Raport Final Privind Decentralizarea Serviciilor de Chimioterapie

REPUBLICA MOLDOVA Ministerul Sntii
BANCA MONDIAL Grantul: #CO/43/IDA
SERVICII DE SNTATE & ASISTEN SOCIAL
DESCENTRALIZAREA SERVICIILOR DE
CHIMIOTERAPIE I RADIOTERAPIE N CADRUL ASISTENEI SPITALICETI
RAPORT FINAL
Iulie 2013
92, boulevard Victor Hugo 92110 Clichy - France Tel: +33 1 55 46 92 60 Fax: +33 1 55 46 92 79 E-mail: health@conseilsante.com
CUPRINS
1 1.1 1.2 DEZVOLTAREA SERVICIULUI ONCOLOGIC N REPUBLICA MOLDOVA ............. 4 PREZENTARE DE ANSAMBLU ................................................................................. 4 1.1.1 SCENARIUL OPTIMAL - DISTRIBUIRE GEOGRAFIC .............................. 10 CONCLUZII ................................................................................................................ 15 1.2.1 NIVELURILE SERVICIULUI ONCOLOGIC ................................................... 15 1.2.2 INDICATORI DE ACTIVITATE ...................................................................... 17 PROIECTAREA TRATAMENTULUI CHIMIOTERAPEUTIC .................................... 20 PREZENTARE GENERAL A TRATAMENTULUI .................................................. 20 2.1.1 DOMENIUL SERVICIILOR CLINICE ............................................................. 20 2.1.2 SERVICIUL FARMACEUTIC ......................................................................... 21 2.1.3 SERVICII EDUCAIONALE I DE CERCETARE ......................................... 23 2.1.4 EXCEPII SPECIFICE ................................................................................... 23 DESCRIERI OPERAIONALE .................................................................................. 23 2.2.1 PROCESELE DE GESTIONARE A PACIENTULUI...................................... 23 LANUL DE APROVIZIONARE ................................................................................ 24 2.2.2 MANAGEMENTUL INFORMAIEI DESPRE PACIENT................................ 26 2.2.3 PROCESUL DE ACTIVITATE A PERSONALULUI ...................................... 27 2.2.4 LENJERIA DE PAT / SERVICII DE MENAJ - ELIMINAREA DEEURILOR 28 RELAII DE BAZ .................................................................................................... 28 2.3.1 RELAII CHEIE EXTERNE ........................................................................... 28 2.3.2 RELAII CHEIE INTERNE/ CONSIDERAII CU REFERIRE LA MEDIU ..... 29 PROGRAMAREA COMODITILOR ....................................................................... 31 NECESITI I RESURSE UN MODEL FINANCIAR ............................................ 33 METODOLOGIA APLICAT ..................................................................................... 33 COSTURILE DE INVESTIIE N INFRASTRUCTUR ............................................. 33 COSTURI ALE ECHIPAMENTULUI DE BAZ MEDICAL (FIXAT I MOBIL) ......... 36 AMORTIZAREA LINIAR A INVESTIIILOR ........................................................... 37 CERINE DE PERSONAL ESTIMATE ..................................................................... 38 3.5.1 INSTRUIREA PERSONALULUI .................................................................... 41 ESTIMAREA TAXELOR DE CAZARE I COSTURILE GENERALE........................ 42 COSTURI OPERAIONALE ANUALE DUP TIPUL DE CENTRU ......................... 43 MODELAREA COSTURILOR DUP TIPURILE DE CANCER ................................ 45 MEDIA COSTURILOR PER PACIENT ...................................................................... 45 DETERMINAREA COSTULUI DEPLIN DUPA NIVELUL CENTRULUI ................... 48
2 2.1
2.2
2.3
2.4 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 4 4.1 4.2
4.3 5 5.1 5.2 5.3 6 6.1
PROPUNEREA UNUI MODEL DE RAMBURSARE DIN PARTEA COMPANIEI NAIONALE DE ASIGURRI MEDICALE ............................................................... 50 SERVICII MOBILE DE SCREENING PENTRU DETECTAREA PRECOCE A CANCERULUI............................................................................................................ 57 CRETEREA ACCESIBILITII ............................................................................... 57 STRUCTURA I FUNCIILE ECHIPELOR MOBILE................................................. 58 TIPURILE ECHIPELOR MEDICALE MOBILE .......................................................... 60 PARTENERIATUL PUBLIC PRIVAT CA OPIUNE PENTRU FINANAREA DESCENTRALIZRII TRATAMENTULUI ONCOLOGIC ......................................... 61 CONSIDERAII GENERALE ..................................................................................... 61 6.1.1 DEFINIREA PPP I EXPERIEN INTERNAIONAL ............................... 61 6.1.2 LEGISLAIA RM CU PRIVIRE LA PPP ........................................................ 62 SPITALUL REPUBLICAN PRIMUL PROIECT PPP N SECTORUL SNTII . 63 DESCENTRALIZAREA TRATAMENTULUI ONCOLOGIC OPIUNI PPP ............ 63 6.3.1 CONCESIUNE ............................................................................................... 64 6.3.2 PROIECTUL CONSTRUCIE OPERARE TRANSFER (BOT) ..................... 64 6.3.3 PROIECTARE CONSTRUIRE - OPERARE (DBO).................................... 64 CARACTERISTICILE CHEIE ALE PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT ............ 64 SELECTAREA OPIUNII CORECTE ........................................................................ 66 6.5.1 PRINCIPII GENERALE .................................................................................. 66 6.5.2 PUNCTE FORTE I PUNCTE SLABE........................................................... 67 6.5.3 MOTIVE-CHEIE PENTRU UTILIZAREA PPP ............................................... 70 OPIUNI PENTRU DESCENTRALIZAREA SERVICIULUI ONCOLOGIC CHIMIOTERAPIEI ...................................................................................................... 71 6.6.1 OPIUNEA 1: CONCESIUNE ........................................................................ 72 6.6.2 OPIUNEA 2: CONTRACT D SERVICII ....................................................... 72 6.6.3 OPIUNEA 3: BOT (PROIECT CONSTRUCIE OPERARE TRANSFER) .. 73 COSTURILE TRATAMENTULUI CHIMIOTERAPEUTIC .......................................... 74 EXPERIEN INTERNAIONAL............................................................................ 74 TRATAMENTUL CANCERULUI DE PIELE .............................................................. 75 TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR ................................................................. 76 7.3.1 TRATAMENTUL CANCERULUI COLORECTAL ......................................... 78 7.3.2 TRATAMENTUL CANCERULUI DE TRAHEE I PLMNI .......................... 79 7.3.3 TRATMENTUL CANCERULUI DE STOMAC ............................................... 80 7.3.4 TRATAMENTUL CANCERULUI GLANDEI TIROIDE................................... 80 7.3.5 TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTAT......................................... 81 7.3.6 TRATAMENTUL CANCERULUI OROFARINGEAL ..................................... 82 7.3.7 TRATAMENTUL CANCERULUI DE COL UTERIN ...................................... 83 7.3.8 TRATAMENTUL LEUCEMIEI ACUTE .......................................................... 83 7.3.9 SUMAR AL COSTURILOR PENTRU MEDICAMENTELE CHIMIOTERAPEUTICE ................................................................................. 84 CONCLUZII ................................................................................................................ 85
6.2 6.3
6.4 6.5
6.6
7 7.1 7.2 7.3
DEZVOLTAREA SERVICIULUI ONCOLOGIC N REPUBLICA MOLDOVA
1.1 PREZENTARE DE ANSAMBLU

Strategia de finanare a serviciilor de cancer trebuie s fie o parte integrant a strategiei de finanare generale a sistemului de sanatate a rii. Izolarea finanrii serviciului oncologic sau a anumitor pri ale acestuia, ar putea denatura n mod semnificativ abordarea raional n determinarea eficienei alocrilor ntre prioritile concurente n cadrul sistemului sntii i chiar ntre prioritile competitive n cadrul serviciului oncologic. De asemenea, i aa cum a fost subliniat la nceputul misiunii acestui proiect, este important c factorii de decizie din Moldova s ia n considerare faptul c modelul i prioritile serviciului oncologic sunt mai degrab o totalitate, dect componente individuale. Aceast atribuire este axat n special pe aspectele legate de tratamentul costisitor serviciilor oncologice. Imposibilitatea de a aborda toate celelalte aspecte ale strategiei serviciilor oncologice poate face ca Republica s rmn deschis la critica cuprins n raportul OMS din 20081, n care a fost subliniat c Libanul, cu o baz economic mult mai mic, i nivelul general de investiii pe cap de locuitor n sntate mult mai mic dect Germania, a avut capacitate pentru chirurgia cardiac pe cap de locuitor mult mai scump dect n Germania, dar nu aveau programe de prevenire de baz, cost eficiente i eficace, pentru un control i gestionare mai bun a hipertensiunii arteriale. n ceea ce privete promovarea sntii i a msurilor preventive pentru cancer, exist o serie de investitii dovedite ca fiind cu costuri relativ sczute, care ar putea avea un impact major asupra mbuntirii identificrii precoce a bolii (un domeniu cheie pentru Republica Moldova), ceea ce duce la diagnosticarea i accesul precoce la tratament i, prin urmare, rezultate mai bune de tratament, cu ratele de supravietuire i de mortalitate. Observatorul European de Sntate, n raportul din 20062 a sugerat c screening-ul sistematic a fost acceptat ca parte a strategiilor serviciului oncologic ntr-un numr mare de ri europene: Cancerul de col uterin - Programul Naional (apel / re-apel pentru populaia int de sex feminin), niveluri ridicate de realizare n populaia int cu revizuirea tipurilor alternative de teste i grupelor de vrst eligibile i a frecvenei screening-ului;
Cancerul mamar - Programul Naional (apel i re-apel pentru populaia int de sex feminin), niveluri ridicate de realizare n populaia int. Este n revizuire continu, cu accent pe controlul calitii, formarea personalului i o bun informare; Cancerului colorectal - Program national de screening prin testare la melena (n masele coprologice) pentru aduli n vrsta de 50-74 ani. n ar n prezent sunt realizate elemente ale programelor de screening cu citologia colului uterin i examenul fizic limitat pentru determinarea cancerului mamar n practica medicului generalist. Cu toate acestea, ncepe s fie introdus screening-ul pentru cancer cu apel i reapel sistemic i sistematic pentru toate femeile eligibile, n conformitate cu protocoalele stabilite - screeningul pilot limitat i oportunist nu este efectiv clinic i nici cost eficient i nu ndeplinete criteriile importante de echitate pentru toate investiiile n sntate. Modelul preferat pentru furnizarea de servicii oncologice este modelul de "reea" a serviciilor integrate ce utilizeaz i integreaz contribuia tuturor prilor implicate n furnizarea de servicii ntr-un model de integrare pe orizontal care cuprinde - promovarea sntii, servicii de prevenire, ngrijire primar,
World health Report 2008: Primary Health Care: Now More Than Ever; World health Organisation, Geneva 2008 2 Policy Brief Screening Europe; European Observatory on Health Systems and Policies. 2006
1
Page | 4
ngrijirea secundar i teriar, ntreinerea sntii i ngrijirea dup, ONG-uri i sectorul de voluntariat. i, integrat pe vertical, n jurul principalelor grupe de cancer de exemplu, cancerul femeilor, cancerul colo-rectal etc. "Reeaua" este ntreinut printr-un cadru clar de responsabilitate i de procese la nivel strategic, contractare coordonat i integrat pe baz de servicii i management de performan (att cantitativ, ct i calitativ), la nivel organizaional i printr-o serie de instrumente la nivel de servicii operaionale, inclusiv lucru n echip, conduite clinice comune i partajate, ghiduri i protocoale i structuri de rambursare integrate de suport att la nivel instituional i chiar, n cazul proceselor de screening, la nivelul individual al practicianului. Un ablon pentru planificarea unui astfel de model de servicii integrate a fost propus la atelierul de lucru care a avut loc pe 24 septembrie 2012 i inclus n raportul iniial a proiectului, dup cum este: Influena stilului de via i promovarea sntii; Prevenirea primar; Depistarea precoce; Diagnosticarea mbuntit i rapid; Referire rapid i adecvat; Tratament de urgen de nalt calitate; Tratamentul electiv livrat rapid i n mod adecvat; Reabilitarea i ngrijirea; Prevenirea secundara i ntreinerea sntii, ngrijirea paliativ i la "sfritul vieii".
n strategiile rilor europene exist o multitudine de materiale bazate pe dovezi i multe abordri bazate pe probe, care pot fi asamblate i asimilate foarte repede. Cel mai important lucru este de a avea o abordare temporizat i adaptat la resurse, care are propriile criterii de evaluare i de succes, legate de schimbri n incidena i profilul prevalenei, etapele de depistare, rezultatele tratamentului, ratele de supravieuire, etc. Exist, de asemenea, multe dovezi cu privire la metodele adecvate de evaluare a strategiilor serviciului oncologic i modele de livrare de servicii, unele dintre care au fost descrise n Raportul de Iniiere. n ceea ce privete evaluarea strategiei de ansamblu a serviciului oncologic, poate fi util abordarea "mortalitii evitabile", menionat n Raportul de Iniiere. n unul din rapoartele Nuffield Trust3 au fost analizate sistematic dovezile unor studii asupra mortalitii evitabile / amnabile, identificnd ca "decese potenial evitabile" tumorile maligne de sn, colon, rect, col uterin, corpul uterului i alte condiii, inclusiv boala Hodjkin, maladii ale glandei tiroide i altele. Decesele evitabile fiind definite ca decesele care nu trebuie s apar n grupe de vrst definite, n prezena unor servicii de sntate eficiente i oferite n timp util ceea ce include toate aspectele unei strategii ale serviciului oncologic integrat, a unei ri sau regiuni, ce funcioneaz eficient i eficace. Alte aspecte ale strategiei trebuie s fie evaluate individual. De exemplu, raza de aciune a programelor de screening ar trebui s fie monitorizat continuu i conectat la instituiile i sistemele individuale de management al performanei i chiar sisteme de plat atunci cnd instituiile ating un procent foarte mare ale grupurilor int, n funcie de regimurile de screening i protocoalele stabilite i, n cazul cnd obiectivele sunt pierdute, s fie o recompens micorat sau lipsa acesteia. Multe date internaionale existente confirm c monitorizarea succesului tratamentului se face prin compararea ratelor de supravieuire conform bolii i grupurilor diagnosticate. Exist, de asemenea, sisteme pentru msurri mai sofisticate a rezultatelor "calitii vieii" pentru o serie de intervenii, care sunt mai puin utilizate pe scar larg, dar care contribuie, totui, util la procesele de evaluare a serviciilor. Un factor major identificat n mod constant n Republic este necesitatea de a mbunti performana n depistarea precoce a cancerului, n scopul de a maximiza potenialul de intervenie timpurie cu beneficii poteniale n resurse pentru pltitorii n sntate i
3
* Does Health Care Save Lives: Avoidable Mortality Revisited; Nolte E, Mckee M. The Nuffield Trust 2004
Page | 5
mbuntirea potenial major a ratelor de supravieuire i a calitii vieii persoanelor care sufer de cancer. Acest factor ar trebui s fie monitorizat n mod constant, folosind date istorice ca baz, pentru semne de ameliorare n special ca urmare a introducerii promovrii sntii, iniiativelor de prevenire i monitorizare. n edin Comun OECD care a avut loc la Paris, la 04 octombrie 20114 a fost sugerat c: "Calitatea procesului de livrare a serviciilor oncologice poate explica aproximativ o treime din diferenele de supravieuire n cancer", i cele trei variabile cheie explicative au fost: depistarea precoce printr-un program de screening (lansarea naional, o acoperire la nivel national, interval), acces facil la servicii oncologice (timpul de ateptare de la diagnostic la tratamentul iniial), furnizarea de tratament optim (chirurgie combinat, radioterapie, chimioterapie).
Toate acestea sunt potenial msurabile i OCDE a concluzionat c acestea ar trebui s duc la accentul pe evaluarea serviciilor prin screening, supravieuire i mortalitate. Pentru orice strategie de finanare factorii de decizie trebuie s se asigure c sunt ndeplinite un numr de obiective politice cheie5: Costul izolat - controlul costurilor macroeconomice; Eficiena - alocarea resurselor micro economice; Echitate obiectivele n distribuie.
n ndeplinirea acestor obiective de baz n urmtoarele luni i ani, trei factori pot crea probleme suplimentare semnificative factorilor de decizie din Republica Moldova, acetea sunt: Introducerea schemelor de PFI / PPP pentru furnizarea unui anumit ir de servicii pentru anumite comuniti, n baza nivelului teriar principal i furnizorului de frunte de servicii oncologice, Institutul Oncologic; Intenia de a descentraliza pri limitate ale serviciului oncologic (unele servicii de chimioterapie i unele de screening), fr a avea o viziune complet pentru punctul final n strategia global a furnizrii de servicii; Metode evolutive de furnizare a serviciilor oncologice populaiilor i comunitilor care vor fi facilitate de o descentralizare mai mare.
n ceea ce privete sistemul de finanare pentru servicii oncologice i conexe acestora, acesta va trebui s fie dezvoltat pentru a se potrivi cerinelor viitoare pentru schimbare. Probabil c orice partid care intr pe termen lung cu angajamentul de PPP / PFI va avea nevoie de un anumit grad de certitudine n ceea ce privete viitorul volum adiferitor tipuri de activiti care urmeaz s fie ntreprinse, preurile care trebuie pltite i standardele de calitate care trebuie respectate pentru astfel de lucrri pe perioada contractului PPP / PFI. n mod clar pentru a satisface nivelurile criteriilor de echitate n rambursarea pentru diferite tipuri de servicii efectuate, att furnizorilor privai i furnizorii publici, acestea ar trebui s fie n linii mari evaluate comparabil i transparent. Preurile i costurile furnizorului privat vor trebui s reflecte costurile economice totale de furnizare a diferitor servicii i proceduri. Acestea trebuie s in cont de capital, costurile fixe i variabile, ROI, de profit etc. din care nu toate se reflect neaprat n preurile curente pltite de Fondul de Asigurri de Sntate pentru furnizarea gamei actuale de servicii de ctre instituiile din sectorul public, de exemplu, pentru sectorul public capitalul instituiilor este privit ca un "bun gratuit", iar o nou cerin va fi ncorporarea procedurilor de finanare a capitalului i de msurare a deprecierei n preuri, pentru a menine valabilitatea preurilor sectorului privat i pentru a asigura comparabilitatea continu a eficienei furnizorilor de servicii att din sectorul public ct i privat. Prin urmare, va fi necesar o metodologie explicit i transparent pentru a asigura "condiii de
OECD; Health Care Quality Indicators(HCQI) project: overview of results from the 2010-2011 data collection and next steps. October 2011 5 Maynard, Prof A, Bloor K. Payment and Regulation of Providers. The World Bank Institute Flagship Program 2001.
4
Page | 6
concuren" i, de asemenea, echitate pentru asigurarea n sntate prin care s se monitorizeze n permanen comparabilitatea costurilor i preurilor furnizorilor din sectorul public i privat. Se presupune c un astfel de exerciiu de comparaie va fi iniiat ca parte a procesului standard de evaluare a PPP / PFI i aceast abordare va fi meninut, n scopul de a continua modelul de referin pentru structura costurilor i preului intern i extern pentru radioterapie i alte servicii de oncologie. Se presupune c sistemul DRG va fi sistemul de alegere pentru finanarea asistenei de spital pentru serviciile de oncologie - fie unul dintre modelele adaptate din SUA sau modelul care este frecvent utilizat n regiunea european, modelul DRG australian bazat pe ADRG versiunea 6. n acest caz, un alt factor care trebuie luat n considerare n finanarea serviciilor de oncologie este limitrile sistemului de rambursare n DRG, pentru a asigura n mod adecvat o structur de finanare pentru un serviciu de oncologie modern. n furnizarea mai multor aspecte legate de diagnosticul si tratamentul cancerului prin noi regimuri de asisten non-stationar noi oportuniti precum oportunitile de interventie minim-invaziv pentru diagnostic i tratament sunt n dezvoltare permanent, care dezvolt o mai mare descentralizare a serviciului, oferind astfel oportuniti pentru pacient s rmn n propriile lor comuniti i chiar la domiciliu n cursul diferitelor tratamente, dect s rmn n spitale, pur i simplu, din cauza distanei mari de la domiciliu. Aceti factori produc o dinamic continu, n care pacienii tratai anterior n spital pot fi acum tratai ca pacieni de o zi; pacienii tratai anterior ca pacienii de o zi pot fi acum tratai ambulatoriu; pacienii tratai anterior ambulatoriu pot fi acum tratai n cadrul comunitii sau chiar i n propriile lor case. Prin sistemul DRG se finaneaz asistena de staionar, dar o gam tot mai mare de activitate ar trebui s fie livrat, n viitor, n alte instituii care potential sunt mult mai cost eficiente. Este important ca sistemul de finanare ca un ntreg este adaptat pentru a reflecta gama tot mai mare de diagnostic i tratament n oncologie, ceea ce poate fi ntreprins n instituii nafara spitalului. Asociaia Internaional de Chirurgie Ambulatorie (IAAS) a stabilit un dicionar util pentru clasificrile i definiiile standard ale activitilor, facilitilor i termenelor legate de ambulatoriu i de ngrijiriea de o zi. Aceste definiii au fost traduse n mai multe limbi, inclusiv n limba francez, spaniol, portughez, german, italian, polonez, etc Chiar focusndu-se asupra practicii chirurgicale, definiiile sunt relevante, de asemenea, pentru alte categorii de diagnostic medical i tratamentul care nu implic intervenie chirurgical. Clasificrile cheie folosite care ar trebui s fie incluse n dicionarul de date n sntate din Moldova i ar trebui s se reflecte n regimurile de costuri i de preuri sunt:
Page | 7
Tabelul 1. Sinonime and Termene (perioade de timp) Entitate Ambulatoriu Sinonime and Termene Sinonim: Zi. n aceeai zi. Doar de zi. Perioada de timp: Ziua de munc fr edere peste noapte Centru de chirurgie de ambulator (instituie) Unitate Medical de Zi 6 Sinonim: Clinic de zi. Centr/unitate de chirurgie de zi. (DSU) Unitate Chirurgical Ambulatorie. Sinonim: Unitate pentru investigaii programate. (PIU), Unitate pentru investigaii medicale (MIU) Unitate pentru diagnostic medical (MDU) Recuperare Prelungit Sinonim: 23 ore. edere peste noapte. O singur noapte. Perioada de timp: mai puin de 24 ore Internare pe termen scurt Perioada de timp: 24 72 ore
Sursa: Ambulatory (Day) Surgery; Suggested International Terminology and Definitions. IAAS 2003 Internarea pe termen scurt se poate referi la proceduri sau evaluri ale pacientului care necesit dou ederi peste noapte. Acest lucru nseamn c, n cursul sptmnii de cinci zile, dou cohorte de pacieni pot fi tratate ntr-o unitate de zi multe-scop, multe-utilizat - primul grup admis de luni dimineaa i eliberat miercuri, pn la prnz, iar al doilea grup internat miercuri dimineaa i externat vineri dup-amiaz nainte de nchiderea unitii. Un numr de centre de zi i ambulatorii moderne furnizeaz fiecare tip de asisten de zi n cadrul aceleiai uniti - n aceeai zi, recuperarea prelungit i internarea pe termen scurt cu o parte a unitii care rmne deschis 24 de ore n timpul sptmnii, dar se nchide la sfrit de sptmn. Unitile pot s includ, de asemenea, i unele faciliti de ambulatoriu deoarece pacienii sunt adesea invitai la programare n ambulatoriu pentru a fi supui unor evalurii pre-operatorii cu aproximativ o sptmn nainte de operaie / procedura care se realizeaz ca parte a unei conduite standardizate i a unui algoritm de evaluare. Gama variata de definiii elaborate de IAAS sunt incluse n tabelul 2. Definiiile pentru ambulatoriu sunt proprii autorilor. n timp ce modelele actuale de asisten medical sunt concentrate asupra instituiilor i modelelor de ngrijire n special n staionar n cadrul Institutului Oncologic, legtura cu asistena de zi i de de ambulatoriu este de o importan capital. Dup cum a fost subliniat n paragrafele introductive, dup cum modele de ngrijire de staionar sunt nlocuite de modele de ngrijire de zi, exist o schimbare progresiv similar de ngrijire de zi cu modele de ngrijire n ambulatoriu.
Aceasta este nomenclatura proprie a autorilor i sinonimele care se aplic la locaiile de diagnostic i tratament medical
Page | 8
Tabelul 2. Unele definiii folosite n asistena oncologic Entitatea Ambulatoriu (A se vedea, de asemenea, mai jos pentru extinderea definiiei) Definiia Un pacient tratat doar n ambulatoriu, inclusiv serviciile, cum ar fi procedura de ambulatoriu, radiologia intervenional, radioterapie, oncologie, dializa renala, etc Un pacient admis n spital, public sau privat, pentru o edere de 24 ore i mai mult. Un pacient care are o intervenie/procedur, excluznd chirurgia de birou, care este internat, tratat i externat n aceeai zi. Un pacient tratat n centru / unitate de chirurgie de ambulatoriu, care necesit recuperare prelungit inclusiv edere peste noapte, fiind externat n ziua urmtoare. Cazare n hotel / cmin pentru chirurgie ambulatorie / unde personalul medical este disponibil pe o baz de gard. Cazare fr asisten medical profesional pentru chirurgia/proceduri de ambulator: solicitat de ctre pacieni din motive de domiciliu, sociale, sau deplasare spre domiciliu.
Staionar Chirurgie de ambulatoriu/Pacient pentru procedur Chirurgie ambulatorie / Procedura Pacient cu recuperare prelungit
Cazare cu asisten limitat7
Hotel/cazare n cmin
Sursa: Ambulatory (Day) Surgery; Suggested International Terminology and Definitions. IAAS 2003 De asemenea, poate exista o tendin a spitalelor de a "ignora standardul" i a prefera stilul tradiional precedent n activitatea de ambulatoriu pentru a atrage un nivel mai ridicat de DRG i de finanare. De asemenea, este important s fie difereniat, n termenii de definire i n stabilirea termenilor pentru costuri i preuri, diferite aspecte ale activitii de ambulatoriu - pentru a include att "noua vizita", ct i vizita repetat pentru verificare care este mai puin costisitoare i identificarea unei categorii de vizit de ambulatoriu asociat cu o list de proceduri care se ateapt s fie realizate n legtur cu vizita de ambulatoriu. Definiiile propuse ale diferitelor categorii de ambulatoriu sunt prezentate mai jos:
Acesta i cazarea de tip hotel / cmin sunt folosite n regiuni cum ar fi Scandinavia, pentru pacientii care ar fi n mod normal externai ca pacient de o zi sau internare prelungit dar care, din cauza distanei pentru cltorie sau din alte motive sunt cazai n camere de tip hotel. Primul tip are o asistent medical la recepie, cu acces la apel ctre medic. Al doilea este pur i simplu, cazare la hotel cu telefonul sau alarma pentru apel la distan ctre medic sau nurse (de exemplu, secia de internare de la distan). Astfel de uniti necesit niveluri inferioare de personal i se pot nchide la sfrit de sptmn, etc. si sunt mult mai avantajoase economic dect modelul medical deplin a unei secii din spital.
Page | 9
Tabelul 3. Definiii ale diferitor categorii de ambulatoriu Entitate Pacient nou de ambulatoriu Definiie Prima vizit a pacientului n ambulatoriu ctre un specialist pentru o condiie nou medical. Pacienii care sunt n cadrul unui spital pentru un proces continuu de management pentru o boal cronic (de exemplu, de ngrijire n cancer sau o clinica de diabet zaharat), pot fi considerai o dat n fiecare an, ca un pacient nou pentru aceast condiie specific. Vizita de ambulatoriu repetat/ pentru verificare O vizit de rutina cu o condiie diagnosticat i tratat anterior pentru a verifica progresele nregistrate nainte de a fi referit napoi ctre medicului din asistena primar sau spitalul local (n cazul unui furnizor de asisten teriar) O vizita ambulatoriu care este combinat cu o procedur de diagnostic sau tratament, altul dect de radiografia de rutina, etc. de exemplu, administrarea unei infuzii, un tratament de chimioterapie. Trebuie s fie elaborat o list a procedurilor care ar trebui s fie ntreprinse ambulatoriu.
Vizita de ambulatoriu cu procedur
Sursa: G. Boulton 2011 Trebuie de asigurat c structura procedurii i structura de stabilire a preurilor pentru servicii ine seama pe deplin de evoluia modalitilor de tratament, ceea ce este de o importan capital pentru ndeplinirea obiectivele politice iniiale primare de finanare a serviciilor oncologice viitoare, care incorporeaz un furnizor din sectorul privat i rspunde la beneficiile poteniale care le va produce descentralizarea att pentru instituii ct i pentru pacieni. Abordarea de baz pentru finanarea n viitor a serviciului oncologic pentru Republic trebuie s stabileasc o analiz complet i deplin al serviciului oncologic existent n Republica Moldova, inclusiv nivelurile i tipurile de activiti clinice i de diagnostic, nivelurile i standardele resurselor umane i pachetul financiar existent dedicat pentru furnizarea serviciilor oncologie n Moldova. Trebuie de atras atenie impactului schimbrilor care vor aprea ca urmare a principalelor variabile n viitoarea strategie ale serviciului - introducerea PPP / PFI, potenialul pentru schimbri n vederea livrrii asistenei (staionar spre ngrijire de ambulatoriu) i consecinele descentralizrii i redistribuirii resurselor.
1.1.1 Scenariul optimal - distribuire geografic

