at !."#.$"!!

CUPRINS IOAN SPOREAActuali ADRIAN GOLDI

I.GASTROENTEROLOGIE
!.B%ala &' (')lu* +a,t(%-',%)a+ia. $.Tul/u(a(il' 0%t%(ii ',%)a+i'.' $.N'%1la,0ul ',%)a+ia. #.Ga,t(ita c(%.ica 2.Ulc'(ul +a,t(ic ,i ulc'(ul &u%&'.al 3.Di,1'1,ia )u.cti%.ala 4.Ca.c'(ul +a,t(ic 5.B%lil' i.)la0at%(ii i.t',ti.al' 6.C%l%.ul i(ita/il 7.Ca.c'(ul &' c%l%. !".B%ala c'liaca !!.D')icitul &' &i a8a(i&a ' !$.Si.&(%0ul &' 0ala/,%(/ti' !#.Pa.c('atita c(%.ica !2.Litia a /ilia(a

CURS DE GASTROENTEROLOGIE I HEPATOLOGIE

II.HEPATOLOGIE
!.H'1atit'l' c(%.ic' 9i(al' $.H'1atita aut%i0u.a #.St'at%8'1atita .%.alc%%lica :NASH; UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE 2.Ficatul alc%%lic VICTOR BABE TIMIOARA 3.Ci(% 'l' 8'1atic' 4. B%lil' 8'1atic' 1(i. 0'ca.i,0 i0u.%l%+ic 5.B%lil' 8'1atic' 0'ta/%lic' '('&ita(' 6.T(a.,1la.tul 8'1atic

CLINICA DE GASTROENTEROLOGIE I HEPATOLOGIE

PROF. DR. IOAN SPOREA, EFUL CLINICII DE GASTROENTEROLOGIE CONF. DR. ADRIAN GOLDIS

REFLU<UL GASTRO-ESOFAGIAN
D') i.iti'. B%ala &' (')lu* +a,t(%-',%)a+ia. :BRGE; cuprinde totalitatea simptomelor produse de refluxul continutului gastric n esofag. R')lu*ul +a,t(%-',%)a+ia. (RGE) reprezinta fenomenul de pasaj al continutului gastric n esofag, fenomen fiziologic, care devine patologic c nd mecanismele antireflux sunt depasite. E,%)a+ita &' (')lu* (ER) vizeaza leziunile esofagiene induse de RGE, nefiind ntlnita n toate cazurile de RGE patologic. BRGE este o entitate clinica relativ frecventa n practica clinica si are un ta lou simptomatic adesea polimorf . P('9al'.ta ER este de ! "# n populatia generala, crescnd o data cu vrsta. $endinta actuala este de sporire a acesteia. Eti%1at%+'.i' %e descriu doua mari cauze care determina ineficienta mecanismului antireflux& A. Cauze de ordin fiziologic '. %caderea presiunii sfincterului esofagian inferior (%E(). )n conditii normale, presiunea %E( este de *+ , *- mm.g si nu dispare dec t n momentul deglutitiei. RGE apare fie c nd %E( se relaxeaza tranzitoriu n afara deglutitiei, fie c nd presiunea azala a %E( scade su / mm.g, permit nd trecerea continutului gastric n esofag. 0resiunea %E( poate fi redusa de factori medicamentosi (anticolinergice, aminofilina, nitriti, enzodiazepine, locanti ai canalelor de calciu), alimentari (ciocolata, grasimi, ceapa, citrice, suc de rosii, produse mentolate), cafeaua (prin derivati xantinici), fumatul, alcoolul (creste si secretia gastrica acida), *. %caderea motilitatii gastrice cu nt rzierea golirii gastrice. 1. 2fectarea clearance3ului esofagian de continutul gastric acid r efluat. 2cest clearance mpreuna cu saliva ng4itita au rol de a tampona acidul refluat. B. Cauze de ordin mecanic '. .ernia 4iatala. 0roduce o scadere a tonusului %E( care favorizeaza refluxul. *. 5resterea presiunii intraa dominale. 6uce la largirea 4iatusului diafragmatic, explic nd aparitia RGE la gravide, o ezi, pacienti cu tumori a dominale gigante sau ascita. 1. 7argirea ung4iului .is. 2cest ung4i dintre esofag si stomac este de o icei foarte ascutit, av nd rolul unei supape la intrarea n stomac. 7a o ezi el se largeste si si pierde rolul fiziologic. ". Relaxarea pensei diafragmatice. 2ceasta pensa este formata de diafragmul crural, fiind canalul muscular prin care esofagul trece din torace n a domen. Relaxarea se produce c nd creste presiunea

intraa dominala (vezi *) sau volumul cavitatii toracice (emfizem). -. %clerodermia. $ul urarile motorii esofagiene se datoresc proceselor de fi roza si atrofie a musculaturii netede, asa3zisul 8esofag de sticla9. 6ezvoltarea si severitatea esofagitei de reflux sunt conditionate de prezenta a 1 conditii& 3 cresterea frecventei refluxului: 3 cresterea duratei refluxului: 3 efectul agresiv al continutului gastric pe mucoasa esofagiana. Ta/l%ul cli.ic Este relativ tipic, traducndu3se prin regurgitatii acide sau pirozis cu caracter continuu sau discontinuu. %imptomele pot fi doar ocazionale, dar uneori cvasipermanente. 6urerea retrosternala sau disfagia sunt destul de rare. 0rezenta acestor doua ultime simptome tre uie sa ne faca sa ne g ndim eventual la o patologie mai severa. ;ai rar, n formele atipice, simptomele pot mima o patologie cardiaca cu durere de tip anginos sau declansarea unor crize astmatice. Pirozisul este senzatia de arsura retrosternala ce urca spre g t. Este accentuat de manevre ce cresc presiunea intraa dominala (aplecarea nainte, ridicarea de greutati, culcare imediat dupa masa), fiind nsotit uneori si de regurgitatii acide . 6aca incompetenta %E( este majora, se pot regurgita si alimente. Durerea retrosternala pune deseori pro leme de diagnostic diferential cu patologia cardiaca. 0oate aparea izolat, nensotind pirozisul, predominant la ingestia de alimente iritante. Odinofagia (deglutitia dureroasa) apare n cazul contractiei spastice a %E(. Disfagia , deglutitia dificila. Simptomele respiratorii (sufocare, dispnee nocturna, crize de astm) sau ORL (laringita, parestezii faringiene, disfonie) sunt datorate regurgitatiei continutului acid refluat si al aspiratiei. E*1l%(a(i 1a(acli.ic' (nvestigatiile necesare pentru evaluarea refluxului gastroesofagian vor cuprinde& esogastroscopia, ariu pasaj, p43metria si manometria esofagiana. 0e care din aceste teste sa le facem si c nd< )n ncercarea de a nu fi prea invazivi, dar dorind sa nu scapam leziuni grave, este destul de dificil a decide mijloacele de diagnostic. Endoscopia digestiva superioara. )n prezenta unor simptome esofagiene suparatoare, persistente (dar mai ales c nd avem durerea sau disfagia), se va efectua eso-gastroscopia . Ea va releva eventualele leziuni esofagiene (esofagita, stenoza) sau le va exclude. =a pune n evidenta totodata o leziune gastro3duodenala asociata sau c4iar cauzatoare de simptome. 0rezenta unei 4ernii 4iatale poate fi evidentiata. $ot prin endoscopie o leziune descoperita poate fi iopsiata (punerea n evidenta a unui epiteliu Barrett). 5onsecinta cea mai tipica a refluxului

gastroesofagian este esofagita de reflux care reprezinta o lezare (denudare) a mucoasei esofagiene, su efectul refluxului acid sau alcalin. %everitatea leziunilor endoscopice se apreciaza prin clisificarea 7os 2ngeles 5onform acestei clasificari esofagita poate avea mai multe grade (236)& 2) >na sau mai multe zone de pierdere de su stanta mai mici de - mm. B) 5el putin o pierdere de su stanta mai mare de - mm, dar neconfluenta. 5) 5el putin o pierdere de su stanta extinsa ntre 1 sau " pliuri de mucoasa, dar necircumferentiala. 6) 0ierdere de su stanta circumferentiala. P -metria esofagiana cu o durata de *" de ore (de o icei am ulatorie), este foarte utila pentru a descoperi durata refluxului, timpul petrecut de esofagul inferior la un p. su " (acid). ?oloseste totodata la corelarea dintre simptomele clinice si p. 3ul acid, sau coreleaza simptomele atipice (dureri presternale, crize astmatice) cu refluxul. (mpedimentele sunt legate de pretul aparatului si de accesi ilitatea lui destul de redusa. !anometria esofagiana cuplata de o icei cu p43metria esofagiana permite decelarea fina a tul urarilor motorii esofagiene si eventual cuplarea lor cu simptomele clinice. Bariu pasa"ul este o metoda mai vec4e, cu o utilitate discuta ila n aceasta afectiune, poate evidentia tul urarile motorii esofagiene (acalazia, spasmul difuz esofagian), o eventuala stenoza esofagiana, o 4ernie 4iatala (n pozitie $rendelen urg). Evidentierea leziunilor de esofagita nu este posi ila, deci examinarea are valoare foarte limitata. Dia+.%,tic Diagnostic pozitiv 6iagnosticul olii, este unul clinic, dar tre uie confirmat paraclinic. 2vem doua situatii deose ite& diferentierea ntre refluxul gastroesofagian ca generator de disconfort si esofagita de reflux ca o consecinta a refluxului. 7a majoritatea pacientilor care au reflux esofagian ocazional, explorarile nu vor arata leziuni. )n caz de reflux persistent (permanent), leziunile morfologice esofagiene vor exista. Diagnostic diferential A. Cu #oli digestive$ 3 ulcerul gastroduodenal are simptom tipic durerea epigastrica: prezenta pirozisului indica concomitenta unui reflux acid: 3 diferentierea intre refluxul acid si cel alcalin (mai ales postcolecistectomie), c nd apare si gustul amar matinal sau cvasipermanent: 3 diverticolul esofagian, aclazia, ulcerul esofagian, cancerul esofagian. )n fata oricarei disfagii, mai ales la v rstnic (dar nu o ligatoriu), sau a unei odinofagii (durere intensa n timpul ng4itirii), tre uie sa ne g ndim la un eventual neoplasm esofagian si sa efectuam o endoscopie diagnostica o ligatorie (atentie& ariu pasajul poate duce la erori de

