APARATUL CARDIO VASCULAR Curs 2

Insuficienta mitrala (IMi)

Definitie: flux retrograd din VS printr-o valva mitrala incompetenta in AS. Etiologie: aproximativ 1/3 din cazurile de IMi severa apar secundar unei boli cardiace reumatismale cornice mai poate apare ca o anomalie congenitala, cum ar fi: un defect al endocardului, fibroelastoza endocardic -in cazul fibrozei unui muschi papilar secundar unui infarct miocardic - in cazul dilatarii marcate a VS (de orice cauza) - calcificare masiva a inelului mitral (cel mai adesea degenerativa) - infarctul miocardic al muscilor papilari (cu sau fara ruptura acestora - alungirea anormala a cordajelor tendinoase sau a cuspelor posterioare (valva mitrala flasca/in parasuta) - cauze rare: LES, mixom atrial

IMi este mai frecventa la sexul masculin - IMi este o boala progresiva, deoarece marirea AS tensioneaza foita mitrala posterioara indepartand-o de orificiul mitral si agravand disfunctia valvulara - dilatarea VS mareste regurgitarea, care la randul ei dilata suplimentar AS si VS, producand ruptura cordajelor Apare un cerc vicios, sau dupa cum se spune IMi genereaza IMi. In timpul sistolei VS valvele mitrale nu se inchid normal, sangele fiind expulzat atat in AS cat si in aorta. Efectul global este supraincarcarea volemica a VS. Daca vorbim de o IMi acuta , aceasta incarcare a VS este brusca, urmata de cresterea brusca a presiunii din AS. Daca este vorba de o IMi cronica, AS se dilata progresiv, iar presiunea din venele si capilarele pulmonare creste doar tranzitoriu (in timpul efortului fizic), de aceea simptomatologia se accentueaza treptat.
-

Clinic:

-palpitatii- care apar cu mult inaintea dezvoltarii simptomelor de insuficienta cardiaca -fatigabilitate -dispnee de efort -raguseala (sdr. Orstner) -hemoptizie si embolii sistemice (rar decat in stenoza mitrala) -dupa ce apare insuficienta cardiaca dreapta, apare: - congestie hepatica dureroasa - edem gambier - vene jugulare destinse - ascita - insuficienta tricuspidiana - in IMi acuta severa apare: - edemul pulmonar acut - colapsul cardio-vascular

Obiectiv:

Inspectie: - tensiunea arteriala normala

puls venos jugular puls arterial abrupt Miscare parasternala dreapta La palpare: - freamat sistolic palpabil la apex soc apexian deplasat lateral stanga
Auscultator: -Z2 dedublat larg, se accentueaza in inspir suflu pansistolic la nivelul apexului (de ex: in ruptura de cordaje poate iradia in spate si chiar in varful capului)

Tratament:

Profilactic profilaxia endocarditei - profilaxia RAA penicilina zilnic pana la 30 de ani (daca IMi are drept cauza RAA) Igieno-Dietetic: - reducerea aportului de sodiu restrangerea activitatilor fizice ciorapi elastici (pentru a diminua predispozitia la tromboza venoasa si embolie pulmonara) Medicamentos: - anticoagulare la pacientii cu insuficienta cardiaca severa sau cu FIA glicozizi digitalici diuretice vasodilatatoare NTG sau mitroprusiat de sodium i.v. pentru scaderea postsarcinii in IMi acuta si/sau severa IEC in IMi cronica

Tratament

Curativ:
- chirurgical balon de contrapulsatie intraaortic - reconstructie valvulara - protezare valvulara -valvuloplastie mitrala

Stenoza aortica (SA)

Definitie: ingustarea tractului de ejectie aortic (valvular, supravalvular sau subvalvular) care produce obstructia fluxului din VS in aorta ascendenta. - gradientul presional la nivelul obstructiei >10mm Kg - dintre bolnavii cu valvulopatii au SA - 80% dintre pacientii cu SA simptomatica sunt barbati - mai frecventa la fumatori si hipertensivi Etiologie: - secundara RAA prin fibroza cuspidelor si fuziunea comisurilor - secundara calcificarii progressive, degenerative a valvei aortice (25% dintre persoanele >65 de ani si 35% din cei >70 de ani au scleroza valvulara, dar doar 2-3% sunt simptomatici) - congenitala (de obicei bicuspida) - cardiomiopatia hipertrofica determina obstructie subaortica SA subvalvulara congenitala exista fie un diafragm membranos, fie o creasta fibroasa imediat sub valva aortica SA supravalvulara congenitala este produsa prin ingustarea aortei ascendente sau prin prezenta unui diafragm fibros imediata deasupra

Fiziopatologie: Normal orificiul valvei aortice este de 3-4 cm2 Daca suprafata valvulara este de 0,8-1 cm2 apar simptomele, dar debitul cardiac se mentine pana cand stenoza devine severa (<0,5 cm2/m2 suprafata corporala) Atunci apare un gradient sistolic de presiune intre VS si aorta. VS raspunde prin dilatare si reducerea volumului-bataie. La pacientii cronici VS se hipertrofiaza in timp si odata cu cresterea masei musculare ventriculare creste si necesarul de oxigen al miocardului rezultand angina.

