Sunteți pe pagina 1din 86
REPUBLICA MOLDOVA Ministerul S ă n ă t ăţ ii BANCA MONDIAL Ă Grantul: #CO/43/IDA
REPUBLICA MOLDOVA Ministerul S ă n ă t ăţ ii BANCA MONDIAL Ă Grantul: #CO/43/IDA

REPUBLICA MOLDOVA

Ministerul Sănătăţii

BANCA MONDIALĂ Grantul: #CO/43/IDA

SERVICII DE SĂNĂTATE & ASISTENȚĂ SOCIALĂ

DESCENTRALIZAREA SERVICIILOR DE CHIMIOTERAPIE ȘI RADIOTERAPIE ÎN CADRUL ASISTENȚEI SPITALICEȘTI

RAPORT FINAL

Iulie 2013
Iulie 2013

92, boulevard Victor Hugo

92110 Clichy - France Tel: +33 1 55 46 92 60

Fax: +33 1 55 46 92 79

E-mail: health@conseilsante.com

CUPRINS

1

DEZVOLTAREA SERVICIULUI ONCOLOGIC ÎN REPUBLICA MOLDOVA

4

1.1

PREZENTARE DE ANSAMBLU

4

1.1.1

SCENARIUL OPTIMAL - DISTRIBUIRE GEOGRAFICĂ

10

1.2

CONCLUZII

15

 

1.2.1 NIVELURILE SERVICIULUI ONCOLOGIC

15

1.2.2 INDICATORI DE ACTIVITATE

17

2

PROIECTAREA TRATAMENTULUI CHIMIOTERAPEUTIC

20

2.1

PREZENTARE GENERALĂ A TRATAMENTULUI

20

2.1.1 DOMENIUL SERVICIILOR CLINICE

20

2.1.2 SERVICIUL FARMACEUTIC

21

2.1.3 SERVICII EDUCAȚIONALE ȘI DE CERCETARE

23

2.1.4 EXCEPȚII SPECIFICE

23

2.2

DESCRIERI OPERAȚIONALE

23

2.2.1

PROCESELE DE GESTIONARE A PACIENTULUI

23

LANȚUL DE APROVIZIONARE

24

2.2.2 MANAGEMENTUL INFORMAȚIEI DESPRE PACIENT

26

2.2.3 PROCESUL DE ACTIVITATE A PERSONALULUI

27

2.2.4 LENJERIA DE PAT / SERVICII DE MENAJ - ELIMINAREA DEȘEURILOR 28

2.3

RELAȚII DE BAZĂ

28

2.3.1 RELAȚII CHEIE EXTERNE

28

2.3.2 RELAȚII CHEIE INTERNE/ CONSIDERAȚII CU REFERIRE LA MEDIU

29

2.4

PROGRAMAREA COMODITĂȚILOR

31

3

NECESITĂȚI ȘI RESURSE – UN MODEL FINANCIAR

33

3.1

METODOLOGIA APLICATĂ

33

3.2

COSTURILE DE INVESTIȚIE ÎN INFRASTRUCTURĂ

33

3.3

COSTURI ALE ECHIPAMENTULUI DE BAZĂ MEDICAL (FIXAT ȘI MOBIL)

36

3.4

AMORTIZAREA LINIARĂ A INVESTIȚIILOR

37

3.5

CERINȚE DE PERSONAL ESTIMATE

38

3.5.1

INSTRUIREA PERSONALULUI

41

3.6

ESTIMAREA TAXELOR DE CAZARE ȘI COSTURILE GENERALE

42

3.7

COSTURI OPERAȚIONALE ANUALE DUPĂ TIPUL DE CENTRU

43

4

MODELAREA COSTURILOR DUPĂ TIPURILE DE CANCER

45

4.1

MEDIA COSTURILOR PER PACIENT

45

4.3

PROPUNEREA UNUI MODEL DE RAMBURSARE DIN PARTEA COMPANIEI

 

NAŢIONALE DE ASIGURĂRI MEDICALE

 

50

5

SERVICII

MOBILE

DE

SCREENING

PENTRU

DETECTAREA

PRECOCE

A

CANCERULUI

 

57

5.1

CREŞTEREA ACCESIBILITĂŢII

 

57

5.2

STRUCTURA ȘI FUNCȚIILE ECHIPELOR MOBILE

 

58

5.3

TIPURILE ECHIPELOR MEDICALE MOBILE

60

6

PARTENERIATUL PUBLIC PRIVAT CA OPȚIUNE PENTRU FINANȚAREA

DESCENTRALIZĂRII TRATAMENTULUI ONCOLOGIC

 

61

6.1

CONSIDERAȚII GENERALE

 

61

6.1.1 DEFINIREA PPP ȘI EXPERIENȚĂ INTERNAȚIONALĂ

 

61

6.1.2 LEGISLAȚIA RM CU PRIVIRE LA PPP

 

62

6.2

SPITALUL REPUBLICAN – PRIMUL PROIECT PPP ÎN SECTORUL SĂNĂTĂȚII. 63

6.3

DESCENTRALIZAREA TRATAMENTULUI ONCOLOGIC – OPȚIUNI PPP

63

6.3.1 CONCESIUNE

 

64

6.3.2 PROIECTUL CONSTRUCȚIE OPERARE TRANSFER (BOT)

 

64

6.3.3 PROIECTARE – CONSTRUIRE - OPERARE (DBO)

64

6.4

CARACTERISTICILE CHEIE ALE PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT

64

6.5

SELECTAREA OPȚIUNII CORECTE

 

66

6.5.1 PRINCIPII GENERALE

66

6.5.2 PUNCTE FORTE ȘI PUNCTE SLABE

 

67

6.5.3 MOTIVE-CHEIE PENTRU UTILIZAREA PPP

70

6.6

OPȚIUNI PENTRU DESCENTRALIZAREA SERVICIULUI ONCOLOGIC –

CHIMIOTERAPIEI

 

71

6.6.1 OPȚIUNEA 1: CONCESIUNE

 

72

6.6.2 OPȚIUNEA 2: CONTRACT D SERVICII

 

72

6.6.3 OPȚIUNEA 3: BOT (PROIECT CONSTRUCȚIE OPERARE TRANSFER)

73

7

COSTURILE TRATAMENTULUI CHIMIOTERAPEUTIC

 

