Definiie

Boal infecto-contagioas, endemic Produs de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) Granuloame + inflamaie + distrucie

Mai frecvent Pulmonar, uneori extrapulmonar

Evoluie cronic, consumptiv i deseori fatal

Stadii:
1. infectia primara 2. diseminarea hematogena 3. Infectia de organ

Istoric Chiar n perioada neolitica: 7000-6000 I.C. (cind populatia

a crescut si a aparut domesticirea animalelor in Europa si estul mediteranian) Morb Pott

Exist dovezi ale existenei n Egipt, n Egipt - 3700 ic Textele clasice ale medicilor chinezi, greci sau romani
Dovezi similare

descriu cu acuratee simptomatologia bolnavilor: febra plmnului asociat cu scdere n greutate, tuse, hemoptizie. Indo-europeeana precolumbiana

Istoric
Descrisa pentru prima data in

egiptul antic
Descrirea Tuberculozei

pulmonare Scrofula (adenopatia tuberculosa) + trat chir

Probe clare: Imagini pictate (gibozitate) Leziuni osoase (morb Pott) Isolare ADN micobacterian din oase anul 1000 I.C., sanatoriu pentru tratamentul ftiziei

 Hippocrate (insula Cos, 460 I.C. - Larissa, tessalia 377

I.C.) descrie Ftizia = ftiziologie

Bola transmisa in familie, Nu recunoaste caracterul

transmisibil

Galen (130-200) Postuleaza caracterul transmisibil Aristotel (384-322 I.C.) a descris scrofula la porci i a

crezut c ftizia este contagioas. .. dar in India Susruta 500 I.C. mentiona o boala identificata ca TB In evul mediu predomina descrierile din medicina araba Avicena sugereaza caracterul Transmisibil si comunicabil al infectiei

 Giorolamo Fracatorius (1483-1553) - primul

epidemiolog, recunoaste natura contagioasa In timpul revolutiei industriale in europa numarul de cazuri explodeaza Franciscus Sylvius (1614-1672), olandez, prin autopsii descrie nodulii : "tuberculi=> tuberculoza Aparitia Sanatoriilor (germania sec 19 Hermann Brehmer)

 n 1810 Carmichael, un medic englez, a artat c

tuberculoza vitelor se transmite la om prin consumul de carne sau lapte. Jean-Antoine Villemin sustine in 1854 caracterul de "boala transmisibila" i demonstreaz c tuberculoza este o infecie specific determinat de un agent inoculabil (om-vite-iepuri) Forlanini colapso-terapia - 1880 Robert Koch identifica BK 1882 Calmette si Guerin BCG 1919 (animale) - 1921 Waksman prima terapie: actinomicina- apoi streptomicina 1943

 acid p-aminosalicylic (1946),

isoniazida (1952), pyrazinamida (1954), cycloserina (1955), ethambutol (1962) rifampicina 1963)

Situatii clinice
Tuberculoza infectie Contact anterior cu BK Indivizi aparent sanatosi Tratament ?

Tari cu incidenta scazuta:

Infectare recenta = tratament profilactic Copii <5 ani Infectati recent ? HIV in toate cazurile (+ preventie secundara)

Tari cu incidenta crescuta

Imunosupresie

Tuberculoza boala

Definitii
Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara
manifestari clinice, Rx sau bacteriologice

Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor clinice

si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul organismului

Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata

bacteriologic / dg. de un medic, la care se decide initierea trat. antituberculos

Epidemiologie
Tuberculoza = boala infecto-contagioasa
cea mai raspandita la om cea mai persistenta

Endemie
infectiozitate redusa imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectate fac

boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2 ani de la infectie) perioada de latenta indelungata

Morbiditatea TB
Incidenta = numarul de cazuri de TB nou

diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori

Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in

comunitate la un moment dat raportat la 100.000 locuitori

Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in

decurs de un an raportat la 100.000 locuitori

Incidenta

O treime din populatia mondiala infectata Aproape 9 milioane de cazuri anual Aproape 4 milioane de cazuri pozitive microscopic Sub diagnosticare 50 % !!!!!! Peste doua millioane de decese anual ( 3 mil !!!) Rate de crestere a incidentei in scadere DAR 1% de cazuri in plus fiecare an 450.000 cazuri in zona europeana 70.000 decese Statele din Est +++ Romania 110 cazuri /100.000

Incidenta TB in lume in 2002

Estimated TB incidence rate in EUR (2003)

TB cases (all) per 100,000 pop. < 10 10-24 25-74 75-124 125-168
Source: WHO. WHO report 2005: global tuberculosis control; surveillance, planning, financing. Geneva: WHO (WHO/HTM/TB/2005.349) 17