Clinic: Simptome: - sincopa angina dispneea

Sincopa:

apare la efort este determinata de aritmiile cardiace (de obicei tahicardie ventriculara, mai rar bradicardie sinusala), hipotensiune, scaderea perfuziei cerebrale ca urmare a cresterii fluxului muscular la efort (vasodilatatiei musculare) in lipsa unei cresteri compensatorii a debitului cardiac exista risc de moarte subita

Dispneea:

apare tot la efort este determinata de cresterea presiunii capilare pulmonare

Angina pectorala:

se dezvolta putin mai tarziu datorata aportului insuficient de sange arterial subendocardic asociat ingrosarii VS (dezechilibru intre necesitatile crescute de oxigen ale miocardului si aportul redus de oxigen) Mai pot apare (tarziu in evolutia bolii) - fatigabilitate -senzatie de slabiciune -cianoza periferica Semne: tensiunea arteriala sistemica este normala pulsul arterial palpat la nivelul aortei carotide sau al brahialei prezinta o curba ascendenta lenta in stadiile avansate amplitudinea pulsului este redusa

Palpare: soc apexian deplasat lateral, uneori este dublu freamat sistolic la baza cordului, in fosa suprasternala si de-a lungul carotidelor Auscultatie: ritmul este regulat (pana in fazele tardive ale bolii) la copii apare zgomot de deschidere a valvei aortice care dispare cand valva devine rigida apare dedublare Z2 suflu sistolic de ejectie tonalitate joasa - aspru si rugos - mai intens la baza cordului (sp II intercostal drept) - iradiaza in fosa suprasternala si de-a lungu carotidelor - rareori iradiaza spre apex - grd III-IV

Prognostic:

Durata medie de supravietuire: 5 ani dupa dezvoltarea anginei pectorale 4 ani dupa aparitia sincopelor 3 ani dupa dezvoltarea insuficientei cardiace Cu tratament optim, supravietuirea poate fi pe termen lung dupa aparitia oricarui din aceste simptome.

TRATAMENT

Tratament igieno-dietetic:

-Restrangerea activitatii fizice (pentru a evita moartea subita) chiar si la cei asimptomatici -restrictie de sodiu

Tratament medicamentos:

- IEC - blocante - diuretice (cu prudenta) - nitratii (pentru angina) pot produce sincopa la pacientii cu stenoza aortica - glicozizi digitalici

TRATAMENTUL DE CHIRURGICAL

ELECTIE

ESTE

CEL

incizia comisurilor inlocuirea valvei cu valva artificiala bioproteze valvulare - proteze mecanice valvuloplastia aortica valvulara cu balon (la copii in special) Leziunile coronariene severe se pot rezolva prin by-pass.

INSUFICIENTA AORTICA
Definitie: aparitia unui flux retrograd din aorta in VS prin cuspidele aortice incompetente. Etiologie: 2/3 din cazuri apar secundar bolii reumatismale degenerarea idiopatica a valvei endocardita infectioasa traumatismele la copii: DSV valva aortica bicuspida (congenital) HTA severa (cu presiuni diastolice 110mm col HG) secundar afectiunilor aortei ascendente disectia de aorta - spondilita anchilopoetica - sifilisul

Fiziopatologie:

RAA duce la ingrosarea, deformarea si scurtarea fiecarei cuspe a valvei aortice impiedicand deschiderea acesteia in timpul sistolei si inchiderea ei in diastola. Astfel sangele regurgiteaza inapoi in VS. Volumul VS si volumul-bataie al VS sunt crescute deoarece VS primeste sangele regurgitat in diastola si sangele din venele pulmonare. Inima creste atat de mult ca dimensiuni incat in insuficienta aortica severa apare cordul bovin (uneori >1000mg). Clinic: - pacientii pot ramane asimptomatici 10-15 ani

SIMPTOME

constientizarea suparatoare a batailor cardiace tahicardie la efort sau la emotii palpitatii cefalee pulsatila dispnee de efort dispnee paroxistica nocturna transpiratie excesiva durere toracica (anginoasa) datorata ischemiei miocardice - lovirii puternice a cordului de torace Angina pectorala din insuficienta aortica: apare la efort - in repaus - nocturn insotita de transpiratie intensa - sunt episoade lungi - nu raspund satisfacator la NTG s.l Tardiv in evolutia bolii apar: edeme gambiere hepatomegalie ascita

