Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie i Endoscopie Digestiv S.U.U.

Elias

Clinica de Gastroenterologie S.U.U. Elias

COMPLICAIILE CIROZELOR HEPATICE

Conf. Dr. Tudor NICOLAIE

COMPLICAII
ICTER (SIMPTOM ?) ASCITA ( DECOMPENSARE ? ) PERITONITA BACTERIAN SPONTAN SINDROM HEPATO-RENAL HEMORAGIE SINDROM HEPATO PULMONAR INFECII ENCEFALOPATIE HEPATIC
4

COMPLICAII
ICTER (SIMPTOM ?) ASCITA ( DECOMPENSARE ? ) PERITONITA BACTERIAN SPONTAN SINDROM HEPATO-RENAL HEMORAGIE SINDROM HEPATO PULMONAR INFECII ENCEFALOPATIE HEPATIC
5

ASCITA N CIROZA HEPATIC

D = TRANSUDAT N CAVITATEA PERITONEALA DATORAT DEZECHILIBRULUI Mec. FORMARE / COMPENSARE = p.Hidrostatic / p. Coloid-Osmotic CEA MAI FRECVENT COMPLICAIE ( 50 % ) CEL MAI FRECVENT DIAGNOSTIC DE COMPLICAIE CLASIC DECES 1 AN ACTUAL SUPRAVIETUIRE LA 2 A = 50 %

MECANISMELE DE FORMARE ALE ASCITEI IN CIROZA

FACTORI PRIMORDIALI
HTP p.H2O > 22 mmHG HIPOALBUM pCOsm < 10 mmHg

FACTORI DE INTREINERE
HIPOVOLEMIE > ADH -----> Hipoosm

< DEBIT CARD

<DEBIT REN

ALDOST

MECANISMELE DE FORMARE ALE ASCITEI IN CIROZA

FACTORI PRIMORDIALI
HTP p.H2O > 22 mmHG DIUR. SALURETICE HIPOALBUM pCOsm < 10 mmHg ALBUMINA

FACTORI DE INTREINERE
HIPOVOLEMIE > ADH -----> Hipoosm
ALBUMINA

< DEBIT CARD

PARACENTEZA +/-

<DEBIT REN
PROPRANOLOL

ALDOST

SPIRON

MECANISMELE DE FORMARE ALE ASCITEI IN CIROZA

FACTORI PRIMORDIALI
HTP p.H2O > 22 mmHG DIUR. SALURETICE HIPOALBUM pCOsm < 10 mmHg ALBUMINA

FACTORI DE INTREINERE
HIPOVOLEMIE < DEBIT CARD
PARACENTEZA +/-

> ADH -----> Hipoosm <DEBIT REN

PROPRANOLOL

ALBUMINA

ALDOST

SPIRON

MSURI EXCEPIONALE
9

MODIFICRI FUNCIONALE RENALE N ASCIT

MODIFICARI RENALE INTRINSECI
SCADE REABS TUBULAR DE Na / i AP MODIFICAREA EFECTULUI PROTECTIV AL PG (E /I) VASOCONSTRICIE RENAL ( CORTICAL )

MOD. RENALE EXTR (FACTORI VASOCONST)

HIPERACTIVITATEA SIST RENIN /ANGIOTENSINALDOSTERON HIPERACTIVITATE SIST. NERVOS SIMPATIC ACTIVAREA HORMONILOR ANTIDIURETICI (PARADOXAL ) CRESC NIVEL ENDOTELINE PROD CEL STELATE
10

MECANISMELE DE COMPENSARE ALE ASCITEI N CIROZ

MECANISMUL DE SPLARE AL ALBUMINELOR = PRIN CAPILAR NU TREC ALBUMINE ==> > pCOsm
VASOCONSTRICIE SPLANHNICA ==> < DEBIT MEZENTERIC ==> < DEBIT V. PORT

FINAL = OBSTRUCTIE LIMFATICA SP DISSE ==> LIMFA DRENEAZA

LA PERIFERIA CAPSULEI GLISSON

11

DIAGNOSTIC CLINIC
VOLUM > 1500 ml MATITATE DEPLASABIL SEMNUL VALULUI COMPLICAII
PLEUREZIE EDEME
COMPRESIE HIPOALBUMINEMIE

OLIGURIE
12

DIAGNOSTIC PARACLINIC
PARACENTEZA TRANSUDAT
RIVALTA (-), D < 1016, ALB < 2,5 g/ dl GRADIENT > 1,1 (Alb Ser - Alb Asc ) blocaj limfatic

ASPECT CLAR, SEROCITRIN CELULARITATE: PMNn < 250 / mm3--> DIUR ?