Amplasarea chimioterapiei ar trebui s fie organizat astfel ca s asigure acoperirea ntregii ri n mod egal. n Raportul Intermediar, experi au propus trei versiuni de organizare a descentralizrii serviciului oncologic din Republica Moldova, n conformitate cu cerinele proiectului. Dintre aceste trei opiuni, scenariul 1 a fost acceptat ca fiind cel mai bun, care presupune dezvoltarea a 5 locaii pentru livrarea asistenei oncologice, unul n partea central a rii (Chiinu), dou n partea de nord (Bli i Edine), i dou n Sud (Comrat i Tighina). Partea de sus a acestei organizrii trebuie s fie localizat nceap din oraul Chiinu (1), situat n centrul rii. Avnd Republica Moldova ar putea fi avantajos s se concentreze sud-est a rii, n oraul Comrat (3), n partea de sud-vest a rii, i oraul Edine (5), n nordul extrem al rii. n cel mai mare ora, adic ar trebui s n vedere gradul de saturaie urban din asupra oraului Tighina (2), n partea de rii, oraul Bli (4), n partea de nord a
Page | 10
Aceast distribuire a chimioterapiei penta-lateral ar permite o acoperire relativ egal pentru toat ara. Oraul Chiinu este la 140 de kilometri de oraul Bli, 100 km de la Comrat, i 65 km de la Tighina. Populaia fiecrui teritoriu teoretic este identificat prin interpolare cu municipalitile TCA. Tabelul 4 . Populaia pentru chimioterapie, TCA Zon teoretic Bli Tighina Chiinu Comrat Edine Moldova Populaia
858 816 317 323 1 453 802 502 576 349 730 3 482 247
n cadrul acestui scenariu, n ceea ce privete distana, pentru mai mult de 85% din populaie sau 2,9 milioane de oameni, accesul la o locaie de chimioterapie ar fi mai mic de 40 kilometri. Mai mult de jumtate din populaie (57%), sau 1,9 milioane de oameni vor trai la mai puin de 20 de kilometri de o unitate de chimioterapie. Harta 1: Distana dintre centrele urbane
Page | 11
Harta 2: Accesibilitatea ctre centrele oncologice
Nivelul de activitate presupus, inclusiv asistena de ambulatoriu i de staionar, a fost calculat pe baza standardelor internaionale i europene. Astfel, experii afirm c n primul scenariu trebuie s fie luai n considerare urmtorii indicatori: Tabelul 5. Standardele europene pentru asistena de ambulatoriu i de staionar Pacient Ambulatoriu Spitalizai Total Sesiuni chimioterapie 2 056 448 2 391 018 4 447 466 Fiiere active 289 603 323 785 613 388 Sesiuni/persoan 7,10 7,38 7,25 Prevalena/100 000 483 540 1022
Sursa Statistica Anual a Instituiilor Medicale 2011 Estimarea activitii de chimioterapie n Republica Moldova se bazeaz pe indicii observai n Frana pentru 2011. Rata de 1022 sesiuni de chimioterapie la 100.000 persoane se aplic pentru populaia Republicii Moldova. n general, la nivel naional sunt estimate 258 000 sesiuni, cu un fiier activ de 35 589 de persoane, repartizat dup cum urmeaz:
8,777 persoane n Bli; 3,243 persoane n Tighina; 14,858 persoane n Chiinu; 5,136 persoane n Comrat; 3,574 persoane n Edine.
Page | 12
Tabelul 6. Sesiuni de chimoterapie, distribuire geografic, Republica Moldova Zona teoretic Populaie Bli Tighina Chiinu Comrat Edine Moldova Sesiuni de chimioterapie 858 816 317 323 1 453 802 502 576 349 730 3 482 247 63 634 23 512 107 719 37 238 25 913 258 017 Fiiere active 8777 3243 14858 5136 3574 35 589
n baza unei aplicaii similare cu cea din Frana pentru urmtorii 5 ani (2018), adic aplicarea i asimilarea practicilor de chimioterapie n condiii de ambulatoriu, ar trebui s fie considerat ca 46% dintre pacieni cu fiiere active vor fi tratai ambulatoriu, sau 16 300 de pacieni la nivel naional. n total, sunt estimate 325 locuri de ambulatoriu, distribuite dup cum urmeaz:
80 locuri n Bli; 30 locuri n Tighina; 136 locuri n Chiinu; 47 locuri n Comrat; 33 locuri n Edine. Tabelul 7. Sesiuni de chimioterapie, (ambulatoriu), distribuire geografic, RM
Zona teoretic Populaie Sesiuni chimioterapie (ambu) Fiiere active Bli Tighina Chiinu Comrat Edine 858 816 317 323 1 453 802 502 576 349 730 29 272 10 816 49 551 17 130 11 920 118 688 4 037 1 492 6 835 2 363 1 644 16 371 80 30 136 47 33 325
Locuri
Moldova 3 482 247
Bazndu-ne pe faptul c va fi necesar o perioad de tranziie de cinci ani pentru a atinge practicile i aplicaii medicale similare cu cele din Frana, capacitatea de paturi de spitalizare pentru chimioterapie n Republica Moldova se estimeaz la 269 de paturi. Acest calcul se bazeaz pe o durata medie de edere de 5.1 zile aplicat unui fiier activ de 19 218 de oameni. n cele din urm, numrul de paturi este calculat din numrul estimat de sejururi, sau 98 000 zile de spitalizare deplin mprit la 365 zile, reprezentnd un total de 269 de paturi de spitalizare pentru chimioterapie. In total, sunt necesare 269 de paturi de spitalizare, distribuite n modul urmtor:
66 paturi n Bli; 24 paturi n Tighina; 112 paturi n Chiinu; 39 paturi n Comrat; 27 paturi n Edine. Page | 13
Tabelul 8. Sesiuni de chimioterapie (spital), distribuire geografic, Republica Moldova Zona teoretic Populaie Sesiuni chimioterapie(spitalizare) fiiere active Zile Bli Tighina Chiinu Comrat Edine 858 816 317 323 502 576 349 730 34 362 12 697 20 109 13 993 4 740 1 751 8 023 2 774 1 930 19 218 24 172 8 931 40 919 14 145 9 843 27 66 24 112 39 Paturi
1 453 802 58 169
Moldova 3 482 247 139 329
98 011 269
Perioada de tranziie presupune ca spitalizarea complet s fie redus de la 54% pn la 8% n decurs de 5 ani. O astfel de evoluie dinamic este aleas n funcie de contextil local special al rii corelat cu un nivel sczut de informare a populaiei cu privire la boala, problema accesibilitate la transportul rutier precum i un mediu social complicat i condiii nefavorabile de tratament medical. Prin urmare, aceast tranziie presupune creterea tratamentului ambulatoriu pe termen de cinci ani n modul urmtor: de la 46% pacieni cu fiiere active primul an la 60% n al doilea an, la 70% n al treilea an, la 80% n patrulea an i n cele din urm la 92% de pacienti cu fiiere active n al cincilea an sau 650 de locuri de ambulatoriu distribuite dup cum urmeaz: Primul an de tranziie spre 46% tratament ambulatoriu:
80 locuri n Bli; 30 locuri n Tighina; 136 locuri n Chiinu; 47 locuri n Comrat; 33 locuri n Edine.
Numrul total de locuri de ambulatoriu estimate: 325 Al doilea an de tranziie spre 60% tratament ambulatoriu:
Numrul total de locuri de ambulatoriu estimate: 424 Anul trei de tranziie spre 70% tratament ambulatoriu:
119 locuri n Bli; 45 locuri n Tighina (Bender); 208 locuri n Chiinu; 74 locuri n Comrat; 49 locuri n Edine.
Numrul total de locuri de ambulatoriu estimate: 495
Page | 14
Anul patru de tranziie spre 80% tratament ambulatoriu:
Numrul total de locuri de ambulatoriu estimate: 565 Anul cinci de tranziie spre 92% tratament ambulatoriu:
Numrul total de locuri de ambulatoriu estimate: 650
1.2 CONCLUZII
Acest scenariu a fost propus ca un model "ideal", n conformitate cu standardele UE i innd cont de experiena rilor economic avansate n procesul de descentralizare / desconcentrare. Reieind din distana populaiei pn la serviciile de chimioterapie, acest model pare a fi cel mai favorabil pentru serviciile oncologice din Republica Moldova. n cadrul acestui scenariu, capacitile necesare ar permite o economie funcional de scar. Tabelul 9. Capacitile necesare, Chimioterapia Zonele teoretice Bli Tighina Chiinu Comrat Edine Moldova paturi 18 7 31 11 8 269 locuri 80 30 136 47 33 325
1.2.1 Nivelurile serviciului oncologic

Aceast seciune stabilete cerinele pentru furnizarea tratamentului Chimioterapeutic, Clinica Chimioterapeutic i Unitatea de Chimioterapie. de ctre Centrul
Centrul de Tratament Chimioterapeutic ar trebui s fie dezvoltat i stabilit de ctre Ministerul Sntii al Republicii Moldova pentru furnizarea de lucrri i servicii de chimioterapie n principal de ambulatoriu, n campusul spitalicesc a Institutului Oncologic din Chiinu. Centrul trebuie s fie situat i construit adiacent la Institutul Oncologic i legat funcional de instituia oncologic existent.
Page | 15
Acelai model, redus respectiv n capacitatei (spaiu / zon i anumite funcii), poate fi realizat pentru un numr de locaii raionale (nu mai mult de 4), ceea ce urmeaz s fie decis de ctre echipa Ministerului Sntii pentru planificare pentru un scop similar, care va fi situat adiacent unui spital general secundar existent i, reeaua va face legtura cu Centrul de Tratament de Chimioterapie din cadrul Institutului Oncologic din Chiinu. Pe scurt, modelul de tratament chimioterapeutic propus poate fi realizat n trei niveluri reieind din mrime, capacitate i funcii, fie Nivelul 1 - Centrul de Chimioterapie (adiacent la Institutul Oncologic din Chiinu), sau Nivelul 2 - Clinica de Chimioterapie (adiacent la spitalul secundar regional, de exemplu, Bli sau n alt parte) sau de Nivel 3 - Unitatea de Chimioterapie (adiacent spitalului raional Edine de exemplu, sau n alt parte) n acelai timp, innd cont de distribuia populaiei i organizarea descentralizrii / desconcentrrii prezentate la diferite etape ale proiectului, i n baza standardelor internaionale, distribuia nivelurilor propuse ar putea fi urmtoarea:
Nivelul 1(N1) : Centru de Excelen.

Acest centru este amplasat n capitala Chiinu n baza Centrului Naional de Oncologie. Prima misiune este de a gestiona toate cazurile noi de cancer la nivel naional, de a consilia medicii oncologi pentru cel mai bun tratament terapeutic i conduit pentru pacient, precum i evidena cazurilor de cancer (manager de caz). Experii folosesc recomandrile organizaiilor competente din UE (n special Federaia Naional Francez a Centrelor de Cancer), pentru a stabili necesitatea timpului de munc cu angajare deplin (FTE) a managerului de caz pentru 6000 de pacieni, sau pentru numrul estimat de 35 589 de pacieni, 6 FTE. Managerul de caz este un medic oncolog instruit nemijlocit pentru managementul cazului de chimioterapie. Referirea la reeaua oncologic ofer o comunicare la distan (transferul de imagini de radiologie i documente numerice, cu o reea securizat i criptat). El interacioneaz cu medicii oncologi din 5 centre de chimioterapie. A doua misiune se refer la centrul de chimioterapie, cu un nivel estimat de activitate de 8023 pacieni sau 23% din totalul activitii. Experii susin misiunea acestui centru de excelen destinat, pe de o parte, de a deservi populaia din regiunea central, dar, de asemenea, cu cazuri mai complicate legate de misiunea sa ca centru de excelenta (aproape de Universitate). Drept rezultat i reieind din experiena UE, se sugereaz un personal medical de 1 FTE pentru 700 de pacieni, sau pentru numrul estimat de pacieni de 7514, FTE este pentru 11 medici oncologi. 6 FTE a specialitilor sunt destinate activitii de consultare a diferitelor tipuri de cancer. 5 FTE sunt estimate pentru pregtirea, implementarea i monitorizarea activitii de chimioterapie.
Nivelul 2 (N2): Centre de Referin.

Fiind amplasate n Bli i Comrat, aceste centre ofer consultri pentru anumite cazuri la nivel regional (cazuri medicale complexe, care necesit o opinie a specialistului sau observaie medical special) i animaie n reeaua regional de cancer. n acelai timp, aici se ofer activitate de chimioterapie pentru populaia din zona teritorial estimat la 7514 de pacieni. Nivelul de complexitate al centrul de referin necesit oferirea unui FTE pentru 800 de pacieni, la fel 10 FTE de medici oncologi pentru consultri i activitate chimioterapie + 1 FTE pentru nevoile regionale i de gestionare a reelei (managerii de caz)
Nivelul 3 (N3): Centre de Proximitate.

Fiind amplasate n Tighina i Edinet aceste centre ofer consultaii i activitate de chimioterapie pentru populaia din zona de captare, fiind estimai, n general, la 3681 de pacieni i necesitatea de, 1 FTE pentru 1000 de pacieni, adic, 4 FTE. n aceast seciune se descrie Unitatea de Chimioterapie pentru livrarea de chimioterapie pe cale intravenoasa i intratecal (subarahnoidian). Acesta include prevederi specifice pentru planificare a spaiului i design i informaii pentru organizarea tratamentului de chimioterapie.
Page | 16
Se recomand o ncpere separat pentru chimioterapie pentru copii i tineri. Cu toate acestea, n cazul n care ncperile se utilizeaz n comun, conduita pacientului ar trebui s fie inut separat, pe ct posibil i, n funcie de nevoile locale, unele spaii clinice ar trebui desemnate pentru utilizare n pediatrie. Ar trebui amintit totui c, conform ghidului NICE, copiii ar trebui s fie tratai n instituii adecvat vrstei. Urmtoarele ncperi sunt oferite doar pentru modele de Nivelul 1 i 2, ca parte a unui serviciu de studii clinice.
1 sal pentru consultan / examinare; 2 sal pentru interviu i consiliere; 3-4 paturi / cabin dedicate, n cazul n care studiile clinice presupun nnoptri.
Pentru Nivelul-3 acest serviciu se presupune a fi furnizat n alt parte i este n afara domeniului de aplicare. Modelele de chimioterapie ar trebui s aib un acces bun la instalaiile de imagistic, i n special pentru Nivelul-3 ar trebui s fie aproape dispensarul farmaceutic i faciliti de echip multedisciplinar, deoarece acestea nu sunt oferite la acest nivel.
1.2.2 Indicatori de activitate

n tabelul de mai jos sunt rezumate capacitatea i activitatea proiectat de servicii de chimioterapie, care trebuie s fie abordate de ctre Ministerul Sntii n efectuarea lucrrilor i serviciilor. Primele date de activitate prezentate sunt pentru Nivelul 1 - modelul Centrului de Chimioterapie. Tabelul 10. Capacitatea proiectat pentru Nivelul-1 Centrul de Chimioterapie din IO - Chiinu Anul proiectat 2015 Fotolii deschise de chimioterapie Paturi pentru chimioterapie n cabine Ore operaie/zi 12 20 8-10 Anul proiectat 2020 20 40 8-10
Tabelul 11. Capacitatea proiectat pentru Nivelul-2 Clinica de Chimioterapie (e.g. Bli) Anul proiectat 2015 Fotolii deschise de chimioterapie Paturi pentru chimioterapie n cabine Ore operaie/zi 8 10 8-10 Anul proiectat 2020 10 20 8-10
Page | 17
Tabelul 12. Capacitatea proiectat pentru Nivelul-3 Unitatea de Chimioterapie (e.g. Edine) Anul proiectat 2015 Fotolii deschise de chimioterapie Paturi pentru chimioterapie n cabine Ore operaie/zi 4 6 8-10 Anul proiectat 2020 6 8 8-10
Tabelul 13. Activitatea de chimioterapie proiectat pentru Nivelul -1 Centrul de Chimioterapie din IOChiinu Terapie sistemic Iniieri noi chimio1 Vizite chimioterapeutice2 Proceduri non-chimioterapeutice3 Activitatea anual proiectat n 2015 1600 22400 4480 Activitatea anual proiectat n 2020 3000 42000 8400
Tabelul 14. Activitatea de chimioterapie proiectat pentru Nivelul-2 Clinica de Chimioterapie (e.g. Bli) Terapie sistemic Iniieri n chimioterapie1 Vizite chimioterapeutice2 Proceduri non-chimioterapeutice 3 Activitatea anual proiectat n 2015 900 12600 2520 Activitatea anual proiectat n 2020 1500 21000 4200
Page | 18
Tabelul 15. Activitatea de chimioterapie proiectat pentru Nivelul -3 Unitatea de Chimiorapie (e.g. Edine) Terapie sistemic Iniieri n chimioterapie 1 Vizite chimioterapeutice 2 Proceduri non-chimioterapeutice3
1
Activitatea anual proiectat n 2015 500 7000 1400
Activitatea anual proiectat n 2020 700 9800 1960
Iniiere chimio (parenteral) se definete ca numrul pacienilor oncologici noi la care tratamentul de chimioterapie parenteral a fost iniiat pentru prima dat pentru o nou condiie a boalii. (Un subgrup de vizite chimioterapeutice). Vizita chimioterapeutic (parenteral) este definit ca numrul de vizite a pacientului efectuate la Unitatea de tratament chimioterapeutic pentru administrarea parenteral a chimioterapiei. Aceast statistic include numrul de iniieri n chimioterapie.
Include accesul la linia PICC, deplasarea, mbrcarea, puncii lombare, examinri etc.
Page | 19
PROIECTAREA TRATAMENTULUI CHIMIOTERAPEUTIC
2.1 PREZENTARE GENERAL A TRATAMENTULUI

2.1.1 Domeniul serviciilor clinice
Chimioterapia este utilizarea medicamentelor sistemice anti-canceroase (sau citotoxice) care distrug celulele cancerului. Tipurile de chimioterapie utilizat va depinde de o serie de factori, inclusiv de unde a pornit cancerul (primar) i / sau dac este rspndit (secundar sau metastatic). Acesta este utilizat tot mai mult de ct n anii precedeni pe scar larg, inclusiv ntr-o gam mai mare de cancere solide, cu noi medicamente elaborate. n furnizarea lucrrilor i serviciilor pentru modelul propus, vom lua n considerare urmtoarele tendine: Volumul de munc a crescut ca urmare a trecerii chimioterapiei de la staionar la tratament ambulatoriu i creterea complexitii tratamentelor. Noile terapii intensive, cum ar fi tratamente biologice i chimioterapia cu multi-drog vor genera internri mai ndelungate n zona de chimioterapie i nevoia de izolare din cauza bolilor infecioase. Implicarea studiilor clinice va continua s se extind. O cretere a numrului de cazuri noi de cancer va continua s creasc pe msur ce crete populaia din Republica Moldova i vrstele. O tendin de cretere a terapiilor combinate (de exemplu chimioterapie n asociere cu radioterapia). Protocoale / regimuri de tratament specifice pentru pacient pot fi prescrise, i medicamentele pot fi administrate pe o perioad de una sau dou sptmni, sau dou sau mai multe medicamente pot fi administrate ntr-o perioad de o zi. O schem tipic poate dura peste ase luni, cu pacientul care se va ntoarce la intervale frecvente pentru tratament. Tipul schemei de tratament chimioterapeutic care l va primi pacientul va fi stabilit dup consultri iniiale cu un Oncolog ef din cadrul Institutului Oncologic din Chiinu i / sau un Specialist n Oncologie local din zona unde pacientul are reedina. Chimioterapia este adesea dat n cicluri care includ perioadele de tratament alternate cu perioade de odihn. Specialist Oncolog ef va determina, de asemenea, lungimea ciclului pacientului i numrul de cicluri n planul de tratament. n urma unei consultri ambulatoriu, pacientul va fi supus unor investigaii (de obicei, imagistica si patologie). Serviciile de imagistic vor fi asigurate sau de IO n Chiinu i / sau de spitalul general regional (de exemplu, Bli, Tighina, etc.), deoarece serviciile de imagistic nu vor fi furnizate n acest model. Astfel, Centrul de Chimioterapie trebuie s fie situat cu un "bun" acces la instalaiile de imagistic existente. Apoi pacientul cu cancer va reveni la instituia propus modelului ambulatoriu pentru rezultate i pentru a discuta despre planurile de tratament posibil. Facilitile de chimioterapie ambulatoriu se presupune c fac parte din departamentul general de ambulator, cu odi generice folosite reieind din o sesiune. Chimioterapia este administrat n mai multe moduri: intravenos (ntr-o ven), pe cale oral, printr-o injecie (intratecal, intramuscular, subcutanat, etc), sau topic (aplicat pe piele). Cea mai comun metod de administrare este chimioterapia intravenoas (IV). Aceasta se face fie sub forma unui fluid prin picurare sau prin injectare n jet. Procedurile variaz de la 15 minute la 10 ore sau mai mult. Seria de proceduri i activiti care trebuie efectuate pentru pacienii aduli n cadrul acestui model include, dar nu sunt limitate la: Infuzii i administrare de chimio n jet IV Examinri Page | 20
Intratecal (medicamente mpotriva cancerului sunt injectate n spaiul cu lichid ntre straturile subiri de esut care acoper creierul i mduva spinrii) i injecii subcutanate Puncii lombare Linie PICC de acces / mbrcare / deplasare Educaia pacientului
n conformitate cu HSC 2008 / 001 "Ghid actualizat cu privire la administrarea chimioterapiei intratecal n condiii de siguran" prevede c instalaiile noi sau actualizate pentru chimioterapie includ o "zon desemnat permanent pentru chimioterapie intratecal pentru furnizorii de servicii medicale care doresc s ofere acest serviciu". Se recomand ca aceasta s fie realizat ntr-o sal sau sli de tratament dedicat. Nu este de dorit pentru a stoca medicamente chimioterapeutice intratecale nafara farmaciei ntre emitere i administrare, iar stocurile de urgen nu ar trebui s fie inute n secie. Cu toate acestea, n cazul n care medicamentele trebuie s fie emise i va exista o scurt ntrziere nainte de administrare, acestea ar trebui s fie depozitate ntr-un container dedicat / frigider rezervat numai pentru acest scop. Unii pacieni vor fi admii pentru chimioterapie electiv datorit timpului administrrii / duratei schemei. Aceti pacieni vor primi chimioterapia n secie, n bolus sau perfuzie. Pacientul va fi supus unor investigaii imagistice regulate i teste de patologie pentru a monitoriza succesul tratamentului. Susinerea post-chimioterapie poate include prescrierea de medicamente anti-vomitive, ceea ce va necesita primirea acestora de la o instituie farmaceutic din cadrul Centrului sau farmacia cea mai aproape de spitalul central.
2.1.2 Serviciul farmaceutic