74

7.1

EXPERIENȚĂ INTERNAȚIONALĂ

 

74

7.2

TRATAMENTUL CANCERULUI DE PIELE

75

7.3

TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR

76

7.3.1 TRATAMENTUL CANCERULUI COLORECTAL

 

78

7.3.2 TRATAMENTUL CANCERULUI DE TRAHEE ȘI PLĂMÎNI

79

7.3.3 TRATMENTUL CANCERULUI DE STOMAC

 

80

7.3.4 TRATAMENTUL CANCERULUI GLANDEI TIROIDE

 

80

7.3.5 TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTATĂ

81

7.3.6 TRATAMENTUL CANCERULUI OROFARINGEAL

82

7.3.7 TRATAMENTUL CANCERULUI DE COL UTERIN

83

7.3.8 TRATAMENTUL LEUCEMIEI ACUTE

 

83

7.3.9 SUMAR AL COSTURILOR PENTRU MEDICAMENTELE

84

CHIMIOTERAPEUTICE

1

DEZVOLTAREA SERVICIULUI ONCOLOGIC ÎN REPUBLICA MOLDOVA

1.1 PREZENTARE DE ANSAMBLU

Strategia de finanțare a serviciilor de cancer trebuie să fie o parte integrantă a strategiei de finanțare generale a sistemului de sanatate a țării. Izolarea finanțării serviciului oncologic sau a anumitor părți ale acestuia, ar putea denatura în mod semnificativ abordarea rațională în determinarea eficienţei alocărilor între priorităţile concurente în cadrul sistemului sănătăţii şi chiar între prioritățile competitive în cadrul serviciului oncologic.

De asemenea, și așa cum a fost subliniat la începutul misiunii acestui proiect, este important că factorii de decizie din Moldova să ia în considerare faptul că modelul și prioritățile serviciului oncologic sunt mai degrabă o totalitate, decât componente individuale. Această atribuire este axată în special pe aspectele legate de tratamentul costisitor serviciilor oncologice. Imposibilitatea de a aborda toate celelalte aspecte ale strategiei serviciilor oncologice poate face ca Republica să rămînă deschisă la

, în care a fost subliniat că Libanul, cu o bază economică

critica cuprinsă în raportul OMS din 2008

mult mai mică, şi nivelul general de investiții pe cap de locuitor în sănătate mult mai mic decât Germania, a avut capacitate pentru chirurgia cardiacă pe cap de locuitor mult mai scumpă decât în Germania, dar nu aveau programe de prevenire de bază, cost eficiente și eficace, pentru un control și gestionare mai bună a hipertensiunii arteriale.

În ceea ce privește promovarea sănătății și a măsurilor preventive pentru cancer, există o serie de investitii dovedite ca fiind cu costuri relativ scăzute, care ar putea avea un impact major asupra îmbunătățirii identificării precoce a bolii (un domeniu cheie pentru Republica Moldova), ceea ce duce la diagnosticarea şi accesul precoce la tratament și, prin urmare, rezultate mai bune de tratament, cu ratele de supravietuire şi de mortalitate. Observatorul European de Sănătate, în raportul din 2006 2 a sugerat că screening-ul sistematic a fost acceptat ca parte a strategiilor serviciului oncologic într-un număr mare de țări europene:

Cancerul de col uterin - Programul Naţional (apel / re-apel pentru populația țintă de sex feminin), niveluri ridicate de realizare în populația țintă cu revizuirea tipurilor alternative de teste și grupelor de vârstă eligibile și a frecvenței screening-ului;

Cancerul mamar - Programul Naţional (apel și re-apel pentru populația țintă de sex feminin), niveluri ridicate de realizare în populația țintă. Este în revizuire continuă, cu accent pe controlul calității, formarea personalului și o bună informare;

Cancerului colorectal - Program national de screening prin testare la melena (în masele coprologice) pentru adulţi în vîrsta de 50-74 ani.

În ţară în prezent sunt realizate elemente ale programelor de screening cu citologia colului uterin și examenul fizic limitat pentru determinarea cancerului mamar în practica medicului generalist. Cu toate acestea, începe să fie introdus screening-ul pentru cancer cu apel şi reapel sistemic și sistematic pentru toate femeile eligibile, în conformitate cu protocoalele stabilite - screeningul pilot limitat și oportunist nu este efectiv clinic şi nici cost eficient și nu îndeplinește criteriile importante de echitate pentru toate investițiile în sănătate.

Modelul preferat pentru furnizarea de servicii oncologice este modelul de "rețea" a serviciilor integrate ce utilizează și integrează contribuția tuturor părților implicate în furnizarea de servicii într-un model de integrare pe orizontală care cuprinde - promovarea sănătății, servicii de prevenire, îngrijire primară,

1

1 World health Report 2008: Primary Health Care: Now More Than Ever; World health Organisation, Geneva

2008

2 Policy Brief Screening Europe; European Observatory on Health Systems and Policies. 2006

îngrijirea secundară şi terțiară, întreținerea sănătății și îngrijirea după, ONG-uri și sectorul de voluntariat. Și, integrat pe verticală, în jurul principalelor grupe de cancer de exemplu, cancerul femeilor, cancerul colo-rectal etc.

"Rețeaua" este întreţinută printr-un cadru clar de responsabilitate și de procese la nivel strategic, contractare coordonată şi integrată pe bază de servicii și management de performanță (atât cantitativ, cât și calitativ), la nivel organizaţional și printr-o serie de instrumente la nivel de servicii operaționale, inclusiv lucru în echipă, conduite clinice comune și partajate, ghiduri și protocoale și structuri de rambursare integrate de suport atât la nivel instituțional și chiar, în cazul proceselor de screening, la nivelul individual al practicianului.

Un șablon pentru planificarea unui astfel de model de servicii integrate a fost propus la atelierul de lucru care a avut loc pe 24 septembrie 2012 și inclus în raportul inițial a proiectului, după cum este:

Influența stilului de viață și promovarea sănătății;

Prevenirea primară;

Depistarea precoce;

Diagnosticarea îmbunătățită și rapidă;

Referire rapidă și adecvată;

Tratament de urgență de înaltă calitate;

Tratamentul electiv livrat rapid și în mod adecvat;

Reabilitarea și îngrijirea;

Prevenirea secundara şi întreţinerea sănătăţii,

Îngrijirea paliativă și la "sfârșitul vieții".

