Howard Surgical Infections. In Schwartzs Principles of Surgery - 6th Edition. McGraw-Hill Inc., New York, 1994. N. Angelescu Propedeutica medico - chirurgical. Editura Medical, Bucureti, 1993. R. E. Condon, Dietmar H. Wittmann Surgical Infections. In Oxford Textbook of Surgery. Oxford University Press Inc., New York, 1994. N. Angelescu Infecia chirurgical. n Tratat de patologie chirurgical sub re-dacia lui N. Angelescu. Editura Medical, Bucureti, 2001. Fl. Isac Infecii ale minii i degetelor. n Tratat de patologie chirurgical sub redacia lui N. Angelescu. Editura Medical, Bucureti, 2001. J. E. Skandalakis, P. N. Skandalakis, L. J. Skandalakis Skin, scalp and nail. In Surgical Anatomy and Technique. Springer-Verlag Inc., New York, 1995.

David C. Dunn, Nigel Rawlinson Infecii cutanate i hiperhidroz. n Chirurgie - diagnostic i tratament. Editura Medical, Bucureti, 1995. T. Burco, t. Voiculescu Supuraiile degetelor i ale minii. n Chirurgie Ge-neral sub redacia lui N. Angelescu i P. D. Andronescu. Editura Medical, Bu-cureti, 2000.