Trends in notification rates in 4 other regions: decreases and increases

Global Tuberculosis Control. WHO Report 2003. WHO/HTM/TB/2004.331
300
300

250

Industrialised countries 200 (W. Europe, USA, Can, Aus, NZ, Japan)
150 100

250 200 150 100

50
50

0 1980

1985

1990

1995

2000

0 1980

1985

1990

1995

2000

Industrialised countries (W. Europe, USA, Can, Aus, NZ, Japan)

Middle East & North Africa

300 250 200 150 100 50 0 1975

300 250 200 150 100 50 0 1980

1980

1985

1990

1995

2000

2005

1985

1990

1995

2000

Africa - High HIV prevalence countries 18

Former Soviet Union, Romania and Bulgaria

TB cases have been rising in Africa and E Europe

500

Incidence rate (/100K/yr)

rise in incidence slowing 400

Africa - high HIV

300 200 100 incidence falling 0 1990

Africa - low HIV Eastern Europe

1992

1994

1996
19

1998

2000

2002

2004

MDR-TB prevalence in new cases: 1994-2003 MDR-TB is rampant in the former Soviet Union and China
Lithuania Ivanovo Estonia (Russia)

Tomsk (Russia)

12.2

9.4 9.3

13.7 14.2

Latvia

14.2 13.2 Kazakhstan

Uzbekistan Henan (China)

14.2
Israel Domenican Rep

10.4
Iran

Liaoning (China)

7.8

6.6
Ivory Coast

5.3 4.9
Ecuador

3.1

Ref: Third DRS Report 20

MDR-TB prevalence (world): top countries

56.4 43.6 45.3 40.2 36.6 58.3 53.3 42.4 38.2

30%
14.2 14.2 13.7 13.2 12.2 10.4 9.4 9.3 7.8 6.6

6.5%
st an Ru Is ra ss el i an a (T (K om ar sk ak ) al pa ks ... Ch Es to in a ni (L a ia on in g) Li th ua ni a La Ch tv in ia a (H en an ) Eq ua Ru do ss r ia (O re l) Eg Ka za kh O
21

ek is t

New cases

Previously-treated cases

World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Third global report. Geneva: WHO, 2004 (WHO/CDS/TB/2004.343)

Uz b

m an

yp t

Pattern of the anti-TB resistance

100% 80%

60%

40%

20%

0% Estonia Patients resistant to HR only Latvia Orel Peru Philippines Tomsk

Patients resistant to HRES

Patients resistant to HRES and second-line drugs

22

Incidenta TB in Romania
600 500 492.7 400 300 200 100 0 1950 1965 1970 1975 1980 1985 1987 1990 1995 2000 2001 2002 2003 184.4 152.1 110 61 55.8 53.2 70 102.6 121.9 134.1 142.2 135.6

Incidenta TB
Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in regiunea

Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan

Incidenta este mai crescuta la: barbati grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani Incidenta rezistentei primare la H 4%

Incidenta MDR primara mica

Incidenta XDR necunoscuta

Mortalitatea prin TB in Romania

200 150 100 44.9 50 0 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 35.1 24 18.5 6.7 3.7 4.2 6.9 11.3 9.5 2000 180.2

Incidence of TB among TB-infected persons HIV (+) vs HIV (-)

TB Infection
HIV (+) HIV (-)

3-13% every year

5% first 2 years

>30% lifetime
26

<10% lifetime
World Health Organization

Co-infectia HIV-MTB
Infectia HIV cel mai mare factor de risc pentru

progresia infectiei latente spre TB activa

Infectati MTB ce se infecteaza HIV risc de 8-10% pe an

de a face TB activa Infectati HIV ce se infecteaza MTB risc si mai mare de a face TB activa Riscul creste odata cu scaderea CD4+ Forme diseminate la cei cu CD4+<100 cel/mm3

Estimated HIV prevalence in TB cases (2002)

HIV prevalence in TB cases, 15-49 yrs (%)

<5 5 - 19 20 - 49 50 or more

No estimate

WHO 2003

28

Etiologie
Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB): M. tuberculosis M. bovis rar (transmitere digestiva) M. africanum rar (Africa Centrala si Occidentala) Alte micobacterii: patogene: M. leprae (lepra) conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc. saprofite

Caracterele MTB
Rezistent la colorare / decolorare (bacili acid-alcoolo-rezisteni = BAAR) Caracteristica data de compozitia peretelui celular Cretere lent timp de generaie de 18-24 h 3 sptmni pe medii solide de cultur 1-2 sptmni pe medii lichide Obligatoriu aerob Parazit intracelular facultativ
Distrus de radiatiile ultraviolete

Transmiterea tuberculozei -sursa de infectie Bolnavii cu TB pulmonar, n special cei cu

microscopie pozitiv
Contagiozitatea sursei: densitatea bK in sputa (M+ >>> M-) frecventa tusei Contagiozitate mai scazuta decat alte boli cu

transmitere aeriana (Gripa !!!!) Contagiozitate nula in formele extrapulmonare (daca nu au atingere pulmonara)