În strategiile ţărilor europene există o multitudine de materiale bazate pe dovezi și multe abordări bazate pe probe, care pot fi asamblate și asimilate foarte repede. Cel mai important lucru este de a avea o abordare temporizată și adaptată la resurse, care are propriile criterii de evaluare şi de succes, legate de schimbări în incidenţa şi profilul prevalenţei, etapele de depistare, rezultatele tratamentului, ratele de supravieţuire, etc.

Există, de asemenea, multe dovezi cu privire la metodele adecvate de evaluare a strategiilor serviciului oncologic și modele de livrare de servicii, unele dintre care au fost descrise în Raportul de Inițiere. În ceea ce privește evaluarea strategiei de ansamblu a serviciului oncologic, poate fi utilă abordarea "mortalităţii evitabile", menționată în Raportul de Inițiere.

În unul din rapoartele Nuffield Trust 3 au fost analizate sistematic dovezile unor studii asupra mortalității evitabile / amânabile, identificând ca "decese potențial evitabile" tumorile maligne de sân, colon, rect, col uterin, corpul uterului şi alte condiţii, inclusiv boala Hodjkin, maladii ale glandei tiroide și altele. Decesele evitabile fiind definite ca decesele care nu trebuie să apară în grupe de vârstă definite, în prezența unor servicii de sănătate eficiente și oferite în timp util – ceea ce include toate aspectele unei strategii ale serviciului oncologic integrat, a unei ţări sau regiuni, ce funcționează eficient și eficace.

Alte aspecte ale strategiei trebuie să fie evaluate individual. De exemplu, raza de acțiune a programelor de screening ar trebui să fie monitorizată continuu și conectată la instituțiile și sistemele individuale de management al performanţei şi chiar sisteme de plată atunci când instituțiile ating un procent foarte mare ale grupurilor țintă, în funcție de regimurile de screening și protocoalele stabilite şi, în cazul când obiectivele sunt pierdute, să fie o recompensă micşorată sau lipsa acesteia. Multe date internaționale existente confirmă că monitorizarea succesului tratamentului se face prin compararea ratelor de supravieţuire conform bolii şi grupurilor diagnosticate.

Există, de asemenea, sisteme pentru măsurări mai sofisticate a rezultatelor "calităţii vieții" pentru o serie de intervenții, care sunt mai puțin utilizate pe scară largă, dar care contribuie, totuși, util la procesele de evaluare a serviciilor. Un factor major identificat în mod constant în Republică este necesitatea de a îmbunătăți performanța în depistarea precoce a cancerului, în scopul de a maximiza potențialul de intervenție timpurie cu beneficii potențiale în resurse pentru plătitorii în sănătate și

3 * Does Health Care Save Lives: Avoidable Mortality Revisited; Nolte E, Mckee M. The Nuffield Trust 2004

îmbunătățirea potențială majoră a ratelor de supravieţuire şi a calităţii vieţii persoanelor care suferă de cancer. Acest factor ar trebui să fie monitorizat în mod constant, folosind date istorice ca bază, pentru semne de ameliorare în special ca urmare a introducerii promovării sănătății, inițiativelor de prevenire și monitorizare.

În Ședință Comună OECD care a avut loc la Paris, la 04 octombrie 2011 4 a fost sugerat că: "Calitatea procesului de livrare a serviciilor oncologice poate explica aproximativ o treime din diferențele de supraviețuire în cancer", și cele trei variabile cheie explicative au fost:

depistarea precoce printr-un program de screening (lansarea națională, o acoperire la nivel national, interval),

acces facil la servicii oncologice (timpul de așteptare de la diagnostic la tratamentul iniţial),

furnizarea de tratament optim (chirurgie combinată, radioterapie, chimioterapie).

Toate acestea sunt potențial măsurabile și OCDE a concluzionat că acestea ar trebui să ducă la accentul pe evaluarea serviciilor prin screening, supraviețuire și mortalitate.

Pentru orice strategie de finanțare factorii de decizie trebuie să se asigure că sunt îndeplinite un număr de obiective politice cheie

5:

Costul izolat - controlul costurilor macroeconomice;

Eficiența - alocarea resurselor micro economice;

Echitate – obiectivele în distribuție.

În îndeplinirea acestor obiective de bază în următoarele luni și ani, trei factori pot crea probleme suplimentare semnificative factorilor de decizie din Republica Moldova, aceștea sunt:

Introducerea schemelor de PFI / PPP pentru furnizarea unui anumit şir de servicii pentru anumite comunități, în baza nivelului terțiar principal și furnizorului de frunte de servicii oncologice, Institutul Oncologic;

Intenţia de a descentraliza părți limitate ale serviciului oncologic (unele servicii de chimioterapie și unele de screening), fără a avea o viziune completă pentru punctul final în strategia globală a furnizării de servicii;

Metode evolutive de furnizare a serviciilor oncologice populațiilor și comunităților care vor fi facilitate de o descentralizare mai mare.

În ceea ce privește sistemul de finanțare pentru servicii oncologice și conexe acestora, acesta va trebui să fie dezvoltat pentru a se potrivi cerințelor viitoare pentru schimbare. Probabil că orice partid care intră pe termen lung cu angajamentul de PPP / PFI va avea nevoie de un anumit grad de certitudine în ceea ce privește viitorul volum adiferitor tipuri de activități care urmează să fie întreprinse, prețurile care trebuie plătite și standardele de calitate care trebuie respectate pentru astfel de lucrări pe perioada contractului PPP / PFI.

În mod clar pentru a satisface nivelurile criteriilor de echitate în rambursarea pentru diferite tipuri de servicii efectuate, atât furnizorilor privați și furnizorii publici, acestea ar trebui să fie în linii mari evaluate comparabil și transparent. Prețurile și costurile furnizorului privat vor trebui să reflecte costurile economice totale de furnizare a diferitor servicii și proceduri. Acestea trebuie să țină cont de capital, costurile fixe și variabile, ROI, de profit etc. din care nu toate se reflectă neapărat în prețurile curente plătite de Fondul de Asigurări de Sănătate pentru furnizarea gamei actuale de servicii de către instituțiile din sectorul public, de exemplu, pentru sectorul public capitalul instituțiilor este privit ca un "bun gratuit", iar o nouă cerință va fi încorporarea procedurilor de finanțare a capitalului și de măsurare a deprecierei în prețuri, pentru a menține valabilitatea prețurilor sectorului privat și pentru a asigura comparabilitatea continuă a eficienței furnizorilor de servicii atît din sectorul public cît și privat.

