1

CURS 6

FIZIOPATOLOGIA CARDIOMIOPATIILOR

Definitie: afec|iuni primare ale miocardului caracterizate prin anomalii structurale i
funcionale ale muchiului cardiac, n absena bolii coronariene, a hipertensiunii
arteriale, a valvulopatiilor i a bolilor cardiace congenitale capabile de producerea
acestor leziuni.

Clasi ficare:
1. Cardiomiopatia hipertrofica (CMH)
2. Cardiomiopatia dilatativa (CMD)
3. Cardiomiopatia restrictiva (CMR)
4. CMP aritmogena de ventricul drept
5. CMP neclasificate
fiecare fiind subclasificate in:
- forme familiale (genetice) si
- forme non-familiale (non-genetice)

1. Cardiomiopatia hipertrofi ca (CMH)

Definitie: afec|iune miocardic, frecvent familial, caracterizat prin prezen|a
hipertrofiei ventriculare stngi si a disfunc|iei diastolice n absena condi|iilor
asociate care ar putea fi responsabile de inducerea hipertrofiei (ex., HTA, stenoza
aortic).
Denumiri vechi: stenoz hipertrofic subaortic idiopatic, hipertrofie septal
asimetric

Etiologie:
Forma familial, cea mai frecvent afectiune c.v. cu transmitere genetic (transmitere
autosomal dominant cu penetran| incomplet i dependent de vrst):
1. CMH forma sarcomerica:
- mutatii ale genelor ce codific proteinele sarcomerului (lantul greu al -
miozinei, -tropomiozina, troponinele, actina)
2. CMH forma non-sarcomerica:
DEPARTAMENTUL III - TIINE FUNCIONALE
Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timioara,
Tel/Fax: +40 256 493085

2
- muta|ii ale genelor ce codific proteine ale citoscheletului (proteina C
de legare a miozinei, titina)
- afectiuni metabolice (deficitul de carnitina, glicogenozele)
- citopatii mitocondriale
Forma non-familial dt. de:
- obezitate
- cordul atletic

Patogenez:
ipoteza deficitului contractil: mutatiile genelor ce codifica proteinele
sarcomerice contractilitatii & stress-ului parietal eliberarea de
factori trofici responsabili de:
- hipertrofia cardiomiocitelor si dezorganizarea arhitecturii
miocardice ! hipertrofie septal a asimetrica
- cresterea cantitatii de colagen si fibroza interstitiala
dezorganizarea arhitecturii func|ionale miocardice risc de
moarte subit
- ingrosarea mediei arterelor coronare mici intramurale cu
ischemie miocardica
- anomalii structurale ale valvei mitrale (elongarea uneia/ambelor
cuspe)
! ipoteza deficitului energetic: anomalii la nivelul proceselor de
sinteza, transfer, reglare si consum al ATPului expresiei si
activitatii ATPazei dependente de calciu (SERCA) si a recaptarii ionilor
de calciu la nivelul RS.

Consecinte functionale:
Obstrucie la ni velul tractului de ejeci e al ventriculului stng in conditiile
miscarii sistolice anterioare a valvei mitrale oboseal a musculara si
sincopa la efort
Disfunctie ventriculara diastolica prin compliantei si a relaxarii
ventriculare presiunilor de umplere ventriculara dispnee de diferite
intensiti, ortopnee
Ischemi e mi ocardi ca cronica prin:
- ingustarea lumenului arterelor coronare intramurale
- densitatii capilare (comparativ cu masa ventriculara)
- rezervei dilatatorii coronariene
- compresiunea sistolica a coronarelor
durere toracic, risc de moarte subita
3




2.Cardi omiopatia dilatativa (CMD)

Definitie: cardiomiopatia caracterizat prin prezen|a dilatrii ventriculul ui stng i
a di sfunciei sistolice ventriculare n absena condi|iilor anormale de
suprancrcare de presiune sau volum (hipertensiunea arterial, valvulopatii) sau a
bolii coronariene. Poate fi prezent dilatarea i disfunc|ia ventriculului drept, dar nu
este necesar pentru diagnostic.