diagnostic). B. Cu #oli nedigestive$ 3 durerea retrosternala sau toracica va fi deose ita de o durere cardiaca (E@G3ul sau pro a de efort sunt necesare: n caz de du iu coronarografia este utila) 3 criza de astm ronsic poate fi declansata uneori de refluxul acid, de aceea corelarea crizelor cu p43metria poate fi utila pentru terapie: pro lema este adesea importanta la copil. E9%luti', c%01licatii Evolutia este de lunga durata cu perioade une si mai putin une, ce tin n general de alimentatie, stilul de viata. ;ajoritatea cazurilor la noi sunt usoare, neinvalidizante. 0ro a il, tipul de alimentatie rom nesc, este putin agresiv esofagian. 0atrunderea alimentatiei de tip occidental (5oca3 5ola, suc concentrat de portocale etc.) va sc4im a n mod sigur si situatia de la noi. Complicatiile ce apar n oala de reflux sunt& 3 esofagita de reflux , n diverse grade, merg nd p na la ulcerul esofagian si stenoza esofagiana (situatii exceptional de rare la noi, unde predomina esofagita de grad 2 si B n clasificarea 7os 2ngeles) 3 epiteliul Barrett (endo ra4iesofagul) este o metaplazie epiteliala cilindrica a mucoasei malpig4iene normale, ca o consecinta, a vindecarii olii de reflux, dupa expunerea la acid, si reprezinta o conditie premaligna pentru cancerul esofagian. Endoscopic, mucoasa Barrett metaplazica apare rosie, spre deose ire de mucoasa roz , esofagiana. $opografic, poate fi circular, su forma de lim i sau de insule. %e descriu doua forme de esofag Barrett& a) lung , este prezent mai mult de 1 cm deasupra jonctiunii esogastrice: ) scurt , este situat n primii * , 1 cm deasupra jonctiunii esogastrice. 6iagnosticul de certitudine este 4istopatologic , metaplazie de tip intestinal. 6in anul *++" exista o noua clasificare a epiteliului Barrett 3 cla,i)ica('a P(a+a .(n aceasta clasificare exista doi * parametrii &Barrett3ul circumferential si Barrett3ul 0axim ( c si 0, am ele n centimetrii). 0ro lema esentiala a esofagului Barrett este riscul sau crescut de malignizare, de 1+ , '*- de ori mai mare dect la restul populatiei: n medie, se cancerizeaza anual unul din '*- de su iecti cu esofag Barrett. 5onduita terapeutica n vederea depistarii precoce a aparitiei malignizarii esofagului Barrett se face n functie de aspectul 4istologic& 3 metaplazie de tip intestinal, fara displazie , tratament medical cu supraveg4ere endoscopica si iopsie la * ani: 3 displazie de grad scazut , tratament medical si supraveg4ere anuala cu iopsii: 3 displazie de grad nalt , tratament c4irurgical sau endoscopic. 6aca nu, atunci tratament medical, cu iopsii seriate la 1 , /

luni. 3 hemoragia digestiva superioara (4ematemeza siAsau melena) este o complicatie rara. 6e o icei apare su forma de melena, caci 4emoragiile sunt usoare sau moderate, produse de ulcer sau esofagita severa. T(ata0'.t A. I+i'.%-&i't'tic . B mare parte din cazuri se rezolva prin masuri dietetice sustinute. 2ceste masuri ar fi& 3 restrictii dietare : evitarea unor mese voluminoase, evitarea alimentelor ce scad presiunea %E(& cafea, ciocolata, auturi car ogazoase, produse mentolate, grasimi, alcool sau a alimentelor ce cresc secretia acida& suc de portocale, auturi car ogazoase, vin al , alimente acide: 3 evitarea fumatului . %e crede ca fumatul creste secretia acida si scade presiunea %E(: 3 evitarea culcarii cu stomacul plin sau a unor pozitii aplecate imediat dupa masa: 3 persoanele o eze vor fi sfatuite sa sla easca (presa a dominala): 3 evitarea medicamentelor ce scad presiunea %E(& nifedipina, nitratii, eufilina, cofeina si parasimpaticoliticele. B. M'&ica0'.t%,. 2re * tipuri de medicamente& '. Antisecretor . 2cest tratament scade secretia acida. 5ele doua mari grupe de antisecretorii sunt : 3 Blocantii H2 4istaminici & Ranitidina *x'-+ mgAzi, ?amotidina "+ mgAzi, Cizatidina (2xid) *x'-+mgAzi. Blocantii .* pot fi utilizati pe o perioada de " , D saptam ni n caz de esofagita ( sau c4iar mai mult, ca tratament de ntretinere), iar n caz ca simptomele sunt ocazionale, se administreaza tratamentul doar la nevoie (a demand). 3 Blocantii pompei de protoni (inhibitori ai pompei de protoni IPP . %unt cei mai potenti antisecretori. 2stazi se cunosc - tipuri de locanti de pompa de protoni& omeprazol (7osec, Bmeran, >ltop, 2ntra, Bmez) *x*+ mgAzi, pantoprazol (5ontroloc) "+ mgAzi, lanzoprazol (7anzop, 7anzap) 1+ mgAzi, ra eprazol *+mgAzi, esomeprazol (Cexium) "+mgAzi. 6urata tratamentului este de " , D saptam ni sau c teva luni pentru ntretinere (n tratamentul olii de reflux exista * strategii & Estep doFn9 si Estep up9. %trategia Estep doFn9 nseamna nceperea terapiei cu o doza mai mare de (00 ( de ex."+ mg omeprazolAzi ), care ulterior n caz de raspuns favora il se poate injumatatii sau se poate trece la locanti .* 4istaminici. %trategia Estep up9 nseamna nceperea terapiei cu locanti .* 4istaminici, iar n caz de insucces se trece la doze progresive de (00 (*+ mg, apoi "+ mg omeprazolAzi). 5onsensul european de la Genval (Belgia) recomanda strategia

Estep doFn9. *. Pro%inetic. )n aceasta categorie intra& 3 clasicul ;etoclopramid, administrat 1x't ('+ mg) cu 1+ de minute nainte de masa. Efectul este de crestere a tonusului %E(: de asemeni, creste clearence3ul esofagian si viteza de golire gastrica. 3 6omperidonul (;otilium) are efect pe %E( si pe Ginetica gastrica. Cu da fenomene extrapiramidale. 2cest proGinetic se prefera ;etoclopramidului, av nd efecte adverse reduse. 1. Antiacide. ;edicatia cu efect neutralizant direct& ;aalox, Covalox, Rennie, 6icar ocalm, care contin saruri de magneziu si aluminiu: olnavii le consuma n caz de simptome, pe care le fac sa dispara imediat. Ele au doar un efect simptomatic, de moment, nevindec nd leziunile de esofagita %trategia tratamentului este de ncepere, n general, n caz de reflux acid, cu o medicatie antisecretorie, de preferinH cu (00. (n caz de insucces, se adauga si un proGinetic. 6aca olnavii acuza reflux iliar, terapia va fi proGinetica. C. E.&%,c%1ic. 3 !tenozele esofagiene . $ratamentul de electie al stenozelor peptice este endoscopic, prin dilatare cu sonde %avarI sau cu alonase de presiune. 3 Hemoragia digestiva superioara. ?ormele severe, eneficiaza de 4emostaza endoscopica prin injectare de adrenalina, fotocoagulare cu 2rgon Beamer sau aplicare de 4emoclipuri. 3 "sofagul Barrett. 0lajele de epiteliu cilindric cu diverse grade de displazie pot fi distruse prin a laie prin radiofrecvenH (R?2), fotocoagulare cu plasma cu 2rgon, fototerapia dinamica sau prin mucosectomie endoscopica. 3 #undoplicarea endoscopica. Este o metoda noua, neinvaziva, care consta n crearea unui ung4i .is ascutit, prin plicaturarea endoscopica a fetei gastrice a %E(. 7a ora actuala exista mai multe tipuri de dispozitive endoscopice pentru fundoplicare endoscopica. D. C8i(u(+ical. Rarele cazuri care au o esofagita severa si nu raspund medicamentos, pot avea indicatie operatorie (exceptional de rar la noi). 2ceasta consta din fundoplicaturarea Cissen (realizarea unui manson gastric n jurul esofagului distal), care, la ora actuala se realizeaza si laparoscopic.

TULBURARILE MOTORII ESOFAGIENE

$ul urarile de motilitate esofagiana sunt afectiuni destul de rare, dificil de diagnosticat uneori. =om prezenta doua entitati mai importante& acalazia si spasmul difuz esofagian. ACALA=IA D') i.iti'. Elementele principale sunt 4ipertonia %E(, a senta relaxarii %E( la deglutitie si a senta undelor peristaltice n *A1 esofagiene inferioare. 0ractic nu se produce relaxarea %E( n timpul deglutitiei. Eti%1at%+'.i' Etiopatogeneza este insuficient cunoscuta: se incrimineaza factori genetici (predispozitie), factori de mediu (virus neurotrop), rolul emotiei si stresului n declansare. %tudiile autoptice au evidentiat o afectare a controlului nervos al motilitatii, precum si a musculaturii esofagiene. (poteza implicarii unui virus ce secreta o neurotoxina care afecteaza vagul este sustinuta de existenta acalaziei secundare n oala 54agas (infestare cu $ripanosoma 5ruzi), n care parazitul produce leziuni neurotoxice ce determina aparitia megaesofagului. Ta/l%u cli.ic $a loul clinic este dominat de disfagie sau eventual odinofagie (durere la deglutitie). >neori disfagia poate fi paradoxala , cu dificultati la deglutitia de alimente lic4ide, dar cu tolerare una a alimentelor solide. %ug4itul poate aparea tardiv, prin dilatare esofagiana importanta. Regurgitarea de alimente si saliva este destul de frecventa, apar nd la mai multe ore postalimentar, dar, cu timpul, prin dilatarea esofagului, diminua. Coaptea, regurgitatia poate declansa tuse si dispnee. )n fazele finale, pacientul ia o pozitie tipica (pozitia =alsalva), prin care si creste presiunea intratoracica si usureaza trecerea olului alimentar n stomac. Dia+.%,tic 6iagnosticul suspectat clinic va fi confirmat prin endoscopie, radiologie si manometrie. "ndoscopia va arata un esofag mult dilatat, cu resturi alimentare si saliva a undenta, dar, n general, fara leziuni ale mucoasei. 0resiunea cu endoscopul va permite trecerea relativ usoara n stomac (diferentiind afectiunea de o stenoza organica). Elementul endoscopic cel mai important este sta ilirea a sentei neoplaziei. "xamenul baritat esofagian este util si valoros, arat nd un esofag mult dilatat, care n portiunea inferioara se ngusteaza simetric, cu 8aspect de ridic4e9. >rmarirea deglutitiei releva a senta undelor peristaltice esofagiene, c t si lipsa de relaxare esofagiana sfincteriana (desc4idere doar su greutatea coloanei de ariu).