Prin urmare, va fi necesară o metodologie explicită și transparentă pentru a asigura "condiții de

4 OECD; Health Care Quality Indicators(HCQI) project: overview of results from the 2010-2011 data collection and next steps. October 2011

5

Maynard, Prof A, Bloor K. Payment and Regulation of Providers. The World Bank Institute Flagship Program

2001.

concurență" şi, de asemenea, echitate pentru asigurarea în sănătate prin care să se monitorizeze în permanență comparabilitatea costurilor și prețurilor furnizorilor din sectorul public și privat. Se presupune că un astfel de exercițiu de comparație va fi inițiat ca parte a procesului standard de evaluare a PPP / PFI și această abordare va fi menținută, în scopul de a continua modelul de referință pentru structura costurilor și prețului intern și extern pentru radioterapie și alte servicii de oncologie.

Se presupune că sistemul DRG va fi sistemul de alegere pentru finanțarea asistenţei de spital pentru serviciile de oncologie - fie unul dintre modelele adaptate din SUA sau modelul care este frecvent utilizat în regiunea europeană, modelul DRG australian bazat pe ADRG versiunea 6. În acest caz, un alt factor care trebuie luat în considerare în finanțarea serviciilor de oncologie este limitările sistemului de rambursare în DRG, pentru a asigura în mod adecvat o structură de finanțare pentru un serviciu de oncologie modern.

În furnizarea mai multor aspecte legate de diagnosticul si tratamentul cancerului prin noi regimuri de asistenţă non-stationară noi oportunități precum oportunitățile de interventie minim-invazivă pentru diagnostic și tratament sunt în dezvoltare permanentă, care dezvoltă o mai mare descentralizare a serviciului, oferind astfel oportunități pentru pacient să rămână în propriile lor comunități și chiar la domiciliu în cursul diferitelor tratamente, decât să rămână în spitale, pur și simplu, din cauza distanței mari de la domiciliu. Acești factori produc o dinamică continuă, în care pacienții tratați anterior în spital pot fi acum trataţi ca pacienţi de o zi; pacienţii trataţi anterior ca pacienţii de o zi pot fi acum trataţi ambulatoriu; pacienţii trataţi anterior ambulatoriu pot fi acum trataţi în cadrul comunității sau chiar și în propriile lor case.

Prin sistemul DRG se finanțează asistenţa de staționar, dar o gamă tot mai mare de activitate ar trebui să fie livrată, în viitor, în alte instituţii care potential sunt mult mai cost eficiente. Este important ca sistemul de finanțare ca un întreg este adaptat pentru a reflecta gama tot mai mare de diagnostic și tratament în oncologie, ceea ce poate fi întreprins în instituţii înafara spitalului.

Asociația Internațională de Chirurgie Ambulatorie (IAAS) a stabilit un dicționar util pentru clasificările și definițiile standard ale activităților, facilităților și termenelor legate de ambulatoriu şi de îngrijiriea de o zi. Aceste definiții au fost traduse în mai multe limbi, inclusiv în limba franceză, spaniolă, portugheză, germană, italiană, poloneză, etc

Chiar focusându-se asupra practicii chirurgicale, definițiile sunt relevante, de asemenea, pentru alte categorii de diagnostic medical și tratamentul care nu implică intervenție chirurgicală. Clasificările cheie folosite care ar trebui să fie incluse în dicționarul de date în sănătate din Moldova și ar trebui să se reflecte în regimurile de costuri și de prețuri sunt:

Tabelul 1. Sinonime and Termene (perioade de timp)

Entitate

Sinonime and Termene

Ambulatoriu

Sinonim: Zi. În aceeaşi zi. Doar de zi.

Perioada de timp: Ziua de muncă – fără şedere peste noapte

Centru de chirurgie de ambulator (instituţie)

Sinonim: Clinică de zi. Centr/unitate de chirurgie de zi. (DSU) Unitate Chirurgicală Ambulatorie.

Unitate Medicală de Zi 6

Sinonim: Unitate pentru investigații programate. (PIU),

Unitate pentru investigaţii medicale (MIU)

Unitate pentru diagnostic medical (MDU)

Recuperare Prelungită

Sinonim: 23 ore. Şedere peste noapte. O singură noapte.

Perioada de timp: mai puţin de 24 ore

Internare pe termen scurt

Perioada de timp: 24 – 72 ore

Sursa: Ambulatory (Day) Surgery; Suggested International Terminology and Definitions. IAAS 2003

Internarea pe termen scurt se poate referi la proceduri sau evaluări ale pacientului care necesită două șederi peste noapte. Acest lucru înseamnă că, în cursul săptămânii de cinci zile, două cohorte de pacienți pot fi tratate într-o unitate de zi multe-scop, multe-utilizată - primul grup admis de luni dimineața şi eliberat miercuri, până la prânz, iar al doilea grup internat miercuri dimineața și externat vineri după-amiază înainte de închiderea unităţii.

Un număr de centre de zi şi ambulatorii moderne furnizează fiecare tip de asistenţă de zi în cadrul

aceleiași unități - în aceeași zi, recuperarea prelungită și internarea pe termen scurt cu o parte a unității care rămâne deschisă 24 de ore în timpul săptămânii, dar se închide la sfârșit de săptămână. Unitățile pot să includă, de asemenea, şi unele facilităţi de ambulatoriu deoarece pacienţii sunt adesea invitaţi la programare în ambulatoriu pentru a fi supuşi unor evaluării pre-operatorii cu aproximativ o săptămână înainte de operaţie / procedura care se realizează ca parte a unei conduite standardizate și

a unui algoritm de evaluare.

Gama variata de definiții elaborate de IAAS sunt incluse în tabelul 2. Definițiile pentru ambulatoriu sunt proprii autorilor. În timp ce modelele actuale de asistenţă medicală sunt concentrate asupra instituțiilor

și modelelor de îngrijire în special în staționar în cadrul Institutului Oncologic, legătura cu asistenţa de

zi și de de ambulatoriu este de o importanță capitală.