Farmacia oncologic, o practica concentrat pe pacient, se refer la asistena farmaceutic pentru aduli i copii care triesc cu cancer. Furnizarea de asisten direct a pacientului de ctre farmacitii oncologi include interviuri cu pacientul, observarea i contribuia n selecia, modificarea i monitorizarea tratamentului pacientului. Centrul Chimioterapeutic ar trebui, de asemenea, s fie situat cu un acces bun la un dispensar farmaceutic i faciliti pentru echip multe-disciplinar, dac acestea nu sunt furnizate n instituie. Un medic, o asistent medical, un farmacist, un farmacist tehnician i ali furnizori de asisten medical formeaz o echip care trebuie s lucreze mpreun pentru a asigura sigurana pacienilor i rezultate optime ale tratamentului. n acest rol, farmacistul oncolog ofer un serviciu integral ca un membru al echipei n ngrijirea pacientului. Serviciul farmaceutic va fi responsabil pentru achiziionarea, depozitarea, pregtirea, distribuirea, i eliminarea ntr-un mod sigur i precis a chimioterapiei n scopuri comerciale i experimentale precum i a altor medicamente. Serviciul Farmaceutic instituie garanii care vor proteja sigurana pacienilor, vor asigura exactitatea i adecvarea clinic, i va oferi manipularea n condiii de siguran pentru a minimiza expunerea mediului i personalului la medicamentele contra de cancerului. Medicamentele chimioterapeutice vor fi pregtite n Farmacia Centrului Oncologic apoi trecute prin zona de munc a asistentelor medicale n zona de chimioterapie. Pentru furnizarea medicamentelor i pentru consultri cu farmacitii va fi prevzut o u mare "olandez" ntre zona de lucru a asistentelor medicale i farmacie. n aceast component, ntr-un dulap de medicamente n staia nurselor, vor fi pstrate un stoc mic de medicamente. Tot personalul implicat n administrarea agenilor terapeutici contra cancerului sunt instruii pentru procedura adecvat n caz de spargere, scurgeri, sau alte daune produse. Prepararea farmaceutic aseptic Numai personalul de chimioterapie instruit va pregti i distribui preparatele de chimioterapie. Instruirea n chimioterapie, evaluarea competenei i re-certificarea sunt furnizate ctre personal pe baza revizuirii anuale a politicilor i procedurilor i actualizate pentru a se conforma noii literaturi i standardelor pentru pregtire, tehnic aseptic i lucru n condiii de siguran. Competena se bazeaz pe observarea practicilor de lucru a personalului i nelegerea lor a politicii. Medicamentele citotoxice injectabile pentru utilizare n chimioterapie trebuie preparate ntr-o unitate aseptic dedicat n farmacie - aceasta poate fi amplasat ca o farmacie pentru preparare aseptic n interiorul instituiei, fie ca un "satelit" adiacent unitii chimioterapie. Page | 21
Politici i proceduri de preparare includ, dar nu sunt limitate la: Un mediu adecvat, haine speciale, testarea procesului de munc i mediului dac sunt conforme cu actualele reglementri USP capitolul 797. Standarde stabilite i disponibile pentru diluarea soluiilor, concentraii, compatibilitate i stabilitate, mpreun cu informaii de referin curente. Etichete corespunztoare care s indice medicamente "chimioterapie" i / sau "experimentale", tot coninutul, volumul final, precum i alte informaii auxiliare dup cum este necesar. Procedurile de eliminare a seringilor, acelor i deeurilor de droguri care sunt conforme cu ageniile de reglementare OSHA, EPA si altele. Procedurile de ambalare si un kit de deversare de la locul de pregtire. Verificri redundante pe loc pentru a asigura precizia produsului final, i caracterul adecvat al tratamentului i doza, inclusiv programarea a tratamentului curent (de exemplu, aceasta nu este a doua zi a terapiei de o singur zi). Pentru pungi de perfuzie, tubul este ataat i purjat nainte de adugarea chimioterapiei. Depozitarea medicamentelor i stocarea deeurilor Toate medicamentele i produsele farmaceutice comerciale i experimentale sunt stocate i etichetate n conformitate cu toate reglementrile de securitate, condiiile de depozitare i de siguran (de exemplu, medicamente terapeutice de cancer vor fi etichetate "chimioterapie" i separat de alte inventar, medicamente experimentale vor fi depozitate separat n zona blocat). Documentaia de primire i distribuie a agenilor n cercetare este meninut n un jurnal permanent de inventar. Medicamente citotoxice sunt periculoase, i ar trebui s fie depozitate n ncperi ncuiate i cu sisteme de alarm. Deversarea materialelor citotoxice n mediu este reglementat. Respectiv, n reglementrile i protocoalele locale trebuie s fie convenite i descrise rutele specifice pentru eliminarea deeurilor. Transportarea trebuie s fie n condiii de siguran, securitate i pe traseu stabilit. Nu este adecvat de a livra medicamente citotoxice prin tub pneumatic din cauza riscurilor implicate. Pentru scopurile noastre serviciile farmaceutice de chimioterapie vor fi furnizate de Farmacia situat integral la nivelul 1 - Centrul de Chimioterapie i nivelul 2 - Clinica de Chimioterapie, dar nu la nivelul 3 - Unitatea de Chimioterapie. Figura (1) de mai jos, sub form de schem bloc, ilustreaz relaiile funcionale interne a Unitii de Chimioterapie reieind din care este conceptualizat i dezvoltat modelul propus.
Figura 1.
Relaiile interne funcionale a Unitii de Chimioterapie Page | 22
Mai multe informaii detaliate cu privire la organizarea, conducerea i personalul serviciilor farmaceutice oncologie este descris n Raportul Intermediar ( 11. Standardele pentru serviciile farmaceutice oncologice)
2.1.3 Servicii educaionale i de cercetare

Centrul de chimioterapie poate furniza resurse clinice pentru rulajul n clinicele oncologice a studenilor de la Universitate i din programe comunitare de oncologie, instruirea asistentelor medicale, rezidenilor, studenilor medici i medicilor de familie, pn la 4 persoane odat. Orice activiti de cercetare clinic pot fi efectuate de ctre personalul implicat n studiile clinice n Centrul de Chimioterapie de la Institutul Oncologic din Chiinu (nu se aplic pentru Unitatea de nivelul 3) sau n urma permisiunii specialistului n chimioterapie n clinicile de chimioterapie n care se realizeaz terapia de cercetare, atunci cnd aceasta este aplicabil.
2.1.4 Excepii specifice

Modelul specificat poate exclude serviciile de chimioterapie prestate n alt parte, cum ar fi cele pediatrice. Serviciile de chimioterapie pediatric pot fi furnizate n zona medical / chirurgical de zi din spitalul principal sau n zona de ngrijire a copiilor din Programul pentru Copii i Mame, dac acesta este aplicabil n regiune Se recomand prevederea unor ncperi de chimioterapie dedicate pentru copii i tineri. Cu toate acestea, n cazul n care exist unele spaii pentru utilizare comun n instituii, pacienii ar trebui s fie inui separat, pe ct posibil i, n funcie de nevoile locale, unele spaii din clinic ar trebui amenajate pentru uz pediatric, i decorate corespunztor. (Copiii i adolescenii ar trebui s fie tratai n instituii respective vrstei, conform ghidului NICE.)
2.2 DESCRIERI OPERAIONALE

2.2.1 Procesele de gestionare a pacientului
Centrul / Clinica sau Unitatea de chimioterapie propuse vor fi deschise de la 8 la 10 ore, de luni pn vineri (n funcie de volumul de pacieni) i ntr-o smbt pe lun. Procesul de gestionare a pacientului, descris mai jos, este ilustrat n Figura 2, ca Diagrama Fluxului de Pacieni a Modelului de 2 zile. Serviciul de Transportare a Pacienilor (STP) Serviciul de transport al pacienilor este un serviciu de transport de non-urgene care se angajeaz n transportarea pacientului i asistena spre i de la spital i uniti medicale. Exemple de transport a pacienilor n non-urgene includ: Deplasarea de la spital la domiciliu, Transferuri inter-spitaliceti de la un spital major pentru un spital minor, Transport spre i de la casele de ngrijire medical pentru servicii sau de plasament, Transport spre i de la specialist i centre de diagnostic, Pacienii care necesit tratament de zi,
Vehiculele pentru transportul pacienilor nu sunt configurate cu echipament medical sau pentru monitorizare sau cu produse farmaceutice. Aceste vehicule sunt uor de identificat prin culoare i marcaje specifice.
Page | 23
Pacienii transportai cu vehicule STP sunt ngrijii de ctre Ofieri pentru Transportul Pacienilor (OTP). Ofierii pentru transportarea pacientului realizeaz un program special de instruire la locul de munc n Centrul d Formare pentru ambulane i sunt instruii n acordarea primului ajutor de baz cu resuscitare avansat. Ofierii pentru transportarea pacienilor au abilitata de a administra oxigen, monitorizarea pulsului i a respiraiei, dar nu sunt instruii pentru monitorizarea tensiunii arteriale, monitorizare cardiac sau nu au permisiunea de a administra careva medicamente sau de a gestiona pacienii cu fluide intravenoase. n unele ri europene o parte valoroas n STP sunt conductorii auto voluntari care muncesc prin diferite regiuni. Ei folosesc propriile maini pentru a oferi un serviciu u-la-u pentru pacienii cu non-urgene, transportndu-i spre i de la spitale de zi, ambulatorii i diverse centre de tratament specializat, inclusiv centre de dializ. Un pacient poate rezerva transportul cu pn la 28 zile nainte de ziua nscrierii lui / ei la spital. La apelarea pentru rezervare, pacientul poate fi rugat s numeasc numrul su de identificare (acesta este un numr unic dat fiecrui pacient nregistrat). Transportul cu ambulana este disponibil dac pacientul: necesit asisten din partea personalului calificat al ambulanei, are o afeciune care l-ar mpiedica s cltoreasc la spital prin orice alte mijloace, are o afeciune care l-ar putea pune la risc n cazul n care intenioneaz s se deplaseze independent, are dificulti de mobilitate, care necesit asisten din partea personalului din ambulan, primete la spital un tratament care ar putea avea efecte secundare i necesit ngrijire la drumul de ntoarcere.
Pacienii ar trebui s fie ntrebai despre capacitatea lor pntru mobilitate i accesul la domiciliu pentru cazul n care au nevoie de o targ sau trebuie s cltoreasc ntr-un scaun cu rotile. Aceasta va permite facilitatea de asistenta medicala prin a trimite cel mai adecvat tip de transport pentru necesitile medicale i / sau nevoile de mobilitate ale bolnavilor de cancer. O escorta sau ngrijitorul pot cltori cu ambulan mprun cu pacientul: n cazul n care el / ea este sub 16 ani, n cazul n care el / ea au dificulti de nelegere, n cazul n care el / ea au nevoie de mai mult ajutor specializat personal de la un ngrijitor din cauza condiiei sntii sau a strii de sntate mintala.
Lanul de aprovizionare
Rezervarea Colectarea pacient.Transport spital Instituia
Tratament Transport spre cas Casa pacientului
Recepia Central / Registratura / Rezervarea Pacienii chimio vor accesa Centrul de Chimioterapie propus prin intrarea n ambulatoriu. Pacienii noi se vor adresa la Recepia central pentru asisten. Rolul recepiei centrale situate la intrare va fi de a asista n privina unor solicitri de ordin general. Apoi pacienii vor fi direcionai ctre zona de chimioterapie. Pacientii care sosesc mai devreme, rude/aparintori care ateapt pacienii din chimioterapie i pacieni ntre consultri, pot utiliza o zon de ateptare adiacent la recepia central. Recepia/Registratura/Rezervarea n Chimioterapie Odat ce decizia de a trata un pacient cu chimioterapie a fost fcut, n urma consultrilor n Centrul de Chimioterapie a IO i / sau n spitalul secundar general regional, un pacient va fi programat pentru instruire cu referire la chimioterapie i primirea tratamentului. Page | 24
Toi pacienii (i/sau nsoitorii i personalul de nsoire), medicii i de vizitatorii din departament sunt primii la biroul de recepie. Informaiile pentru pacient sunt verificate din nregistrrile existente n calculator i manuale, de asemenea, aici sunt ntreprinse o varietate de alte sarcini, inclusiv de gestionare a apelurilor telefonice, programarea, pregtirea pacientului. Toate indicaiile pentru chimioterapie vor fi programate prin intermediul recepionistului. Pacienii care sunt adui pe brancard pentru tratament vor fi trimii direct ctre zona de tratament. Ateptarea Pacienii i vizitatorii vor fi direcionai s atepte ntr-o zon de ateptare, aproape de recepie pn cnd sunt invitai. Rudele sau prietenii vor nsoi majoritatea pacienilor i pot sta direct cu pacientul pe durata unui tratament. Pacientul se va afla n general n hainele sale de strad. Personalul sau asistenta medical vor invita pacienii n zona de chimioterapie la timpul indicat i i va escorta pn la fotoliul deschis sau patul cabin. Pregtirea nainte de chimioterapie Cu o zi nainte de chimioterapie, pacienii vor fi examinai de un medic oncolog la Centrul de Chimioterapia al Institutului Oncologic i/sau n spitalul secundar raional. Pacientii vor prezenta testele de laborator fcute o zi nainte de vizita la medicul oncolog pentru a reduce timpul de ateptare. Aceasta poate fi fcut n laboratorul Centrului de Chimioterapie sau la unitile de testare din cadrul spitalului raional de referire. Rezultatele sunt disponibile electronic n aceeai zi. La aceast vizit clinica, medicul oncolog va revizui, de asemenea, testele de laborator, simultan, va introduce un ordin de chimioterapie ctre Farmacia Centrului Oncologic. Indicaia pentru tratamentul de chimioterapie este programat pentru a doua zi dup aceast vizit. Zona de Tratament Chimioterapeutic Pacienii care primesc proceduri de chimioterapie i alte tratamente oncologice prin perfuzie vor fi plasai n paturi sau scaune-fotolii. Unii pacieni vor necesita niveluri relativ sczute de ngrijire medical, n timp ce alii vor necesita ngrijire medical permanent i accesul la echipamente de resuscitare. Chimioterapia va fi administrat n bol, care implic o durata relativ scurta de edere, sau n form de infuzie de ore, necesitnd o perioad lung de edere. Duratele vor varia n funcie de natura medicamentelor / protocoale. Pacienii necesit, n general, supraveghere medical continu pentru monitorizarea reaciilor alergice i disponibilitatea la echipamente de resuscitare. Sala pentru instruire Acest spaiu este utilizat pentru instruirea familiei pacientului i ca o ncpere de recreare pentru personalul din chimioterapie i farmacie. Asistentele medicale din chimioterapie i / sau farmaciti vor revizui regimul de chimioterapie cu pacienii / familia i vor rspunde la ntrebri / nelmuriri.
Page | 25
Figura 2 Diagrama fluxului pacienilor de dou zile
2.2.2 Managementul Informaiei despre Pacient

Managementul informaiilor despre pacient va fi una dintre cele mai importante instrumente n Centrul de tratament chimioterapeutic n modelul propus. Sistemul de gestionare a informaiilor despre pacient ar trebui s cuprind un soft corespunztor i aplicabil pentru un astfel de model. Soft-ul ar trebui s aib un nivel de securitate cu acces limitat pentru a controla accesul la datele pacienilor. Soft-ul trebuie s fie compatibil cu orice soft existent la IO i / sau spitalele secundare i va fi suport centrelor / clinicilor / unitilor model. Principiul ar fi s fi cuprinse toate centrele/ clinicile / unitile de tratament chimioterapeutic eventuale n aceeai reea cu mprtirea datelor clinice valoroase nu doar pentru beneficiul pacienilor, ci mai mult pentru a ajuta n studiile clinice i activiti de cercetare. Sistemul de software ar trebui s fie capabil de manipulare nu numai a detaliilor de nregistrare a pacienilor i date medicale din istoric (fiiere clinice), dar, n plus, de planificarea i rezervarea vizitelor pacienilor pentru tratament chimio, stocurile farmaceutice i de inventar, mecanisme de codificare pentru protocoale i tratamente etc. n special farmacia si laboratorul de preparare a medicamentelor ar trebui s aib terminale, pentru a accepta comenzile electronice i / sau instruciuni de la specialiti autorizai n oncologie. Rezultatele testelor pacienilor i datele clinice ar trebui s fie disponibile tuturor specialitilor oncologi implicai n proces i aderai la reea.
Page | 26
n privina programului, toate ncperile propuse n acest model vor avea calculatoarei i conectare corespunztoare la reea i un IT server central, care ar trebui s fie supravegheat de specialist TI n cadrul fiecrei instituii spitaliceti la care este asociat centrul de chimioterapie.
2.2.3 Procesul de activitate a personalului

Prepararea nainte de prima vizit pentru tratamentul chimioterapeutic fiecare pacient va fi consultat de un medic oncolog, care va planifica cursul de tratament. Pacientul va fi, de asemenea, vzut de o asistent medical, care va efectua o evaluare medical i, de asemenea, l va referi la ali specialiti medici. Pacientul va primi informaii despre tratamentul oncologic, inclusiv despre medicamente i efectele secundare. Mecanismul pentru mprtirea acestor informaii ar putea lua forma unei sesiuni de instruire n grup (realizat de ctre o asistent sau un farmacist) sau o consultare individual. Structura va depinde de necesitile pacientului / familiei. Anterior vizitei la medic pacientul va avea efectuate testele de snge, fcute cu o zi nainte de vizit, pentru a se asigura c rezultatele sunt disponibile pentru planificarea continu a tratamentului. La aceast vizit medicul va scrie reete care vor fi transmise la farmacie. Aceast trimitere din timp va asigura ca farmacistul s aib timp suficient pentru a efectua toate testele de siguran nainte de aplicarea tratamentului chimioterapeutic, care este programat pentru a doua zi dup vizita clinic. Furnizarea de asisten Toate informaiile despre pacieni vor fi accesate de pe tabelul electronic. Staia de asisten include staii de lucru a personalului i trebuie s fie situat n imediata apropiere de zona de tratament, pentru a permite personalului s monitorizeze pacienii. Tabelul este trimis la farmacie pentru verificarea siguranei. Acesta este apoi inut n unitatea de ngrijire chimioterapeutic pentru ciclul de tratament al pacientului. Tabelele pacienilor sunt apoi trimise napoi la sistemul de management al informaiei pn la urmtorul ciclu de tratament. Chiar dac fiierul este electronic sau pe hrtie, este necesar un spaiu de informare a asistentei chiar lng pacient. Acesta trebuie s fie suficient de mare pentru a permite identificarea pacientului, compararea medicamentelor, protocoalelor, tabloul sanguinic al pacientului i apoi calculele finale pentru medicamente. Aceasta este ultima verificare pentru siguran nainte ca pacientului s fie administrat mdicamentul. Acest loc de munc trebuie, de asemenea, s serveasc ca un spaiu de suport pentru asistent pentru a pune rezerva, n timp ce ncepe o perfuzie intravenoas unui pacient, sau atunci cnd se include un dispozitiv venos central sau orice alt procedur. Staia de asisten ar trebui, de asemenea, s includ staiile de lucru ale personalului i s fie situat n imediata apropiere de zona de tratament, pentru a permite personalului s monitorizeze pacienii. Persoana de la recepia din chimioterapie are urmtoarele atribuii, dar nu sunt limitate la: Verificarea fiierelor pentru a asigura ca rezervarea i / sau calendarul vizitelor s fie corecte; Asigurarea ca pacientul s dea formele lor de laborator pentru urmtoarea vizit; Verificarea c pacienii sosesc pentru chimioterapie i informeaz personalul medical; Meninerea listei "de lucru " si schimb / re-programeaz pacienii, pentru a se potrivi tuturor necesitilor pacienilor i tratamentului; Informarea pacienilor despre schimbri n programare; Reprogramarea pacienilor care sunt amnai din cauza numrului redus, etc. Rezervarea inseriilor de linie PICC, Portacaths, pentru laborator n asistena de zi Invitarea medicului de gard n caz de reacii la medicamente.
Post-tratament Dup tratamentul cu chimioterapie, pacientul va confirma cu funcionarul din chimioterapie i va rezerva vizitele sale ulterioare i testele de laborator necesare.
Page | 27
2.2.4 Lenjeria de pat / Servicii de menaj - eliminarea deeurilor

Deeurilor anti-neoplazice vor fi plasate n saci separat de ctre personalul de menaj i pstrate ntr-o ncpere special pentru ndeprtarea gunoiului. Sunt necesare cerine speciale de manipulare pentru urmtoarele domenii: Deeurile din chimioterapie Deeuri ascuite din chimioterapie Deeuri farmaceutice Eliminarea deeurilor confideniale Deversarea splturilor dup chimioterapie nlturarea tiurilor
Figura 3. Diagrama fluxului procesului de lucru a personalului
2.3 RELAII DE BAZ

2.3.1 Relaii cheie externe
Urmtoarele relaii cheie ar trebui s fie luate n considerare n timpul proiectrii i s fie realizate n ordinea prioritilor dup cum sunt numerotate n csuele corespunztoare.
Page | 28
Figura 4. Relaii cheie externe
2.3.2 Relaii cheie interne/ Consideraii cu referire la mediu

Proiectare de mediu Stresul emoional i fizic al pacienilor, precum i pentru familiile / prietenii lor, trebuie s fie luat n considerare n timpul design-ului arhitectural al mediului n zona de chimioterapie. Scopul ar fi de a crea un mediu favorabil pentru relaxarea pacientului, intimitatea i confidenialitatea acestuia i s ofere o atmosfer non-tehnic de tip confortabil cu ajutorul muzicii i, eventual, televiziune. Spaiul patului / fotoliului trebuie s fie situat departe de zonele cu trafic intens. Ar trebui s se acorde o atenie deosebit la utilizarea de ecrane i aranjarea fotoliilor i paturilor astfel ca s se minimizeze vizibilitatea i acustica de la un pacient la altul. Trebuie s existe o perspectiv extern dac este posibil pentru a oferi ajutor / distragere a ateniei n timpul ederii pacientului. Podele, pereii i tavanul vor fi rezistente la scurgeri de soluii chimio intravenoase. Ventilarea Pacienii din acest spaiu vor experimenta grea i vor fi extrem de sensibili la orice miros. Zona trebuie s fie bine ventilat pentru a elimina orice miros. Spaiul din jurul paturilor / fotoliilor ar trebui s fie suficient pentru a permite perdele. Controlul zgomotului Zgomotul ar trebui s fie evitat prin utilizarea de materiale fonoabsorbante pentru a reduce nivelul zgomotului ambiental. Toate grupurile sanitare vor fi izolate fonic. Vizibilitate asistenta-pacient Staia de ngrijire va aciona ca punct central de control n zona de chimioterapie. Toti pacienii aduli la terapie intravenoas, n cabine cu pat sau n fotolii trebuie s fie ntr-o zon deschis vizibili direct de la staia de ngrijire. Spaiul cabinelor cu pat i fotoliilor Fotoliile pot fi aranjate n grupuri cte 2 (de exemplu, separator ntre fiecare al doilea scaun). Accesibilitatea scaunului cu rotile / brancardei Toate unitile de ngrijire a pacienilor n acest model trebuie s aib scaun cu rotile, i s permit cu uurin micarea brancardei. Page | 29
Condiii tehnice speciale n toate spaiile pentru pacieni trebuie s fie o iluminare cu reglarea intensitii luminii. Trebuie asigurat o capacitate suficient de energie, capacitatea aerului condiionat, i acces pentru o viitoare extindere a serviciului. Transportarea de la farmacie Accesul de la Farmacia Centrului Oncologic spre zona de preparare din zona de lucru a asistentelor medicale n unitatea pentru tratamentul de chimioterapie trebuie s ofere transportarea preparatelor chimioterapeutice. Aceast trecere ar putea fi planificat ca o u "olandez", pentru a reduce numrul de ui n farmacie. Farmacia trebuie s fie amplasat astfel nct fluxul de trafic ambulatoriu spre farmacie s nu intersecteze zona de chimioterapie i s fie conectat direct i integral la zona de tratament chimioterapeutic. Intimitatea Pacientului Trebuie s fie asigurat intimitatea vizual i acustic pentru pacieni n toate spaiile de consultare, examinare i tratament. n proiectarea spaiului este de maxim importan de luat n considerare controlul transmisiei sunetului ntre saloane pentru respectarea intimitii. Extensibilitate Trebuie s fie planificat spaiu pentru scaune suplimentare de chimioterapie (8, 2, 2, respectiv, pentru fiecare nivel n vederea capacitii proiectate pentru 2020). Spaiul suplimentar va fi amplasat ntr-o zon adiacent cu celelalte fotolii i ar trebui s includ un spaiu suficient pentru toate zonele de suport necesare. Configuraii ale staiei de ngrijire Staiile de ngrijire vor fi configurate pentru a atinge un grad de intimitate prin amenajarea spaiului pentru a gzdui activiti de munc n echip extrem de interactiv, activiti publice, activiti pentru spaiul linitit pentru personal / echip. Trebuie de neles aceast ierarhie a zonelor i zonarea corespunztoare a spaiilor de lucru a personalului va fi esenial pentru funcionalitatea acestuia. Recepia: este ntr-o zon separat Staia de ngrijire: profesionitii din domeniul sntii vor utiliza acest spaiu pentru a interaciona i pentru lucru. Aici vor fi conversaii n general linitite, discrete, lund n considerare confidenialitatea pacientului i personalului. Acesta nu ste spaiu pentru dictare.
Diagrama modelului funcional de chimioterapie Organizarea spaial a modelului va fi, n general, aa cum este prezentat n diagrama de mai jos:
Page | 30
Figura 5. Diagrama relaiilor macro
2.4 PROGRAMAREA COMODITILOR

(Not: spaiile menionate n paranteze sunt spaiile serviciilor de sprijin i pot fi incluse opional n totalul de metri ptrai net)
Tabelul 16. Programarea comoditilor Cerinele pentru zon

Ref Descrierea spaiului cantitate Net m2 / cantitate Net m2
01
Staia de lucru, Recepia/Unitatea funcionarului Zona principal de ateptare Odaie de ateptare, pacieni/familie Ni pentru brancard/scaun pe roi Zona deschis pentru fotolii Zona deschis pentru cabine cu paturi Baie , pacient, (2) tip scaun rulant Ni pentru lenjerie Cabin a pacientului izolat
15.0
02 03 04 05 06 07 08 09
1 1 1 121 16 6 1 4 7.5 12.0 4.5 3.0 12.0
30.0 (12.0) 6.0 90.0 192.0 27.0 (3.0) 48.0
Page | 31
Cerinele pentru zon