SEMNE
Inspectie:

trepidatii ale intregului corp miscarea ritmica a corpului cu fiecare sistola se vad distensia brusca si colapsul arterelor mari miscarea capului concordanta cu bataile inimii Palpare: pulsul arterial are o ascensiune rapida urmata de o scadere brusca - tensiunea sistolica crescuta cu tensiune arteriala diastolica scazuta - inrosirea si paloarea alternativa a pielii de la baza unghiei (cand se aplica o presiune pe varful acesteia) Auscultatie: zgomot bubuitor (ca o impuscatura de pistol) la venele femurale suflu du-te-vino auscultat la artera femurala cand aceasta e comprimata usor cu stetoscopul socul apexian este amplu, deplasat lateral si inferior freamat diastolic parasternal stang freamat sistolic in fosa suprasternala, iradiat pe carotide

TRATAMENT

Tratament igienico-dietetic: - restrictie de sare Tratament medicamentos: - digitala - reducerea postsarcinii - diuretice - blocante ale canalelor de Ca - IEC - nitroglicerina (chiar daca nu are o eficienta buna) In insuficienta aortica sifilitica penicilina.

TRATAMENTUL PRINCIPAL ESTE CEL CHIRURGICAL - inlocuirea valvei aortice proteza biologica - proteza mecanica

- reconstructia valvei
- ingustarea inelului sau excizia unei portiuni a radacinii aortei Prognostic:

insuficienta aortica are o evolutie indelungata odata cu aparitia simptomatologiei si fara interventie chirurgicala, prognosticul este sumbru.

STENOZA TRICUSPIDIANA

Etiologie:

- este de obicei reumatismala Clinic: - hepatomegalie - ascita - edeme declive - pulsatii hepatice presistolice Tratament: - valvulotomie - protezare valvulara - valvuloplastia cu balon

INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA

Etiologie:

- de obicei apare secundar IVD - in IM inferior - al VD - endocardita valvei tricuspidiene la cei ce folosesc droguri i.v. - LES

TULBURARI DE RITM SI DE FRECVENTA

Anatomia sistemului de conducere NODULUL SINO-ATRIAL in mod normal are functie de pacemaker cardiac situat la nivelul jonctiunii dintre AD si VCS -are L 1,5 cm - G 2-3 mm -= - raspunde la modificari ale tonusului sino-atrial autonom NODULUL ATRIO-VENTRICULAR - situat la baza septului interatrial - conduce lent impulsurile - responsabil cu intarzierea N a impulsului electric

FASCICULUL HIS - ia nastere in nodulul A-V - traverseaza scheletul fibros al inimii spre anterior - ajunge pana la portiunea membranoasa a septului interventricular - se ramifica in doua ramuri:stanga si dreapta - = RETEAUA HIS-PURKINJE - reprezinta arborizatia celor 2 ramuri la nivelul endocardului celor doi ventriculi - =

ARITMII SUPRAVENTRICULARE
Aritmia, Bradicardia si tahicardia sinusala Aritmia sinusala - reprezinta cresterea frecventei cardiace in inspir si scaderea sa in expir - apar ca urmare a actiunii nervului vag asupra nodului sino-atrial - dispare la oprirea voluntara a respiratiei - frecventa la tineri - varstnici - nu are semnificatie clinica Bradicardia sinusala - reprezinta scaderea frecventei cardiace <50 batai/min - apare prin cresterea influentei vagale asupra nodului SA - afectiuni organice ale nodului SA - este normala la atletii bine antrenati - clinic apar slabiciune - confuzie - sincopa

Tahicardie sinusala -frecventa cardiaca >100 batai/min - apare in febra - efort/emotii - durere - anemie - alcool/abstinenta la alcool - incepe si se termina progresiv - rareori depaseste 160 batai/min - de regula are ritm regulat Tahicardia paroxistica supraventriculara - este cea mai frecventa tahicardie paroxistica - frecventa cardiaca este de 140-240 batai/min (de obicei 160-220 batai/min) dar regulat incepe si se sfarseste brusc Clinic: - palpitatii rapide -uneori durere toracica - dispnee - sincopa - alteori asimptomatica -apare secundar intoxicatiei digitalice