$anometria este utila mai ales pentru cazurile mai putin avansate sau atipice. %e vor constata a senta undelor peristaltice n esofagul inferior, a senta relaxarii %E( la deglutitie si 4ipertonia %E( n repaus. Diagnosticul diferential tre uie facut n primul r nd cu neoplasmul esofagian, stenoza esofagiana organica, spasmul esofagian difuz, esofagul 4iperperistaltic( n 8ciocan de spart nuci9 3 nutcr acGer esop4agus), esofagul din acalazie, stenoza esofagiana postcaustica. T(ata0'.t $ratamentul este adesea dificil si consta n trei alternative terapeutice& % $edicamente care scad presiunea n %E(, cum sunt& nitratii si nitritii, locantii de calciu (nifedipina, diltiazemul si verapamilul), miofilina si teofilina, anticolinergicele. %e administreaza unul sau doua astfel de preparate, care n fazele initiale pot fi eficiente. B "ndoscopic. 5onsta n te4nici de dilatare a %E(, cu alonas gonfla il, su control fluoroscopic. %e poate folosi injectarea pe cale endoscopica la nivelul %E( de anatoxina otulinica inactivata (care realizeaza o paralizie musculara sfincteriana temporara) cu preparatul Bo$ox. Efectul este de cteva luni, dupa care se poate repeta injectarea. & &hirurgical. Este destul de rar indicat, n cazurile n care celelalte te4nici nu au avut efect, si consta din cardiomiotomia %E( (sectiunea longitudinala a fi relor circulare) .eller. 0redispune apoi la reflux gastroesofagian.

SPASMUL DIFU= ESOFAGIAN SI ESOFAGUL HIPERPERISTALTIC

: NUTCRAC>ER ESOPHAGUS; %e manifesta clinic prin disfagie si durere retrosternala. 6iagnosticul se pune prin radiologie si manometrie. $ratamentul consta din administrarea de nitrati, nitriti, anticolinergice si mai putin locanti de calciu. $erapia sedativa poate fi utila. )n a senta raspunsului la tratament, se poate utiliza dilatarea esofagiana cu alonas sau cu ujii ( ujinaj).

CANCERUL ESOFAGIAN
Ceoplasmul esofagian reprezinta ! '-# din cancerele digestive. .istologic, majoritatea sunt carcinoame epidermoide. Este mai frecvent nt lnit la ar ati (raport ar atiAfemei J 1A'), v rsta medie de aparitie fiind de ! /+ 3 /- de ani. 6intre )act%(ii )a9%(i a.ti certi enumeram& 3 fumatul 3 consumul de alcool 3 factori alimentari& deficitul proteic, aport redus de vitamine 2, B si 5, exces de nitrozamine, carente de zinc si moli den 3 alte conditii& consum de lic4ide excesiv de fier inti (ceai), expunerea la radiatii ionizante, agenti infectiosi (0apiloma3virus), factori genetici. Exista si o serie de ,ta(i 1at%l%+ic' ca(' 1('&i,1u. la aparitia cancerului esofagian& 3 esofagul Barrett 3 cancere din sfera BR7 3 megaesofagul 3 diverticulii esofagieni 3 stenozele postcaustice 3 stenozele peptice. M%()%1at%l%+ic se descriu mai multe aspecte& 3 localizarea cea mai frecventa este n 'A1 inferioara (peste -+#) si doar *+# n 'A1 superioara: 3 macroscopic, cea mai frecventa forma este ulcero3vegetanta: 3 microscopic , K+# din cazuri prezinta carcinom epidermoid. 2lte forme mai rare sunt& adenocarcinomul, sau foarte, rar sarcomul, limfomul, melanomul. Cli.ic se descriu o serie de simptome, din pacate, prezente n faze de o icei depasite din punct de vedere c4irurgical& disfagia, regurgitarile, durerile toracice, scaderea ponderala, disfonia. Dia+.%,ticul se face n principal endoscopic, cu posi ilitatea prelevarii si de iopsii. %e poate folosi si radiologia ( ariu pasaj), util n caz de stenoze esofagiene nepasa ile endoscopic. Ecoendoscopia (E>%) este necesara si utila, pentru stadializarea preoperatorie, la fel si tomografia computerizata. E9%lutia cancerului esofagian este rapida, cu prognostic rezervat si o supravietuire la - ani de doar -#. C%01licatiil' ce pot aparea nrautatesc prognosticul olii& pneumonia de aspiratie, fistule eso3 ronsice, perforatii, 4emoragii. T(ata0'.tul are mai multe posi ilitati&

'. C8i(u(+ical , este tratamentul de electie, practic ndu3se esofagectomia cu minimum - cm peste polul superior al leziunii. *. Radioterapia , este o metoda paleativa. 1. 54imioterapia , se poate face cu Bleomicina, 5isplatina, -3 fluorouracil. 2tt t radioterapia c t si c4imioterapia pot duce uneori la remisiuni tumorale spectaculoase. ". E.&%,c%1ic & 3 Rezectia endoscopica mucosala, mucosectomia se adreseaza cancerelor esofagiene incipiente. 3 Protezarea endoscopica este o metoda de paleatie, pentru cresterea calitatii vietii si tratarea disfagiei (n cazuri avansate). %e folosesc actual proteze expanda ile, realizate din metale cu Ememorie9. 6ilatarea endoscopica a tumorii este necesara adesea nainte de aplicarea protezei. 6upa aplicarea protezei (care face sa dispara disfagia si pacientul sa se poata alimenta), urmeaza un tratament c4imio si radioterapeutic.

GASTRITELE
D') i.iti' Gastritele sunt afectiuni gastrice acute sau cronice, caracterizate prin leziuni de tip inflamator, provocate de diversi factori etiologici si patogenici, put nd fi asimptomatice sau cu expresie clinica nespecifica. Gastropatiile constituie un grup de leziuni ale mucoasei gastrice, dominant epiteliale siAsau vasculare (de staza sau isc4emice), dar cu o componenta inflamatorie a senta sau minima, spre deose ire de gastrite. Cla,i)ica(' 5lasificarea gastritelor se face dupa mai multe criterii& !. Cli.ic%-'9%luti9' 2. Acute. Evolueaza spre vindecare sau spre cronicizare. ;ajoritatea se autolimiteaza si se vindeca spontan. B. Cronice. %unt inflamatii de lunga durata, put ndu3se vindeca su tratament sau evolu nd, indiferent de tratament. $. E.&%,c%1ic' 2. ?orme endoscopice de gastrite& 3 Eritematos exudativa 3 ;acula eroziva 3 0apula eroziva 3 2trofica 3 .ipertrofica 3 .emoragica B. 5lasificare dupa extindere 3 2ntrala , tip B , produsa prin infectia cu . 0Ilori 3 ?undica , tip 2 , autoimuna (gener nd anemie Biermer) 3 0angastrita. #. Hi,t%l%+ic' 2. &astrita acuta se caracterizeaza prin prezenta a numeroase neutrofile localizate intraepitelial, n lamina propria sau agregate n lumenele glandulare (a cese criptice). B. &astrita cronica , se defineste prin prezenta de limfocite imunocompetente si plasmocite. Ea evolueaza n c teva decade spre gastrita atrofica. Gradele de activitate depind de prezenta neutrofilelor si gradul infiltrarii n profunzime. 2ctivitatea usoara se car acterizeaza prin prezenta de neutrofile numai n lamina propria. )n activitatea moderata, neutrofilele sunt n foveolele gastrice, iar densitatea lor este foarte mare. Gradul de activitate este sever atunci c nd neutrofilele sunt prezente intraepitelial. Gastrita cronica este inactiva atunci c nd lipsesc neutrofilele. 5. &astrita atrofica reprezinta stadiul ultim al evolutiei gastritei cronice si se caracterizeaza prin disparitia glandelor oxintice, cu distorsiunea retelei de reticulina. (nfiltratul inflamator invadeaza ntreaga grosime a peretelui. Examenul 4istopatologic tre uie sa mentioneze prezenta sau a senta metaplaziei intestinale.

5ea mai sintetica clasificare a gastritelor a avut loc n 'KK+ la %IdneI, cu ocazia 5ongresului ;ondial de Gastroenterologie. Este vor a de 8%istemul %IdneI9, care se vrea oclasificare atotcuprinzatoare a gastritelor. %istemul cuprinde o sectiune endoscopica, cu trei su diviziuni& topografia, tipul leziunilor si categoria endoscopica de gastrita si o sectiune 4istologica, ce include, la r ndul ei, etiologia, topografia si formele de gastrita. 6esi nu contine datele clinice si anc4eta factorilor de risc, 8%istemul %IdneI9 permite ela orarea unui diagnostic mai cuprinzator, prin prelucrarea datelor endoscopice, 4istologice si etiologice. Grading3ul leziunilor 4istologice ale gastritelor dupa sistemul %idneI se refera la urmatoarele / caracteristici 4istologice, pentru fiecare exist nd gradarea n usor, moderat si sever& 3 inflamatia acuta , neutrofile 3 inflamatia cronica , limfoplasmocite 3 activitatea , infiltrat polimorfonuclear 3 atrofia , pierderea glandelor specializate 3 metaplazia intestinala 3 .elico acter 0Ilori ". Eti%l%+ic'. 5lasificarea gastritelor se face dupa urmatoarele etiologii posi ile& 2. 'nfectioasa$ 3 Bacterii: H. P?l%(i (majoritara), .elico acter .eilmannii, %treptococ alfa34emolitic, %tafilococ,etc. 3 'irusuri: 5itomegalo3virus, .erpes3virus 3 #ungi: 5andida 3 Paraziti: %trongiloides, $oxoplasma. B. Autoimuna$ Gastrita atrofica cu anemie Biermer. 5. !edicamentoasa$ 2(C% (antiinflamatorii nesteroidiene). 6. Specifica$ Boala 5ro4n, gastrita eozinofilica, gastrita limfocitara. GASTRITA CRONICA H. P@LORI PO=ITIVA Este gastrita de tip B, &') i.ita prin inflamatia mucoasei gastrice, predominant antrala, indusa de .elico acter pIlori (.0). Gastrita antrala se asociaza cu .0 n L+# p na la K-# din cazuri. .. 0Ilori este o acterie gram negativa spiralata, localizata n stomac su stratul de mucus. M'ca.i,0ul 1at%+'.'tic de producere a leziunilor gastrice este legat de particularitatile acteriei si de ec4ipamentul enzimatic, av nd ca efect final un raspuns imun al gazdei (local si sistemic), fata de diferite structuri proteice ale acteriei. 2nticorpii fata de proteinele secretate de .0 cu rol de protectie par a fi implicati n patogeneza gastritei. 2spectul 0ac(%,c%1ic este de congestie difuza sau petesiala, predominant antrala cu eroziuni acute sau cronice. 7a *-# din cazuri apare o gastrita nodulara.