Ref Descrierea spaiului cantitate Net m2 / cantitate Net m2
10 11 12
Baie , Pacient, tip scaun rulant Staie de asisten Zona de pregtire a agentului chemoterapeutic Pregtirea fiei/zona pentru dictare Depozitul Farmaciei Centrului Oncologic Oficiu, Asistenta clinicii ncpere pentru instruire pentru pacieni Ni pentru echipamentul de resuscitare Cmara, Centru de alimentaie Camera de pstrare a detergenilor ncperea pentru utilizarea lucrurilor murdare ncperea pentru pstrarea lucrurilor murdare Debara de menaj Vestiar pentru personal, spaiu pentru schimbarea hainelor Baie personal ncperea pentru Serverul TI Sal pentru seminar (10 locuri) ncpere pentru odihn pentru personal cu mini-buctrie
6 1 1
4.5
27.0 40.0 50.0
13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 2 2 2 1 1 1 1 10.0 9.0 12.0 2.0
10.0 (10.0) 18.0 24.0 4.0 (8.0) (11.0) (8.0) (8.0)
22 23
1 1 35.0
(5.0) 35.0
24 25 26 27
3 1 1 1
2.0 8.0 19.0 20
6.0 8.0 19.0 20.0
Total Net m2
1
707.0
Costurile i spaiile din tabel sunt pentru capacitatea proiectat pentru 2015
Suprafaa corespunztoare m2 pentru chimioterapia Nivel-1 (Centrul) bazat pe capacitatea proiectat pentru anul 2015 (cum este detaliat n seciunea 3.1), se calculeaz nmulind suprafaa net cu un coeficient mediu de 1,4, pentru a include circulaia, comunicarea i indemnizaiile de inginerie , adic 707 x 1,4 = 990 m2 Suprafaa corespunztoare m2 pentru chimioterapia de Nivelul-2 (Clinica), bazat pe capacitatea proiectat pentru anul 2015 (cum este detaliat n seciunea 3.1.1), folosind programul similar de cazare, dar reducerea cantitilor n cauz este estimat la 40% mai puin dect 990 m2, adic 990396 = 594 m2. Suprafaa corespunztoare m2 pentru chimioterapia de Nivelul-3 (Unitate) bazat pe capacitatea proiectat pentru anul 2015 (cum este detaliat n seciunea 3.1.2), folosind programul similar de cazare, dar reducerea cantitilor n cauz este estimat la 60% mai puin dect 990 m2, adic 990 594 = 396 m2 Page | 32
NECESITI I RESURSE UN MODEL FINANCIAR
3.1 METODOLOGIA APLICAT

Modelul financiar pentru activitatea de chimioterapie necesit o definiie exact a domeniului de studiu. Exist dou alternative. Prima este de a calcula n aceeai structur costul total de spitalizare (costuri operaionale ale serviciilor de spitalizare + costurile structurale ale unitii de chimioterapie, costurile directe de medicamente i a produselor medicale). Limita acestei opiuni este prezentat prin "costul istoric" a spitalului n care este ataat unitatea de chimioterapie, aa cum este descris n partea 2. Aceste spitale au diferite costuri operaionale i de investiie, ceea ce poate duce la deducerea unei rate medii care nu reprezint cu adevrat costurile reale de exploatare (aceasta nseamn c fiecare centru va avea surplus sau deficit), sau la stabilirea unor costuri depline pentru fiecare centru n parte, dar aceast metod va fi n contradicie cu sistemul de finanare DRG dezvoltat n ultimii doi ani n Republica Moldova (Proiectul Bncii Mondiale NIMITT) De aceea, experii propun a doua alternativ, care const n determinarea unor costuri specifice complete pentru activitatea de chimioterapie, care ncorporeaz dou tipuri de costuri:
Costul structural al unitii de chimioterapie (resurse umane G1, cazare i taxele generale G3,
investiii G4 evaluate la valoarea anual a deprecierii activelor). Ultimul este considerat independent de tipul de cancer sau stadiul detectat. Experii au introdus un coeficient de msurare n dependen de durata de edere.
Costurile directe de produse farmaceutice i produse medicale, G2 n funcie de tipul de

Modelul urmtor se bazeaz pe aceast metod, conform modelului aplicat n toate rile care utilizeaz sistemul de finanare DRG (Frana, Germania, SUA, Australia) i dezvoltarea acestuia dup sistemul de stabilire a preurilor activitii. Modelului identific costurile n dou etape:
cancer i stadiul detectat al cancerului (calculat n conformitate cu nomenclatorul internaional pentru 4 etape + non stadiu)
Prima etap const n a determina costul integral al unitii de chimioterapie, costurile
structurale pentru fiecare categorie de centru de chimioterapie (N1 centru de excelen, N2 centrul de referin, centru de proximitate N3).
A doua etap are ca rezultat determinarea costurilor directe ale produselor farmaceutice i
produselor medicale, n funcie de tipul de cancer i apoi dup sesiunea de chimioterapie. Bazndu-se pe aceast rat, experii propun un coeficient ponderat reieind din stadiul detectat al cancerului.
3.2 COSTURILE DE INVESTIIE N INFRASTRUCTUR

Necesitile legate de dezvoltarea a trei tipuri de centre (Nivel 1, Nivel 2 i 3), sunt prezentate n detaliu n prile anterioare. Media aparte a taxelor pentru deprecieri este introdus n calculul costurilor operaionale. V rugm s reinei c costul softu-lui TI pentru servicii de reea i de comunicare la nivel global nu este inclus n aceast estimare a costurilor. Costul echipamentului TI, este inclus n seciunea 6.1. n plus, toate taxele relevante, impozite i TVA sunt excluse de la aceast estimare.
Page | 33
Tabelul 17. Centrul de Chimioterapie, Nivelul 1, costuri pentru investiii:

costuri Construcie Proiectare Echipament medical Echipament hotelier Cheltuieli neprevzute Altele TOTAL G4 Media depreciere 999 m2 X 1000 US $ 1000 m2 X 20 US $ Analiza detaliat partea 1 5% din costul construciei 10% din costul construciei 2 automobile echipa mobila valoare $990 000,00 $19 800,00 $645 000,00 $49 500,00 $99 000,00 $40 000,00 1 843 300,00 $160 368,00
Tabelul 18. Clinica de Chimioterapie, Nivelul 2 costuri pentru investiii:

costuri Construcie Proiectare Echipament medical Echipament hotelier Cheltuieli neprevzute Altele TOTAL G4 Media depreciere 594 m2 X 1000 US $ 594 m2 X 20 US $ Analiza detaliat partea 1 5% din costul construciei 10% din costul construciei 1 automobil echipa mobila valoare $594 000 $11 880 $453 600 $29 700 $59 400 $20 000 $1,168,580 $105,164
Page | 34
Tabelul 19. Unitatea de Chimioterapie, Nivelul 3, costuri pentru investiii:

costuri Construcie Proiectare Echipament medical Echipament hotelier Cheltuieli neprevzute Altele TOTAL G4 Media depreciere $594 520,00 $43 747,00 396 m2 X 1000 US $ 396 m2 X 20 US $ Analiza detaliat partea 1 5% din costul construciei 10% din costul construciei valoare $396 000,00 $7 920,00 $131 200,00 $19 800,00 $39 600,00
n ipoteza c designul funcional i conceptul propus este acceptabil i aprobat, mai jos este prezentat un program orientativ de timp pentru implementara lucrrilor: Tabelul 20. Proiectarea estimat & Programarea lucrrilor de construcie n timp pentru Nivelul-1 Centrul de Chimioterapie
Descrierea aciunii Master Plan/Conceptul Proiectare schematic Dezvoltarea proiectului detaliat Documentele pentru licitaia construciei Procedura licitaiei & Ctigtorii Lucrri de construcie Procurarea echipamentului Testarea & inaugurarea Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11
Page | 35
3.3 COSTURI ALE ECHIPAMENTULUI DE BAZ MEDICAL (FIXAT I MOBIL)

Tabelul 21. Costurile echipamentului medical, Nivelul 1 Cantitate set 12 20 3 3 32 set 2 2 set set Descriere Farmacia pentru prepararea medicamentelor & Echipament de Laborator cu bnci de laborator Fotolii pentru chimioterapie (electrice) Paturi pentru chimioterapie (monitorizate deplin) cu noptiere Canapea pentru examinare Lumini mobile pentru examinare Suport pentru linie intraven cu pompe pentru infuzie Computer/Ecran/Printer/modem Echipament pentru resuscitare cu defibrilator / crucioare pentru accidente Monitor mobil (parametri de baz) pentru pat/fotoliu Uniti (de baz) pentru pat (pentru saloanele de la primul etaj) Stoc de iniiere Buget sub-total pentru echipamentul medical Costul n US$ 300.000 60.000 100.000 3.000 3.000 64.000 20.000 30.000 10.000 10.000 45.000 US$ 645.000
Tabelul 22. Costul echipamentului medical, Nivelul 2 Cantitate set 8 10 2 2 18 set Descriere Farmacia pentru prepararea medicamentelor & Echipament de Laborator cu bnci de laborator Fotolii pentru chimioterapie (electrice) Paturi pentru chimioterapie (monitorizate deplin) cu noptiere Canapea pentru examinare Lumini mobile pentru examinare Suport pentru linie intraven cu pompe pentru infuzie Computere/Ecran/Printer/modem 2.000 2.000 39.600 15.000 Costul n US$ 250.000 40.000
Page | 36
Cantitate 1 1 set set
Descriere Echipament pentru resuscitare cu defibrilator / crucioare pentru accidente Monitor mobil (parametri de baz) pentru pat/fotoliu Uniti (de baz) pentru pat (pentru saloanele de la primul etaj) Stoc de iniiere Buget sub-total pentru echipamentul medical
Costul n US$ 15.000 5.000 5.000 30.000 US$ 453.600
Tabelul 23. Costul echipamentului medical, Nivelul 3 Cantitate 4 6 2 2 10 set 1 1 set set Descriere Fotolii pentru chimioterapie (electrice) Paturi pentru chimioterapie (monitorizate deplin) cu noptiere Canapea pentru examinare Lumini mobile pentru examinare Suport pentru linie intraven cu pompe pentru infuzie Computer/Ecran/Printer/modem Echipament pentru resuscitare cu defibrilator / crucioare pentru accidente Monitor mobil (parametri de baz) pentru pat/fotoliu Uniti (de baz) pentru pat (pentru saloanele de la primul etaj) Stoc de iniiere Buget sub-total pentru echipamentul medical Cost in US$ 20.000 30.000 2.000 2.000 22.200 10.000 15.000 5.000 5.000 20.000 US$ 131.200
3.4 AMORTIZAREA LINIAR A INVESTIIILOR

Pentru a calcula amortizarea linear a investiiilor menionate anterior pentru Nivelul-1, Nivelul - 2 i, respectiv, Nivelul-3, sunt propuse urmtoarele ipoteze: Deprecierea = Viaa n numrul perioadelor/anilor Ciclul de via a cldirilor 20 ani Ciclul de via a echipamentului 7 ani Valoarea salvat (rezidual) la sfritul anului ciclului de via este 0 Cost valoarea salvat
Page | 37
Investiia pentru Nivelul 1 Cldiri = $1,108,800 Depreciere = $1,108,800/20 = $55,440/A Investiia pentru Nivelul 1 Echipament = $734,500 Depreciere = $734,500/7 = $104,928/A Investiie total pentru Nivelul-1 Centrul de Chimioterapie = US$ 1,843,000 Media pentru depreciere pentru investiia la Nivelul-1 = US$160,368 per an Investiia pentru Nivelul 2 Cldiri = $665,280 Depreciere = $665,280/20 = $33,264/A Investiia pentru Nivelul 2 Echipament = $503,300 Depreciere = $503,300/7 = $71,900/A Investiie total pentru Nivelul-2 Clinica de Chimioterapie = US$ 1,168,580 Media pentru depreciere pentru investiia la Nivelul -2 = US$105,164 per an Investiia pentru Nivelul 3 Cldiri = $443,520 Depreciere = $443,520/20 = $22,176/Y Investiia pentru Nivelul 3 Echipament = $151,000 Depreciere = $151,000/7 = $21,571/Y Investiie total pentru Nivelul -3 Unitatea de Chimioterapie = US$ 594,520 Media pentru depreciere pentru investiia la Nivelul -3 = US$ 43,747 per an
3.5 CERINE DE PERSONAL ESTIMATE

Aceast estimare este doar pentru Nivelul 1, Centrul de Chimioterapie al IO, Chiinu i lund n considerare numai activitatea anual proiectat n 2015. Se estimeaz c acest model va avea un efectiv total n intervalul de 14 FTE, compus din 2 lideri clinici de nursing, 8 asistente medicale nregistrate, i 4 uniti de funcionari. Se anticipeaz ca domeniile-cheie funcionale n aceast component vor avea nevoie de a se adapta la numrul de oameni maxim dup cum urmeaz: Tabelul 24. Capacitile spaiilor funcionale ale Centrului de Chimioterapie , Nivelul-1 Spaiul funcional Recepia/ Zona de ateptare Fotolii Chimio deschise Paturi Chimio n cabine Servicii de suport/Zona de lucru a personalului Sli de instruire Pacieni 5 12 20 0 2 Personal 2-3 2-4 5-6 4-5 2 Vizitatori 5 8-10 10 0 2-4 Alii 0 1-2 3-4 1-2 0 Total 12-13 23-28 38-40 5-7 6-8
Experii folosesc standardele propuse de Federaia Spitalelor UE, n special FEHAP (Federaia Organizaiilor Non-profit din Frana). Calculul se face pe baza unui principiu de continuitate a ingrijirii n anumite zile ale sptmnii, sau de luni pn vineri de la 8 dimineaa pn la 18, apoi continuitate 24/24 ore de ngrijire n fiecare centru. Necesitate sptmnal de nurse: Experii estimeaz urmtoarele necesiti n asistente medicale la momentul deschiderii centrului (de luni pn vineri de la 8 la 18): Page | 38
- O asistenta medicala pe 2 locuri (ambulatoriu) - O asistenta medicala pe 4 paturi (staionar) Reieind din aceste elemente este estimat necesitatea n resurse umane. Costurile salariale i impozitele pe salarii aferente sunt evaluate reieind din remunerarea din Institutul Oncologic, Chiinu n 2012 (date colectate de la nceputul proiectului). Pentru Nivelul 1, plata personalului este evaluat dup cum urmeaz: Tabelul 25. Stat de plat, Nivelul 1
Categorie Personal tiinific Asistent tiinific Manager de caz Farmacist Asistent de farmacist Medic n spital Medic la consultaie Lideri nurse clinice nurse Servicii de suport receptionist Personal tehnic Personal non medical Personal administrativ G1 - Total L1 Numr (1) 2 4 6 5 10 8 8 2 23 5 4 5 6 1 lunar $400,00 $280,00 $386,00 $400,00 $280,00 $415,00 $386,00 $282,00 $262,00 $156,00 $163,00 $153,00 $344,00 $400,00 Anual pentru 1 anual $4 800,00 $3 360,00 $4 632,00 $4 800,00 $3 360,00 $4 980,00 $4 632,00 $3 384,00 $3 144,00 $1 872,00 $1 956,00 $1 836,00 $4 128,00 $4 800,00 $9 600,00 $13 440,00 $27 792,00 $24 000,00 $33 600,00 $39 840,00 $37 056,00 $6 768,00 $72 312,00 $9 360,00 $7 824,00 $9 180,00 $24 768,00 $4 800,00 $320 340,00
Page | 39
Pentru Nivelul 2, plata personalului este evaluat dup cum urmeaz: Tabelul 26. Stat de plat, Nivelul 2
Categoria Farmacist Asistent farmacist Medic n spital Medic la consultaie Lideri nurse clinice nurse Servicii de suport receptionist Personal tehnic Peronal non medical Mersonal administrativ G1 - Total L2 Numr (1) 3 5 5 5 1 15 2 2 3 4 1 lunar $400,00 $280,00 $415,00 $386,00 $282,00 $262,00 $156,00 $163,00 $153,00 $344,00 $400,00 Anual pentru 1 anual $4 800,00 $3 360,00 $4 980,00 $4 632,00 $3 384,00 $3 144,00 $1 872,00 $1 956,00 $1 836,00 $4 128,00 $4 800,00 $14 400,00 $16 800,00 $24 900,00 $23 160,00 $3 384,00 $47 160,00 $3 744,00 $3 912,00 $5 508,00 $16 512,00 $4 800,00 $164 280,00
Page | 40
Pentru Nivelul 3, plata personalului este evaluat dup cum urmeaz: Tabelul 27. Stat de plat, Nivelul 3
Categorie Farmacist Asistent farmacist Medic n spital Medic la consultaie Lideri nurse clinice Nurse Servicii de suport Recepionist Personal tehnic Personal non medical Personal administrativ G1 - Total L3 Numr (1) 2 4 3 2 1 8 1 1 2 2 1 Per lun $400,00 $280,00 $415,00 $386,00 $282,00 $262,00 $156,00 $163,00 $153,00 $344,00 $400,00 Per an pentru 1 $4 800,00 $3 360,00 $4 980,00 $4 632,00 $3 384,00 $3 144,00 $1 872,00 $1 956,00 $1 836,00 $4 128,00 $4 800,00 Per an $9 600,00 $13 440,00 $14 940,00 $9 264,00 $3 384,00 $25 152,00 $1 872,00 $1 956,00 $3 672,00 $8 256,00 $4 800,00 $96 336,00
3.5.1 Instruirea personalului

Pentru a favoriza o bun nelegere i percepie a procesului de schimbare din partea participanilorcheie din ar, este recomandat s fie organizat o vizit de studiu. Aceasta trebuie s aib loc ntr-o ar unde organizarea oncologiei este similar cu modelul propus n acest studiu, precum i aplicat la un numr similar de populaie (numrul i mrimea teritoriului) apropiat de cel al RM. Experii sugereaz dou ri considerate ca reprezentative pentru aceast vizit de studiu n ceea ce privete organizarea tratamentului n oncologie i mprirea teritorial. Cu privire la aceste dou criterii, sunt considerate ca reprezentative cantonul Geneva, din Elveia i regiunea Bretagne, din Frana. Regiunea Bretagne are 4 milioane de locuitori i aceeai suprafa ca i Moldova, precum i un avantaj de un cost mai mic de admisie a pacientului, o experien de cooperare cu Republica Moldova, n special cu universiti (acorduri de colaborare cu Universitatea de Medicin din Angers, Rennes, Nantes i Brest din Frana), totodat. i o experien de asisten oncologic descentralizat (site-ul experimental cu privire la transferul de imagine, echipe mobile i reele de cancer). Apoi, expertii recomand o etap de pregtire pentru a dezvolta noi competene i calificri relevante pentru dezvoltarea de descentralizare / deconcentrare a modelului serviciului oncologic. Un punct forte al RM este calitatea nvmntului superior n medicin i farmacie, recunoscut n ntreaga lume i susinut de multe colaborri academice internaionale (inclusiv Germania, Carolina de Nord, Frana, Belgia). Astfel, experii recomand o dezvoltare a cooperrii cu organizaiile profesionale, n special cu Federaia Francez a Centrelor pentru Lupta mpotriva Cancerului, precum i cu Societatea Canadian de Cancer.
Page | 41
3.6 ESTIMAREA TAXELOR DE CAZARE I COSTURILE GENERALE

Taxele de cazare i costurile generale se bazeaz pe ratele i costurile observate n Republica Moldova n 2012, care sunt evaluate ulterior pentru fiecare centru n conformitate cu standardele recomandate de societi tiinifice i federaii UE. Tabelul 28. Taxele de cazare i costurile generale, Nivelul 1
Hrana (costul unei zile 4 US $ X numr sesiuni) Spltoria (costul unei zile 3 US $ X numr sesiuni) Energia (electricitate i gaze) Internet i telefon Programul pentru evidena pacienilor, meninerea reelei G3 - Total N1 $430 880,00 $323 160,00 $40 000,00 $15 000,00 $20 000,00 $829 040,00
Tabelul 29. Taxele de cazare i costurile generale, Nivelul 2

Hrana (costul unei zile 4 US $ X numr sesiuni) Spltorie (costul unei zile 3 US $ X numr sesiuni r) Energy (electricitate i gaze) Internet i telefon Programul pentru evidena pacienilor, meninerea reelei G3 - Total N2 $403 492,00 $302 619,00 $25 000,00 $12 000,00 $15 000,00 $758 111,00
Tabelul 30. Taxele de cazare i costurile generale, Nivelul 3

Hrana (costul unei zile 4 US $ X numr sesiuni) Spltorie (costul unei zile 3 US $ X numr sesiuni) Energie (electricitate i gaz) Internet i telefon Programul pentru evidena pacienilor, meninerea reelei G3 - Total N3 $197 704,00 $148 278,00 $20 000,00 $7 000,00 $3 000,00 $375 982,00
Page | 42
3.7 COSTURI OPERAIONALE ANUALE DUP TIPUL DE CENTRU

n baza acestor calcule, costurile de operare indirecte + taxele de cazare i cheltuielile generale pentru fiecare tip de centru sunt evaluate dup cum urmeaz. Tabelul 31. Costuri operaionale anuale pentru nivelul 1 (Centrul de Excelen din Chiinu)
Nivelul 1 G1 G3 G4 (deprecierea) TOTAL Numr pacieni n mediu/pacient n mediu/pacient/sesiune Costuri anuale $320 340,00 $829 040,00 $160 368,00 $1 309 748,00 14858 $88,15 $12,16 %
24,46% 63,30% 12,24%
Tabelul 32. Costuri operaionale anuale pentru nivelul 2 (Bli i Comrat)

Nivelul 2 G1 G3 G4 (deprecierea) TOTAL Numr pacieni n mediu/pacient n mediu/pacient/sesiune Costuri anuale $164 280,00 $758 111,00 $105 164,00 $1 027 555,00 13914 $73,85 $10,19 %
15,99% 73,78% 10,23%
Page | 43
Tabelul 33. Costuri operaionale anuale pentru nivelul 3 (Edine i Tighina)

Nivelul 3 G1 G3 G4 (deprecierea) TOTAL Numr pacieni n mediu/pacient n mediu/pacient/sesiune Costuri anuale %
$96 336,00
$375 982,00 $43 747,00 $421 601,00
18,67% 72,86% 8,48%
6817 $75,70 $10,44
Acest calcul include toate costurile directe i indirecte independent de tipurile de cancer, dar nu include nc costurile de medicamente i alte produse medicale (Grupa 2), n funcie de tipurile de cancer.
Page | 44
MODELAREA COSTURILOR DUP TIPURILE DE CANCER
4.1 MEDIA COSTURILOR PER PACIENT

Medicamentele i produsele medicale reprezint costuri directe, adic direct atribuite la un pacient (costuri de tratament individualizat). Lund n considerare implementarea curent a sistemului DRG n spitale din Republica Moldova, experii propun un model direct legat de strategia de finanare DRG. n baza datelor furnizate de Biroul Naional de Statistic, experii au sortat 10 tipuri principalele ale cancerului dup prevalen, unde prevalena total, n condiia unui eantion statistic reprezentativ, trebuie s fie cel puin egal cu sau mai mare de 70% din totalul cazurilor. Tabelul 34 : Situaia prin cancer n Republica Moldova, incidena i prevalena pe ani i dup localizare
Structura 2008 Cifre abs. TOTAL Colo-rectal mamar plmni piele hemoblastoze stomac tiroida prostata gur/ faringe col uterin buze laringe ficat esofag oase 7607 904 900 863 765 426 422 234 242 278 289 76 133 254 52 18 % 100 12,1 12,0 11,5 10,2 5,7 5,6 3,1 3,2 3,7 3,9 1,0 1,8 3,4 0,7 0,2 2009 c.a. 8043 1029 897 821 784 460 463 269 249 299 331 79 156 292 64 31 % 100 12,8 11,2 10,2 9,7 5,7 5,8 3,3 3,1 3,7 4,1 1,0 1,9 3,6 0,8 0,4 2010 c.a. 7882 1027 834 854 707 459 492 237 288 277 287 67 141 263 57 27 % 100 13,0 10,6 10,8 9,0 5,8 6,2 3,0 3,7 3,5 3,6 0,9 1,8 3,3 0,7 0,3 2011 c.a. 8080 1015 895 893 784 488 437 242 288 287 319 94 169 238 54 32 % 100 12,6 11,1 11,1 9,7 6,0 5,4 3,0 3,6 3,6 3,9 1,2 2,1 2,9 0,7 0,4 2012 c.a. 8204 1004 871 836 828 516 484 333 324 324 312 68 134 243 42 24 12,2 10,6 10,2 10,1 6,3 5,9 4,1 3,9 3,9 3,8 0,8 1,6 3,0 0,5 0,3 Prevalena %
Page | 45
Structura mezoteliul melanom uter ovarian Vezica urinar
2008 85 83 255 139 249 1,1 1,1 3,4 1,9 3,3
2009 69 119 228 125 238 0,9 1,5 2,8 1,6 3,0
2010 85 107 226 132 255 1,1 1,4 2,9 1,7 3,2
2011 85 105 311 142 234 1,1 1,3 3,8 1,8 2,9
2012 67 106 264 145 246
Prevalena 0,8 1,3 3,2 1,8 3,0
Sursa: Baza de date Naional, BNS
n Tabelul de mai jos se poate observa c prevalena cumulativ a primelor 10 tipuri este de 71%. Astfel, experii consider c analiza costurilor de medicamente la aceste tipuri de cancer este reprezentativ pentru domeniul dat de studiu. Evaluarea tratamentelor descrise n Partea 2 include costul de produse medicale (medicamente) + produse de uz medical (de unic folosin, seringi, materiale de perfuzie, esuturi de unic folosin). Reieind din aceasta, i pe baza analizei prezentate n Partea 2, costul mediu per pacient se determin dup cum urmeaz: Tabelul 35 : Costul mediu per pacient
cost/pacient US $ cancer colorectal cancer mamar pulmonar cancer de piele leucemie acuta cancer stomac cancer glanda tiroida cancer de prostata cancer orofaringeal cancer col uterin alte tipuri $4 122,00 $4 112,00 $6 811,00 $7 506,00 $6 387,00 $8 865,00 $2 030,00 $18 284,00 $5 820,00 $964,00 $5 181,00 cost total $4 138 926,00 $3 581 552,00 $5 694 227,00 $6 215 220,00 $3 295 878,00 $4 291 104,00 $676 320,00 $5 923 800,00 $1 455 000,00 $300 680,00 $6 937 359,00 Prevalenta % 12,2 10,6 10,2 10,1 6,3 5,9 4,1 3,9 3,9 3,8 29
Revenind la dosarul activ pentru fiecare centru i presupunnd c cele cinci centre au aceeai distribuie pe tipuri de cancer, experii sugereaz un cost mediu al medicamentelor per pacient, innd cont de dosarul activ de 35 589 de pacieni (referire la Raportul Intermediar , pagina 30).
Page | 46
Tabelul 36: The average cost per patient

cost/pacient US $ Prevalen % 12,2 10,6 10,2 10,1 6,3 5,9 4,1 Prevalen % 3,9 3,9 3,8 29 total cost $17 897 138,68 $15 512 248,61 $24 724 461,26 $26 980 234,43 $14 320 337,41 $18 614 292,62 $2 962 072,47 total cost $25 377 661,76 $8 077 991,22 $1 303 696,25 $53 472 116,61 $209 242 251,31 $5 879,41
cancer colo-rectal cancer mamar pulmonar cancer de piele leucemie acuta cancer stomac cancer glanda tiroida
$4 122,00 $4 112,00 $6 811,00 $7 506,00 $6 387,00 $8 865,00 $2 030,00 cost/pacient US $
cancer de prostata cancer orofaringeal cancer col uterin alte tipuri