După cum a fost subliniat în paragrafele introductive, după cum modele de îngrijire de staționar sunt înlocuite de modele de îngrijire de zi, există o schimbare progresivă similară de îngrijire de zi cu modele de îngrijire în ambulatoriu.

6 Aceasta este nomenclatura proprie a autorilor și sinonimele care se aplică la locațiile de diagnostic și tratament medical

Tabelul 2. Unele definiţii folosite în asistenţa oncologică

Entitatea

Definiţia

Ambulatoriu (A se vedea, de asemenea, mai jos pentru extinderea definiției)

Un pacient tratat doar în ambulatoriu, inclusiv serviciile, cum ar fi procedura de ambulatoriu, radiologia intervențională, radioterapie, oncologie, dializa renala, etc

Staţionar

Un pacient admis în spital, public sau privat, pentru o şedere de 24 ore şi mai mult.

Chirurgie

de

ambulatoriu/Pacient

pentru

Un pacient care are o intervenţie/procedură, excluzând chirurgia de birou, care este internat, tratat şi externat în aceeaşi zi.

procedură

Chirurgie ambulatorie / Procedura – Pacient cu recuperare prelungită

Un pacient tratat în centru / unitate de chirurgie de ambulatoriu, care necesită recuperare prelungită inclusiv ședere peste noapte, fiind externat în ziua următoare.

Cazare cu asistenţă limitată 7

 

Cazare în hotel / cămin pentru chirurgie ambulatorie / unde personalul medical este disponibil pe o bază de gardă.

Hotel/cazare în cămin

 

Cazare fără asistenţă medicală profesională pentru chirurgia/proceduri de ambulator: solicitată de către pacienţi din motive de domiciliu, sociale, sau deplasare spre domiciliu.

Sursa: Ambulatory (Day) Surgery; Suggested International Terminology and Definitions. IAAS 2003

De asemenea, poate exista o tendință a spitalelor de a "ignora standardul" și a prefera stilul tradițional precedent în activitatea de ambulatoriu pentru a atrage un nivel mai ridicat de DRG și de finanțare. De asemenea, este important să fie diferenţiat, în termenii de definire și în stabilirea termenilor pentru costuri și prețuri, diferite aspecte ale activității de ambulatoriu - pentru a include atât "noua vizita", cât şi „vizita repetată” pentru verificare care este mai puțin costisitoare și identificarea unei categorii de vizită de ambulatoriu asociată cu o listă de proceduri care se așteaptă să fie realizate în legătură cu vizita de ambulatoriu.

Definițiile propuse ale diferitelor categorii de ambulatoriu sunt prezentate mai jos:

7 Acesta şi cazarea de tip hotel / cămin sunt folosite în regiuni cum ar fi Scandinavia, pentru pacientii care ar fi în mod normal externaţi ca pacient de o zi sau internare prelungită dar care, din cauza distanţei pentru călătorie sau din alte motive sunt cazați în camere de tip hotel. Primul tip are o asistentă medicală la recepţie, cu acces la apel către medic. Al doilea este pur și simplu, cazare la hotel cu telefonul sau alarma pentru apel la distanță către medic sau nurse (de exemplu, secția de internare de la distanță). Astfel de unități necesită niveluri inferioare de personal și se pot închide la sfârșit de săptămână, etc. si sunt mult mai avantajoase economic decât modelul medical deplin a unei secții din spital.

Tabelul 3. Definiţii ale diferitor categorii de ambulatoriu

Entitate

 

Definiție

Pacient nou de ambulatoriu

 

Prima vizită a pacientului în ambulatoriu către un specialist pentru o condiţie nouă medicală.

 

Pacienții care sunt în cadrul unui spital pentru un proces continuu de management pentru o boală cronică (de exemplu, de îngrijire în cancer sau o clinica de diabet zaharat), pot fi consideraţi o dată în fiecare an, ca un pacient nou pentru această condiție specifică.

Vizita

de

ambulatoriu

repetată/

pentru

O vizită de rutina cu o condiție diagnosticată şi tratată anterior pentru a verifica progresele înregistrate înainte

verificare

 
 

de

a fi referit înapoi către medicului din asistenţa

primară sau spitalul local (în cazul unui furnizor de

asistenţă terţiară)

Vizita de ambulatoriu cu procedură

 

O

vizita ambulatoriu care este combinată cu o

procedură de diagnostic sau tratament, altul decât de radiografia de rutina, etc. de exemplu, administrarea unei infuzii, un tratament de chimioterapie. Trebuie să fie elaborată o listă a procedurilor care ar trebui să fie întreprinse ambulatoriu.

Sursa: G. Boulton 2011

Trebuie de asigurat că structura procedurii și structura de stabilire a prețurilor pentru servicii ține seama pe deplin de evoluția modalităților de tratament, ceea ce este de o importanță capitală pentru îndeplinirea obiectivele politice inițiale primare de finanțare a serviciilor oncologice viitoare, care incorporează un furnizor din sectorul privat și răspunde la beneficiile potenţiale care le va produce descentralizarea atât pentru instituții cât și pentru pacienţi.

Abordarea de bază pentru finanțarea în viitor a serviciului oncologic pentru Republică trebuie să stabilească o analiză completă și deplină al serviciului oncologic existent în Republica Moldova, inclusiv nivelurile și tipurile de activități clinice şi de diagnostic, nivelurile şi standardele resurselor umane și pachetul financiar existent dedicat pentru furnizarea serviciilor oncologie în Moldova.

Trebuie de atras atenţie impactului schimbărilor care vor apărea ca urmare a principalelor variabile în viitoarea strategie ale serviciului - introducerea PPP / PFI, potențialul pentru schimbări în vederea livrării asistenţei (staționar spre îngrijire de ambulatoriu) și consecințele descentralizării și redistribuirii resurselor.

1.1.1 Scenariul optimal - distribuire geografică

Amplasarea chimioterapiei ar trebui să fie organizată astfel ca să asigure acoperirea întregii țări în mod egal. În Raportul Intermediar, experți au propus trei versiuni de organizare a descentralizării serviciului oncologic din Republica Moldova, în conformitate cu cerințele proiectului.