RARA ATIPII, MEZOTELII, LIMFOCIT BACTERIOLOGIE - NEGATIV - TBC

BIOCHIMIE

IONOGR, UREE, GLIC = SER

13

DIAGNOSTIC PARACLINIC
BIOCHIMIE SER
ALBUMINEMIE, BOALA HEPATIC ELECTROLII ALTE ORGANE ( RENALE)

HEMATOLOGIE Leucocitoz, Tombocite BIOCHIMIE URIN Na <5 mEq / l IMAGISTICA

ECO = CHEIE DE BOLT DG > 150 ml TC = NU NECESAR ptr. ASCIT CI ptr ETIOLOGIE Rx CLASIC = NECONCLUDENT BIOPSIE PERITONEALA LAPARASCOPIE

14

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
ETIOLOGIE
80 % CIROZA ( ROMNIA 50 % ALC / 50 % VIRALA ; FRANA 80 % ALC ) 10 % NEOPLAZII ( CITOLOGIE , LDH, ETC ) 5 % TBC ( LIMFOCITE, CULTURI, BIOPSIE PERIT. ) 5 % ICC + ALTE

ALTE
METEORISM MASE ABDOMINALE OCLUZIE INTESTINALA SARCINA

15

TRATAMENTUL ASCITEI N CIROZ

SCOP = DIMINUAREA ASCITEI LA NIVEL CONFORTABIL MOD = CORECTAREA RETENTIEI DE Na I H2O STIMULAREA DIUREZEI CANTITATE ASCITA = LIMITAT
N ASCITA --> INTRAVASC = 3-500 ml DIUREZA MAX . 1500 ml SAU X 2 + DIURETIC = 1200 ==> TOTAL 1500ml < G 500g/zi 16

ALGORITM DE TRATAMENT
ASCIT
VOLUMINOAS = CL+ MODERAT paracenteza evacuatorie paracent diagnostica max 5000 ml + alb 8g/%o 50ml

17

ALGORITM DE TRATAMENT
ASCIT
VOLUMINOAS = CL+ MODERAT paracenteza evacuatorie paracent diagnostica max 5000 ml + alb 8g/%o 50ml REPAUS + REGIMdesodat + lichide N <renin; >Natriur; >perf RESPONDERI = 15 % D= X 2 / G = 0,5 g/zi
18

ALGORITM DE TRATAMENT
ASCIT
VOLUMINOAS = CL+ MODERAT paracenteza evacuatorie paracent diagnostica max 5000 ml + alb 8g/%o 50ml REPAUS + REGIMdesodat + lichide N <renin; >Natriur; >perf RESPONDERI = 15 % NONRESPONDERI D= X 2 / G = 0,5 g/zi HIPERALDOSTER SEC. ALDOSTERON N
19

ALGORITM DE TRATAMENT
SPIRONOLACTONA TCD ACIDIF >K < NH3 RESPONDERI FUROSEMID ANSA ALCALIN <K > NH3 RESPONDERI

NONRESPONDERI

20

ALGORITM DE TRATAMENT
SPIRONOLACTONA TCD ACIDIF >K < NH3 RESPONDERI FUROSEMID ANSA ALCALIN <K > NH3 RESPONDERI

NONRESPONDERI 30 % ASOCIERE

21

CAUZELE LIPSEI DE RSPUNS LA DIURETICE RENALE

< FILTRAT HIPERALDOST REZ SD HEPATO-RENAL PROPRANOLOL 80 mg SPIRONOLACT 600mg PG ( MISOPROSTOL ) HCL / KCL

PLASMATICE ALCALOZA HIPO Na DEPL DILUTIE HIPOALBUMINEM COMPLICAII PERITONITA SPONTAN INFECIE SECUNDAR MALIGNIZARE

NaCl ALBUMINA, DEXTRANI ALBUMINA

ANTIB. ANTIB.

?
22

ASCITA REFRACTAR
Dg = ASCITA CE NU POATE FI MOBILIZAT REZISTENA LA DIURETICE = NU RSPUNDE LA 400 mg SPIR + 160 mg FUROS + RESTR Na 50 mEq/zi n 4 zile INTRATABILE CU DIURETICE = NU RSPUNDE CCI APAR COMPLICAII PARACENTEZA MASIV REPERFUZARE LICHID SUNT LE VEEN TIPPS DRENAJ CANAL TORACIC ADMINISTRARE DE ANF TRANSPLANT HEPATIC

23

LOCUL ACTUAL AL PARACENTEZEI N TRAT. ASCITEI

N ULTIMII ANI NLOCUIETE TRAT. DIURETIC N ASCITELE MASIVE MAI RAPID, MAI EFICIENT MAI PUINE COMPLICAII NU MODIFIC CONDIIILE PREEXISTENTE ==> TRATAMENT DIURETIC DUP ALBUMINA PREVINE MAI BINE DECT ALI AGENI PLASMA EXPANDERS ( DEXTRAN 70, HES ) COMPLIC HEMODINAMICE
24

PERITONITA BACTERIAN SPONTAN

Dg = PERITONITA PRIN > PERMEABILITII INTESTINALE ( TRANSLOCARE )+ < APRRII ASCITEI (OPSONIZARA )
OBLIG. FR CAUZ APARENT 10-30 % DIN PACIENII INTERNATI MOR 20-40%

PC CITOLOGIE > 250 PMNn / mm3 LICHID BACT +/ - ==> 80 % GRAM TRAT = URG - Cefotaxim, Augmentin, Ofloxacin profilaxie = hds, norfloxacin
25

SINDROMUL HEPATO-RENAL
Dg.= SCD. FLUX / FILTRAT GLOMERULAR RENAL LA CIROTIC N
ABSENA LEZIUNILOR HISTOLOGICE

CLINIC = OLIGURIE PARACLINIC = AZOTEMIE + Na U <10 mEq / l TIP I = RAPID I PROGRESIV - DUBLAREA CREAT = F SEVER TIP II MODERAT TRATAMENT
- AL CAUZEI + PLASMA EXPANDERS - VASODILATATOR RENAL ( DOPAMINA); - PG ( MISOPROSTOL ) - HEMODIALIZA TRANSPLANT
26

v mulumesc !!!

27