Mic(%,c%1ic se o serva un infiltrat cu polimorfonucleare, af ectarea criptelor gastrice, aparitia unor agregate cu foliculi limfoizi si reducerea mucusului din celulele epiteliale. 6in punct de vedere '9%luti9 , se descrie o gastrita cronica acti9a (cu infiltrat ogat de polimorfonucleare) si o gastrita cronica i.acti9a (predomina mononuclearele). Si01t%0at%l%+ia cli.ica este nespecifica si se suprapune cu cea a dispepsiei non3ulceroase. 0ot aparea epigastralgii, greturi, varsaturi. 2ceste simptome dispar doar dupa tratamentul de eradicare. Dia+.%,ticul gastritei tip B se face prin endoscopie, cu evidentierea modificarilor antrale si, totodata, cu efectuarea unei iopsii, si prin evidentierea, prin diferite te4nici, a acteriei .0. E9%lutia gastritei se poate face spre gastrita cronica atrofica, ce poate evolua ulterior spre metaplazie intestinala, displazie si n final cancer gastric sau limfom non.odgGinian. T(ata0'.tul este cel de eradicare a infectiei cu .0 (vezi la capitolul de tratament al ulcerului).

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL

D') i.iti' >lcerul gastric (>G) si ulcerul duodenal (>6) reprezinta ntreruperi circumscrise, unice sau multiple ale continuitatii peretelui gastric sau duodenal, nsotite de o reactie fi roasa, ncepnd de la mucoasa si put nd penetra pna la seroasa. >lcerul gastro3duodenal reprezenta pna nu de mult o oala cu evolutie cronica si ciclica, n care factorul peptic era incriminat. )n aceasta patologie, ultimii ani au sc4im at foarte mult conceptele, transform nd ulcerul dintr 3o oala n care secretia acida era cvasio ligatorie (8Co acid, no ulcer9), ntr 3o oala cauzata de un agent infectios (.elico acter 0Ilori). )n literatura afectiunea mai este denumita ulcer peptic sau oala ulceroasa. )n 'KD1 Marren si ;ars4all au atras pentru prima data atentia asupra unor germeni descoperiti n stomac si implicati posi il n patogeneza ulcerului gastro3duodenal . 6atorita asemanarii cu genul campIlo acter au fost numiti campIlo acter 0Ilori, pentru ca mai t rziu sa fie denumiti .elico acter 0Ilori (.0). %tudiile ulterioare au dovedit implicarea .0 n patogeneza gastritei cronice, a ulcerului gastric si duodenal, a limfomului gastric ;27$ si a cancerului gastric. (n anul *++Marren si ;ars4all au fost recompensati cu premiul Co el pentru descoperirea .0 si demonstrarea rolului acestuia n patologia gastrica. E1i&'0i%l%+ia ulc'(ului 1'1tic 0revalenta (numarul total de cazuri , noi si vec4i) clinica este de , '+# din populatie. 0revalenta reala nsa, azata pe studii necroptice, este de *+ , 1+# la ar ati si '+ , *+# la femei. $endinta actuala este de scadere marcata a prevalentei afectiunii, n special prin eradicarea .p. Eti%1at%+'.ia ulc'(ului +a,t(%-&u%&'.al %e cunoaste ca aproximativ '+# din populatia adulta sufera sau a suferit de ulcer gastro3duodenal. 5are este cauza acestei afectiuni foarte rasp ndite< .elico acter 0Ilori , acest germen ce afecteaza peste * miliarde de oameni. (nfectarea cu acest germen se produce pe cale fecal3orala sau poate oral3orala, iar ea se produce foarte precoce n statele sla dezvoltate (la v rsta de *+ ani aprox. L+# din oameni sunt infectati cu .p) si mai t rziu n statele dezvoltate (la aceeasi v rsta doar '-3*+# sunt infectati). Gradul general de infectare a populatiei depinde de asemenea de conditiile de viata (1+3"+# din adultii tarilor dezvoltate si peste D+# din cei ai tarilor sla dezvoltate sunt pozitivi). (nfectia, o data ac4izitionata, ramne pentru tot restul vietii, n a senta unor masuri terapeutice speciale. (nfectia acuta cu .0 se manifesta ca o gastroduodenita acuta, care se autolimiteaza. Ram ne nsa o gastrita cronica, ce va fi implicata n geneza ulceroasa. )n cazul gastritei (inflamatiei) antrale, aceasta va duce la

cresterea secretiei de gastrina si implicit la 4ipersecretie acida. 5a raspuns la excesul secretor acid, care va ajunge n duoden, se va produce o metaplazie gastrica n duoden, o etapa o ligatorie a ulcerogenezei duodenale. )n cazul unei gastrite a corpului gastric, aceasta va scadea rezistenta mucoasei la factorii de agresiune, put nd genera un ulcer gastric. 0revalenta infectiei cu .0 n ulcerul duodenal este de pna la L+3D+# (consider ndu3se ca, n restul de -3'+#, ulcerele gastro3duodenale sunt generate de consumul de antiinflamatorii nesteroidiene sau, eventual, un sindrom Nollinger3Ellison) si de aprox.-+3L+# n ulcerul gastric. Fi i%1at%l%+ia ulc'(ului +a,t(ic ,i &u%&'.al 2cest capitol contine date ntr 3o continua sc4im are, datorita noilor descoperiri stiintifice, de aceea are doar un rol orientativ, ipotetic. 6esi rolul infectiei cu .elico acter 0Ilori este covrsitor, el nu poate explica n totalitate multiplele diferente ntre cele doua tipuri de ulcer, precum si ulcerele .. 0Ilori negative (- , '+# din cele duodenale si *+ , 1+# din cele gastrice). 6e aceea, se mai acorda n continuare importanta teoriei clasice a dezec4ili rului ntre factorii agresivi (crescuti) si cei defensivi (scazuti) asupra mucoasei gastrice si duodenale, toate acestea su influenta unor factori de mediu si individuali genetici. )n continuare vom analiza acesti trei factori& A. Fact%(ii &' a+(',iu.' 2cesti factori sunt crescuti n geneza ulcerului peptic. Exista trei factori importanti de agresiune& a)(nfectia cu .elico acter 0Ilori (.0) .0 este un micro spiralat si flagelat gram negativ. 5el mai pro a il mecanism de transmitere este fecal3oral, sursa de infectie n tarile su dezvoltate fiind apa. 7ocalizarea lui n stomac este la interfata ntre mem rana apicala si stratul de mucus, fiind astfel ine adaptat la mediul acid din stomac. ?actorii sai de patogenitate sunt enzimele si citotoxinele pe care le secreta& ureaza (scindeaza ureea cu eliminare de amoniu, care creeaza un p. alcalin), fosfolipaza si proteaza (digera mucusul si mucoasa apicala gastrica si duodenala), citotoxina vacuolizanta. >lcerogeneza indusa de .0 se face prin actiune directa asupra mucoasei gastroduodenale si indirect prin cresterea secr etiei clor4idro3 peptice. ;ecanismul direct este determinat de procesul inflamator initiat de toxinele .0, care declanseaza o gastrita acuta, ce ulterior se cronicizeaza. .0 nu creste pe mucoasa duodenala, ci doar pe plajele de metaplazie gastrica n duoden: acestea apar ca o reactie de aparare a mucoasei duodenale la cresterea secretiei acide. ;ecanismul indirect al .0 se realizeaza prin secretia de ureaza si crearea unui mediu alcalin n jurul celulelor secretoare de gastrina, fiind astfel stimulata secretia de gastrina si deci 4ipersecretia acida. ).ipersecretia clor4idro3peptica 2t t >G c t si >6 nu pot aparea fara secretie acida, rolul cel mai mare av nd n cazul >6. 5auzele cele mai importante ale 4ipersecretiei de

.5l sunt& cresterea numarului de celule parietale .5l secretorii prin mecanism genetic sau prin 4ipergastrinemie, 4ipertonia vagala, 4ipersensi ilitatea celulelor parietale la stimuli vagali, tul urari de motilitate gastrica (crescuta n >6, cu om ardarea n permanenta a duodenului cu acid, si scazuta n >G, cu staza gastrica). 0e l nga cresterea secretiei de .5l este crescuta si secretia de pepsina, enzima proteolitica. c)2cizii iliari & acestia constituie un alt factor agresiv, av nd un efect ulcerogen, prin mecanismul de detergent asupra lipidelor din celulele mucoase. B. Fact%(ii &' a1a(a(' %unt scazuti n oala ulceroasa si cu predominanta n >G. )n mod didactic, ei se grupeaza, dupa topografie, n trei grupe de factori& Preepiteliali , reprezentati de& - mucusul de suprafata, care are o functie de protectie a mucoasei gastrice si duodenale, form nd stratul 8neclintit9 de mucus v scos, ce se opune retrodifuziei ionilor de . si de lu rifiere a mucoasei: - secretia de ioni icar onic (.5B13 ), care creeaza un gradient de p. neutru L la nivelul epiteliului, fata de cel acid din lumenul gastric. "piteliali , reprezentati de integritatea mem ranei apicale a mucoasei gastro3duodenale, care are o mare rezistenta, jonctiuni intercelulare str nse si o capacitate ridicata de regenerare. Postepiteliali sunt de natura vasculara, capilarele av nd un rol nutritiv de aport de ioni de icar onat si de preluare a ionilor de .O. 5. ?actorii de mediu si individuali ?actorii de mediu considerati ulcerogeni sunt& a)fumatul & este un factor cert, care intervine prin scaderea secretiei alcaline pancreatice si anularea mecanismelor in4i itorii ale secretiei acide: )medicamente cu potential ulcerogen sunt& aspirina si 2(C%, care actioneaza direct, prin patrunderea prin mem rana apicala a epiteliului gastric, eli er nd .O, si indirect, prin in4i itia ciclooxigenazei si locarea sintezei 0G E*, ?* si (*. 5orticosteroizii n doze mai mari de 'g de 4idrocortizonAzi pot avea o actiune ulcerogena, mai ales la administrarea orala, prin afectarea mucusului si a sintezei de prostaglandine: c)alti factori, deseori incriminati, dar fara dovezi statistice convingatoare sunt& stresul, consumul cronic de alcool si diverse regimuri alimentare. ?actorii individuali sunt genetici, exist nd studii clare care arata agregarea familiala (cresterea prevalentei la gemeni sau la rudele de gradul () si existenta unor marGeri genetici (grupul sanguin B si n special su tipul nesecretor de antigen de grup sanguin n saliva). Dia+.%,ticul ulc'(ului +a,t(ic ,i &u%&'.al Dia+.%,ticul cli.ic 3 se azeaza pe simptomatologia clasica cu ritmicitate si periodicitate. 5aracterul durerii legata de alimentatie (8foame dureroasa9 n ulcerul duodenal), aparitia durerilor mai ales primavara si