Dintre aceste trei opțiuni, scenariul 1 a fost acceptat ca fiind cel mai bun, care presupune dezvoltarea a 5 locaţii pentru livrarea asistenţei oncologice, unul în partea centrală a țării (Chișinău), două în partea de nord (Bălți și Edineț), și două în Sud (Comrat și Tighina).

Partea de sus a acestei organizării trebuie să fie localizată în cel mai mare oraș, adică ar trebui să înceapă din orașul Chișinău (1), situat în centrul țării. Având în vedere gradul de saturație urbană din Republica Moldova ar putea fi avantajos să se concentreze asupra orașului Tighina (2), în partea de sud-est a țării, în orașul Comrat (3), în partea de sud-vest a țării, orașul Bălți (4), în partea de nord a țării, și orașul Edineț (5), în nordul extrem al țării.

Această distribuire a chimioterapiei penta-lateral ar permite o acoperire relativ egală pentru toată țara. Orașul Chișinău este la 140 de kilometri de orașul Bălți, 100 km de la Comrat, și 65 km de la Tighina. Populația fiecărui teritoriu teoretic este identificat prin interpolare cu municipalitățile TCA.

Tabelul 4 . Populaţia pentru chimioterapie, TCA

Zonă teoretică

Populaţia

Bălţi

858 816

Tighina

317 323

Chişinău

1 453 802

Comrat

502 576

Edineţ

349 730

Moldova

3 482 247

În cadrul acestui scenariu, în ceea ce privește distanța, pentru mai mult de 85% din populație sau 2,9 milioane de oameni, accesul la o locaţie de chimioterapie ar fi mai mic de 40 kilometri. Mai mult de jumătate din populație (57%), sau 1,9 milioane de oameni vor trai la mai puțin de 20 de kilometri de o unitate de chimioterapie.

Harta 1: Distanţa dintre centrele urbane

la mai pu ț in de 20 de kilometri de o unitate de chimioterapie. Harta 1:

Harta 2: Accesibilitatea către centrele oncologice

Harta 2: Accesibilitatea c ă tre centrele oncologice Nivelul de activitate presupus, inclusiv asisten ţ a

Nivelul de activitate presupus, inclusiv asistenţa de ambulatoriu şi de staţionar, a fost calculat pe baza standardelor internaționale și europene. Astfel, experții afirmă că în primul scenariu trebuie să fie luaţi în considerare următorii indicatori:

Tabelul 5. Standardele europene pentru asistenţa de ambulatoriu şi de staţionar

Pacient

 

Sesiuni

Fișiere active

Sesiuni/persoană

Prevalența/100 000

chimioterapie

Ambulatoriu

2

056 448

289

603

7,10

483

Spitalizați

2

391 018

323

785

7,38

540

Total

4

447 466

613

388

7,25

1022

 

Sursa Statistica Anuală a Instituțiilor Medicale 2011

 

Estimarea activităţii de chimioterapie în Republica Moldova se bazează pe indicii observaţi în Franța pentru 2011. Rata de 1022 sesiuni de chimioterapie la 100.000 persoane se aplică pentru populația Republicii Moldova. În general, la nivel național sunt estimate 258 000 sesiuni, cu un fișier activ de 35 589 de persoane, repartizat după cum urmează:

8,777 persoane în Bălţi;

3,243 persoane în Tighina;

14,858 persoane în Chişinău;

5,136 persoane în Comrat;

3,574 persoane în Edineţ.

Tabelul 6. Sesiuni de chimoterapie, distribuire geografică, Republica Moldova

Zona teoretică

Populaţie

Sesiuni de chimioterapie

Fişiere active

Bălţi

858 816

63 634

8777

Tighina

317 323

23 512

3243

Chişinău

1 453 802

107 719

14858

Comrat

502 576

37 238

5136

Edineţ

349 730

25 913

3574

Moldova

3 482 247

258 017

35 589

În baza unei aplicaţii similare cu cea din Franța pentru următorii 5 ani (2018), adică aplicarea și asimilarea practicilor de chimioterapie în condiţii de ambulatoriu, ar trebui să fie considerat ca 46% dintre pacienţi cu fișiere active vor fi trataţi ambulatoriu, sau 16 300 de pacienţi la nivel național.

În total, sunt estimate 325 locuri de ambulatoriu, distribuite după cum urmează:

80 locuri în Bălţi;

30 locuri în Tighina;

136 locuri în Chişinău;

47 locuri în Comrat;

33 locuri în Edineţ.

Tabelul 7. Sesiuni de chimioterapie, (ambulatoriu), distribuire geografică, RM

Zona teoretică Populaţie Sesiuni chimioterapie (ambu)

Fișiere active

Locuri

Bălţi

858 816

29 272

4 037

80

Tighina

317 323

10 816

1 492

30

Chişinău

1 453 802

49 551

6 835

136

Comrat

502 576

17 130

2 363

47

Edineţ

349 730

11 920

1 644

33

Moldova

3 482 247

118 688

16 371

325

Bazându-ne pe faptul că va fi necesară o perioadă de tranziție de cinci ani pentru a atinge practicile și aplicații medicale similare cu cele din Franța, capacitatea de paturi de spitalizare pentru chimioterapie în Republica Moldova se estimează la 269 de paturi.

Acest calcul se bazează pe o durata medie de ședere de 5.1 zile aplicată unui fișier activ de 19 218 de oameni. În cele din urmă, numărul de paturi este calculat din numărul estimat de sejururi, sau 98 000 zile de spitalizare deplină împărțită la 365 zile, reprezentând un total de 269 de paturi de spitalizare pentru chimioterapie.

In total, sunt necesare 269 de paturi de spitalizare, distribuite în modul următor:

66 paturi în Bălţi;

24 paturi în Tighina;

112 paturi în Chişinău;

39 paturi în Comrat;

27 paturi în Edineţ.