Etiologie:
1. Forma familiala (primara) dt. de
- mutatii ale genelor ce codific:
proteine sarcomerului:
- contractile (actina, lantul greu al -miozinei)
- reglatoare (-tropomiozina, troponinele T si C)
- din discurile Z (-actinina)
proteine citoscheletului (desmina, distrofina, laminina) ce conecteaza
sarcomerele cu sarcolema
- citopatii mitocondriale
2.Forma non-familiala (secundara):
- Inflamatorie
- Infectiile virale (v. Coxsackie grup B), parazitare (b. Chagas)

Hipertrofia
miocitelor
HVS
Dezorganizarea
miocitelor
Aritmii
ventriculare
Sincopa Moarte
subita
Disfuncie
diastolic
PTD
Dispnee Angina
Consumul
miocardic de O
2

Obstrucia
dinamic la ejecie
Regurgitare
mitral
presiunea
sistolica i.v.
Cresterea
insuficienta
a debitului
cardiac la
efort
4
- Noninfec|ioase
- Colagenoze
- Cardiomiopatie peripartum
- Sarcoidoza
- Toxica
- Agen|i chemoterapeutici (antraciclinele)
- Alcoolismul cronic
- Metabolica
- Hipotiroidism
- Deficientele nutritionale (carnitina, tiamina, seleniu)
- Neuromusculara
- Distrofii musculare
- Miotonia
Patogeneza:
ipoteza deficitului contractil: mutatiile genelor ce codifica proteinele
sarcomerice dt. contractilitatii & stress-ului parietal cu:
eliberarii de factori trofici (AII, citokinele inflamatorii) hipertrofie
miocitara & fibroza interstitiala remodelarea patologic a structurilor
miocardice
apoptozei cardiomiocitare
ipoteza deficitului functiei respiratorii mitocondriale alterarea
homeostaziei calciului ( expresiei si activitatii SERCA)
ipoteza raspunsului imun/autoimun: similaritatea structurala dintre
antigenele virale si unele proteine miocardice sau modificarea
peptidelor miocardice sub actiunea factorului etiologic dt
declansarea unui raspuns imun
La pacientii cu CMD s-au identificat in circulatie autoanticorpi impotriva unor
structuri miocardice (rec. beta-adrenergici, actina, miozina, troponinele, SERCA) fara
a fi insa precizat daca acestia sunt cauza sau consecinta a bolii.

Consecintele functionale:
contractilit|ii ventriculului stng DC
Disfunc|ie sistolic i ulterior diastolic a ventriculului stng
creterea presiunilor telediastolice ventriculare stngi
dilatarea importanta a cavitatilor inimii insuf. mitrala functionala

5


3. Cardiomiopatia restrictiva (CMR)

Definitie: cardiomiopatia caracterizat prin creterea rigidita|ii miocardului si
disfunc|ie ventricular diastolic responsabil de creteri marcate ale presiunii
ventriculare la creteri mici ale volumului.


Etiologie:
Forma fami lial Forma non-familial
Muta|ii ale genelor care codific
proteinele sarcomerice (troponina I,
lan|urile uoare ale miozinei)
Amiloidoza ereditara
Desminopatia
Hemocromatoza
Glicogenoze
Forma familiala cu defect genetic
necunoscut
Amiloidoza dobandita
Cardiomiopatia din sclerodermie
Cardiomiopatie postiradiere
Cardiomiopatie toxic-medicamentoas
(antracicline)
Sindromul carcinoid cardiac
Tumori metastatice
Fibroza endomiocardic:
- din sindromul hipereozinofilic
- idiopatic