TRATAMENT
masuri mecanice: - manevra Valsalva - prinderea capului intre genunchi - tusea - tinerea respiratiei b) stimulare vagala prin compresia sinusului carotidian - pacient in semidecubit, relaxat - se maseaza bland 10-20 sec sinusul carotidian drept, apoi cel stang c) tratament medicamentos adenozina 6mg i.v. in bolus - daca dupa max 2 min nu apare niciun raspuns, se administreaza al II-lea si al III-lea bolus (12 mg i.v) - blocante de calciu: - verapamil 2,5 mg i.v. in bolus - urmate de 2,5-5 mg la fiecare 1-3 min - maxim 20 mg (doza totala) - diltiazem 0,25 mg/kgc in 2 min

cardioversia electrica - se incepe cu 100 J - nu se face daca se suspicioneaza intoxicatie digitalica Tratament de preventie: a) medicamentos digoxina p.o - verapamil (cu sau fara digitala) - blocante b) ablatia prin radiofrecventa Fibrilatia atriala - este cea mai frecventa aritmie cronica Etiologie: - apare frecvent la pacientii cu boli cardio-vasculare - valvulopatii reumatismale - boli ale valvei mitrale (nonreumatismale) - cardiopatie hipertensiva - pacientii cu boli pulmonare cornice - poate fi prima manifestare a unei tireotoxicoze

Fiziopatologie: - atriul are o activitate dezorganizata - undele P lipsesc pe EKG - frecventa atriala este de 350-600 batai/min, dar cu raspuns ventricular variabil mult redus fata de frecventa atriala (intre 80-180 batai/min) Clinic: - simptomatologia depinde de:- frecventa ventriculara care poate duce lahipotensiune - angina pectorala - pauza care urmeaza intreruperii FA, care poate duce la sincopa - pierderea contributiei contractiei atriale la debutul cardiac, ceea ce duce la aparitia oboselii - palpitatii care duc la aparitia anxietatii

Tratament:

I. Pentru aritmie:

- digoxin, la care se adauga: - blocante sau blocante de calciu - amiodarona (daca sub tratament anterior nu s-a controlat frecventa), doze mici

II. Cresterea riscului fenomenelor trombembolice

- anticoagulante cumarinice - aspirina (mai ales >70 de ani)

TRATAMENT DE ELECTIE (doar daca FA are o vechime <6 luni), cardioversia electrica (100-200 J). Se administreaza tratament anticoagulant minim 2 saptamani inaintea cardioversiei electrice si alte doua dupa tratamentul electric.

Flutterul atrial
- mai putin frecvent decat FA - frecventa atriala este 250-350 batai/min; cu ventriculara la jumatate Etiologie: - la pacientii cu - BPOC - cardita reumatismala - boala coronariana - simptomatologia depinde tot de frecventa ventriculara - persista luni/ani, desi cel mai adesea dureaza cateva zile Tratament: - cardioversia electrica (10-50 J), sub sedare blanda - blocanti -blocanti ai canalelor de calciu -digitala Pentru prevenirea recurentelor: -chinidina -flecainida -propafenona -amiodarona

ARITMII VENTRICULARE Extrasistolele ventriculare (ESV) sunt batai precoce ce rezulta dintr-un focar electric anormal de la nivelul ventriculilor pot produce/nu simptome - avea semnificatie prognostica Clinic batai cardiace lipsa Etiologie: - anxietate - stres - alcool/cofeina (coca-cola, cafea) Tratament: - liniste/abstinenta - blocante - mexiletina - disopiramida Tahicardia ventriculara prin definitie este o succesiune a 3 sau mai multe extrasistole ventriculare consecutive frecventa este 160-240 batai/min poate fi monoforma - poliforma - poate fi sustinuta (durata >30 sec) - nesustinuta (durata <30 sec) - este o complicatie frecventa a infarctului miocardic acut si a cardimiopatiei dilatative

Clinic: - TV nesustinuta este asimptomatica TV sustinuta produce tulburari hemodinamice hipotensiune arteriala - sincopa - ischemie miocardica AP Prognostic: depinde de boala de baza , daca TV sustinuta apare in primele 6 saptamani dupa un infarct miocardic acut mortalitatea la 1 an este de 75 % (creste riscul de moarte de 3 ori) - la pacientii fara boala cardiaca prognosticul e bun Tratament medicamentos: TV nesustinute, asimptomatice nu necesita tratament TV sustinute, dar in absenta unei boli cardiace sunt tratate cu: - blocant - verapamil (urg 5-10 mg i.v in 2-3 min) - agenti chinidin-like - urgenta: - procainamida 25-50 mg/min i.v (doza maxima 15 mg/Kgc) - monitorizare TA la 5 min - lidocaina 1mg/KGc i.v -dupa 5 min 0,5 mg/Kgc - doza de intretinere 1-4 mg/min

Tratament electric: Pacemaker Cardioversie si defibrilare Ablatia prin cateter 3. Flutter-ul ventricular si fibrilatia ventriculara Etiologie: - apar la pacientii cu BCI - dupa administrarea unor medicamente aritmice hipoxie - pacienti cu ischemie severa - electrocutare ( cauzeaza frecvent stop cardiac prin FV) Flutter-ul ventricular are frecventa de 150-300 batai/min - nu se poate descrie morfologia aritmiei