Transmiterea tuberculozei
Bolnavi cu TB pulmonara tuse, stranut, vorbire picaturi mici nuclei de picatura Gazda sanatoasa

Ciclul de transmitere a tuberculozei

Tuberculoza extrapulmonara M-

Indivizi neinfectati

Indivizi infectati

Tuberculoza pulmonara

M+

Indivizi infectati

Riscul de infectie
Densitatea surselor de infectie (TBP/M+) gradul de pozitivitate a sputei capacitatea de aerosolizare Durata si proximitatea contactului cu sursele intimitatea contactului durata contactului Alte virulenta tulpinilor de bK capacitatea de aprare (rezistenta indivizilor la infectie, bolile asociate)

Scaderea riscului de infectie

Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect si

complet al surselor de infectie

Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Riscul de boala la infectati TB

Factor de risc infectie TB recenta (< 1 an) infectie TB recenta 1-7 ani infectie HIV (IDR +) toxicomanie iv + infectie HIV Imunosupresie - cancer toxicomanie iv fara HIV Incidenta TB (la 100.000 loc) 2000 ( x 10 -20) 200 (X 2) 4000 5000 (40-50) 4000 10000 1000-1500 (x 10 -15) 1000

silicoza
anomalii Rx sechele TB insuficienta renala (HDI) diabet zaharat Bypass jejuno-ileal (chir dig ablativa) absenta factorilor de mai sus

3000 7000 ( x 30)

200 400 1000 1500 300 2000 6000 (x 20 60) 100

Scaderea riscului de boala la infectati

Tratamentul infectiei tuberculoase latente (=

chimioprofilaxie)

Vaccinarea BCG

Primo infectia
Ansamblu de modificari biologice, clinice, radiologice, consecinta a primului contact cu bacilii Koch la un organism indemn de orice contact anterior cu tuberculoza.

Primoinfectia tuberculoasa

Inhalarea particulei infectante

Multiplicarea MTB

Evolutia primoinfectiei
Reducerea treptata a populatiei micobacteriene eliminare completa persistenta unor bacili dormanti
Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de

necroza cazeoasa
Fibroza si eventual calcificarea focarelor de

multiplicare

Leziunile initiale radiologice sunt reprezentate de: complexul Ghon-Ranke Afectul primar=focar Ghon Focar Ghon + limfangita+adenopatie=complex Ranke

Complex primar Ranke

1. sancrul de inoculare 2. limfangita 3. adenopatii localizate hilar sau paratraheal

1. sancru de inoculare
-mic focar de alveolita TB Rx:

opacitate nodulara localizata bazal subpleural cel frecvent pe dreapta)

de obicei izolata contur flou

mai

2.Adenopatie homolaterala -hilara, interbronsica sau latero-traheala,de forma

rotunjita sau cu aspect policiclic,rar voluminoasa cu aspect pseudotumoral CT: examinarea computer-tomografica cu substanta de contrast evidentiaza prezenta adenopatiilor,localizarea si necroza de cazeificare,centrala

3.Limfangita
-are traducere radiologica doar daca se fibrozeaza si atunci aspectul este de opacitati liniare fine hilipete ce leaga afectul primar de hil

adenopatie

limfangita complex primar

in 95 % din cazuri,aparitia imunitatii mediate celular controleaza infectia tuberculoasa-complexul primar se fibrozeaza si se calcifica exista situatii de tuberculoza primara progresiva cu aparitia unor forme complexe si complicate

Forme complexe:
1.excavarea focarului de alveolita TB-caverna primara 2.adenopatii voluminoase care determina tulburari de ventilatie prin compresie extrabronsica: emfizem obstructiv, atelectazii sistematizate

3.fistulizare ganglionara :

fistula ganglio-bronsica
caverna ganglionara

4.concomitent este posibila interesarea pleurei

epansament pleural (in general redus)

excavarea afectului primar cu aparitia cavernei primare

adenopatie voluminoasa paratraheala si hilara

adenopatie paratraheala

adenopatie hilara

epituberculoza

Forme complicate
1.tuberculoza miliara

este o diseminare limfo-hematogena

Rx-multiple opacitati miliare ,cu un diametru sub 3mm;opacitatile miliare sunt foarte greu de evidentiat radiologic si sunt mai bine vizibile pe radiografia de profil datorita fenomenului de sumatie sau pe CT 2.granulia( forma generalizata de TBC ce afecteaza diferite organe si determina meningita, pericardita, atingeri uro-genitale etc 3 forme bronhopneumonice. fistulizarea ganglionilor in bronsie determina aparitia de forme bronhopneumonice cu opacitati alveolare diseminate bilateral

TBC miliara
adenopatie paratraheala dr.

noduli miliari