TOTAL MEDIA PER PATIENT
$18 284,00 $5 820,00 $964,00 $5 181,00
Urmtoarea ilustraie arat o distribuie n trei categorii: Categoria 1 i 2: un cost de sub 3000 de dolari SUA, Categorie 3-8: costurile ntre 3 000 i 7 000 dolari SUA, Categoria 8-11: costuri mai mari de 7000 dolari SUA. Diagrama 1 : Distribuirea costurilor n trei categorii
n cele din urm, avnd n vedere (Raportul Intermediar p. 28), o medie de 7,3 sesiuni per pacient, vom obine un cost al medicamentelor si produselor medicale de 805 dolari SUA pe sesiune.
Page | 47
4.2 DETERMINAREA COSTULUI DEPLIN DUPA NIVELUL CENTRULUI

In baza calculelor precedente, mai jos sunt estimate costurile depline dupa nivelul centrului. Costul echipamentului medical, Nivelul. Tabelul 37: Costul deplin, anual, Nivelul 1 nivelul 1 G1 G2 G3 G4 (deprecierea) TOTAL Numr pacieni media/pacient media/pacient/sesiune Tabelul 38: Costul deplin, anual, Nivelul 2 nivelul 2 G1 G2 G3 G4 (deprecierea) TOTAL Numr pacieni media/pacient media/pacient/sesiune Costuri anuale 164 280,00 81 806 082,91 758 111,00 105 164,00 82 833 637,91 13 914 5953,26 821,14 % 0,20% 98,76% 0,92% 0,13% Costuri anuale 320 340,00 87 356 244,06 829 040,00 160 368,00 88 665 992,06 14 858 5967,56 823,11 % 0,36% 98,52% 0,94% 0,18%
Page | 48
Tabelul 39: Costul deplin, anual, Nivelul 3 nivelul 3 G1 G2 G3 G4 (deprecierea) TOTAL Numr pacient media/pacient media/pacient/sesione Costuri anuale 96 336,00 40 079 924,34 375 982,00 43 747,00 40 595 989,34 6 817 5955,11 821,39 % 0,24% 98,73% 0,93% 0,11%
Acest model propune o estimare a costurilor de funcionare ale noului model de chimioterapie pe baza a 5 centre. Cu toate acestea, se presupune c costul mediu per pacient este independent de stadiul detectat de cancer, precum i de durata de edere (staionar). Astfel modelul arat un "pre standard", care pot fi descompuse n funcie de originea costurilor clasificate n patru grupe. Aceasta clasificare reprezint "grupuri omogene", adic tipuri de costuri: Referitoare la un tip de funcie pentru trei dintre ele (resurse umane pentru cheltuielile de G1, cheltuieli de cazare i generale pentru G3, pentru investiii G4). Referitoare la costurile direct atribuite la un pacient i o patologie pentru G2.
Exist dou niveluri de interes analitic pentru manageri (ca i pentru CNAM). Grupurile G1, G3 i G4 sunt indicatorii de performan n materie de gestionare a structurilor. Analiza comparativ a acestor trei grupuri, evalueaz capacitatea unui manager de spital n managementul resurselor umane, politicilor sale de investiii, capacitile sale n managementul inovaiei. Grupul G2 prezint n principal un indicator medical, care reflect un nivel de calitate i de activiti pentru tratament. Calculul pentru o medie pe pacient i o medie pe pacient / sesiune indic aflarea n staionar i ambulatoriu. Analiza relativ (n procente) a grupelor de la fiecare nivel al centrului arat c costul tratamentului este relativ omogen pentru fiecare categorie n centru. De fapt, este de dorit s se aplice un model simplificat de reguli bazat pe o dependen liniar ntre nivelul specializrii i costurile de exploatare. Experii afirm necesitatea unei abordri mai precise folosind experiena internaional (modelele descentralizate, cum ar fi cele care sunt n Marea Britanie i Frana). De fapt, modelul propus de expert prezint valori relative din nivelurile grupelor de cheltuieli de exploatare (G1, G3 i G4) produse medicale). Doar grupul G1 este puin peste nivelul misiunii sale largi n centru, ceea ce ar trebui s fie aplicat Universitate) i n cercetare. centru, care sunt aproape identice n i pentru grupul G2 (medicamente i N1 conform competenelor sale i a n procesul de predare (se refer la
Grupul G2 este, de asemenea, constant (aproape 98% din cheltuieli) de pe fiecare nivel. De fapt, se bazeaz pe experiena modelelor descentralizate, cum ar fi cele care sunt practicate n prezent n Marea Britanie i n Frana, i care au fost prezentate n al doilea raport al acestui proiect; experi confirm consecvena relativ a nivelului de cheltuieli. Pe de alt parte, tratarea cazurilor grave n Centrul de Excelen N1 (Institutul Oncologic din Chiinu) provoac o cretere natural a costurilor.
Page | 49
Cu toate acestea, acesta va fi echilibrat, dac centrul va fi bine organizat, cu o utilizare optimizat a acestor produse, legate de "managementul inteligent", ceea ce ar trebui s gestioneze acest tip de centru i s permit s pstreze legtura cu medicina modern i eficient (de exemplu, utilizarea n cretere a preparatelor orale pentru a economisi timpul de pregtire i pentru a reduce deeurile provocate de manipulare), precum i cu tehnicile de optimizare a tratamentelor. Experii de asemenea, prezint un interes pentru acest indicator de valoare relativ pentru grupul G2 i aceeai rat ntre trei nivele poate fi interpretat ca un indicator de performan al nivelurilor de specialitate (N2, mai ales N1). Acest indicator ar trebui s fie monitorizai cu atenie din cauza riscului care deriv ceea ce este foarte important i ceea ce este adesea asociat cu o lipsa de control a activitii individuale a specialitilor: fr un control orice specialist tinde s accepte tratamente specifice, n cazul n care costurile de stoc, de securitate i pstrare vor crete. Cercetrile care au fost efectuate n Canada (HEC Montreal n 2004, Departamentul de Sntate Denis, Lenglay i Rouleau) a demonstrat acel risc.
4.3 PROPUNEREA UNUI MODEL DE RAMBURSARE DIN PARTEA COMPANIEI NAIONALE DE ASIGURRI MEDICALE
Calculul deplin al costului nu ia n considerare dou variabile care influeneaz costul real pe pacient i pe sesiune de chimioterapie n centre. Aceste variabile sunt: Durata ederii i numrul de sesiuni; Stadiul n care cancerul este detectat i tratamentul de chimioterapie.
Pentru a determina o rat (DRG) corespunztoare, n cel mai bun mod de a determina cheltuielile efective per pacient, experii recomand urmrirea a dou variabile care trebuie luate n considerare. Durata ederii i numrul de sesiuni De ctre experi sunt propuse i validate n Raportul Intermediar (p.28-31 din Raport) urmtoarele standarde internaionale: Durata medie de edere: 5.1 zi / spitalizare Numrul de sesiuni: 7.25 / pacient, inclusiv: ambulatoriu: 7.1 sesiuni internat in spital: 7,25 sesiuni
Etape detectate ale tratamentului de chimioterapie Standardele internaionale (American Cancer Society) recomand 4 niveluri + un nivel final (fr etapa de detectare). Conform datelor colectate n RM (datele din 2011), exist o urmtoare distribuie a 11 tipuri pe cinci niveluri:
Page | 50
Tabelul 40: Distribuirea cancerului dup tip i stadiu, Republica Moldova, 2011
tipologie colo-rectal mamar pulmoni piele leucemie acut stomac tiroida prostata orofaringeal col uterin alte tipuri 1,24% 21,02% 4,94% 2,16% 17,95% 13,95% 5,37% 42,64% 19,44% 11,42% 33,65% 12,57% 29,55% 27,63% 43,52% 50,00% 42,31% 17,69% 48,55% 4,80% 26,85% 30,56% 5,13% 31,54% 15,29% 3,90% 5,25% 5,86% 0,96% 24,24% stadiu1 5,28% 14,35% 5,98% 60,02% stadiu 2 33,67% 52,24% 13,88% 18,12% stadiu 3 30,88% 22,27% 30,38% 5,31% stadiu 4 23,11% 9,18% 46,05% 1,93% Fr stadiu 7,07% 1,95% 3,71% 14,61%
Reieind din aceste date, experii recomand un model de rambursare. Analiza prezentat arat c costurile medicamentelor i produselor medicale (Grupa 2) depete alte categorii de cheltuieli. Modelul propus este bazat pe modelul utilizat n cadrul Centrului pentru Lupta mpotriva Cancerului (CLCC), n Frana i n majoritatea rilor UE. Aa cum este prezentat n partea 2, imobilele i structurile tehnice pentru trei tipuri de centre (centrul de excelen, centrele de referin i centrele de proximitate) sunt echipate pentru a efectua toate sesiunile de chimioterapie (staionar i ambulatoriu). Prin urmare, structura costurilor propus include toate costurile directe i indirecte legate de realizarea sesiunilor (inclusiv costurile pentru hran i spltorie pe zi pentru pacieni internai n chimioterapie), dar nu include costurile de spitalizare. Acest model ofer cea mai bun reprezentare a costurilor sesiunilor de chimioterapie, fr a interfera cu costurile specifice ale fiecrui spital, pe care se bazeaz cele 5 centre de chimioterapie. Aceasta presupune ca centrele de chimioterapie s fie ca actori independeni, care ofer o anumit parte a tratamentului, avnd o baz independent a costurilor (de exemplu un contract cu CNAM). Acest model promoveaz, de asemenea, o dezvoltare a PPP n modul n care se desprinde de cazare i livrarea farmaceutice general. Cazarea i furnizarea de servicii generale (G1 G3 G4) se calculeaz printr-o rat pentru fiecare nivel. Acest tarif include costurile operaionale standard (G1 i G3), dar de asemenea i investiii (G4). Reieind din aceasta, Ministerul Sntii poate deschide o ofert cu dou opiuni: o subcontractare de servicii sau o parte din furnizarea de servicii: un antreprenor propune cele mai bune preuri i servicii pentru cerere care corespund celor mai bune oferte dup calitatea i costurile serviciilor, o sum licitat maxim corespunztoare tabelurilor din partea 5. Aceast subcontractare poate include cazarea (G3), resursele umane, finanate de Ministerul Sntii, sau s acopere n ntregime ntreinerea. subcontractare legat de investiii, n temeiul aceleiai baze (tabelele anterioare). Acest tip de subcontractare se refer la investitorii instituionali (deintorii de capital sau dezvoltatori imobiliari care propun leasing (sau finanarea plasamentului) i care sunt remunerai dup G4.
Page | 51
Serviciul farmaceutic (G2) se poate presupune ca un serviciu extern i independent (subcontractani independeni, furnizorii de medicamente i produse medicale, la ratele de pia legate de preul propus n acest studiu). Acest tip de subcontractare se refer la companii farmaceutice (sau distribuitori de medicamente i produse medicale) care controleaz o parte a pieei pentru perioada stabilit n contract.
n caz de administrare a centrelor de chimioterapie de ctre MS sau parial cu PPP, trebuie s fie determinat baza de rambursare. Aceast baz ar trebui s ia n considerare urmtoarele condiii: n primul rnd, existena a sistemului DRG de rambursare n RM i n al doilea rnd, cea mai bun complian dintre costul real al tratamentului pacientului i rata de rambursare. Problema cu care se confrunt toate rile este o neomogenitate n costuri: un pacient este unic i costul tratamentului nu este cumva standardizat (spre deosebire de sectorul industrial). Standardizarea, care este necesar pentru a determina ratele (DRG), i important pentru managementul centrelor, induce managerul centrului i Ministerul Sntii s fac o alegere n ceea ce privete nivelul de precizie i complexitate (att costurile tratamentului i monitorizarea). Experiena internaional arat dou opiuni principale, care vor fi prezentate de ctre experi ulterior, prin accentuarea opiunii cea mai potrivit modelului de descentralizare / desconcentrare din RM. Prima opiune: Chimioterapia DRG / nivelul centrului Prima dintre ele este de a oferi un sistem unificat de DRG (modelul recomandat n studiile Bncii Mondiale NIMITT n 2010), chimioterapie DRG, compensnd 7,25 sesiuni pe pacient (informaii la pagina 30 a raportului intermediar, reieind din o anticipare a prevalenei a 35 589 de pacieni i un numr anual de sesiuni de 258 019). Ca urmare fiecrei sesiuni: Tabelul 41: Chimioterapie DRG, Nivelul 1
Nivelul 1 G1 G2 G3 G4 (deprecierea) TOTAL Numr pacieni media/pacient media/pacient/sesiune Tabelul 42: Chimioterapie DRG, Nivelul 2 Nivelul 2 G1 G2 G3 G4 (deprecierea) TOTAL Numr pacieni media/pacient media/pacient/sesiune Cost anual % Cost anual %
320 340,00
87 356 244,06
0,36%
98,52%
829 040,00
160 368,00
0,94%
0,18%
88 665 992,06
14 858 5962,26 823,11
164 280,00
81 806 082,91
0,20% 98,76% 0,92%

0,13%
758 111,00
105 164,00 82 833 637,91
13 914 5953,26 821,14
Page | 52
Tabelul 43: Chimioterapie DRG, Nivelul 3

Nivelul 3 G1 G2 G3 G4 (deprecierea) TOTAL Numr pacieni media/pacient media/pacient/sesiune Cost anual 1 872,00 40 079 924,34 375 982,00 43 747,00 40 501 525,34 6 817 5941,25 819,48 % 0,00% 48,43% 0,45% 0,05%
Avantajul modelului este gradul de simplitate n ceea ce privete administrarea fiecrui centru i relaia dintre centre i Ministerul Sntii. n cadrul modelului i n raport cu aceast baz de calcul, care poate fi dezvoltat i adaptat n timp la costurile reale ale centrelor, Ministerului Sntii i sunt propuse 3 rate de chimioterapie DRG. Pe baza celor trei tabele mai sus, se propune urmtoarea formul de calcul: DRG Oncologie nivel n _ = (( G1,G3,G4) nivel n) / numr pacieni+ media/pacient G2 n aceast prim opiune, se poate face unele precizri prin nlocuirea " media pacient G2" cu " G2 bazat pe cazul pacientului oncologie ", conform tabelului urmtor, care este rezultatul calculelor experilor n capitolul 7.3.9 tabel 70. Se aplic urmtoarea distribuie procentual a costurilor medicamentelor i produselor medicale dup tipuri de cancer: Tabelul 44: Costurile medicamentelor i produselor medicale dup tipuri de cancer
cost/pacient US $ colorectal mamar pulmonar piele Leucemia acut stomac tiroida prostata orofaringial col uterin alte tipuri $4 122,00 $4 112,00 $6 811,00 $7 506,00 $6 387,00 $8 865,00 $2 030,00 $18 284,00 $5 820,00 $964,00 $5 181,00 coef caz %
65% 65% 107% 118% 100% 139% 32% 287% 91% 15% 81%
Totalul de grupuri G1, G3 i G4 sunt luate n considerare ntr-un mod independent de nivelul centrului:
Page | 53
Tabelul 45: Costurile medicamentelor i produselor medicale dup tipuri de cancer, nivel 1
nivel 1 G1 G3 G4 (deprecierea) TOTAL Numr pacieni medie/pacient media/pacient/sesiune Costuri anuale 256 584,00 814 040,00 160 368,00 1 230 992,00 14 858 82,85 11,43 % 20,84% 66,13% 13,03%
Tabelul 46: Costurile medicamentelor i produselor medicale dup tipuri de cancer, nivel 2
nivel 2 G1 G3 G4 (deprecierea) TOTAL Numr pacieni medie/pacient media/pacient/sesiune Costuri anuale 94 656,00 747 111,00 105 164,00 946 931,00 13 914 68,06 9,39 % 10,00% 78,90% 11,11%
Tabelul 47: Costurilor medicamentelor i produselor medicale dup tipuri de cancer, nivel 3
nivel 3 G1 G3 G4 (deprecierea) TOTAL Numr pacieni medie/pacient media/pacient/sesiune Costuri anuale 1 872,00 375 982,00 43 747,00 421 601,00 6 817 61,85 8,53 % 0,20% 39,71% 4,62%
Apoi se adaug costurile legate de grupul G2 la tipologia cancerului n conformitate cu clasificarea n 11 categorii. Page | 54
Formula propus de calcul este urmtoarea: DRG Oncologie nivelul n _ = (( G1,G3,G4) nivel n) + (reieind din cazul pacientului oncologic G2) Opiunea a doua: chimioterapia DRG / nivelul centrului n dependen de durata internrii i stadiul tratamentului Analiza de mai sus arat c costurile medicamentelor i produselor de uz medical (Grupa 2) trece peste celelalte categorii de cheltuieli. Modelul propus este bazat pe modelul Centrului pentru Lupt mpotriva Cancerului (CLCC) din Frana i este aplicat n majoritatea rilor UE. Aa cum este prezentat n partea 2, se ateapt c n imobilul i structurile tehnice a celor trei tipuri de centre (centrul de excelen, centrele de referin i centrele de proximitate) se vor efectua toate sesiunile de chimioterapie (staionar i ambulatoriu). Prin urmare, structura costurilor propus include toate costurile directe i indirecte legate de realizarea sesiunilor (inclusiv costurile pentru hran i spltorie pe zi pentru pacieni internai n chimioterapie), dar nu include costurile de spitalizare. Acest model ofer cea mai bun reprezentare a costurilor sesiunilor de chimioterapie, fr a interfera cu costurile specifice ale fiecrui spital, din cele 5 centre de chimioterapie. Aceasta presupune ca centrele de chimioterapie s fie ca actori independeni, care ofer o anumit parte a tratamentului, avnd o baz independent a costurilor (de exemplu un contract cu CNAM). Prin aceasta modelul favorizeaz, de asemenea, dezvoltarea PPP. Pe baza acestor calcule, de ctre experi sunt propuse dou modele de rambursare de ctre fondul naional de asigurri n medicin. n conformitate cu acest model CNAM acoper 3 DRG, fiecare este bazat pe costul deplin al cazului oncologic care este compus din: Prima component include grupurile G1 (personal), G3 (cheltuieli generale) i G4 (investiii i costuri financiare). Aceasta este determinat pentru fiecare nivel de centru (nivel 1- centru de excelen, nivelul 2 - centre de referin i nivel 3 - centre de proximitate). Aceast component este stabil, adic nu este influenat de durata ederii i numrul de sesiuni (spital) sau numrul de sesiuni (ambulatoriu). Experii susin aceast viziune, care reprezint, de asemenea, modelele DRG utilizate n UE, prin faptul c resursele sunt furnizate n conformitate cu un volum estimat de necesiti i aproape toate reprezint costurile fixe i sunt independente de fluctuaiile de activitate. A doua component include grupul 2 (medicamente i produse medicale). Aceast component este direct dependent de volumul de activitate (costuri variabile direct atribuite la un pacient). Sunt posibile 2 opiuni: Prima dintre ele este de a atribui fiecrui pacient consumul direct al grupului G2. Experii nu ar recomanda aceast alegere care reprezint dou probleme, prima este un lucru analitic n spital (necesitatea de a crea un sistem detaliat de facturi, care este deosebit de complicat n chimioterapie unde sunt prezentate diferite tipuri de tratament, se folosesc mai multe produse i variaz timpul internrii pacientului, precum i o activitate important pentru CNAM n calcularea rambursrii (diferit pentru fiecare caz) i de control (riscul erorilor i chiar deturnare). Experii recomanda cea de a doua opiune alternativ care const n determinarea costului mediu pentru categoria de cancer (10 tipuri propuse i care reprezint 71% din prevalen + a 11-a categorie presupune 29% din restul eterogen). Pe baza acestui cost mediu, este alocat un coeficient de procent de ponderare pentru diagnosticul de cancer primar stabilit de medic n timpul examinrii iniiale. Acesta este nscris n fiecare fiier al pacientului n parte IPF ca cod: un tabel corespunztor permite de a traduce cu uurin acest cod n costuri, precum i pentru a extrage toate elementele analitice i statistici. Coeficientul de ponderare pentru internare (edere) permite s in cont de durata real a internrii in comparaie cu durata medie de 5.1 zile (pagina 30 din Raportul Intermediar). Cu referire la coeficienii utilizai pe scar larg n majoritatea rilor care aplic modelul DRG, experii sugereaz un coeficient de reducere calculat dup cum urmeaz:
Page | 55
Internare ntre 4 i 6 zile: 100% Internare sub 4 zile : 80% Internare 6-9 zile: 120% Internare peste 9 zile : 130% Coeficientul de ponderare ine seama de stadiul cancerului sub tratament. n conformitate cu standardele internaionale (American Cancer Society) costurile medicamentelor i produselor medicale sunt exprimate n felul urmtor: Tratamentul n stadiul 1: 20% din costurile totale, Tratamentul n stadiul 2 : 40% din costurile totale, Tratamentul n stadiul 3 : 70% din costurile totale, Tratamentul n stadiul 4 : 100% din costurile totale, Tratamentul cancerului fr stadiu: 120% sau mai mult din costurile totale. Este propus urmtoarea formul: Cazul oncologic DRG n _ = (( G1,G2,G3) nivel n) x (% coeficientul ponderat de internare) + ((n baza cazului pacientului oncologic G2 n _ ) x (% coeficientul ponderat G2)
Page | 56
SERVICII MOBILE DE SCREENING PENTRU DETECTAREA PRECOCE A CANCERULUI
5.1 CRETEREA ACCESIBILITII

Cancerul de col uterin poate fi prevenit n mai mult de 90% de cazuri (Health Canada 2004). Screening-ul prin mamografie, oferit continuu i la timp prin programe organizate, ar putea reduce mortalitatea din cauza cancerului de sn la mai mult de 25 la suta de cazuri (IARC 2002). Screening-ul periodic cu testarea maselor fecale la hemoragii oculte (FOBT) ar putea reduce mortalitatea din cauza cancerului colorectal cu aproximativ 20 la sut, atunci cnd este oferit n mod continuu i n timp adecvat. Suplimentar activitilor de prevenire, care a fost dovedit c reduc potenial incidena cancerului cu 35% sau mai mult, depistarea precoce este una dintre cele mai eficiente metode de a reduce morbiditatea i mortalitatea de cancer. Problema fundamental de sntate din mediul rural este densitatea extrem de redus a profesionitilor din domeniul sntii pe unitate de suprafa, care determin distane mari ntre pacient i servicii. Ratele nalte de cancer de toate tipurile din comunitile din Moldova, precum i nevoia de servicii locale pentru a mbunti rata de screening pentru depistarea din timp a problemelor au condus la ideea dezvoltrii Echipelor Mobile. Echipele mobile (deplasarea periodic a personalului nalt specializat n mediul rural), se propune ca un nou instrument pentru a spori accesul populaiei la specialiti nalt calificai, conform experienei internaionale. Subutilizarea serviciilor de prevenie este o problem potenial periculoase i costisitoare pentru sntatea public, care necesit soluii inovatoare la diferite niveluri n cadrul sistemului de sntate. Personalul medical i din domeniul sntii publice trebuie s dezvolte continuu programe mobile de sntate pentru a modifica comportamentul pentru sntate i s mbunteasc furnizarea serviciilor, respectarea tratamentului i managementul bolilor cronice. n unele cazuri, este dificil pentru populaia din mediul rural de a cltori la clinicile unde screening-ul este oferit din cauza distanelor lungi sau costului transportului local, sau pentru c nu sunt n msur s amne responsabilitile domestice. Un principiu important pentru programul de screening este de a oferi servicii de screening la nivel local, n localitle unde trisc persoanele. Pentru a rezolva acest lucru, n diferite ri sunt propuse i utilizate pe larg serviciile clinicii / unitii mobile care se deplaseaz cu personal instruit, echipament, i stocurile necesare pentru verificarea persoanelor din zonele ndeprtate. rile subdezvoltate au avut o experien considerabil cu diferite tipuri de uniti mobile. Faciliti subvenionate mobile de screening pot avea potenialul de a reduce morbiditatea i mortalitatea prin cancer n cazul n care vizeaz grupurile din localiti unde este dificil de ajuns sau pe cei care au un acces redus la servicii de testare a strii sntate, pot menine un volum mare, coordonat cu furnizorii de servicii medicale primare, i pot dezvolta o infrastructur care ofer servicii de diagnostic i tratament, indiferent de capacitatea de a plti. Scopul brigzii / echipei medicale este de a mbunti accesul la asisten medical pentru membrii comunitii rurale, oferind servicii comprehensive i complete de consultan prin clinici medicale mobile. Serviciile oferite trebuie s fie sensibile la nevoile comunitii, s fie oferite fr careva criterii discriminatorii.
Page | 57
Unitatea Mobil de Sntate ar trebui s fie conceput pentru a oferi screening-ul cancerului, educaie preventiv, depistarea precoce i consiliere de ntreinere a sntii. Misiunea unitii este de a ajunge la aduli (peste 18 ani) care locuiesc n zonele rurale care au dificulti n accesarea asistenei medicale i care sunt cu riscul de a dezvolta cancer. Automobilul Echipei mobile nu este dedicat pentru transportarea pacienilor, dar aceste servicii sunt parte a activitii spitalului i se presupune c spitalele au astfel de servicii, sau sunt oferite de ctre furnizori privai, n cazul n spitale exclud acest serviciu. Exist mai multe moduri diferite de aplicare a echipelor mobile, ceea ce este descris ulterior.
5.2 STRUCTURA I FUNCIILE ECHIPELOR MOBILE