1. Afectare miocardic:
Cardiomiopati i nei nfiltrative
Idiopatic
Sclerodermie

Injuria miocitelor
contractilitii
volumului
sistolic
presiunii de
umplere ventric.
Dilatarea cavitatii
ventric.
Regurgitare
mitral
Congestie
pulmonar
Congestie
sistemic
debitului
cardiac
Dispnee
Ortopnee
Raluri
Congestia
jugularelor
Hepatospleno-
megalie
Edeme
Fatigabilitate
Slabiciune
muscular
6
Cardiomiopati i infiltrative
Amiloidoz
Sarcoidoz
Boala Gaucher
Boli de depozitare
Hemocromatoz
Boala Fabry
Glicogenoze
2. Afectare endomiocardic:
Cardiomiopati i obliterante
Fibroza endomiocardic
Sindromul hipereozinofilic
Cardiomiopati i infiltrative
Sindromul carcinoid
Infiltrarea malign
Cauze iatrogene (radia|ii, medicamente)

Consecinte functionale:
Ventriculii sunt mici si rigizi cu:
Umplere ventriculara restrictionata incapacitatea DC la efort
Cresterea presiunilor atriale congestie venoasa pulmonara sau
sistemica dilatarea atriilor


4. Cardiomiopatia aritmogena de ventricul drept (CAVD)

Definitie: nlocuirea segmentar/difuz, non-inflamatorie a cardiomiocitelor VD prin
|esut fibro-adipos si care evolueaza progresiv dinspre straturile subepicardice spre
endocard cu subtierea peretelui ventricular.
CAVD dt 20% din cazurile de moarte subita cardiaca (! atleti tineri).

Etiologie:

Forma fami lial Forma non-familial
Muta|ii ale genelor ce codific proteinele
desmozomului (plakoglobina,
desmoplakina)
Muta[ii ale genei ce codific TGF3
(transforming growth factor 3)
Forma familial cu defect genetic
necunoscut
Afec|iune n care este implicat
inflama|ia (posibil)



7
Patogeneza:
teoria genetica (defectele desmozomilor afecteaz func|ia jonc|iunilor gap)
teoria apoptotica (nivel crescut)
teoria infectioasa (postmiocardita, prezenta infiltratelor inflamatorii & ARN
viral)
teoria transdiferentierii (posibilitatea transformarii cardiomiocitelor in adipocite,
sugerata de prezenta unor celule de tranzitie care exprimau atat desmina,
prezenta in cardiomiocite, cat si vimentina, marker caracteristic adipocitelor)

Consecinte functionale - prezenta in biopsiile de miocard a 3% tesut fibros si
40% tesut adipos determina:
Aparitia insulelor de tesut miocardic separate de tesut fibroadipos constituie
substratul anatomic al macrocircuitelor de reintrare responsabile de aparitia
tahiaritmiile maligne riscul de moarte subita la pacientii cu CAVD
ECG: aparitia undelor epsilon in V1-V3 = potentiale tardive de mica
amplitudine la sfarsitul QRS corespunzatoare zonelor de conducere incetinita
Atrofia miocardica progresiva dt. subtierea si dilatarea VD disfunctie
globala/regionala a ventriculului drept cu sau fara afectarea celui stang
afectarea si a VS in evolutie cu disfunctie biventriculara

5. Cardiomi opatii le neclasificate

Cardiomiopati a Tako-Tsubo (cardiomiopatia de stress, sdr. de balonizare
apicala)

Definitie: cardiomiopatie dobandita caracterizata prin disfunctie sistolica acuta
apicala tranzitorie, reversi bila a VS cu pastrarea contractilitatii normale la nivel
bazal si care prezinta tablou clinico-biologic si aspect ECG de sdr. coronarian acut in
absenta leziunilor obstructive coronariene.

Etiologie:
stress emotional sau fizic asociat cu durere intensa (ex. interventie
chirurgicala) care in > 80% din cazuri apare la femei in perioada
postmenopauza.

Patogeneza:
excesiva a stimularii simpato-adrenergice dt. o disfunctie contractila
tranzitorie (miocard socat) mediata via actiunea inotrop negativa a epinefrinei
la nivelul receptorilor 2- adrenergici cuplati cu proteinele Gi a caror densitate
este mai mare la nivel apical (vs. cea a receptorilor 1- adrenergici cuplati cu
8
proteinele Gs aflati in numar crescut la nivel bazal, unde mediaza efectul
inotrop pozitiv al stimularaii simpato-adrenergice).