toamna sunt semne tipice, ce pot sugera un ulcer. 6ar n ultimul timp, tot mai frecvente sunt ulcerele descoperite prin endoscopie n a senta unor simptome tipice, revelatoare. Brice dispepsie epigastrica dureroasa tre uie sa ne faca sa ne g ndim la un eventual ulcer. 2lteori de utul poate fi dramatic, printr3o 4emoragie digestiva superioara (4ematemeza siAsau melena) sau o perforatie ulceroasa. 6urerea este simptomul cardinal n ulcer: n descrierea ei vom mentiona mai multi parametri& localizarea, ritmicitatea (aparitia durerii n functie de alimente), periodicitatea (aparitia n decursul anului n mod clasic primavara si toamna si mica periodicitate n cursul zilei), iradierea, modificarea caracterelor durerii. 2lte simptome ce pot aparea n ulcer sunt& varsaturile, modificari ale apetitului, simptome dispeptice (eructatii, alonari, satietate precoce). Dia+.%,ticul 1a(acli.ic se face prin demonstrarea ulcerului si prin demonstrarea prezentei .0. Endoscopia digestiva . 6iagnosticul ulcerului gastric si duodenal se face prin endoscopie (gastro3duodenoscopie). ;etoda cu mare sensi ilitate diagnostica, endoscopia permite evaluarea corecta a ulcerului, prin recunoasterea lui, demonstrarea activitatii lui, c t si a prezentei unei eventuale 4emoragii oprite sau n curs. $otodata, endoscopia permite iopsia n cazul ulcerului gastric, care va preciza caracterul enign sau malign al nisei ulceroase. Evaluarea nc4iderii (vindecarii) unui ulcer se face tot prin endoscopie, prin demonstrarea cicatricei. 6iagnosticul endoscopic al >G tre uie sa sta ileasca criteriul de enignitate , malignitate si sa preleveze iopsii. Biopsia ulcerului gastric este o ligatorie pentru a i se sta ili enignitatea E(amenul radiologic al ulcerului poate fi o metoda complementara de diagnostic, mai ales atunci cnd se anuieste o tul urare de evacuare gastrica (stenoza pilorica).;etoda radiologica este nsa nvec4ita si a fost nlocuita cu endoscopia. )n stadiul actual al medicinei, nu este permis ca un ulcer gastric sa fie diagnosticat doar prin ariu pasaj, fara o confirmare si o iopsiere endoscopica. 6e asemenea, exista suficiente ulcere superficiale nevizualizate prin radiologie, usor de diagnosticat endoscopic. >tilizarea eventual a unui ariu pasaj n du lu contrast (cu insuflare de aer) poate creste randamentul diagnostic, fara nsa a3l egala pe cel al endoscopiei. Determinarea )elico#acter P*lori - agent cauzal al majoritarii ulcerelor gastro3duodenale, este un element diagnostic o ligatoriu n strategia evaluarii ulcerului, av nd drept scop o atitudine terapeutica ulterioara. 6eterminarea .0 se face prin metode directe si metode indirecte& 30't%&'l' &i('ct' necesita endoscopie cu prelevarea unor iopsii gastrice, din care .0 este determinat 4istologic (coloratii speciale), prin testul ureeazei (ce se azeaza pe modificarea culorii unui indicator de p. n prezenta .0 care produce o mare cantitate de ureaza) sau prin cultura (pe

medii speciale n mediu microaerofil). 30't%&' i.&i('ct' , care nu necesita endoscopie : ele pot fi& determinarea anticorpilor anti Hp din ser sau c4iar din snge integral (metoda micropicaturii, cu o sensi ilitate ceva mai mica) sau testele respiratorii (folosesc isotopul neradioactiv car on '1 sau pe cel radioactiv 3 car on '", cu ajutorul carora se marc4eaza ureea: prezenta ureazei .0 n stomac va desface ureea, iar 5B* marcat va fi expirat si dozat). 2nticorpii anti3.0 se pot determina si n saliva (test facil), iar eradicarea infectiei .0 poate fi determinata mai recent prin determinarea bacteriei (n scaun ( testul antigenului HP fecal ).;etodele cele mai sensi ile de diagnostic indirect al infectiei .0 sunt reprezentate de testele respiratorii (Egold standard9) si determinarea antigenului .0 fecal. $oate aceste teste diagnostice pentru .0 au o sensi ilitate de peste K+#, cu o una specificitate, ceea ce permite foarte corect sta ilirea etiologiei .0 a ulcerului n vederea unui tratament antimicro ian. Dia+.%,ticul &i)'('.tial 0e aza simptomatologiei clinice, diagnosticul diferential al ulcerului gastroduodenal tre uie facut cu alte suferinte de etaj a dominal superior, cum ar fi& neoplasmul gastric, limfomul gastric (diagnostica ile o ligatoriu prin endoscopie cu iopsie), litiaza iliara (diagnosticata prin ecografie), pancreatita cronica sau dispepsia functionala (8ulcer ,liGe9). 6iferentierea endoscopica a unui ulcer gastric tre uie facuta cu un neoplasm ulcerat, astfel ca iopsierea oricarui ulcer gastric este o ligatorie at t la diagnostic, c t si la verificarea vindecarii. E9%lutia ?ata de acum *+31+ de ani, evolutia ulcerului gastroduodenal este mult ameliorata. B data cu aparitia noilor antisecretorii deose it de potente ( locantii pompei .OA@O 2$0 3aza), evolutia ulcerului este cel mai adesea favora ila, complicatiile s 3au redus mult, iar cazurile ce necesita operatie sunt relativ rare. )n plus introducerea terapiei anti3.0 a dus la diminuarea la maximum a recidivelor ulceroase. C%01licatii 5omplicatiile posi ile ale olii ulceroase sunt& - 4emoragia digestiva superioara (manifestata prin 4ematemeza siAsau melena). Este cea mai frecventa complicatie (! '-#). - perforatia ulceroasa cu aparitia a domenului acut. 0enetratia este o perforatie acoperita n organele din vecinatate. - stenoza pilorica (relativ rara dupa introducerea terapiei de tip modern). - malignizarea ulcerului (posi ila eventual n ulcerul gastric, dar niciodata n cel duodenal). Riscul de malignizare al >G este redus. P(%+.%,ticul 0rognosticul olii ulceroase s3a ameliorat mult n ultimele decenii

si mai ales n ultimuele doua decenii, cnd, printr 3o terapie de eradicare corecta a .0, riscul de recidiva ulceroasa scade su '+# pe an, fata de o recidivare a ulcerului anuala de peste L+# n a senta eradicarii .0. ;ortalitatea n oala ulceroasa este crescuta mai ales la pacientii de peste L- de ani cu .6%. T(ata0'.tul /%lii ulc'(%a,' ?ata de conceptul clasic de terapie antiulceroasa ultimul deceniu a adus numeroase sc4im ari. !. Regimul alimentar din oala ulceroasa, alta data sever, a devenit, prin introducerea antisecretoriilor potente, mult mai lax. 6oar fumatul s3a dovedit a nt rzia vindecarea endoscopica a leziunii ulceroase. Regimul alimentar si a olirea consumului de cafea nu au dovedit a gra i vindecarea ulcerului. $otusi, se poate, recomanda o dieta care sa evite alimentele acide, iuti sau piperate. Excluderea cafelei n plin puseu dureros poate fi recomandata. 7a pacientii cu ulcer activ se va interzice strict consumul de aspirina, 2(C% si corticoizi. $. +erapia medicamentoasa. $erapia olii ulceroase va consta din administrarea de& 2) 2ntisecretorii - locanti de receptori .* 4istaminici& ranitidina 1++ mgAzi, nizatidina (2xid) 1++ mgAzi sau famotidina (Puamatel,?amodar) "+ mgAzi.$erapia aceasta a fost in mare parte inlocuita cu (00. - locanti ai pompei .OA@O 2$03aza ((00)& omeprazol (7osec, Bmeran, Bmez, 2ntra, >ltop) "+ mgAzi, pantoprazol (5ontroloc) "+ mgAzi, lanzoprazol (7anzol, 7anzap) 1+ mgAzi, ra eprazol (0ariet) *+mgAzi, esomeprazol (Cexium) "+mgAzi. Durata terapiei antisecretorii va fi de ,-- saptam.ni/ care este durata de vindecare a leziunii ulcerate . B) 0rotectoare ale mucoasei gastrice - )n cazul unui ulcer gastric se poate asocia o terapie de protectie gastrica cu sucralfat " gAzi (n " prize). >n aspect complet nou aparut n ultimii ani este cel al '(a&ica(ii HP. 6aca terapia antisecretorie rezolva pro lema puseului dureros (dar cu recidive ulceroase frecvente n urmatorul interval), n momentul eradicarii .0 (la cazurile la care el a fost dovedit prin metode directe sau indirecte) riscul de recidiva ulceroasa scade foarte mult (su '+#Aan). 6eci c4eia olii ulceroase pare a fi terapia de eradicare a .0 . Sc eme de tratament al infectiei cu )elico#acter P*lori (ndicatiile tratamentului de eradicare a .0 sunt cuprinse n 5onsensul European de la ;aastric4t ('KKL), revazut n *+++ (;aastric4t (() si respectiv *++- (;aastric4t (((), care indica ce categorii de pacienti vor fi tratati (indicatie ferma sau optionala). 2stfel, ulcerul gastroduodenal actual sau n trecut, reprezinta o indicatie ferma de tratament anti3.0. 6esi este foarte sensi il la foarte multe anti iotice in vitro, experienta clinica a dovedit ca este necesara asocierea medicamentoasa