Tabelul 8. Sesiuni de chimioterapie (spital), distribuire geografică, Republica Moldova

Zona teoretică Populaţie Sesiuni chimioterapie(spitalizare) fişiere active Zile

Paturi

Bălţi

858 816

34 362

4 740

24 172

66

Tighina

317 323

12 697

1 751

8 931

24

Chişinău

1 453 802

58 169

8 023

40 919

112

Comrat

502 576

20 109

2 774

14 145

39

Edineţ

349 730

13 993

1 930

9 843

27

Moldova

3 482 247

139 329

19 218

98 011

269

Perioada de tranziție presupune ca spitalizarea completă să fie redusă de la 54% până la 8% în decurs de 5 ani. O astfel de evoluție dinamică este aleasă în funcție de contextil local special al țării corelat cu un nivel scăzut de informare a populației cu privire la boala, problema accesibilitate la transportul rutier precum și un mediu social complicat și condiții nefavorabile de tratament medical. Prin urmare, această tranziție presupune creșterea tratamentului ambulatoriu pe termen de cinci ani în modul următor: de la 46% pacienți cu fișiere active primul an la 60% în al doilea an, la 70% în al treilea an, la 80% în patrulea an și în cele din urmă la 92% de pacienti cu fișiere active în al cincilea an sau 650 de locuri de ambulatoriu distribuite după cum urmează:

Primul an de tranziţie spre 46% tratament ambulatoriu:

80 locuri în Bălţi;

30 locuri în Tighina;

136 locuri în Chişinău;

47 locuri în Comrat;

33 locuri în Edineţ.

Numărul total de locuri de ambulatoriu estimate: 325

Al doilea an de tranziţie spre 60% tratament ambulatoriu:

102 locuri în Bălţi;

38 locuri în Tighina;

178 locuri în Chişinău;

64 locuri în Comrat;

42 locuri în Edineţ.

Numărul total de locuri de ambulatoriu estimate: 424

Anul trei de tranziţie spre 70% tratament ambulatoriu:

119 locuri în Bălţi;

45 locuri în Tighina (Bender);

208 locuri în Chişinău;

74 locuri în Comrat;

49 locuri în Edineţ.

Numărul total de locuri de ambulatoriu estimate: 495

Anul patru de tranziţie spre 80% tratament ambulatoriu:

136 locuri în Bălţi;

51 locuri în Tighina;

237 locuri în Chişinău;

85 locuri în Comrat;

56 locuri în Edineţ.

Numărul total de locuri de ambulatoriu estimate: 565

Anul cinci de tranziţie spre 92% tratament ambulatoriu:

156 locuri în Bălţi;

59 locuri în Tighina;

273 locuri în Chişinău;

97 locuri în Comrat;

65 locuri în Edineţ.

Numărul total de locuri de ambulatoriu estimate: 650

1.2 CONCLUZII

Acest scenariu a fost propus ca un model "ideal", în conformitate cu standardele UE și ținând cont de experiența țărilor economic avansate în procesul de descentralizare / desconcentrare.

Reieşind din distanța populației până la serviciile de chimioterapie, acest model pare a fi cel mai favorabil pentru serviciile oncologice din Republica Moldova.

În cadrul acestui scenariu, capacitățile necesare ar permite o economie funcțională de scară.

Tabelul 9. Capacităţile necesare, Chimioterapia

Zonele teoretice

paturi

locuri

Bălţi

18

80

Tighina

7

30

Chişinău

31

136

Comrat

11

47

Edineţ

8

33

Moldova

269

325

1.2.1 Nivelurile serviciului oncologic

Această secțiune stabilește cerințele pentru furnizarea tratamentului de către Centrul Chimioterapeutic, Clinica Chimioterapeutică și Unitatea de Chimioterapie.

Centrul de Tratament Chimioterapeutic ar trebui să fie dezvoltat şi stabilit de către Ministerul Sănătății al Republicii Moldova pentru furnizarea de lucrări și servicii de chimioterapie în principal de ambulatoriu, în campusul spitalicesc a Institutului Oncologic din Chișinău. Centrul trebuie să fie situat și construit adiacent la Institutul Oncologic și legat funcțional de instituţia oncologică existentă.

Același model, redus respectiv în capacitatei (spațiu / zonă și anumite funcții), poate fi realizat pentru un număr de locații raionale (nu mai mult de 4), ceea ce urmează să fie decis de către echipa Ministerului Sănătății pentru planificare pentru un scop similar, care va fi situat adiacent unui spital general secundar existent și, rețeaua va face legătura cu Centrul de Tratament de Chimioterapie din cadrul Institutului Oncologic din Chișinău.

Pe scurt, modelul de tratament chimioterapeutic propus poate fi realizat în trei niveluri reieşind din mărime, capacitate și funcții, fie Nivelul 1 - Centrul de Chimioterapie (adiacent la Institutul Oncologic din Chișinău), sau Nivelul 2 - Clinica de Chimioterapie (adiacent la spitalul secundar regional, de exemplu, Bălți sau în altă parte) sau de Nivel 3 - Unitatea de Chimioterapie (adiacent spitalului raional Edineț de exemplu, sau în altă parte)

În același timp, ținând cont de distribuția populației și organizarea descentralizării / desconcentrării prezentate la diferite etape ale proiectului, și în baza standardelor internaționale, distribuția nivelurilor propuse ar putea fi următoarea:

Nivelul 1(N1) : Centru de Excelenţă.

Acest centru este amplasat în capitala Chişinău în baza Centrului Naţional de Oncologie.

Prima misiune este de a gestiona toate cazurile noi de cancer la nivel național, de a consilia medicii oncologi pentru cel mai bun tratament terapeutic şi conduită pentru pacient, precum și evidența cazurilor de cancer (manager de caz). Experții folosesc recomandările organizațiilor competente din UE (în special Federația Națională Franceză a Centrelor de Cancer), pentru a stabili necesitatea timpului de muncă cu angajare deplină (FTE) a managerului de caz pentru 6000 de pacienți, sau pentru numărul estimat de 35 589 de pacienți, 6 FTE.

Managerul de caz este un medic oncolog instruit nemijlocit pentru managementul cazului de chimioterapie. Referirea la reţeaua oncologică oferă o comunicare la distanță (transferul de imagini de radiologie și documente numerice, cu o rețea securizată și criptată). El interacţionează cu medicii oncologi din 5 centre de chimioterapie.

A doua misiune se referă la centrul de chimioterapie, cu un nivel estimat de activitate de 8023 pacienți sau 23% din totalul activităţii. Experții susțin misiunea acestui centru de excelență destinat, pe de o parte, de a deservi populația din regiunea centrală, dar, de asemenea, cu cazuri mai complicate legate de misiunea sa ca centru de excelenta (aproape de Universitate).