Consecinte functionale:
- hipo/akinezia segmentelor apicale si medii si functie normala a regiunii bazale
in cursul sistolei vs. inima normala si care este rapid reversibila (zile).


FIZIOPATOLOGIA VALVULOPATIILOR

1. STENOZA MITRAL

Etiologie:
- reumatismal (majoritatea cazurilor)
- congenital sau degenerativ (rareori)

Fiziopatologie: reducerea cu > 50% a orificiului mitral (v.n. = 4 6 cm
2
) are
urmtoarele consecin|e hemodinamice:
(1) presiunii atriale stngi (pentru a asigura umplerea ventricular normal) +
hipertrofia i dilatarea atriului stng (contrac|ia atrial va contribui cu mai mult de
20% din VTD)
presiunii atriale stngi determin
staz +congestie n circula|ia venoas pulmonar cu presiunii venoase
pulmonare presiunii hidrostatice n capilarele pulmonare edem
pulmonar acut
arterioloconstric|ie pulmonar reflex rezisten|ei vasculare pulmonare
hipertensiune arterial pulmonar (cu timpul se organicizeaz)
suprasolicitare hemodinamic de presiune a VD hipertrofia VD i cu timpul
apare insuficien| ventricular dreapt (dilatarea VD poate determina
insuficien| tricuspidian secundar)
(2) debitului cardiac datorit
- umplerii ventriculare cnd stenoza este foarte strns
- insuficien|ei ventriculare drepte

Manifestri clinice
1. Dispnee, ortopnee, hemoptizi e dt de staza retrograg
2. Palpitaii
dilatarea AS +staza fibrila|ie atrial
9
3. Semne neurologice
- dt de trombembolismul sistemic indus de staza i tromboza din AS (favorizat
de fibrila|ia atrial, vrsta inaintat, stenoza sever)
- AS dilatat poate comprima nervul laringian recurent rgueal =sindromul
Ortner
4. Zgomote ascultatorice
suflu diastolic (uruitur telediastolic precedat de un clacment de deschidere)
raluri pulmonare (acumularea de lichid intra-alveolar)

Compli caii : fibrila|ia atrial, embolie sistemic, edem pulmonar, infec|ii pulmonare,
insuficien| ventricular dreapt, endocardit infec|ioas

2. INSUFICIENA MITRAL

Etiologie:
- reumatismal (50%)
- func|ional (dilatarea VS cu dilatarea inelului valvei mitrale: cardiomiopatie
dilatativ, miocardit, insuficien| ventricular stng)
- denerativ (prolaps de valv mitral)
- congenital (sindrom Marfan)
- rupturi ale aparatului valvular (endocardit bacterian, infarct miocardic acut)

Fiziopatologie:
Consecin|ele hemodinamice ale insuficien|ei mitrale, pe lng modul de instalare,
depind de:
- gradul regurgitrii
- compliana atriului stng
- performana ventricului stng

(1) n regurgitarea acut:
- de obicei gradul regurgitrii este mare, iar complian|a atriului stng este
normal marcat presiunea n atriul stng staz i congestie n
circulaia pulmonar edem pulmonar;
- dei VS se golete mai mult (contractilitate normal, postsarcin sczut)
debitul sistolic efectiv i cel cardiac sunt uneori sczute.

(2) n regurgitarea cronic:
- ini|ial gradul regurgitrii nu este mare, dar el crete progresiv
(suprancrcarea de volum a VS determin o hipertrofie dilatativ
dilatarea inelului valvei mitrale gradul regurgitrii suprancrcarea
10
suplimentar a VS) conform aforismului regurgitarea mitral d natere la
regurgitare mitral;
- deoarece apare compensator o hi pertrofie dilatativ a AS, complian|a
acestuia este crescut, astfel c o regurgitare chiar marcat nu determin
o cretere important a presiunii n atriul stng;
- pn n anumite limite ale dilatrii ventriculare (cnd aceasta este
compensat prin creterea grosimii peretelui ventricular), contractilitatea
VS se men|ine relativ normal; peste aceast limit contractilitatea este
alterat, datorit dezechilibrului ofert-necesar de O
2
se instaleaz
insuficiena ventricular stng cu toate consecin|ele sale (congestie i
staz venoas pulmonar).