complexa, pentru a reusi eradicarea .0. %c4emele ce contin in4i itori ai pompei de protoni (omeprazol, lanzoprazol sau pantoprazol), asociati cu doua anti iotice, sunt indicate. %e folosesc sc4eme triple sau c4iar cvadruple (cu o sansa de a eradica .03ul de D+3K-#). T(i1la t'(a1i' contine& OAM J omeprazol ("+ mgAzi) O amoxicilina (*+++mgAzi) O metronidazol ('-++mgAzi): sau ideal este asocierea OAC J omeprazol O amoxicilina O claritromicina (macrolid n doza de '+++ mgAzi). C9a&(u1la t'(a1i' este compusa din omeprazol O ismut su citric (6e3Col) O tetraciclina O metronidazol. )n practica, se folosesc sc4eme de tripla terapie, iar n caz de insucces se trece la cvadrupla terapie. $erapia B25 sau B2; anti .0 dureaza, conform 5onsensului de la ;aastric4t L zile (sau mai recent '+ zile), iar cvatrupla terapie se administreaza '" zile (omeprazol36e3Col3 tetraciclina3metronidazol). %unt unii autori care la descoperirea unui ulcer .p pozitiv, trateaza doar L zile cu terapie anti .p. )n general este nsa preferat ca aceasta terapie sa fie urmata de un tratament de o luna cu medicatie antisecretorie ( locanti ai pompei de protoni). %c4emele terapeutice care contin metronidazol au o eficienta ce tine de rezistenta n acea zona la aceasta su stanta (n tarile sla dezvoltate, n care metronidazolul a fost mult utilizat terapeutic, exista o rezistenta mare). (n Romania este de pref erat sc4ema B25.0entru cazurile fHrH succes la cvatrupla terapie se trece la terapia de salvare. =erificarea eradicarii .0 3ului se poate face prin endoscopie cu iopsie (n care se poate evidentia direct .03ul) sau mai simplu prin teste indirecte(ideal este testul respirator sau eventual evidentierea .0 n scaun). (ndicatiile a solute de eradicare a infectiei cu ..pIlori conform 5onsensului ;aastric4t ((( sunt urmatoarele & B. ulceroasa n puseu sau nu, inclusiv ulcerul complicat: 7imfomul de tip ;27$: Gastrita cronica atrofica: 6upa rezectia gastrica pentru cancer gastric: Rudele de gradul ( ale olnavilor cu cancer gastric: 7a dorinta pacientului (dupa avizul medicului curant) .

T'(a1ia &' ,al9a(' administratH n caz de eec al cvatruplei terapii se face cu 7evofloxacin, 2moxicilinH i (00,(de * oriAzi) timp de '+ zile. %e considerH cH KK# din pacienii tratai prin una sau mai multe sc4eme vor fi eradicai de .p. #. +ratamentul endoscopic 2cest tratament se adreseaza unor complicatii ale olii ulceroase& - H'0%,ta a '.&%,c%1ica a ulcerelor 4emoragice este metoda de electie de tratare a .6% din ulcere. %e poate face prin& in"ectarea de adrenalina 'A'+.+++, urmata de termocoagulare #ipolara de contact (4eater pro e), plasare de emoclipuri sau coagulare cu plasma cu argon (205). Este o metoda neinvaziva, extrem de eficienta si cu putine complicatii,

salv nd pacientul n majoritatea cazurilor de la interventia c4irurgicala. .emostaza prin injectare de adrenalina 'A'+.+++ determina oprirea 4emoragiei, prin efectul vasoconstrictor si prin efectul mecanic compresiv, rezultat prin injectare. .emostaza prin plasare de 4emoclipuri este o metoda prin care se plaseaza 4emoclipuri pe cale endoscopica, la nivelul vaselor vizi ile si la nivelul s ngerarilor arteriale si venoase, av nd ca efect oprirea spectaculoasa a unor 4emoragii cu de it mare. - 6ilatarea endoscopica a stenozelor pilorice se poate face cu alonase pneumatice, evit nd astfel o interventie c4irurgicala traumatizanta. - ;ucosectomia leziunilor ulcerate gastrice cu displazie sau c4iar cu cancer gastric 8in situ9. Este o metoda n plina expansiune, introdusa de endoscopistii japonezi, care permite excizia n totalitate a unor leziuni premaligne sau maligne 8in situ9. 2re avantajul de a evita o interventie traumatizanta c4irurgicala, dar necesita o stadializare pr ecisa preinterventionala prin ecoendoscopie. 2. +ratamentul c irurgical Bptiunea c4irurgicala pentru tratamentul ulcerului a scazut foarte mult, o data cu aparitia tratamentului medicamentos actual. (ndicatiile c4irurgicale sunt extrem de selective si se adreseaza, n cazul >G, doar formelor refractare la un tratament corect de peste * luni, formelor penetrante, 4emoragiilor cu risc vital, ce nu pot fi oprite endoscopic, sau ulcerelor la care iopsia releva celule maligne. 0entru >6 indicatiile sunt si mai limitate& 4emoragii ce nu pot fi oprite endoscopic sau stenoze pilorice, care nu pot fi dilatate endoscopic. Binenteles ca perforatia si penetratia sunt indicatii a solute de interventie c4irurgicala.

DISPEPSIA FUNCTIONALA
D') i.iti' 6ispepsia functionala reprezinta o suferinta functionala (nu are su strat organic), caracterizata printr 3o simptomatologie localizata n a domenul superior si av nd ca manifestari durerile epigastrice, plenitudinea, alonarea sau disconfortul. 2proximativ L+3D+# din pacientii ce se adreseaza medicului gastroenterolog au o simptomatologie situata n a domenul superior, dar explorarile moderne nu pot pune n evidenta prezenta unor leziuni organice (ulcer gastro3duodenal, neoplasm gastric, litiaza iliara, pancreatita cronica etc.). 2cesti olnavi sunt cei ncadrati ca avnd dispepsie (disconfort) functionala (adica fara un su strat organic). Restul de *+31+# din pacientii cu simptomatologie a dominala superioara au o dispepsie organica (deci leziuni organice care genereaza suferinta). Eti%1at%+'.ia &i,1'1,i'i )u.cti%.al' 0rivind etiopatogenia suferintei functionale n etajul a dominal superior, exista numeroase aspecte insuficient elucidate. 2stfel, pentru cazurile cu simptome cvasi3ulceroase se poate incrimina rolul lui .elico acter 0Ilori sau al statusului 4ipersecretor: la cei cu simptome de tip alonare se incrimineaza o tul urare de evacuare gastrica (dismotilitate) sau c4iar tul urari de perceptie senzoriala digestiva (pacientul percepe ca anormala o cantitate o isnuita de gaz situata n tu ul digestiv). Cla,i)ica('a &i,1'1,i'i )u.cti%.al' %e realizeaza dupa simptomul dominant astfel& 3dispepsie functionala de tip ulceros 01ulcer-li%e2 d*spepsia34 -dispepsie functionala de tip dismotilitate 0dismotilit* d*spepsia34 -dispepsie functionala esentiala 0essential d*spepsia3. )n cazul dispepsiei functionale de tip ulceros, predomina durerea epigastrica, disconfortul, adesea foamea dureroasa, dar endoscopia digestiva superioara releva a senta ulcerului. )n cazul dispepsiei functionale de tip dismotilitate, olnavul se va pl nge de plenitudine epigastrica, senzatia de 8greutate9 epigastrica, alonare, eructatii, dar explorarile digestive vor releva a senta leziunilor. 6ispepsia functionala esentiala va cuprinde un amestec de simptome ce apartin celor doua tipuri de dispepsie descrise anterior. Dia+.%,tic )iagnosticul clinic consta dintr 3o simptomatologie epigastrica mai mult sau mai putin zgomotoasa, dar la care lipsesc pierderea ponderala, 4emoragia digestiva sau anemia (n prezenta acestor semne tre uie sa ne g ndim la o afectiune organica). $ipul de simptome care predomina va permite ncadrarea n una din formele de dispepsie. )iagnosticul paraclinic va consta dintr3o serie de explorari care vor demonstra a senta leziunilor organice. %e va ncepe cu o ecografie

a dominala va demonstra un colecist fara calculi , un pancreas de aspect normal, un ficat fara modificari. Endoscopia digestiva superioara va arata un esofag, stomac si duoden normale. 5olonoscopia(sau irigografia) nu vor releva modificari colonice. 6eci caracterul functional al dispepsiei va fi demonstrat prin a senta leziunilor organice. 2ici tre uie spus ca utilizarea unor teste vec4i (cum este ariu pasajul), nu permite un diagnostic de dispepsie functionala, deoarece exista destul de numeroase ulcere gastroduodenale superficiale ce nu pot fi evidentiate prin ariu. )iagnosticul diferential al dispepsiei functionale tre uie facut cu toate leziunile organice ale etajului a dominal superior (esofagita de reflux, neoplasmul esofagian, acalazia, ulcerul gastro3duodenal, neoplasmul gastric, limfomul gastric, pancreatita acuta sau cronica, litiaza iliara etc.). 6e asemenea, diagnosticul diferential tre uie facut cu o alta entitate functionala, dar cu localizare n a domenul inferior, si anume colonul irita il (caracterizat prin tul urari de tranzit, alonare, senzatie de scaun incomplet, disconfort n a domenul inferior etc.). %unt autori care includ dispepsia functionala si colonul irita il n aceeasi entitate 8tu ul digestiv irita il9. E9%lutia Evolutia dispepsiei functionale este favora ila, cu perioade mai une si mai putin une, legate n general de alimentatie, stres etc. 0rognosticul acestei oli este favora il. T(ata0'.tul &i,1'1,i'i )u.cti%.al' 0rivitor la tratamentul dispepsiei functionale, el se adreseaza n general simptomelor si va fi administrat la aparitia acestora. *ratamentul dispepsiei de tip ulceros se va face cu antisecretorii din clasa locantilor .* 4istaminici (ranitidina 1++ mgAzi, famotidina *+3"+ mgAzi), administrate n perioadele cu simptome sau locanti ai pompei de protoni (omeprazol *+3"+ mgAzi). %unt discutii cu privire la utilitatea eradicarii infectiei cu .elico acter 0Ilori atunci c nd exista dispepsie functionala de tip ulceros, iar micro ul este descoperit prin teste directe sau indirecte. 7a aproximativ jumatate din pacientii la care prin tripla terapie .elico acterul este eradicat, simptomele pot disparea sau se reduc, dar la restul simptomele ram n. *ratamentul dispepsiei functionale de tip dismotilitate (entitate foarte frecvent nt lnita n practica) consta n general din administrarea de proc4inetice. 2cestea pot fi cele mai vec4i, cum sunt metoclopramidul (' t cu 1+ minute nainte de mesele principale), sau cele moderne& domperidonul (;otilium ' t cu 1+ de minute nainte de mesele principale). %e prefera domperionul, deoarece nu da somnolenta sau manifestari extrapiramidale. %e pot administra de asemenea fermenti digestivi la mese (6igestal, ;ezIm forte, ?estal, 5reon, etc.) sau a sor anti ai gazelor intestinale, cum este dimeticonul (%a 3simplex). *ratamentul dispepsiei functionale esentiale , oala care are

simptome din primele doua entitati, va fi cu medicatie ce se adreseaza manifestarilor dominante (durerea sau plenitudinea, alonarea). )n toate formele de dispepsie, daca stresul joaca un rol n aparitia simptomelor, va tre ui sa se administreze un tratament sedativ usor sau c4iar sa se recurga la psi4oterapie (adesea aflarea de catre olnav ca nu prezinta leziuni organice are un efect psi4ic pozitiv important).

