Declaratie referitoare la vaccinare1) Recomandare de vaccinare

Subsemnatul(a), medic pediatru / medic de familie, declar pe propria raspundere urmatoarele:

Vaccinul.............................................................................................................
produs de firma.................................................................................................
care este administrat impotriva urmatoarelor boli............................................................................
.....................................................................................................................................................
este compus din urmatoarele substante: .........................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Mai declar pe propria raspundere ca acest vaccin nu este contaminat si a fost transportat si depozitat permanent
conform indicatiilor din prospect.
2) Aspect legal
Inainte de a administra vaccinul, am adus la cunostinta parintilor ca in Romania vaccinarea nu este obligatorie, ci
doar recomandata si gratuita.
Astazi am administrat acest vaccin urmatorului pacient:Numele copilului vaccinat:
......................................................................
Domiciliul: ..............................................................................................
..................................................................................................................
Data nasterii: ......................................................................
3) Starea sanatatii si contraindicatii
La momentul administrarii vaccinului, am efectuat un control amanuntit al starii de sanatate a copilului si confirm
ca acesta era perfect sanatos. Confirm prin prezenta de asemenea ca pacientul nu avea alergii sau alte simptome
relevante din punct de vedere neurologic. De asemenea, confirm ca nu am constatat nici un fel de contraindicatii
care sa impiedice administrarea vaccinului.
4) Posibile complicatii
Inainte de a administra vaccinul, am inmanat parintilor o copie a prospectului vaccinului si am discutat cu ei in
detaliu toate aspectele legate de compozitia vaccinului si efectele secundare mentionate in prospect.
Pentru a ma asigura ca nu se vor ivi complicatii, m-am informat anterior in literatura de specialitate despre toate
posibilele reactii adverse mentionate in prospect, in special:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5) Eficienta vaccinului
A) Sunt bine informat(a) si ma aflu in posesia unor studii de specialitate independente care dovedesc eficienta
vaccinului administrat; sunt dispus sa ofer parintilor, la cerere, cpii ale acestor studii.
B) Nu sunt sigur(a) ca exista o dovada a eficientei vaccinului recomandat de mine, dar am incredere, fara sa
verific, in autoritatile medicale care au admis pe piata vaccinul, desi aceste autoritati nu isi asuma nici un fel de
responsabilitate legala in caz de complicatii.
6) Obligatia de a raporta complicatiile post-vaccinare
Ma oblig sa raportez la autoritatea responsabila din cadrul Ministerului Sanatatii orice eveniment advers
semnificativ clinic aparut dupa vaccinare; refuzul de a raporta se poate solda cu actionarea mea in judecata de
catre parintii copilului vatamat. De asemenea, ma oblig sa trimit parintilor o copie a raportului.
7) Daune si responsabilitate
A) Prin prezenta declaratie si in conformitate cu datele stiintifice pe care le cunosc in prezent, confirm ca vaccinul
administrat nu va cauza 1) nici un fel de vatamare imediata a sanatatii copilului, si 2) nici un fel de vatamare
ulterioara, cum ar fi: simptome din spectrul autismului, encefalite, paralizii, tuberculoza, diabet, inflamari ale
ficatului, neurodermita si alte boli autoimune etc. De asemenea confirm ca vaccinul administrat va oferi protectie

fata de boala respectiva pentru o perioada de cel putin _____ ani. Pentru cazul in care copilul va face boala
impotriva careia i-am administrat vaccinul, declar ca imi asum raspunderea si voi plati daune pentru toate
pagubele (financiare etc.) ivite. De asemenea, pentru cazul cand vaccinul va cauza copilului o vatamare fizica sau
psihica, declar ca imi asum raspunderea in totalitate fata de copilul vaccinat si fata de familia acestuia si ma oblig
sa suport eventualele consecinte financiare care decurg de aici.
B) Intrucat vaccinul pe care il recomand nu este lipsit de efecte adverse grave, iar in Romania nu exista un fond
de compensare financiara pentru complicatiile grave post-vaccinare, nu sunt dispus(a) sa imi asum raspunderea
pentru eventualele vatamari ale sanatatii copilului (vezi Punctul A). Responsabilitatea le revine astfel exclusiv
parintilor copilului.
........................................................ ................................................................
Loc, data Numele si semnatura medicului
(stampila)