Echipa medical mobil este format din mai multe tipuri de profesioniti instruii i angajai s deserveasc populaiile srace i activeaz pentru a le aduce un grad de autonomie i auto-suficien. Avnd personal de nalta calificare, tehnicieni certificai n mamografie, practicieni asistente medicale sau medici, echipa/ brigada mobil ar trebui s ofere screening-ul cancerului de sn, de col uterin, prostat i colo-rectal; mamografii digitale; evaluri individuale cuprinztoare a riscului de cancer; i educaie pentru reducerea riscului. Serviciile actuale de screening ar trebui s includ: Sntatea glandei mamare: mamografii; Prostata: examen rectal, PSA; Cancerul de piele: inspecia vizual a pielii pentru alunite suspecte sau leziuni; Colul uterin: PAP, examen pelvian; Sntatea oral: examenul cavitii bucale i gtului; Plmnii: radiografia cutiei toracice. Pot fi identificate anumite principii n alegerea dintre instalaiile fixe i mobile pentru situaii specifice. Prima condiie este aspectul geografic-demografic. A doua este tipul de servicii de sntate dorit, cu unitile mobile mai mult aplicabile pentru serviciile de sntate periodice care implic condiii simple, ns nu sunt preferabile pentru asistena cuprinzatoare. Al treilea factor n a decide ntre sistemele staionare i mobile este determinarea care dintre ele ofer mai multe beneficii per costuri. Astfel, autoritile de sntate ar trebui s determine tipul Echipelor i Unitilor Medicale Mobile necesare n comunitate / regiunii, resursele de personal care sunt disponibile i domeniul de aplicare i funcia echipei reieind din vulnerabiliti i pericol. Echipele Medicale Mobile pot fi utilizate pentru a asista la nivel naional, sau la nivel de raioane / regiuni. Centrele de Cancer regionale / naionale ar trebui s activeze Echipele Medicale Mobile i s menin comunicarea cu Centrele locale (raionale) de sntate. n colaborare cu parteneri cheie din comunitate i cadrele medicale, echipa mobil de screening are ca scop s pun n aplicare msuri suplimentare de reducere a barierelor i a permite persoanelor eligibile de a participa la diverse programe de screening, de exemplu, participarea femeilor la programele de Verificare a Snului i Verificarea Colului Uterin. Rezultatele testelor sunt partajate cu pacienii, precum i cu furnizorii lor de servicii de sntate. n cazul n care exist programe organizate, aceste rezultate sunt colectate i stocate ntr-o baz de date central. Pentru persoanele ale cror rezultate de teste indic anomalii, referinele sunt realizate prin intermediul furnizorului lor de servicii de sntate ctre un specialist pentru teste de diagnostic suplimentare. Coordonarea i comunicarea dintre pacieni, medici de familie i specialiti poate fi problematic pentru persoanele fr un furnizor permanent de servicii medicale sau pentru persoanele care au accesat serviciile de screening direct, fr a implica furnizorul lor permanent. Odat nregistrat n programul de screening, individului i furnizorului su de servicii de sntate, de obicei, le este reamintit printr-o scrisoare atunci cnd sunt restane n screeningul ulterior.
Page | 58
Mai muli factori specifici ar trebui s fie luai n considerare n implementarea acestui tip de serviciu: Disponibilitatea echipelor multe-disciplinare. Aici va fi necesar timp pentru a le stabili; nfiinarea centrelor/ clinicilor statice i achiziionarea unitilor mobile; Considerente geografice - dac este posibil, se vor evita zonele mai ndeprtate n timpul iernii i a vacani de var; Punerea n aplicare a programului n Transnistria.
Nivelul cel mai dezvoltat permite o consultan de screening i chimioterapie la zonele descentralizate, la spitalele locale i, de asemenea, la domiciliu (prin servicii de ngrijire la domiciliu). n acest caz, echipa medical i paramedical se deplaseaz la spitalele locale fr nici un model stabil de activitate i fr nici un specialist de aceast specializare. n spitalele locale echipele fac: detectarea bolii ntr-un stadiu incipient; monitorizarea pacien ilor cu chimioterapie care au nevoie de o analiz a riscului de recidiv; educae terapeutic a pacienilor ceea ce nseamn un curs despre semne clinice simple, pentru un screening individual (este dezvoltat n Frana i Marea Britanie, mai ales n etapele timpurii ale cancerului de sn), sesiuni de chimioterapie.
La casa pacientului echipa va face screening i monitorizare i, de asemenea, chimioterapia orala. Pentru a executa aceast activitate un vehicul trebuie echipat cu un container cu temperatur controlat pentru transportarea medicamentelor, precum i cu un echipament specific pentru transportarea echipamentului medical de testare (ultrasunet portabil). Al doilea nivel de utilizare se limiteaz la screening i este asigurat prin o consultare pe site-ul spitalului local. Al treilea nivel de utilizare este limitat la deplasrile ntre centrele de excelen N1, N2 i N3. Scopul este de a permite centrelor de la distan pentru a beneficia de aptitudini specifice, cu o optimizare a timpului i a resurselor economice. De fapt, experii au subliniat dificultile specifice din RM, n funcie de dorina specialitilor pentru o performan n capitala i dificultile n mai multe centre de la distan (Edine sau Tighina) s-i pstreze medicii oncologi. n acelai mod, unele experimente pe un tip de cancer sunt utile pentru a fi consultate pe site-uri ale N2 i N3, dar numai cu timp limitat (o jumtate de zi sau o zi pe sptmn). n cazul din urm, utilizarea n comun a acestor resurse este esenial pentru a promova optimizarea. Obiectivul echipei mobile aici este de a sprijini funcionarea echipei. Experii recomand un tip centralizat de management pentru o echipa ca aceasta oferit de centrul de excelen N1 pe site-ul cruia am putea gsi specialiti, managerii vehiculelor i timpul de lucru a fiecruia. Experii recomand o aplicare progresiv a acestei echipe mobile, n scopul de a realiza misiuni mai complicate, cum ar fi chimioterapie la domiciliu. Ei recomanda organizarea unei vizite de studiu de ctre o echipa pilot pentru a vedea activitatea diferitor servicii (n special servicii de ngrijire la domiciliu).
Page | 59
5.3 TIPURILE ECHIPELOR MEDICALE MOBILE

Exist dou tipuri de Echipe Medicale Mobile. Echipa Medical Mobil de tip I este capabil de a oferi o gam larg de servicii clinice, ntr-un mediu mobil furnizat de respondeni. Echipa de tip I satisface cerinele pentru personalul recomandat i menine propriile materiale i echipamente care urmeaz de asemenea s fie utilizate. Echipa Medical Mobil de tip II este formata din personal, care este disponibil de a fi suplinit (mrit) atunci cnd specialitii/ personalul este solicitat de a oferi servicii medicale n locaii medicale instituite. Echipele de tip II nu dispun de echipamente i / sau consumabile. Fiecare echip este format dintr-un grup de baz de personal, care poate fi completat, dup cum este necesar, fiind inclui ali profesioniti relevani situaiei. Pentru Echipa Medical Mobil tip I exist rulote speciale echipate, care ar putea cltori n diferite locaii din ntreaga ar pentru mamografie mobil, servicii de sntate, i cazuri de incidente. Capacitile rulotei sunt: Dou spaii pentru radiologie, unul pentru mamografie i unul pentru radiografia cutiei toracice, echipate cu sisteme digitale performante care asigur depistarea cancerului de sn i cancerul pulmonar. Pot fi, de asemenea, folosite pentru radiografii, care pot fi realizate n poziie vertical. Tehnologia digital permite stocarea electronic a mamografiilor nafara unitii mobile i apoi descrcate i citite de ctre personalul medical dup ntoarcerea la Centru. Rezultatele sunt apoi trimise direct la pacieni i medici lor. Laboratorul este folosit pentru testele de screening pentru cancerul de prostata, diabet, i alte boli. Un spaiu deschis mare care poate servi mai multor destinaii, cum ar fi o clinic stomatologic temporar, zon pentru urgene medicale sau o zon de edine. Componenta de comunicare include radio, telefon, i nregistrare vidio. Acesta conine capaciti spaiale i tehnice pentru planificarea tactic pentru serviciile de coordonare n cazul unui eveniment de urgen de scar larg.
Page | 60
PARTENERIATUL PUBLIC PRIVAT CA OPIUNE PENTRU FINANAREA DESCENTRALIZRII TRATAMENTULUI ONCOLOGIC
6.1 CONSIDERAII GENERALE

6.1.1 Definirea PPP i experien internaional
Sistemul de sntate din Republica Moldova se confrunt cu o provocare n creterea calitii i cantitii serviciilor, asigurarea accesului echitabil a persoanelor cu cancer n timp ce i pregtete capacitile pentru a schimba profilurile incidenei bolilor. Aceast provocare trebuie s fie abordat prin eforturi comune ale sectorului public i privat, prin acordul lor cu privire la iniiativele corespunztoare de politici publice, care stimuleaz finanarea i furnizarea asistenei medicale i, astfel, de cretere a accesului la asisten medical pentru pacienii cu cancer. Aici este esenial rolul unei politici publice eficace, deoarece aceasta este politica public care influeneaz modul n care sunt colectate, alocate i utilizate fondurile i resursele n sntate la nivel naional, precum i msura n care serviciile sunt dezvoltate, distribuite i accesate8. Descentralizarea tratamentului cancerului ar putea deveni un proces costisitor mai ales atunci cnd sunt planificate noi faciliti, inclusiv echipamente de diagnostic i radioterapie de ultim or. Sunt disponibile mai multe opiuni de finanare i vom analiza pe cele care par a fi adecvate pentru aceast situaie particular. Exist tot mai multe dovezi c utilizarea de PPP se rspndete n Europa, ca urmare a legislaiei permisive recente n ri precum Frana, Irlanda, Germania, Grecia i Republica Ceh. Piaa pentru PFI / PPP se prevede a crete n ntreaga lume i sunt, de asemenea, oportuniti de cretere n Statele Unite ale Americii, Australia, Noua Zeland, Canada, pe pieele emergente n multe ri n curs de dezvoltare i cu venituri medii. Cu aceast cretere potenial devine important s reinem c pentru succesul proiectelor PPP este esenial o bun guvernare i gestionare a cunotinelor. Parteneriatul Public-Privat (PPP) este unul dintre programele de interes pentru Guvernul Republicii Moldova. Recent a fost aprobat noul cadru legal pentru PPP, din care cele mai importante sunt Legea privind parteneriatul public-privat i Legea privind concesiunile9. Nu exist un consens internaional larg asupra a ceea ce constituie un parteneriat public-privat (PPP). n linii mari, PPP se refer la acorduri, de obicei, pe termen mediu i lung, ntre sectorul public i cel privat, prin care o parte din servicii sau lucrri care intr n responsabilitile sectorului public sunt furnizate de sectorul privat, cu concordarea clar a obiectivelor comune pentru livrarea infrastructurii publice i / sau serviciilor publice. Aceasta de obicei, nu include contracte pentru servicii sau contractele pentru construcie la cheie, care sunt clasificate ca proiecte de achiziii publice, sau privatizarea utilitilor n care exist un rol limitat n continuare a sectorului public. Gama de aranjamente, care sunt de obicei clasificate ca proiecte PPP sunt ilustrate i descrise n detaliu n Reglementrile PPP i Tipuri de Acorduri de Parteneriate Public-Private. Un numr tot mai mare de ri introduc o definiie a parteneriatelor public-privat n cadrul legislaiei lor, fiecare croind o definire a particularitilor lor instituionale i legale10.
See report by Blanc-Brude, F, Goldsmith, H and Valila, T (2007), Public private partnership in Europe: An Update, Economic and Financial Report 2007/03, European Investment Bank. 9 Investing Guide Moldova 2012 10 The World Bank, PPP in Infrastructure Resource Center
Page | 61
6.1.2 Legislaia RM cu privire la PPP

Articolul 2 din Legea cu privire la Parteneriatul Public-Privat definete PPP ca un contract pe termen lung ntre partenerii din sectorul public i privat, cu scopul de a face activiti de interes public, care reiese din capacitile fiecrui partener de a repartiza corespunztor resursele, riscurile i beneficiile. n aceast lege se aplic urmtoarele principii: a) Tratament egal, imparialitate i non-discriminare; b) Transparen; c) Proporionalitate; d) Echilibru; e) Competitivitate; f) Autonomie de contractare; g) Cooperare. Parteneriatul public-privat se realizeaz prin urmtoarele forme: Furnizarea de servicii / contract de ndeplinire; Contract de administrare fiduciar; Contract de nchiriere / leasing; Contract de concesiune; Memorandum de asociere.
n funcie de nivelul de implicare a partenerului privat, pote fi definite schemele de implementare pentru contractele de parteneriat public-privat: Proiectare Construcie - Operare (DBO) Un proiect prin care construcia i exploatarea obiectului parteneriatului public-privat sunt trecute la partenerul privat pentru o perioad de maximum 50 de ani. Proiectul de parteneriat public-privat poate fi finanat integral de ctre partenerul privat. Ori de cte ori durata contractului ncheiat expir, obiectul parteneriatului public-privat se transfer gratuit partenerului public n stare funcional bun, liber de orice taxe sau obligaii; Construcie - operare - rennoire (BOR) Un proiect prin care partenerul privat se angajeaz s finaneze construirea obiectului parteneriatului public-privat, precum i toate costurile legate de ntreinerea acestuia pentru o perioad de timp care nu depete 50 de ani. Partenerului privat i este permis s colecteze, n conformitate cu prevederile legislaiei n vigoare, tarifele adecvate pentru utilizarea bunului public pentru o perioada determinata de timp. Ori de cte ori expir termenul contractului, obiectul parteneriatului public-privat se transfer cu titlu gratuit partenerului public n bun funcionare, liber de orice taxe sau obligaii; Construcie - Operare - Transfer (BOT) Un proiect prin care partenerul privat se angajeaz s construiasc, precum i s finaneze, opereze i s ntrein bunul public. Investitorului i se permite s perceap tarife pentru utilizare pentru a recupera investiia sa i pentru a acoperi costurile de ntreinere, precum i pentru a obine un profit rezonabil. Ori de cte ori expir termenul contractului, obiectul parteneriatului public-privat se transfer cu titlu gratuit autoritii publice n bun funcionare, liber de orice taxe sau obligaii; Construcie - Transfer - Operare (BTO) Un proiect prin care partenerul privat se angajeaz s construiasc un bun care este trecut n proprietate partenerului public imediat dup finalizarea construciei, iar partenerul public, la rndul su, l trece la partenerul privat pentru utilizare;
Page | 62
Leasing - Dezvoltare - Operare (LDO) Un proiect prin care partenerul privat ia un bun public pentru utilizare temporar sau pentru proprietate i utilizare temporar, angajndu-se s plteasc preul acestuia n rate pe o perioad de timp care nu depete 50 de ani. Partenerul privat primete dreptul de a obine venituri din serviciile furnizate i devine proprietar atunci cnd pltete integral preul stabilit a bunului. Reabilitare - Operare - Transfer (ROT) Un contract prin care un bun public este transferat ctre un partener privat care se angajeaz s l reabiliteze, operaionalizeze i s ntrein bunul public pentru o perioad de maximum 50 de ani. Atunci cnd termenul contractului expirar, obiectul parteneriatului public-privat se transfer cu titlu gratuit partenerului public n bun funcionare, liber de orice obligaii i taxe.
6.2 SPITALUL REPUBLICAN PRIMUL PROIECT PPP N SECTORUL

SNTII
Multe guverne accept parteneriate public-private (PPP) pentru a furniza servicii de asisten medical pentru cetenii lor i printre ultimele care se altur la aceast linie este Republica Moldova - una dintre rile mai puin dezvoltate din Europa. La sfritul lunii noiembrie 2011, Ministerul Sntii al Republicii Moldova i Magnific SRL au semnat un acord de parteneriat public-privat pentru furnizarea serviciilor de radiologie i diagnostic imagistic n cadrul IMSP Spitalul Republican din Chiinu, de care vor beneficia mai mult de 100.000 de pacieni anual. IFC, un membru al Grupului Bncii Mondiale, a consiliat Ministerul Sntii n structurarea i punerea n aplicare a acestei tranzacii, fiind primul proiect de parteneriat public-privat n Republica Moldova11. Acordul PPP ntre Ministerul Sntii i Magnific SRL va permite Spitalului Republican din Chiinu s ofere servicii moderne i eficiente de diagnostic imagistic. Aceast concesie de doisprezece ani implic re-aprovizionarea i extinderea serviciilor de radiologie i diagnostic imagistic la spital, care a suferit pe parcursul anilor de lips de echipament necesar. Echipamentul modern de diagnosticare este esenial pentru a asigura diagnosticarea n timp util i ajut la mbuntirea serviciilor precum i reducerea costurilor. Magnific SRL va investi o suma estimata la 7 milioane $USD n urmtoarele echipamente de la Siemens: scanTC, RMN, Fluoroscopie Digital cu Raze X (2 maini), Raze X Digital (2 maini), Raze X Digital mobile (2 maini) i C-Arm mobile. n plus, compania va angaja personalul care lucreaz n prezent n seciunea de radiologie a spitalului. A fost convenit, de asemenea, s se ntoarc spitalului cinci la suta din veniturile anuale de la pacieni referii de la spital12. Modelul de concesiune implementat la Spitalul Republican este citat ca un exemplu de succes a PPP prin care autoritile locale au dezvoltat o experien care va fi luat n considerare pentru dezvoltarea urmtoarelor PPP.
6.3 DESCENTRALIZAREA TRATAMENTULUI ONCOLOGIC OPIUNI PPP13

Banca Mondial a definit trei opiuni PPP majore pe care ne-am decis s le aplicm pentru prezentul proiect.
11 12
IFC Supports Moldovas First PPP Project to Improve Healthcare IFC Supports Moldovas First PPP Project to Improve Healthcare 13 The World Bank, PPP in Infrastructure Resource Center
Page | 63
6.3.1 Concesiune
O concesiune d operatorului dreptul de a folosi pe termen lung toate activele de utilitate conferite operatorului, inclusiv responsabilitatea pentru funcionare i investiii. Bunurile rmn n proprietatea autoritilor. Activele revin ctre autoritate la sfritul perioadei de concesiune, inclusiv activelor cumprate de ctre operator. ntr-o concesie operatorul de obicei obine veniturile direct de la consumator i deci are o relaie direct cu consumatorul. O concesiune se refer la un sistem ntreg de infrastructur (operatorul poate prelua activelor existente, precum i construi i opera active noi).
6.3.2 Proiectul Construcie Operare Transfer (BOT)

Un proiect BOT este de obicei folosit pentru a dezvolta un activ discret, mai degrab dect o ntreag reea i este, n general, complet nou (renovarea poate fi implicat). ntr-un proiect BOT compania proiectului sau operatorul obine, n general, veniturile sale printr-o tax perceput de la utilitate / guvern, mai degrab dect tarifele percepute de la consumatori. O serie de proiecte sunt numite concesii, cum ar fi proiectele de taxare rutier, care sunt nou construite i au o serie de similitudini cu cele BOT.
6.3.3 Proiectare Construire - Operare (DBO)

ntr-un proiect Proiectare-Construire-Operare sectorul public deine i finaneaz construirea de active noi. Sectorul privat construiete si opereaz activele pentru ca s ndeplineasc anumite rezultate convenite. Documentaia pentru un DBO este de obicei mai simpl dect un BOT sau n tipul de concesiune care nu exist documente de finanare i va consta de obicei din un contract de lucrri civile, plus un contract de operare, sau o seciune adugat la contract care acoper operaiunile. Operatorul nu i asum careva riscuri de finanare i va fi de obicei pltit cu o sum pentru proiectareconstrucie a localului i apoi o tax de funcionare pentru perioada de operare.
6.4 CARACTERISTICILE CHEIE ALE PARTENERIATULUI PUBLICPRIVAT14

n acest capitol sunt prezentate principalele opiuni PPP disponibile pentru examinare. Fiecare reprezint caracteristici diferite pentru a fi evaluate n raport cu obiectivele reformei sectorului. Tipurile contractelor PPP de baz sunt: contracte de servicii; contracte de management; contracte de leasing; construcie-operare-transfer (CET) i acorduri similare; concesii; i asociaii comune.
14
The World Bank, PPP in Infrastructure Resource Center
Page | 64
Tabelul 55. SUMAR AL CARACTERISTICILOR CHEIE A FORMELOR DE BAZ A PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT SERVICII CONTRAC -TE Contracte multiple pentru o varietate de servicii de suport, cum ar fi citirea contorului, facturare, etc Public 1-3 ani Public Public Public CONTRACT DE MANAGEMENT CONTRACTE LEASING CONCESII BOT
Domeniu
Managementul ntregii operaiuni sau a componentei majore
Managementul responsabilitilor , operaiuni i renovare specific
Responsabilitat e pentru toate operaiunile i pentru finanare i executarea unor investiii specifice
Investiie i operare a componente i specifice majore dup cum este localul pentru tratament Public/Privat Variaz Privat Privat Privat
Proprietate Durata Responsibilitat e Investiii capital Risk commercial Nivelul general de risk asumat de sectorul privat
Public 2-5 ani Privat Public Public
Public 10-15 ani Privat Public Combinat
Public/Privat 25-30 ani Privat Privat Privat
Minimal
Minimal/modera t
Moderat
nalt
nalt
Compensatie
Pre unitate
Taxa fix, de preferin cu stimulente de performan
Rata din veniturile tarifare
Toate sau o parte din veniturile tarifare
n cea mai mare parte fix, partial varabila legat de parametrii de producie Doar o singur dat, frecvent sunt negociate fr competiie direct
Concuren
Intens i continu
Doar o singur dat; contractele nu sunt de obicei nnoite
Doar contractul iniial; Contractele ulterioare sunt de obicei negociate
Doar contractul iniial; Contractele ulterioare sunt de obicei negociate
Page | 65
SERVICII CONTRACTE Este util ca parte a strategiei pentru mbuntirea eficienei companiei publice, promovarea dezvoltrii sectorului privat local Necesit capacitatea de a administra mai multe contracte i punerea n aplicare riguroas a legilor cu referire la contracte
CONTRACT DE MANAGEMENT
CONTRACTE LEASING
CONCESII
BOT
Caracteristici speciale
Soluie intermediar n timpul pregtirii pentru participarea sectorului privat mai intens
mbuntete eficiena operaional i comercial; mobilizeaz finanarea investiiilor; Dezvoltarea personalului local
mbuntete eficiena operaional i comercial; mobilizeaz finanarea investiiilor; Dezvoltarea personalului local
Mobilizeaz finanarea investiiilor; Dezvoltarea personalului local
Probleme provocri
Administraia nu poate avea un control adecvat asupra elementelorcheie, cum ar fi resursele bugetare, politica de personal
Conflicte poteniale ntre organismul public care este responsabil pentru investiii i operatorul privat
Cum s compenseze investiiile i s asigure o ntreinere bun n 5-10 ani de contract
Nu se mbuntete n mod obligatoriu eficiena operaiunilor n curs de desfurare, poate solicita garanii
Source: Heather Skilling and Kathleen Booth, 2007
6.5 SELECTAREA OPIUNII CORECTE15

6.5.1 Principii generale
PPP-urile pot urma o varietate de structuri i formate contractuale. Cu toate acestea, toate PPP-urile ncorporeaz trei caracteristici cheie: Un acord contractual ce definete rolul i responsabilitile prilor, O partajare sensibil a riscurilor n rndul partenerilor public i din sectorul privat, Recompense financiare ctre partea privat proporionale cu realizarea rezultatelor pre-specificate. PPP este un instrument disponibil pentru factorii de decizie n reformarea infrastructurii i furnizarea de servicii. Acesta este cel mai eficient atunci cnd este nsoit de alte activiti de reform pentru a sprijini i consolida PPP-ul i pentru a sprijini creterea durabil.
15
Asian Development Bank, Public-Private Partnership Handbook
Page | 66
Un PPP de succes este proiectat cu atenie reieind din contextul sau mediul n care parteneriatul va fi pus n aplicare. n cazul n care mediul de operare poate fi reformat pentru a fi mai favorabil pentru obiectivele PPP-lui, acest lucru ar trebui s fie realizat. n cazul n care elementele contextului de operare nu pot fi schimbate, designul PPP-lui trebuie s fie adaptat pentru a se potrivi condiiilor existente. Astfel, n proiectarea unui proces PPP i selectnd o form de PPP, este important s se ia n considerare obiectivele reformei, politica de mediu, cadrele legale, de reglementare i instituional, cerinele de finanare i resursele sectorului, constrngerile politice i preocuprile prilor interesate . PPP va fi un instrument eficient pentru a aborda unele probleme sectoriale, dar probabil nu toate. Pentru a avea succes, PPP-urile trebuie s fie construite dup un diagnostic al sectorului care ofer o evaluare realist a constrngerilor din sectorul actual. Concret, diagnosticarea sectorului va acoperi: problemele tehnice; cadrul legal, de reglementare i politic; statutul instituional i capacitatea; problemele comerciale, financiare i economice.
O parte critic a diagnosticului este procesul de consultare a prilor interesate i identificarea unui reprezentant al guvernului pentru a conduce procesul de pregtire i implementare.
6.5.2 Puncte forte i puncte slabe