CANCERUL GASTRIC
5ancerul gastric reprezinta pentru Romnia o pro lema importanta, av nd n vedere frecventa lui nca mare. Ceoplasmul gastric reprezinta n lume o cauza importanta de mortalitate prin cancer . E1i&'0i%l%+i' ?recventa acestui cancer difera destul de mult dupa ariile geografice, fiind n legatura directa cu o iceiurile alimentare (n Qaponia frecventa este deose it de mare). )n Europa, este mai frecvent n zonele nordice, tot n legatura cu o iceiurile alimentare (conservarea alimentelor). 2cest cancer este de *31 ori mai frecvent la ar at dect la femeie, iar frecventa creste cu v rsta (vrsta medie la diagnostic este de peste /+ de ani). 2pare rareori su vrsta de "- de ani. ?recventa acestui cancer a nceput sa scada n ultimul deceniu, odata cu eradicarea tot mai frecventa a .0. Eti%1at%+'.i' )n ultimul timp a fost tot mai ine sta ilita relatia dintre infectia cu .elico acter 0ilorI (.0) si cancerul gastric. B;% considera .0 ca 8oncogen de rangul (9 . ?aptul ca de peste un deceniu s 3a trecut la eradicarea acestei infectii a facut ca n lume tendinta n ultimul timp sa fie de scadere a incidentei acestui cancer (lucru mai vizi il n tarile avansate socio3economic). 5actorii de risc pentru cancer gastric sunt reprezentati de& +obiceiurile alimentare& continutul crescut de nitr ozamine din alimentele conservate prin sare si fum, sunt factori favorizanti pentru neoplasm gastric: n sc4im , alimentatia ogata n fructe si legume cu continut de vitamine 5 si 2, protejeaza stomacul. +factorul genetic& existenta unei predispozitii familiale pentru acest tip de neoplasm. +standardul economico+social scazut poate fi un factor favorizant, pro a il prin alimentatie, infectie .0 etc. +infectia cu Helicobacter P,lori & este tot mai mult demonstrata ca participnd la etiopatogeneza neoplasmului gastric. .0 a fost ncadrat de B;%, drept carcinogen de ordinul (, recunoscndu3i3se astfel implicarea n etiopatogenia acestui neoplasm. (nterventia .p se realizeaza prin inducerea gastritei atrofice cu metaplazie intestinala, ceea ce reprezinta un potential evolutiv spre displazie si neoplazie. A)'ctiu.il' +a,t(ic' 1('&i,1% a.t' pentru cancer gastric sunt& +gastrita cronica atrofica- (n special cu metaplazie intestinala & cel mai adesea n legatura cu infectia .p: peacest fond apar adesea leziuni displazice, care evolueaza de la displazie usoara la severa (aceasta din urma considerata de fapt un adevarat cancer intra3epitelial). +polipii adenomatosi gastrici & reprezinta o stare premaligna, mai ales cei cu dimensiuni mai mari (peste ' cm, iar cei peste * centimetri au sanse

mari de malignizare). 6e aceea, se indica polipectomia endoscopica a acestor polipi n momentul descoperirii lor. 0olipii 4iperplazici gastrici nu reprezinta o stare premaligna. +rezectia gastrica n antecedente (pentru ulcer) reprezinta un factor de risc, n general la mai mult de '- ani de la rezectie. 6e o icei, se constata o stomita inflamatorie, c t si leziuni de gastrita a ontului gastric, ce pot degenera malign. 6e aici necesitatea urmaririi endoscopice a stomacului operat la mai mult de '- ani de la rezectia c4irurgicala. +gastrita cu pliuri gigante $enetriere are un risc de aprox. '-# de a se transforma malign, dar este o afeciune foarte rarH. +ulcerul gastric reprezinta un risc mic de malignizare, cel mai adesea poate fi vor a de confuzie diagnostica endoscopica, unele neoplasme put nd avea si ele perioade de epitelizare ( cancer ulcerat). Exista o ligativitatea ca la fiecare endoscopie sa se iopsieze multiplu fiecare ulcer gastric si de asemenea ca vindecarea ulcerului gastric sa fie verificata endoscopic (cu iopsie din cicatrice). 6e retinut posi ilitatea existentei unor cancere ulcerate, suscepti ile de cicatrizare su tratament medical. Ta/l%ul cli.ic al ca.c'(ului +a,t(ic $a loul clinic al cancerului gastric poate fi polimorf, depinznd de ct de avansat este. %imptomele cele mai frecvente sunt& epigastralgia, apetitul capricios ce poate merge p na la inapetenta totala (eventual refuzul complet de a consuma carne), pierderea ponderala progresiva, anemia feripriva. 6urerea epigastrica poate sa mimeze simptomele ulcerului, cu durere postprandiala, care cedeaza adesea la pansamente gastrice. 0ierderea ponderala poate ajunge n formele avansate pna la casexie neoplazica. ;ai rar, poate aparea o 4emoragie digestiva (4ematemeza siAsau melena), care la endoscopie va permite diagnosticarea unui neoplasm gastric. )n formele avansate se poate palpa o masa epigastrica. Cu rareori neoplasmul gastric poate fi descoperit pornind de la un sindrom anemic, c4iar usor sau moderat, cu sau fara simptome dispeptice. 0ot aparea sindroame paraneoplazice& fle ite migratorii, acantosis nigricans etc. 5ancerul gastric precoce este de o icei asimptomatic, sau pot aparea discrete simptome dispeptice. 6e aceea, descoperirea lui se face cel mai adesea nt mplator, cu ocazia unei endoscopii efectuate pentru o simptomatologie epigastrica. Ta/l%ul a.at%0%1at%l%+ic al ca.c'(ului +a,t(ic .istologic, cancerul gastric este un adenocarcinom, cu un grad de diferentiere varia ila. 5u ct este mai sla diferentiat, cu att este mai agresiv. Exista unele neoplasme cu aspect 4istologic de 8inel cu pecete9 care sunt deose it de agresive. !acroscopic$ neoplasmul poate avea un aspect protruziv

urjonant, un aspect ulcerat si unul infiltrativ. 2spectul protruziv urjonant, s nger nd, este tipic pentru malignitate. 5el ulcerat are n general margini neregulate, infiltrate, dure si tre uie diferentiat endoscopic de ulcerul gastric (prin iopsie endoscopica multipla). $ipul infiltrativ de cancer (linita plastica) realizeaza o infiltrare difuza, ntinsa a peretelui gastric, caruia i confera rigiditate, si tre uie deose it de limfomul gastric. Extensia transparietala a cancerului gastric este n general precoce, cu invadarea organelor vecine (corp pancreatic, colon transvers). 6e asemenea, extensia pe cale limfatica este rapida, cu prinderea teritoriilor de drenaj limfatic gastric si apoi la distanta. ;etastazarea se face cel mai frecvent n ficat si plam n. >neori poate aparea peritonita carcinomatoasa. Sta&iali a('a TNM (tumora, nodul ganglionar, metastaza) permite sta ilirea prognosticului si a atitudinii terapeutice& -tu0%(a& $' prinderea mucoasei si su mucoasei: $* prinderea muscularei: $1 prinderea seroasei: $" prinderea organelor din jur. -a&'.%1atia & C+ lipsa invaziei ganglionar e: C' prinderea ganglionilor de vecinatate (p na la 1 cm de tumora): C* prinderea ganglionilor la distanta. -0'ta,ta ' & ;+ a senta metastazelor: ;' metastaze la distanta. Dia+.%,ticul ca.c'(ului +a,t(ic 5el mai adesea se porneste de la un sindrom dispeptic, epigastralgie, pierdere ponderala progresiva sau de la un sindrom anemic neelucidat. 0rezenta agregarii familiale de cancer gastric sau a unor leziuni precanceroase cunoscute poate atrage atentia. E(amenul o#iectiv este de o icei sarac, dar n formele avansate va permite palparea unei mase epigastrice sauAsi a unor adenopatii supraclaviculare (semnul =irc4oF). E(amenele paraclinice & 3 iologic, se va remarca de o icei o anemie feripriva, moderata sau severa. Exista nsa neoplasme gastrice, care pot merge fara anemie (linita plastica). 3gastroscopia este metoda diagnostica de electie. 2ceasta permite vizualizarea leziunii, aprecierea caracterelor ei (fria ilitate, s ngerare) si preluarea de iopsii multiple pentru confirmarea o ligatorie a diagnosticului 4istologic. 6in punct de vedere endoscopic, cancerul gastric avansat poate fi & protruziv, ulcerat sau infiltrativ (uneori tipurile acestea se pot intrica). Cancerul gastric incipient (superficial 3 cel care prinde doar mucoasa si su mucoasa) se clasifica din punct de vedere endoscopic (clasificarea japoneza)& 3tipul ( 3 protruziv

