DECLARAIE

privind contribuia datorat la bugetul de stat pe luna .......... anul ......

Denumirea contribuabilului ...................................., codul fiscal ................., localitatea ........................,

str. ...................................... nr. ......., bl. ........, sc. ......., ap. ......., judeul/sectorul ............., codul potal ...........,
telefon/fax ......................, e-mail ..................., conturi bancare ........................................., Banca ........., conturi
bancare .........................., Banca ..............
I. Contribuia datorat la bugetul de stat, potrivit art. 1 din prezentul ordin:
a) venituri nregistrate/fonduri bneti alocate pe luna ......................lei;
b) contribuia datorat pe luna ............................ lei.
II. Documentul de plat
Nr.
Crt.

Nr.
Docutului de
plata

Data debitarii
contului
platitorului

Suma achitata

Defalcarea sumei:
Contribuia aferent
lunii curente

Sume restante

Total
Prezenta declaraie constituie titlu executoriu prin neachitare la scaden, iar executarea se va
face conform prevederilor legale n vigoare. Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c
am examinat aceast declaraie i, n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i
complet.

Numele ....... Prenumele ....... Data ............

Funcia ....../(director general sau alt persoan autorizat)......
Semntura i tampila ..............................