Contract de servicii Contractele de servicii sunt, de obicei, cele mai indicate n cazul n care serviciul poate fi definit n mod clar n contract, nivelul cererii este destul de sigur, i performana poate fi monitorizat cu uurin. Contracte de servicii ofer o opiune relativ sczut de risc pentru extinderea rolului sectorului privat. Contractele de servicii pot avea un impact rapid i semnificativ asupra funcionrii sistemului i eficiena, i s ofere posibilitatea pentru transferul de tehnologie i dezvoltarea capacitii manageriale. Tabelul 56. Puncte tari i puncte slabe ale contractului de servicii Puncte forte Adesea sunt pe termen scurt, fcnd posibil o concuren repetat n sector Bariere joase de intrare Licitaii repetate menin presiunea asupra contractori pentru a menine costurile sczute Barierele joase ncurajeaz competiia Puncte slabe Contractele de servicii sunt nepotrivite atunci cnd obiectivele majore sunt de a atrage investiiile capitale Poate mbunti eficiena Contractantul nu are obligaia de a furniza finanare Eficacitatea contractantului poate fi afectat n cazul n care alte surse de finanare nu se materializeaz. Sectorul public este responsabil de stabilirea tarifelor i a activelor
Page | 67
Contract de management Un contract de management presupune c serviciile care urmeaz s fie contractate vor include unele sau toate obligaiile de management i funcionare a serviciului public (de exemplu, utilitate, spital, autoritatea portuar, etc.). Dei obligaia de final pentru furnizarea de servicii rmne pentru sectorul public, gestiunea i controlul zilnic sunt atribuite partenerului privat sau antreprenorului. n cele mai multe cazuri, partenerul privat ofer capitalul de lucru, dar nici o finanare pentru investiii. Contractantul privat este pltit cu o rat predeterminat pentru munc i alte costuri operaionale anticipate. Pentru a oferi un stimulent pentru mbuntirea performanei, contractantul este pltit cu o sum suplimentar pentru atingerea obiectivelor prespecificate Alternativ, contractantul de management poate fi pltit cu o parte din profituri. Sectorul public reine obligaia pentru investiiile majore de capital, n special cele legate de extinderea sau mbuntirea substanial a sistemului. 16 Tabelul 57. |Punctele forte i punctele slabe pentru contractul de management Puncte forte Contractele nu sunt dificile de dezvoltat Contracte cu costuri joase Adesea considerat ca aranjamentele provizorii Pot fi structurate n faza-la implicarea tot mai extins a sectorului privat, n timp Puncte slabe mprirea ntre obligaia de serviciu i de finanare ar putea fi conflictual Riscul ca contractantul nu are autoritate recunoscut pentru realizarea unei schimbri profunde Contractantul nu are obligaia de a furniza finanare Atenie pentru a preveni utilizarea de inflaie sau ntreinerea defectuoas a sistemului pentru creterea profiturilor
Contractul de locaiune n cadrul unui contract de nchiriere, partenerul privat este responsabil pentru serviciul n toate elementele sale i i angajeaz obligaiile referitoare la standardele de calitate i servicii. Excepie sunt investiiile noi i de nlocuire, care rmn n sarcina autoritii publice. Operatorul furnizeaz servicii pe cheltuiala sa i propriul risc. Durata contractului este de obicei de 10 ani i poate fi rennoit pn la 20 de ani. Responsabilitatea pentru furnizarea de servicii este transferat de la sectorul public ctre sectorul privat i riscul financiar pentru exploatare i ntreinere este suportate n ntregime de ctre operatorul din sectorul privat. n special, operatorul este responsabil pentru pierderile i pentru datoriile nepltite ale consumatorilor. Contractele nu implic nici o vnzare de active ctre sectorul privat. 17
16 17
Asian Development Bank, Public-Private Partnership Handbook Asian Development Bank, Public-Private Partnership Handbook
Page | 68
Tabelul 58. Puncte forte i puncte slabe pentru contractul de locaie Puncte forte Profiturile partenerul privat depind de vnzri i costul serviciilor Motivaii pentru a atinge nivelul ridicat de eficien Stimulente pentru a realiza vnzri mai mari Partenerul privat ofer o tax pentru a acoperi costurile de utilizare a activelor Puncte slabe Veniturile operatorului provin din plile clienilor Tarifele poate deveni o problem major n timp i pot cere o revizuire complex Operatorul nu are obligaia de a furniza finanare Guvernul este responsabil de investiiile de capital
Concesiune O concesiune face ca operatorul din sectorul privat s fie responsabil pentru furnizarea delin de servicii ntr-o zon specific, inclusiv operarea, ntreinerea, colectarea, gestionarea, precum i construcia i reabilitarea sistemului. Important, operatorul este acum responsabil pentru toate investiiile de capital. Dei operatorul din sectorul privat este responsabil pentru furnizarea de bunuri, astfel de active sunt proprietate public, chiar n timpul perioadei de concesiune Sectorul public este responsabil de stabilirea unor standarde de performan i asigurarea c concesionarul le respect. n esen, rolul sectorului public a trece de a fi furnizor de servicii la reglementarea preurilor i calitii serviciilor. Concesionarul colecteaz tariful direct de la utilizatorii sistemului. Tariful este de obicei stabilit prin contractul de concesiune, care include, de asemenea, dispoziii privind modul n care acesta poate fi schimbat n timp. Concesionarul este responsabil pentru investiiile de capital necesare pentru a construi, moderniza sau extinde sistemul, precum i finanarea acestor investiii din resursele proprii i de tarifele pltite de utilizatorii sistemului. Concesionarul este, de asemenea, responsabil pentru capitalul de lucru. Un contract de concesiune este de obicei valabil pentru 25-30 de ani, astfel c operatorul are timp suficient pentru a i recupera capitalul investit i ctiga un randament corespunztor pe durata de via a concesiunii. Autoritatea public poate contribui la costurile de investiie de capital, dac este necesar. Aceasta poate fi o investiie de "subvenie" (finanare decalajului de viabilitate) pentru a atinge viabilitatea comercial a concesiunii. Alternativ, guvernul poate fi compensat pentru contribuia sa prin repartizarea unei pri proporionale din tariful colectat18.
18
Asian Development Bank, Public-Private Partnership Handbook
Page | 69
Tabelul 59. Puncte forte i puncte slabe pentru concesiune Puncte forte Foarte eficient pentru a atrage finanare privat pentru a finana construcia nou sau reabilitarea instalaiilor existente Stimulente pentru a atinge niveluri mai bune de eficien i eficacitate Aceste mbuntiri concesionarului cresc profiturile Puncte slabe Complexitatea contractelor activitile operatorilor pentru a defini
Monitorizarea performanelor este obligatorie i complex Dificultatea de a anticipa evenimentele pe o perioad de 25 de ani Riscul ca operatorul va investi numai n active noi Competiie limitat Contractul pe termen lung ar putea deveni controversat politic
Transferul de responsabilitate deplin permite concesionarului inovri dup cum consider
6.5.3 Motive-cheie pentru utilizarea PPP

PPP face proiectul accesibil n conformitate cu PPP, sectorul privat finaneaz construcia proiectului i este rambursat prin o taxa de serviciu de la autoritate de-a lungul timpului sau din veniturile din proiect, sau o combinaie a acestor dou. Deci, n condiiile n care autoritatea public nu vrea sau nu poate, crete nivelurile sale directe de mprumut, PPP face proiectele accesibile. n conformitate cu PPP, guvernele vor plti anual linia de plat, iar apoi numai n cazul n care serviciile sunt livrate cu succes. PPP-le maximizeaz utilizarea de competene ale sectorului privat Sub achiziii publice tradiionale, sectorul privat este responsabil pentru furnizarea de un activ n timp i buget. n schimb, PPP-urile necesit sectorului privat s: o o o o livreze active n timp si buget. S asigure c aceste active livreaz nivelurile de servicii cerute de ctre sectorul public. Proiectul gestioneaz livrarea de ansamblu a proiectului. Asigurai-v c activele individuale i alte elemente ale proiectului care au fost achiziionate lucreaz mpreun pentru a oferi servicii cu succes.
Prin urmare, din cauza acestor cerine suplimentare, PPP-urile ofer oportuniti semnificative pentru a beneficia de abilitile din sectorul privat ntr-un grad mult mai mare. n intenia de a utiliza PPP, autoritile din sectorul public ar trebui s analizeze, de asemenea, istoricul lor propriu de livrare a proiectului. Au fost proiectele livrate la timp i n buget? A fost gestionat corespunztor riscul de integrare n sistem? Au fost introduse abiliti eficiente de management de proiect? Are sectorul public abilitile i resursele pentru a gestiona i menine activele n mod eficient, dup acceptarea lor de ctre un contractant din sectorul privat?
Page | 70
Autoritile publice de multe ori nu au capacitatea intern pentru a livra proiecte i de a le menine pe perioade lungi, acest lucru este n mare parte legat de proiectare, nu de omisiune. Ele pot doar procura rareori proiectele i, prin urmare, duc lips de competene necesare i instruire pentru implementarea proiectelor, i, prin urmare, nu au nevoie de a pstra o astfel de capacitate pentru sine19. Sectorul privat atribuie riscul costului ciclului de via PPP solicit sectorului privat de a concura pentru a furniza servicii pe termen lung, la cel mai economic avantajos pre. Sectorul public nu este interesat n procurarea cea mai ieftin, ca i n cazul achiziiilor tradiionale cnd sectorul privat este indiferent fa de costurile de ntreinere mai mari ulterioare. Cu PPP-le, sectorul public este n cutarea celor mai bune valori pe durata de via a activului i a proiectului. Ca urmare, focusul sectorului privat a fost de a elabora i implementa proiecte cu costuri pe termen lung pentru contribuabil, mai degrab dect cheltuieli imediate de capital. n cazul n care PPP-urile au fost folosite pe scar larg, exist dovezi considerabile de cretere a competenelor n sectorul privat, pentru a analiza i a oferi costurile pentru ciclul de via i pentru a le proiecta respectiv. PPP-urile livreaza certitudine bugetar La ncheierea financiar a unei tranzacii, costul viitor a unui proiect PPP este cunoscut; sectorul public va primi rezultatele cunoscute pentru costurile cunoscute. Acest lucru este n contrast cu achiziiile tradiionale unde costurile de finalizare a proiectului i de ntreinere n viitor a activelor sunt incerte i rmn n responsabilitatea sectorului public. PPP-le ofer valoare pentru bani Aceasta este o afirmaie care are nevoie de a fi verificat cu fiecare tranzacie. Este probabil ca abordarea PPP va oferi valoare pentru bani: n cazul n care un proiect PPP folosete abilitile sectorului privat ntr-o serie de discipline; atunci cnd experiena sectorului public n implementarea proiectului este slab; n cazul n care ofertanii sunt n competiie pentru a oferi cele mai bune servicii peste durata de via a activelor; iar riscurile sunt alocate prii cele mai bune, capabile s le gestioneze sau s le absoarb. Sectorul public pltete doar atunci cnd serviciile sunt livrate. De obicei, orice pli n PPP din partea autoritii publice ncep numai atunci cnd serviciile de proiect ncepe s fie livrate. Dac proiectele sunt n ntrziere, autoritatea nu va plti i, prin urmare, contribuabilul nu suport costurile. Nivelul de pli efectuate de ctre autoritate se va referi la calitatea serviciilor oferite. Contractantul din sectorul privat are un interes financiar direct n asigurarea faptului c activul este livrat la timp i sunt furnizate nivelurile de servicii necesare. PPP-le foreaz sectorul public s se concentreze pe rezultate i beneficii de la nceput Accentul principal al sectorului public devine tipul de servicii pe care le dorete livrate, nu mijloacele prin care aceste servicii sunt prestate. Prin urmare, expertiza din sectorul public ar trebui s fie axat pe nivelurile de servicii, i nu pe design-ul detaliat, pentru care sectorul public de multe ori nu are nevoie de competene proprii, sau pur i simplu nu este n stare pentru a le efectua.
6.6 OPIUNI
PENTRU DESCENTRALIZAREA ONCOLOGIC CHIMIOTERAPIEI
SERVICIULUI
Procesul de descentralizare a chimioterapiei n cele cinci regiuni nu reprezint o investiie financiar substanial. O prim evaluare pentru unitatea de chimioterapie nou din Institutul Oncologic din Chiinu a stabilit costul investiiei necesare la 1 843 000 dolari SUA. Departamentul de chimioterapie pentru Bli este estimat la 1 168 580 US $ i la 594 520US $ pentru Comrat (sau Cahul).
19
Price Waterhouse Coopers, Review of PPP Issues and Activity
Page | 71
6.6.1 Opiunea 1: Concesiune

Dac costurile de investiii totale (cldiri i echipamente) sunt relativ sczute, costul de medicamente anti-cancer va fi extrem de mare. Ministerul Sntii ar trebui s creeze un acord de parteneriat asigurarea nfiinrii unui Pre Corect de Vnzare pentru medicamente i consumabile la spitalele selectate. Companiile invitate trebuie s fie organizaii implicate n afaceri de vnzare cu amnuntul / en gros / distribuie n sectorul farmaceutic i care dein o licen valabil pentru medicamente. Ministerul Sntii ar trebui s furnizeze o list detaliat a tuturor medicamente i materiale care vor fi achiziionate n temeiul acordului. Aceast list trebuie s includ denumirea comun, numele generic, coninutul, formatul, precum i cantitatea consumata anual. Contractul poate fi acordat pentru o perioad de 4-5 ani pentru organizaia care ofertat cel mai mic pre pentru toate medicamentele i consumabilele. Modelul PPP preferat ar trebui s fie sub form de concesiune. Concesionarul trebuie s fie responsabil pentru organizarea spaiilor n fiecare locaie, achiziionarea i ntreinerea echipamentelor. Concesionarul ar trebui s ofere, de asemenea, farmaciti-oncologi care vor dispune, stoca, prepara, distribui medicamente anti-cancer, vor verifica reetele i asuma sprijinul clinic n fiecare unitate de chimioterapie. Concesionarul ar trebui s plteasc o chirie lunar de utilizare a spaiului ocupat n fiecare locaie. Concesionarul va oferi farmacist i personal cu calificri adecvate conform propunerii prezentate n cererea depus i i va pregti pentru a gestiona Preul Corect de Vnzare pentru produsele incluse n documentul de ofert. Concesionarul ar trebui s ofere, de asemenea, programul informaional al pitalul pentru a valida cumprarea, facturarea i colectarea n farmacie. Sistemul ar trebui s includ, de asemenea, un instrument electronic de prescriere la dispoziia tuturor medicilor care au autoritatea de a prescrie medicamente. Concesionarul ar putea fi responsabil pentru formarea de asistente medicale si medici din toate locaiile. Concesionarul ar trebui s participe, de asemenea, la elaborarea schemelor protocoalelor de chimioterapie i s se asigure c aceste protocoale vor fi aplicate n toate instituiile. Responsabilitile Ministerului Sntii ar trebui s fie urmtoarele: Asigurarea c spaiul oferit este adecvate pentru concesionar de a gestiona volumul de afaceri ateptat n realizarea de PPP; Efectuarea unor activiti necesare pentru a aduce spaiul oferit pentru utilizare la condiia adecvat, n cazul cnd acesta nu este disponibil; S dea dispoziii pentru furnizarea liber de ap la pre echitabil i pentru i a facilita procesul de obinere a unui contor separat de ctre concesionar pentru conectarea la reeaua electric; Emite certificatele necesare conform prevederilor pentru a permite concesionarului s nceap funcionarea cu un Pre Corect de Vnzare; Supravegheaz c chiria spaiului, conform ratei evaluate, este pltit de ctre concesionar; Formeaz un comitet de monitorizare care s supervizeze activitile operaionale cu pre corect i a se asigura c realizrile sunt conform termenilor acordului; Extinde tot suportul concesionarului i ofer sprijinul necesar i protecie n caz de orice presiune creat de ctre orice persoan sau grup din cauza preului corect de vnzare. Se asigur n efectuarea rambursrii la timp conform normelor / practicilor existente pentru astfel de rambursare.
6.6.2 Opiunea 2: Contract d servicii

Companiilor ar putea fi solicitat s ofere propuneri pentru supravegherea tuturor programelor de implementare, iniiere i de formare. Contractul ar putea fi pentru o perioad de 2 sau 3 ani, iar proiectul companiei nu trebuie s furnizeze careva finanare. Executarea lucrrilor trebuie s se bazeze pe un pre anual fix. Volumul de munc estimat pentru fiecare locaie va determina eforturile i taxa anual.
Page | 72
Cea mai mare provocare pentru compania de proiect va fi de a lucra cu medicii oncologi din IO din Chiinu pentru a asigura succesul procesului de descentralizare. Numai ei au abilitile, experiena i know-how n tratamente de chimioterapie. Contractul de servicii de formare profesional ar putea fi o alt opiune PPP separat de concesiunea pentru Pre Corect de Vnzare.
6.6.3 Opiunea 3: BOT (Proiect Construcie Operare Transfer)

Aceast opiune ar trebui s fie considerat doar ca parte a unui proiect mai mare de infrastructur care implic construirea i / sau renovarea de centre oncologic i achiziionarea de echipamente pentru radioterapie i imagistica de diagnostic.
Page | 73
COSTURILE TRATAMENTULUI CHIMIOTERAPEUTIC
7.1 EXPERIEN INTERNAIONAL

Exist o gam larg a costurilor de tratament individual cu chimioterapie, deoarece medicamentele difer n mod semnificativ n costul lor i durata necesar a tratamentului. Costul de opt sptmni de chimioterapie poate varia de la 100 USD la 30.000 USD sau mai mult. n timp ce medicamente pot reprezenta cea mai mare parte a costurilor, exist i alte cheltuieli, cum ar fi taxele de spital, de cltorie, articole cosmetice, sau pierderea locului de munc. Un raport elaborat de o firm de consultan Milliman, folosind datele Medstat 2007, a constatat ca costul mediu anual pentru medicamente de chimioterapie per utilizator a fost de 22 353 dolari SUA, reieind din gruparea a celor zece tipuri de cancer unde chimioterapia este o modalitate de tratament cheie. Ei au descoperit, de asemenea, diferene mari regionale, unde unele regiuni au o utilizare medie de 27 494 dolari SUA, iar n altele se nregistreaz o utilizare medie joas de 17 212 dolari SUA. Per pacient pe costurile lun de droguri au variat de la 4 000 dolari pentru cancerul de colon la 1100 $ pentru leucemia limfocitara cronica, costul fiind dependent de alegerea de tratamentului cu medicamente, numrul de linii de tratament, precum i durata fiecrei runde de terapie. Raportul lor a spus c 22% din toate cererile pentru tratament oncologic necesit medicamente chimioterapeutice i c tratamentul pacienilor tratai cu chimioterapie este de patru ori mai scump ca pentru cei crora ne le este aplicat aceasta. O alta constatare a fost c preul de tratamentul de chimioterapie variaz semnificativ de la an la an, deoarece sunt introduse noi medicamente. Analiza Milliman a preurilor medicamentelor n perioada 2003-2007, a constatat tendinele anuale de cretere variind de la 8% la 19%. Un studiu din 2008 pe 306 709 de persoane n vrst de 65 de ani i mai mult diagnosticate n perioada 1991-2002 cu cancer mamar, pulmonar, colorectal sau cancer de prostat, a constatat c utilizarea de chimioterapie a crescut semnificativ n aceast perioad. Proporia de pacieni cu cancer pulmonar tratai cu chimioterapie a crescut de la 24% la 35%, n timp ce procentul de femei cu cancer de sn tratate cu chimioterapie a crescut de la 11% la 24%. Cea mai mare medie a costurilor de chimioterapie au fost pentru cancerul pulmonar i a crescut cu 8173 dolari n aceast perioad, n timp ce costurile chimioterapiei pentru cancerul de sn a crescut cu o medie de la 6 160 dolari la 12 802 dolari per persoana, fiind puin mai sczute dect costurile medii pentru chimioterapia n cancerul colorectal. Cele mai frecvent utilizate tipuri de medicamente chimioterapeutice sunt agenii alchilani, care acioneaz direct asupra ADN-ului pentru a preveni divizarea celulelor. Acestea au fost una dintre primele tipuri de medicamente anti-canceroase dezvoltate, i pot fi folosite pentru cele mai multe tipuri de cancer, totodat acestea sunt, n general, cel mai bine n tratarea cancerului cu cretere lent. Un alt tip, antimetabolii, provoac extenuarea prin foame a celulelor de cancer prin imitarea elementelor nutritive de care celulele canceroase au nevoie s creasc, i sunt toxice pentru celulele care sunt n cretere i se mprt rapid. Alcaloizi blocheaz n mod special capacitatea celulelor canceroase de a se diviza, n timp ce antibioticele antitumorale determin componentele de material care compun ADN-ului pentru a se deslega, ceea ce previne celulele canceroase de a se reproducere.
Page | 74
Exist un numr mare de medicamente chimioterapeutice, cu mai mult de 50 de medicamente utilizate de obicei pentru tratarea cancerului. Unele dintre cele mai populare droguri chimioterapeutice includ carboplatin (Paraplatin), cisplatin (Platinol, Platinol-AQ), ciclofosfamida (Cytoxan, Neosar), doxorubicina (Adriamicina), etoposid (Vepesid), fluorouracil (5-FU), gemcitabina (Gemzar) , irinotecan (Camptosar), metotrexat (FOLEX, Mexate, Amethopterin), paclitaxel (Taxol), topotecan (Hycamtin), vincristina (Oncovin, Vincasar SFP), i vinblastin (Velban). Ele sunt adesea administrate n combinaie cu mai multe medicamente. Lund n considerare mai multe opiuni de medicamente oferite de medicii oncologi i particularitatea fiecrui pacient cu cancer, am simulat costurile medii pentru diferite tratamente.
7.2 TRATAMENTUL CANCERULUI DE PIELE

Tabelul 60. Costurile tratamentului cancerului de piele, dup stadii Cost UNITATE $ SUA COST per pacient $ SUA Numr pacieni cu cancer 828 STG-1 CHIRURGIE
STADII
TRATAMENT
% Pacieni
DOSA CICLU
sau
STG-II
INTERFERON 4 SPTMNI
20%
20
140
2 800
165
462 000
INTERFERON 44 SPTMNI STGIV TAXOTERE TEMODAL INTERLEUKIN Linia nti (90%) Cost total
20% 10%
132 6 6
140 2 538 1 162 360
18 480 15 228 6 972 1 440
165 85 85 578
3 049 200 1 294 380 577 320 832 320 6 215 220 7 506
70%
18.000.000UI x 4 days
Cost mediu per pacient US$ Administrarea Interferonului-alfa2b
Page | 75
Dup intervenia chirurgical, IFN este dat n dou etape: inducie i de ntreinere. Inducia implic administrarea unei doze mari, n spital, prin perfuzie intravenoas n decurs de 20 de minute, 5 zile consecutive pe sptmn, timp de 4 sptmni. n timpul fazei de ntreinere, se injecteaz o doz mai mic de IFN, de ctre pacient acas, de 3 ori pe sptmn, timp de 44 sptmni. Acesta este injectat subcutanat, de obicei la nivelul coapsei sau abdomenului. O asistent medical sau medicul poate instrui pacientul pentru auto-administrare. Va fi necesar, cel puin, o examinare PET-scanare pentru a valida eficacitatea tratamentului i pentru a verifica eventualele tumori canceroase cerebrale frecvent asociate n cazuri de cancer de piele (melanom).
7.3 TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR

CMF este numele unei combinaii de chimioterapie utilizat in tratamentul cancerului de sn. Medicii de cele mai multe ori o folosesc pentru a ncerca s opreasc cancerul de sn dup intervenia chirurgicala i radioterapie. Aceasta se numete terapie adjuvanta. CMF este: C = CYCLOPHOSPHAMIDE M = METHOTREXATE F = FLUOROURACIL (5FU) Tabelul 61. Costurile n tratamentul cancerului mamar, dup stadii
PACIENI CU CANCER 2012 871 40% NUMR PACIENI 348 BOALA AVANSAT RECURENT CANCER MAMAR METASTATIC TRATAME NT CMF DOZAJ SAU CICLU 6 COST UNITATE US$ 125 COST / PACIEN T US$ 750 COST TOTAL 261 300
25% 20%
218 174
DOXORU BICIN TAXOL TAXOTER E TRASTUZ UMAB DOCETAX EL DEXAMET HASONE
6 6 6 18
190 1 125 462 1 665
1 140 6 750 2 772 30 000
248 235 1 175 850
5%
44
TRATAMENT ADJUVANT + HER2
1 306 500
10%
87 87
6 3DAYS
1 125
6 750 20
587 925 1 742 3 581 552 4 112
COST TOTAL COST MEDIU PER PACIENT
Investigaii CMF Testul de rutin de snge. 1) Rezultatele sngelui necesare nainte de administrarea chimioterapiei Oferit Discutat 10 100 < 10 < 100 1.5 < 1.5 Hb x g/dL Plt x 109/L Neutrofile x 109/L
2) Teste de snge care nu sunt urgente. Page | 76
Testele ce se refer la rspunsul/progresul maladiei CMF Medicaie concomitent Calcium folinat (calcium leucovorin) 15mg PO/IV fiecare 6 ore pentru 6 doze ncepnd cu 24 ore dup Methotrexat dac sunt: .efuziuni / ascit pleurale . mucozit anterioar . Creatinina serului > 120micromoli/L CMF Efecte advers / Complicaii specifice pentru scheme Sindromul palmar plantar (mini-picioare), provocarea palmelor i talpilor roii se trateaz cu piridoxin 50 mg tds. Mucozit ngrijirea cavitii bucale de rutina. Diaree - tratament cu codeina sau loperamid. Metotrexatul induse mucozita - acid folinic (folinat de calciu), ajutor (a se vedea medicaie concomitent). Ciclofosfamida pot irita vezica urinara, a se bea volume mari de ap. Cardiotoxicitate - o atenie deosebit se recomand n tratarea pacienilor cu antecedente de boli cardiace, aritmii sau angin pectoral la cei care dezvolta durere toracica n timpul tratamentului cu fluorouracil. Doxorubicin Investigaii Test de rut a sngelui; 1) Rezultatele testelor de snge nainte de administrarea chimioterapiei Oferit Discutat 10 100 < 10 < 100 1.5 < 1.5 Hb x g/dL Plt x 109/L
Neutrofile x 109/L
2) Teste de snge care nu sunt urgente Testele care se refer la progresul/rspunsul maladiei. ECG (posibil ECHO) necesar dac pacientul are careva maladii cardiace (Doxorubicin) Doxorubicin Efecte adverse / Complicaii specifice schemelor Cardiotoxicitate monitorizarea funciilor cardiace. Doxorubicina poate fi ntrerupt pentru ciclurile ulterioare dac sunt semne de cardiotoxicitate, cum ar fi, aritmiile, efuziune pericardiac, tahicardii cu oboseal. Trastuzumab Investigaii Test de rut a sngelui 1) Rezultatele testelor de snge sunt necesare fiecare 3 luni Oferit Discutat 10 100 < 100 1.5 < 1.5 < 10 Hb x g/dL Plt x 109/L Neutrofile x 109/L
U&Es & LFTs Greutatea de baz i greutatea la 3 luni. Monitorizarea funciei cardiace (ECG/ECHO/MUGA) a tuturor pacienilor iniiali i n lunile 3, 6, 9, 12 n timpul tratamentului i la 6, 12 i 24 luni dup ncetarea tratamentului. Page | 77
2) Testele care se refer la rspunsul/progresul maladiei Tratuzumab Medicaie concomitent Frisoanele i / sau febra legate de perfuzia cu Trastuzumab se trateaz cu paracetamol i chlorphenamine. Trastuzumab Reacii adeverse Cardiotoxicitate monitorizarea funciei cardiace. Frisoanele i / sau febra ca urmare a perfuziei cu Trastuzumab sunt observate de obicei n timpul primei perfuzii (dar frecvent i n perfuziile ulterioare). Alte simptome pot include grea, hipertensiune arteriala, voma, dureri, frisoane, dureri de cap, tuse, ameeli, erupii cutanate, i astenie. Unele reacii adverse la perfuzia cu trastuzumab, inclusiv dispnee, hipotensiune arterial, raluri, bronhospasm, tahiaritmie supraventricular, saturaia n oxigen redus i distres respirator pot fi grave i potenial letale. Dac apar simptome de dureri de spate, grea sau vom, s face un set de OBS. Se administreaz hidrocortizon 100 mg intravenos, chlorphenamine 10mg intravenos.
7.3.1 Tratamentul cancerului colorectal