Drept rezultat și reieşind din experiența UE, se sugerează un personal medical de 1 FTE pentru 700 de pacienți, sau pentru numărul estimat de pacienți de 7514, FTE este pentru 11 medici oncologi. 6 FTE a specialiștilor sunt destinate activității de consultare a diferitelor tipuri de cancer. 5 FTE sunt estimate pentru pregătirea, implementarea și monitorizarea activității de chimioterapie.

Nivelul 2 (N2): Centre de Referinţă.

Fiind amplasate în Bălți și Comrat, aceste centre oferă consultări pentru anumite cazuri la nivel regional (cazuri medicale complexe, care necesită o opinie a specialistului sau observație medicală specială) și animație în rețeaua regională de cancer. În același timp, aici se oferă activitate de chimioterapie pentru populația din zona teritorială estimat la 7514 de pacienți.

Nivelul de complexitate al centrul de referință necesită oferirea unui FTE pentru 800 de pacienţi, la fel 10 FTE de medici oncologi pentru consultări și activitate chimioterapie + 1 FTE pentru nevoile regionale și de gestionare a rețelei (managerii de caz)

Nivelul 3 (N3): Centre de Proximitate.

Fiind amplasate în Tighina și Edinet aceste centre oferă consultații și activitate de chimioterapie pentru populația din zona de captare, fiind estimaţi, în general, la 3681 de pacienți şi necesitatea de, 1 FTE pentru 1000 de pacienți, adică, 4 FTE.

În această secțiune se descrie Unitatea de Chimioterapie pentru livrarea de chimioterapie pe cale intravenoasa şi intratecal (subarahnoidian). Acesta include prevederi specifice pentru planificare a spaţiului şi design şi informații pentru organizarea tratamentului de chimioterapie.

Se recomandă o încăpere separată pentru chimioterapie pentru copii și tineri. Cu toate acestea, în cazul în care încăperile se utilizează în comun, conduita pacientului ar trebui să fie ținută separat, pe cât posibil și, în funcție de nevoile locale, unele spații clinice ar trebui desemnate pentru utilizare în pediatrie. Ar trebui amintit totuși că, conform ghidului NICE, copiii ar trebui să fie trataţi în instituţii adecvat vârstei.

Următoarele încăperi sunt oferite doar pentru modele de Nivelul 1 și 2, ca parte a unui serviciu de studii clinice.

1 sală pentru consultanţă / examinare;

2 sală pentru interviu și consiliere;

3-4 paturi / cabină dedicate, în cazul în care studiile clinice presupun înnoptări.

Pentru Nivelul-3 acest serviciu se presupune a fi furnizat în altă parte și este în afara domeniului de aplicare.

Modelele de chimioterapie ar trebui să aibă un acces bun la instalaţiile de imagistică, și în special pentru Nivelul-3 ar trebui să fie aproape dispensarul farmaceutic și facilități de echipă multe- disciplinară, deoarece acestea nu sunt oferite la acest nivel.

1.2.2 Indicatori de activitate

În tabelul de mai jos sunt rezumate capacitatea și activitatea proiectată de servicii de chimioterapie, care trebuie să fie abordate de către Ministerul Sănătății în efectuarea lucrărilor și serviciilor. Primele date de activitate prezentate sunt pentru Nivelul 1 - modelul Centrului de Chimioterapie.

Tabelul 10. Capacitatea proiectată pentru Nivelul-1 Centrul de Chimioterapie din IO - Chişinău

 

Anul proiectat 2015

Anul proiectat 2020

Fotolii deschise de chimioterapie

12

20

Paturi pentru chimioterapie în cabine

20

40

Ore operaţie/zi

8-10

8-10

Tabelul 11. Capacitatea proiectată pentru Nivelul-2 Clinica de Chimioterapie (e.g. Bălţi)

 

Anul proiectat 2015

Anul proiectat 2020

Fotolii deschise de chimioterapie

8

10

Paturi pentru chimioterapie în cabine

10

20

Ore operaţie/zi

8-10

8-10

Tabelul 12. Capacitatea proiectată pentru Nivelul-3 Unitatea de Chimioterapie (e.g. Edineţ)

 

Anul proiectat 2015

Anul proiectat 2020

Fotolii deschise de chimioterapie

4

6

Paturi pentru chimioterapie în cabine

6

8

Ore operaţie/zi

8-10

8-10

Tabelul 13. Activitatea de chimioterapie proiectată pentru Nivelul -1 Centrul de Chimioterapie din IO- Chişinău

Terapie sistemică

Activitatea anuală proiectată în 2015

Activitatea anuală proiectată în 2020

Iniţieri noi chimio 1

1600

3000

Vizite chimioterapeutice 2

22400

42000

Proceduri non-chimioterapeutice 3

4480

8400

Tabelul 14. Activitatea de chimioterapie proiectată pentru Nivelul-2 Clinica de Chimioterapie (e.g. Bălţi)

Terapie sistemică

Activitatea anuală proiectată în 2015

Activitatea anuală proiectată în 2020

Iniţieri în chimioterapie 1

900

1500

Vizite chimioterapeutice 2

12600

21000

Proceduri non-chimioterapeutice 3

2520

4200

Tabelul 15. Activitatea de chimioterapie proiectată pentru Nivelul -3 Unitatea de Chimiorapie (e.g. Edineţ)

Terapie sistemică

Activitatea anuală proiectată în 2015

Activitatea anuală proiectată în 2020

Iniţieri în chimioterapie 1

500

700

Vizite chimioterapeutice 2

7000

9800

Proceduri non-chimioterapeutice 3

1400

1960

1 Iniţiere chimio (parenterală) se defineşte ca numărul pacien ț ilor oncologici noi la care tratamentul de chimioterapie parenteral a fost ini ț iat pentru prima dată pentru o nouă condi ț ie a boalii. (Un subgrup de vizite chimioterapeutice).

2 Vizita chimioterapeutică (parenterală) este definită ca numărul de vizite a pacientului efectuate la Unitatea de tratament chimioterapeutic pentru administrarea parenterală a chimioterapiei. Această statistică include numărul de iniţieri în chimioterapie.

3 Include accesul la linia PICC, deplasarea, îmbrăcarea, punc