Manifestri clinice
1. Semne de congestie venoasa pulmonara:
- regurgitarea mitral acut dispnee, ortopnee, dispnee paroxistic
nocturn, edem pulmonar
- regurgitarea mitral cronic simptome la efort
2. Fatigabilitate datorita fluxului sanguin nspre |esuturi
3. Palpitaii dt de fibrila|ia atrial indus de dilatarea AS risc crescut de embolii
sistemice
4. Zgomote ascultatorice: suflu holosistolic de intensitate constant

3. STENOZA AORTIC

Etiologie:
- reumatismal
- congenital
- degenerativ (ateroscleroza)

Fiziopatologie:
- cnd orificiul aortic se ngusteaz sub 0,75 cm
2
apar fenomene hemodinamice
semnificative gradient mare de presiune sistolic ntre VS i aort
suprasolicitare de presiune a VS hipertrofie concentric a VS
complian|ei ventriculare (apare o reducere a performan|ei diastolice nainte ca
performan|a sistolic fie alterat) stazi congestie venoas pulmonar.
- n efort pentru a putea asigura un debit corespunztor ar trebui ca ventriculul
s genereze o presiune intraventricular la care contrac|ia sa este izometric
(fr scurtare) nu poate fi crescut DC n efort (apar lipotimii, crize
anginoase).
11
- n timp apare insuficiena ventriculului stng datorit dezechilibrului ofert-
necesar de O
2
(necesarul de O
2
este crescut secundar cresterii tensiunii
parietale sistolice si hipertrofiei, iar oferta de O
2
este sczut prin scurtarea
diastolei datorita alungirii timpului de ejec|ie ventricular i prin creterea
presiunii diastolice in VS, secundar scderii compliantei ventriculare).

Manifestri clinice
1. Angin pectoral dt de:
- necesarului de oxigen (hipertrofie ventricular) & aportului de oxigen
(compresie pe coronare)
- dintre pacien|i prezint concomitent b. coronarian
- emboli obstruc|ie coronarian (rar)
2. Sincop (principala cauz este DC !!!) dt de:
- perfuziei cerebrale (n caz de obstruc|ie fix)
- aritmii atriale tranzitorii (anularea contribu|iei atriale la umplerea ventricular)
- aritmii ventriculare maligne
3. Semne de congestie venoas pulmonar
- complian|a VS Presiunea end-diastolic a VS Presiunea
venoas pulmonar edem pulmonar


4. INSUFICIENA AORTIC

Etiologie:
- reumatismal
- aortit luetic
- endocardit infec|ioas
- congenital
- func|ional (dilatri marcate ale aortei)

Fiziopatologie:
- n majoritatea cazurilor regurgitarea aortic are o evolu|ie cronic
- suprancrcarea de volum a VS hipertrofie excentric a VS (complian|a
ventricular este crescut, astfel c n acest stadiu nu apar fenomene
congestive) cnd dilatarea depete anumite limite apare insufici en
ventricular stng (toleran|a este mai proasta dect n insuficien|a mitral)
cu consecin|ele sale retrograde i anterograde;
- TA sistolic (expulzarea unui volum sistolic crescut) + TA diastolic (o
parte din sngele din aort regurgiteaz n VS).

12
Manifestri clinice
1. Dispnee
- n regurgitarea acut edem pulmonar (nu exist timp pentru
compensare)
2. Puls hiperdinamic
- puls Corrigan = presiune a pulsului mare
- semnul De Musset = pulsa|ii ritmice ale capului
- semnul Muller = pulsa|ii sistolice ritmice ale uvulei
- puls Quincke =pulsatii arteriale n patul unghial
3. Zgomote ascultatorice
- Suflu protodiastolic regurgitare in VS
- Zgomot Austin-Flint stenoz mitral func|ional
- Suflu sistolic crescendo-descrescendo volumului btaie prin valva
aortica