Fluorouracil Doze modificate Luai n considerare reduceri ale dozei numai n caz de insuficien renal sever. Bilirubina> 85micromol / L sau AST> 180 omite Dac neutrofilele <1.5x109 / l sau trombocite <75x109 / L ntrziere de 1 sptmn, se trateaz numai atunci cnd numrul neutrofilelor i trombocitelor sunt peste aceste limite. Dac > 1 ntrziere sau ntrziere 1 2 sptmni se administreaz 80% din doza 5FU pentru ciclurile urmtoare. O reducere suplimentar dozei pot fi fcute la discreia clinicienilor. Sindromul palmar plantar ce cauzeaz palme i tlpi roii se trateaz cu pyridoxine 50mg tds, Diareea se trateaz cu loperamide sau codeine, Neuropatie senzorial periferial i spasm laringian de a evita buturi reci i atingerea lucrurilor reci. Cardiotoxicitate - o atenie deosebit se recomand n tratarea pacienilor cu antecedente de boli de inima sau cei care dezvolta durere toracica n timpul tratamentului cu fluorouracil. Testul de snge necesar nainte de administrarea chimioterapiei. Creatinina din ser Trebuie calculat GFR
Reacii adverse la Fluorouracil
Investigaii
Page | 78
Tabelul 62. Costuri n tratamentul cancerului colorectal, dup stadii CANCER COLORECTAL PACIENI NUMR CU PCIENI CANCER 2012 1004 5% 50 Linia nti Mono-terapia cancerului metastatic colorectal 80% 800 Colorectal Metastatic Colorectal Metastatic Adjuvant Colorectal dup intervenie chirurgical
TRATAMENT
DOZA SAU CICLU 8
COST UNITATE US$ 403
COST / PACIEN T US$ 3 225
COST TOTAL
CAPECITABINE METASTATIC
161 250
FLUOROURACIL LEUCOVORIN
30 30 30 24
62 35 97 1 085 162
1 860 1 050 2 910 26 040 1 944
1 488 000 840 000 145 500 1302 000 202 176
5%
50
5FULEUCO IRINOTECAN
10%
104
OXIPLATIN MIODIFIED GRAMONT
CU DE
12
COST TOTAL COST MEDIU PER PATIENT
4138 926 4 122
7.3.2 Tratamentul cancerului de trahee
i plmni
Tabelul 63. Costurile n tratamentul cancerului de traheie i plmni PACIENI CU CANCER 2012 836 655 NUMR UL PACIE NI 80% STADIUL IV TRATAMENT DOZA SAU CICLU 6 6 6 6 6 6 6 6 COST UNITATE $ SUA 575 8 148 105 5 310 75 1 012 1 035 COST / PACIENT $ SUA 3 150 50 891 630 31 860 450 6 072 6 210 COST TOTAL SUA 2 063 250 32 750 583 605 27 090 1 369 980 57 600 765 072 794 880 5 694 227 6 811 $
PACLITAXEL CARBOPLATIN CDDP ( DOZA FRACTIONAT DE CISPLATIN) GEMCITABINE CARBOPLATIN DOCETAXEL CISPLATIN GEMCITABINE BEVACIZUMAB
43 128
5% 15%
COST TOTAL $ SUA COST MEDIU PER PATIENT
Page | 79
7.3.3 Tratmentul cancerului de stomac

Tabelul 64. Costurile n tratamentul cancerului de stomac PACIENI CU CANCER 2012 484 NUMR PACIENI 300 STADIUL IV TRATAMENT DOZA SAU CICLU 20 6 6 24 24 180 6 6 6 COST UNITATE $ SUA 97 8 1 125 900 10 8 4 963 228 COST / PACIENT $ SUA 1 940 48 6 750 21 600 240 1 440 24 5 778 1 360 COST TOTAL $ SUA 582 000 14 400 2 025 000 475 200 5 280 31 680 3 888 936 036 220 320 4 291 104 8 865
5FULEUCO CISPLATIN (CDDP) TAXOL EPIRUBICIN CISPLATIN 5 FU (ZILNIC 6 LUNI)
22
NERESECT ABEL
162 COST TOTAL $ SUA COST MEDIU PER PATIENT
CISPLATIN BEVACIZUMAB IRINOTECAN
7.3.4 Tratamentul cancerului glandei tiroide

Cancerul tiroidian este mprit n 3 categorii, care includ cancerul difereniat (celule Hurthle, papilar i folicular), anaplastic (nedifereniat), i cancer medular. Tratamentul de alegere pentru pacienii diagnosticai cu cancer tiroidian este intervenia chirurgical, atunci cnd este posibil. De obicei, chirurgia este urmat de un tratament cu iod radioactiv i terapia cu tiroxin. In general, radioterapia i chimioterapia nu au un rol important n tratamentul cancerului tiroidian. Recomandri generale pentru tratamentul n cancerul glandei tiroide Ablaie radioactiv cu iod: Scanarea scintigrafic postoperatorie a ntregului corp poate identifica boala nerecunoscut anterior i influena stabilirea stadiului. n caz dac se stabilete o boal rezidual, iodul radioactiv (RAI) poate fi considerat ca tratament adjuvant. Ablaia esutului rezidual normal a glandei tiroide faciliteaz depistarea precoce a recidivelor reieind din msurarea tireoglobulinei plasmatice i / sau scanarea RAI a ntregului corp. o o Ablaia RAI este indicat pentru tumorile mari (> 4 cm), metastaze cunoscute la distan, si / sau extinderea brut extratiroid. Ablaia RAI poate fi luat n considerare pentru dimensiuni moderate (1-4 cm), tumori care sunt nodul pozitiv, extrem multifocale, agresive, n baza histologiei, i risc ridicat, reieind din unii factori ai pacientului (vrsta> 45 ani, istoria radiaiilor n regiunea capului i gtului, istoric familial al cancerului tiroidian). Ablaia RAI nu este recomandat pentru tumori mici (<1 cm), solitare sau tumori multifocale cnd toate focarele sunt <1 cm.
Primele date pare s indice c RAI este la fel de eficient atunci cnd este utilizat cu retragerea hormonului tiroidian sau cu stimularea hormonului de stimulare tiroidian uman recombinant (rh-TSH).
Page | 80
Terapie pentru boala inoperabil rezidual sau recurent sau metastaze: Boala inoperabil reziduala / recurent / cu metastaze poate fi tratat cu radioterapie cu fascicul de radiaii externe (EBRT). Trebuie de luat n considerare un tratament sistemic, n cadrul unui studiu clinic pentru boala metastatic persistent n pofida iodului radioactiv, suprimarea TSH, i radioterapiei. Trebuie luai n considerare inhibitori de tirozinkinaz, cum ar fi sorafenib 400 mg PO BID sau sunitinib 50 mg PO zilnic pentru 4 sptmni a unui ciclu de 6 sptmni pentru pacienii care nu pot participa la un studiu clinic, ct i pentru cei care nu sunt susceptibile de a tolera tratamentul sistemic; deoarece aceste medicamente sunt, de obicei, tumorostatice, mai mult dect tumoricide, ele sunt considerate terapie de linia a doua, comparativ cu tratamentele sistemice n studiile clinice. n prezent nu sunt disponibile studii clinice randomizate de faz III care suport beneficiul inhibitorului de tirozinkinaza in cancerul tiroidian, prin urmare, nu exist regimuri specifice. Doxorubicin 60 mg/m2 ca monoterapie sau n asociere cu cisplatin 40 mg/m2 pot fi luate n considerare pentru pacienii care nu tolereaz inhibitori de tirozinkinaz sau n care inhibitori de tirozinkinaz au euat, cu toate acestea, eficacitatea acestora, i a altor medicamente citotoxice, este foarte limitat. Tabelul 65. Costuri n tratamentul cancerului de gland tiroid
PACIENI CU CANCER 2012 333
NUMR DE PACIENI 200
TRATMENT
DOZA SAU CICLU 24 24 16
COST UNITATE $ SUA 97 4 90
COST / PACIENT $ SUA 2 328 96 1 440
COST TOTAL $ SUA 465,600 19 200 191 520 676 320 2 030
DOXORUBICIN CISPLATIN (CDDP)
133 SORAFENIB (Nexavar) TOTAL COST $ SUA COST MEDIU PER PACIENT
7.3.5 Tratamentul cancerului de prostat

Selectarea tratamentul iniial necesit evaluarea riscului de rspndire sau progres, care se bazeaz pe evaluarea speranei de via, comorbiditi, biopsiei (scor Gleason), stadiului clinic, i nivelului antigenului specific de prostata (PSA) la pacieni. Risc sczut de recuren Radioterapia este o terapie standard pentru pacienii cu boala localizat, i tehnici 3-dimensionale (3D), cum ar fi 3D radioterapia (3D-CRT), care ofera beneficii, cum ar fi toxicitatea redus i utilizarea unor doze mai mari, tehnici de-a doua generaie, inclusiv radioterapie cu intensitate modulat (IMRT), sunt necesar, mai ales, n cazul cnd dozele administrate sunt 78Gy. Risc intermediar de recuren Radioterapia (doze de 78-80+ Gy) cu 3D-CRT/IMRT cu IGRT zilnic, cu sau fr neoadjuvant / concomitent / adjuvant ADT pe termen scurt pentru 4-6 mo cu sau fr brahiterapie. Risc ridicat de reapariie Cancerul cu risc mare pot fi tratate cu EBRT asociere i brahiterapie cu sau fr 4-6mo neoadjuvant / concomitent / adjuvant ADT. Chimioterapia nu este cea mai bun alegere pentru tratament.
Page | 81
Recomandri pentru tratament de alternativ pentru cancerul de prostat localizat Ultrasunete concentrat de intensitate mare Terapie cu fascicul de particule
Tabelul 66. Costuri n tratamentul cancerului de prostat PACIENI CU CANCER 2012 324 DOZA SAU CICLU 36 36 FOR LIFE COST UNITATE $ SUA 935 195 195 COST / PACIENT $ SUA 33 660 3 492 35 100 TOTAL COST $ SUA 5 049 000 523 800 351 000 5 923 800 18 284
NUMR PACIENI
TRATAMENT
150 150 10 TOTAL COST $ SUA COST MEDIU PER PATIENT
TAXOTERE ZOLADEX ZOLADEX life
7.3.6 Tratamentul cancerului orofaringeal

Chimioterapia, adiional la radioterapie i chirurgie, este asociat cu mbuntirea supravieuirii globale la pacienii cu cancere ale cavitii bucale i orofaringian. Chimioterapia de inducie poate prelungi supravieuirea de la 8 pn la 20% i chimioradioterapie concomitent adjuvant poate prelungi supravieuirea cu pn la 16%. La pacienii cu tumori inoperabile, chimioradioterapia concomitent sau alternativ poate prelungi supravieuirea de la 10 pn la 22%. Nu exist dovezi suficiente pentru a cuantifica agentul sau regimul cel mai eficient i cu toxicitate suplimentar asociat cu chimioterapia adiional radioterapiei i / sau interveniei chirurgicale20. Tabelul 67. Costuri n tratamentul cancerului orofaringeal PACIENI CU CANCER 2012 324 NUMR DE PACIENI 250 COST UNITATE US$ 102 460 COST / PACIENT $ SUA 3 060 2 760 COST TOTAL $ SUA 765 000 690 000 1 455 000 5 820
TRATAMENT
DOZA SAU CICLU
5 FULEUCO CDDP
30 6
TOTAL COST $ SUA COST MEDIU PER PATIENT
20
COCHRANE O.H.G, Interventions for the treatment of oral cavity and oropharyngeal cancer: chemotherapy.
Page | 82
7.3.7 Tratamentul cancerului de col uterin

Tabelul 68. Costuri n tratamentul cancerului de col uterin PACIENI CU CANCER 2012 312 NUMR DE PACIENI 20 200 TRATAMENT DOZA SAU CICLU COST UNITATE $ SUA 2 040 5 5 15 575 COST / PACIENT $ SUA 12 240 30 30 90 3 450 COST TOTAL $ SUA 244 800 600 6 000 18 000 31 280 300 680 964
TAXOL CDDP CHEMORADIATIO N CISPLATIN 5 FU STG IV PACLITAXEL
6 6 6 6 6
92 TOTAL COST $ SUA COST MEDIU PER PATIENT
Tratamentul primar al cancerului de col uterin n stadiu precoce este intervenia chirurgical sau radioterapia. Recomandrile pentru tratament includ histerectomie extrafascial, trachelectomie radical modificat sau histerectomie cu limfadenectomie pelvian. Recomandrile pentru tratament pentru boala avansat includ concomitent chimioradiaie i brahiterapie.
7.3.8 Tratamentul leucemiei acute

Tabelul 69. Costuri pentru tratamentul leucemiei acute PACIENI CU CANCER 2012 516 12% 88% NUMR PACIENI 50 466 TRATAMENT DOZA SAU CICLU COST UNITA TE $ SUA COST / PACIENT $ SUA 35 252 COST TOTAL $ SUA 1 762 600
80%
466
50%
466
TRANSPLANT AUTOLOG DE MDUV OSOAS CURSE I (4 SPTMNI) CYCLOPHOSPHAMIDE DAUNORUBICIN VINCRISTINE PREDNISONE L - ASPARAGINASE COURSE II (4 SPTMNI S 2 CICLURI) METHOTREXATE CYCLOPHOSPHAMIDE 6 - MERCAPTOPURINE CYTARABINE VINCRISTINE L - ASPARAGINASE COURSE III (12 SPTMNI )
1 2 4 2 6
324 225 20 2 108
324 450 80 4 648
150 984 209 700 37 280 1 864 301 968
2 2 4 8 4 8
13 243 24 5 20 54
26 486 96 40 80 432
12 166 225 476 47 436 18 640 37 280 201 312
Page | 83
20%
466
METHOTREXATE 6 - MERCAPTOPURINE METHOTREXATE COURSE IV (8 SPTMNI ) DAUNORUBICIN VINCRISTINE DEXAMETHASONE CYCLOPHOSPHAMIDE 6 - THIOQUANINE CYTARABINE
5 2 5 3 3 2 1 2 4
13 24 17 75 20 3 135 10 2
65 48 75 225 60 6 135 20 8
30 290 22 368 34 950 104 850 27 960 2 796 52 910 9 320 3 728 3 295 878 6 387
TOTAL COST$ SUA COST MEDIU PER PACIENT
7.3.9 Sumar al costurilor pentru medicamentele chimioterapeutice

Tabelul 70. Costurile medicamentelor chimioterapeutice, Moldova, dup localizarea cancerului PACIENI CANCER 2012 8204 CU NUMR PACIENI 1004 871 836 828 516 484 333 324 324 312 1 339 COST TOTAL $ SUA COST MEDIU PER PACIENT TIPUL CANCER DE COST / PACIENT $ SUA 4 122 4 112 6 811 7 506 6 387 8 865 2 030 18 284 5 820 964 5 181 COST TOTAL $ SUA 4 138 926 3 581 552 5 694 227 6 215 220 3 295 878 4 291 104 676 320 5 923 800 1 455 000 300 680 6 937 359
COLORECTAL MAMAR PULMONAR PIELE LEUCEMIA ACUT STOMAC GLANDA TIROID PROSTAT OROFARINGEAL COL UTERIN ALTELE
Page | 84
CONCLUZII
La sfritul acestui studiu, experii recunosc beneficiile oferite de descentralizarea n oncologie, n special n domeniul chimioterapiei. Totui, exist dou aspecte care trebuie evideniate. n primul rnd, o astfel de abordare se bazeaz pe un element central cartografierea exact a nevoilor i ofertelor asistenei, integrarea variabilelor cheie, cum ar fi datele geografice (distane, drumuri i timp), de asemenea, datele demografice (mrimea i natura populaiei), i n cele din urm, datele specifice cu referire la specificul medical (inclusiv distribuirea de medici specialiti, structurile spitaliceti, prevalena tipurilor de cancer, n conformitate cu standardele internaionale). n a doua parte a proiectului, utiliznd software-ul specializat (sistem de cartografiere al Conservatorului Naional de Sntate a Artelor i Meseriilor din Paris), experii notri au construit cartografierea digital de mare precizie a Republicii Moldova, integrnd toi aceti parametri. Varianta aleas dintre cele trei propuneri se bazeaz pe acest instrument de scanare i se refer la bazele de date standard, din mai multe ri ale UE, inclusiv Frana i Marea Britanie. Ca urmare, evaluarea necesitilor (numr de paturi, locuri, internri i sesiuni), precum i distribuia geografic a locaiilor descentralizate de chimioterapie, se bazeaz pe o fundamentare tiinific solid i permite de a lansa politica de descentralizare n conformitate cu datele corespunztoare, dar, de asemenea, de a afirma eficiena unui astfel de model pentru sntatea public. n al doilea rnd, experii recunosc necesitatea de a dezvolta o "reea de asisten", bazat pe conceptul de o ngrijire comprehensiv a pacientului cu cancer. n cazul n care descentralizarea mbuntete suportul local i implic prile interesate n procesul de asisten, aceasta are nevoie, n acelai timp, de o coordonare general foarte bun. Experii au insistat n prima parte dedicat importanei asistenei, de a ncepe cu politicile foarte bune de prevenire i de screening. De asemenea, experii insist asupra necesitii de a menine un control bun central n chimioterapie, inclusiv conceptul de "manageri de caz" - specialiti care se afl n centrul de excelen IOC (Institutul Oncologic Chiinu) i care gestioneaz traseul pacientului, pentru a asigura o utilizare optim a resurselor disponibile. Modelul promoveaz, n acelai timp, o bun monitorizare epidemiologic i economic a bolii, iar pentru a mbunti continuu sistemul, se poate administra activiti statistice i de cercetare. n acest sens, pentru a optimiza eficiena descentralizrii, experi recomand principiul de combinare a descentralizrii / desconcentrrii, oferind IOC un rol central n calitate de coordonator naional n furnizarea de servicii de chimioterapie. Apoi, experii recomanda dezvoltarea unui model economic simplu, bazat pe principiul de DRG cu dou sau trei valori (modelul propus n acest raport) pentru ajustarea mai exact a costurilor directe per pacient la finanarea structurii costurilor pe termen lung. De asemenea, experii consider c procesul de descentralizare / desconcentrare trebuie s ia n considerare doi factori. Primul factor este legat de obstacolele din ar, cum ar fi dorina specialitilor n medicin de a dezvolta cariera lor n Chiinu i nu n provincie. Astfel, conceptul de "reea de asisten", creeaz o legtur puternic ntre diferite niveluri de centre de chimioterapie i promoveaz interesele specialitilor pentru nivelurile N2 (centru de referin) i N3 (unitate chimio). Experii recomand dezvoltarea poziiilor comune - posibilitatea ca un specialist s activeze n mai multe locaii (de exemplu, de a face dou zile pe sptmn la un centru de N2 i N3 rmnnd ataat de IOC). Prin urmare, experii subliniaz c importana IOC, un spital foarte mare, trebuie s treac, reieind din experiena rilor UE, spre o structur flexibil i de nalt specializare pentru promovarea coordonrii ofertei tratamentului oncologic din ar.
Page | 85
Al doilea factor este legat de faptul cum populaia percepe cancerul. Deci, dimensiunea "educaiei terapeutice", foarte dezvoltat n prezent n UE (n special n Frana, Marea Britanie i Germania), susinut de modelul echipelor mobile n oncologie, care optimizeaz prezena specialitilor aproape de pacieni, sunt modaliti eficiente de a face acest proces eficace. n aceast cercetare este propus un tur de studiu, care trebuie s faciliteze nelegerea acestor dou concepte: educaia terapeutic i echipa mobil. n cele din urm, experii afirm valoarea acestui proiect pentru modernizarea altor sectoare de sntate. De fapt, realizarea unui suport cartografic digital foarte precis de servicii spitaliceti i de asisten n Republica Moldova ar putea desfura rapid i eficient studii asemntoare n domeniile care necesit optimizarea prevenirii i asistenei medicale, inclusiv asistena n diabetului zaharat, hipertensiune arterial, patologii psihiatrice sau pediatrice. Echipele mobile i de screening reprezint o optimizare economic real.
Page | 86

Raport Final Privind Decentralizarea Serviciilor de Chimioterapie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Raport Final Privind Decentralizarea Serviciilor de Chimioterapie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

REPUBLICA MOLDOVA Ministerul Sntii

BANCA MONDIAL Grantul: #CO/43/IDA

SERVICII DE SNTATE & ASISTEN SOCIAL

4.3 5 5.1 5.2 5.3 6 6.1

7 7.1 7.2 7.3

DEZVOLTAREA SERVICIULUI ONCOLOGIC N REPUBLICA MOLDOVA

1.1 PREZENTARE DE ANSAMBLU

Cazare cu asisten limitat7

Vizita de ambulatoriu cu procedur

1.1.1 Scenariul optimal - distribuire geografic

Harta 2: Accesibilitatea ctre centrele oncologice

Moldova 3 482 247

1 453 802 58 169

Moldova 3 482 247 139 329

Numrul total de locuri de ambulatoriu estimate: 495

Anul patru de tranziie spre 80% tratament ambulatoriu:

Numrul total de locuri de ambulatoriu estimate: 650

1.2.1 Nivelurile serviciului oncologic

Nivelul 1(N1) : Centru de Excelen.

Nivelul 2 (N2): Centre de Referin.

Nivelul 3 (N3): Centre de Proximitate.

1.2.2 Indicatori de activitate

Activitatea anual proiectat n 2015 500 7000 1400

Activitatea anual proiectat n 2020 700 9800 1960

PROIECTAREA TRATAMENTULUI CHIMIOTERAPEUTIC

2.1 PREZENTARE GENERAL A TRATAMENTULUI

2.1.2 Serviciul farmaceutic

Relaiile interne funcionale a Unitii de Chimioterapie Page | 22

2.1.3 Servicii educaionale i de cercetare

2.1.4 Excepii specifice

2.2 DESCRIERI OPERAIONALE

Rezervarea Colectarea pacient.Transport spital Instituia

Tratament Transport spre cas Casa pacientului

Figura 2 Diagrama fluxului pacienilor de dou zile

2.2.2 Managementul Informaiei despre Pacient

2.2.3 Procesul de activitate a personalului

2.2.4 Lenjeria de pat / Servicii de menaj - eliminarea deeurilor

Figura 3. Diagrama fluxului procesului de lucru a personalului

2.3 RELAII DE BAZ

Figura 4. Relaii cheie externe

2.3.2 Relaii cheie interne/ Consideraii cu referire la mediu

Figura 5. Diagrama relaiilor macro

2.4 PROGRAMAREA COMODITILOR

Tabelul 16. Programarea comoditilor Cerinele pentru zon

1 1 1 121 16 6 1 4 7.5 12.0 4.5 3.0 12.0

30.0 (12.0) 6.0 90.0 192.0 27.0 (3.0) 48.0

Cerinele pentru zon

27.0 40.0 50.0

1 1 2 2 2 1 1 1 1 10.0 9.0 12.0 2.0

10.0 (10.0) 18.0 24.0 4.0 (8.0) (11.0) (8.0) (8.0)

2.0 8.0 19.0 20

6.0 8.0 19.0 20.0

NECESITI I RESURSE UN MODEL FINANCIAR

3.1 METODOLOGIA APLICAT

Costurile directe de produse farmaceutice i produse medicale, G2 n funcie de tipul de

Prima etap const n a determina costul integral al unitii de chimioterapie, costurile

3.2 COSTURILE DE INVESTIIE N INFRASTRUCTUR

Tabelul 17. Centrul de Chimioterapie, Nivelul 1, costuri pentru investiii:

Tabelul 18. Clinica de Chimioterapie, Nivelul 2 costuri pentru investiii:

Tabelul 19. Unitatea de Chimioterapie, Nivelul 3, costuri pentru investiii:

3.3 COSTURI ALE ECHIPAMENTULUI DE BAZ MEDICAL (FIXAT I MOBIL)

Cantitate 1 1 set set

Costul n US$ 15.000 5.000 5.000 30.000 US$ 453.600

3.4 AMORTIZAREA LINIAR A INVESTIIILOR