3tipul ((3 superficial& (( a supradenivelat (( plan (( c deprimat 3tipul (((3 excavat. )n general diagnosticarea cancerului gastric incipient (superficial) este rara n Europa, unde oala se descopera, n genere, nt mplator. )n sc4im , n Qaponia, tara cu endemie mare de neoplasm gastric si unde cautarea endoscopica este activa (screenig n populatie generala peste "+ de ani), descoperirea este relativ frecventa. Binenteles ca si prognosticul postoperator al cancerului gastric va depinde de stadiul descoperirii olii. )n cazul cancerului gastric incipient supravietuirea la - ani dupa operatie este de K-#. 3 ariu pasajul gastric este n general o metoda depasita diagnostic, adresndu3se n general neoplasmelor avansate sau cazurilor cu linita plastica (aici ajutorul diagnostic este un). Examenul radiologic nu poate diagnostica cazurile incipiente de oala si nu permite preluarea iopsiei. %e prefera endoscopia diagnostica per primam si nu verificarea unui examen radiologic du ios, din cauza riscurilor de scapare diagnostica a radiologiei. 3ecografia transa dominala poate evidentia prezenta unor metastaze 4epatice sau eventual a unor adenopatii perigastrice. >neori, efectuarea unei ecografii a dominale nt mplatoare poate descoperi o masa epigastrica 8in cocarda9, ceea ce poate sugera un neoplasm gastr ic (verificarea endoscopica ulterioara este o ligatorie). 3ec o-endoscopia permite stadializarea $ (tumora) prin aprecierea extensiei parietale gastrice (prinderea straturilor), dar si prezenta ganglionilor locoregionali. P(%+.%,tic 0rognosticul cancerului gastric depinde de extensia $C;, de tipul 4istologic (sla sau ine diferentiat), de v rsta pacientului. %upravietuirea este foarte una doar n cancerele superficiale (K-# la - ani). Bpera ilitatea cu intentie de radicalitate a cancerului gastric se poate realiza doar la 'A1 din cazuri, iar la acestia supravietuirea la - ani este de aprox.*-#. T(ata0'.t A. C irurgical. $ratamentul de electie si radical al cancerului gastric este c4irurgia. %e realizeaza gastrectomia cu limfadenectomie. 6e o icei, se realizeaza o gastrectomie su totala sau totala (cu esojejunostomie), depinz nd de localizarea si extensia tumorala. B. Endoscopic. 5ancerele depasite c4irurgical pot eventual eneficia de un tratament endoscopic 4emostatic cu argon Beamer (205) sau aplicarea unor proteze endoscopice, n neoplasmele stenozante (cu rol paleativ). 6e asemeni, se poate practica mucosectomia endoscopica la formele de cancer gastric incipient , 8in situ9 (ce prind doar mucoasa).

2ceasta consta n injectarea de ser fiziologic su leziunea neoplazica si transformarea ei ntr 3un 8pseudopolip sesil9, care apoi va fi efectiv polipectomizat. 0iesa rezecata endoscopic va fi examinata morfopatologic n totalitate, pentru a se vedea daca rezectia a fost radicala. C. C imioterapia. a;C8i0i%t'(a1ia 1('- ,i 1%,t%1'(at%(i' %tudii recente au sugerat faptul ca aplicarea preoperatorie a c4imioterapiei de inductie, urmata de c4imio3radioterapie, determina un raspuns 4istopatologic important, conduc nd la cresterea supravietuirii. 5ele mai utilizate sc4eme de terapie com inata (recunoscute de catre Cational 5ompre4ensive 5ancer CetForG C55C) includ pentru neoplasmele gastr ice localizate, nerezeca ile, ca si chimio+radioterapie preoperatorie , -3?>Aleucovorin sau unul din urmatoarele regimuri& azate pe -3?>, cisplatin si irinotecan. Bptiunile de chimio+ radioterapie postoperatorie includ -3?>Aleucovorin sau -3?>Acisplatin. /;C8i0i%t'(a1ia 1al'ati9a 5ancerul gastric avansat este incura il, nsa c4imioterapia poate avea un efect paleativ la pacientii simptomatici. Regimul c4imioterapic recomandat n cancerul gastric avansat este chimioterapie combinata- bazata fie pe cisplatin- fie pe .+#/. 5tiva agenti c4imioterapici si com inatii ale acestora s3au dovedit eficienti n cancerul gastric )n general nsa 1(%+.%,ticul cancerului gastric ram ne rezervat. 6e aceea, se ncearca gasirea unor protocoale de descoperire precoce a cancerului gastric, de ndepartare endoscopica a leziunilor precanceroase (polipi gastrici), de urmarire endoscopica periodica a stomacului operat (dupa '- ani de la rezectie). B pro lema mai spinoasa este aceea a infectiei cu .elico acter 0Ilori, carcinogen de ordinul ( (dupa B;%) pentru neoplasmul gastric. %e pune pro lema eradicarii acestei acterii la unele categorii de pacienti (5onsensul de la ;aastric4t), inclusiv la descendentii pacientilor cu neoplasm gastric sau la pacientii cu rezectii gastrice anterioare. 0revalenta foarte mare n populatia generala a infectiei .0, ar duce la costuri foarte mari (de nesuportat pentru sistemul sanitar), daca s 3ar ncerca eradicarea .0 la ntreaga populatie infectata. 6ezvoltarea, n viitor, a unui vaccin mpotriva .0 va rezolva, pro a il, multe din pro lemele legate de cancerul gastric.

BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE

D') i.iti' Bolile inflamatorii intestinale au drept caracteristica inflamatia intestinala si sunt reprezentate de /%ala C(%8. si de c%lita ulc'(ati9a (sau ('ct%c%lita ulc'(%-8'0%(a+ica ). E1i&'0i%l%+i' 2ceste oli digestive sunt relativ raspndite n tarile dezvoltate din emisfera nordica, cu existenta unui evident gradient nord3sud (mult mai raspndite n %candinavia dect n 0eninsula ( erica), dar si a unui gradient vest3est (al dezvoltarii, al civilizatiei). 6e aceea, n Romnia, c4iar daca R>. a existat cu o oarecare frecventa, totusi formele severe sunt rare. 0rivind oala 5ro4n si ea este nca destul de rara, dar n ultimii ani, o data cu 8occidentalizarea9 vietii de la noi (mod de alimentatie), se constata o crestere a frecventei. %3a pus ntre area daca aceste maladii nu erau frecvente la noi sau nu erau diagnosticate< 0rima ipoteza este mai plauzi ila, deoarece olile evolu nd timp ndelungat, nerecunoscute si deci netratate, ajung ntotdeauna la complicatii c4irurgicale (mai ales . 5ro4n). 6esi ta loul celor doua afectiuni se poate asemana adesea, uneori c4iar suprapunndu3se, totusi, n general, ele au destul de multe deose iri si de aceea le vom trata separat. :INFLAMMATOR@ BOAEL DISEASE;

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA
D') i.iti' Reprezinta o oala inflamatorie intestinala, caracterizata prin atacuri recurente de diaree cu mucus si s nge, altern nd cu perioade de acalmie. 2lte denumiri sunt& rectocolita 4emoragica sau colita ulcerativa (n engleza , ulcerative colitis). Ta/l%u cli.ic $a loul clinic este caracterizat prin manifestari digestive si extradigestive. !anifestarile digestive constau din episoade de diaree cu s nge, mucus si puroi. ;ai apar durerile a dominale, tenesmele si crampele a dominale. 0alparea a domenului este dureroasa n 4ipogastru sau pe traiectul colonic. 6e o icei episoadele diareice au un numar de scaune de 13'+Azi (rareori mai multe), iar n puseele severe adesea pot aparea doar emisii de s nge, mucus si puroi. )n afara episoadelor acute, scaunul poate fi c4iar normal, sau se ajunge, eventual, la *31 scaune, dar de o icei fara s nge. !anifestarile e(tradigestive sunt& anemia secundara pierderii sanguine, fe ra sau su fe rilitatea n puseu, pierderea ponderala, astenia. >neori pot aparea artrita, eritemul nodos, uveita (relativ rar). 2lte afectiuni ce pot aparea concomitent, dar n legatura cu R>., sunt& colangita sclerozanta (ne vom g ndi la ea cnd un astfel de pacientul are un sindrom

colestatic), olile 4epatice, amiloidoza secundara, spondilita anc4ilozanta. Fi i%1at%l%+i' )n fiziopatologia (B6 sunt incriminati mai multi factori. 2cestia ar fi& a) factori de mediu ) factori imunologici c) factori genetici a3 5actorii de mediu$ microflora intestinala normala ;ulta vreme s3au cautat agenti patogeni care ar putea explica aparitia olii. 2cestia au fost diversi agenti virali sau acterieni (cum ar fi mico acterium). 7a ora actuala se considera ca nsasi flora intestinala normala poate deveni un 8trigger9 pentru aparitia olii prin anularea, la un moment dat a tolerantei imune normale a mucoasei intestinale. $re uie cunoscut ca intestinul dezvolta n mod normal o toleranta la antigenele micro iene ale florei intestinale. 0ierderea acestei tolerante va duce la aparitia olii. #3 5actorii imunologici & defecte ale imunitatii locale la nivel de mucoasa %istemul imun mucos normal are remarca ila capacitate de a recunoaste imunogenii la care are toleranta si a3i respinge pe ceilalti. 2cest lucru se realizeaza printr3o fina alanta ntre mecanismele proinflamatorii si cele antiinflamatorii. 5elulele epiteliale intestinale au capacitatea de a produce citoGine prin intermediul activarii macrofagelor. 2ceste citoGine, proinflamatorii sunt $C? alfa (tumor necrosing f actor), (73', (l3/, (73D (inter3leuGine) etc. 0articipa de asemenea, n mecanismul imun, si limfocitele. c3 5actorii genetici & la ora actuala se considera cert ca n patogeneza (B6 intervine predispozitia genetica. )n acest sens, exista o agregare familiala de (B6, '+3*+# din pacientii cu (B6 au o ruda cu aceeasi oala. Exista totodata, o diferenta etnica pentru (B6& astfel, ea este mai frecventa la al i si de 13" ori mai frecventa la evrei dec t la ne3evrei. 5a o concluzie etiopatogenetica, (B6 apare su actiunea factorilor de mediu (care actioneaza ca un tragaci3 8trigger9), pe un fond de predispozitie genetica. Catura factorilor de mediu nu este nca exact cunoscuta, dar se pare ca flora normala poate fi incriminata, dar cu pierderea tolerantei imune mucoase la antigenii micro ieni ai florei normale. E*a0'.' 1a(acli.ic' Examene paraclinice, care participa la diagnosticul de R>., sunt& investigatiile iologice si investigatiile ce evidentiaza modificari morfologice. Datele de la#orator ce apar modificate n puseu sunt& prezenta anemiei de tip feripriv, cu 4ipocromie si sideremie scazuta, 4ipoal uminemie prin pierdere, sindrom inflamator prezent (cresterea =%.3ului, leucocitoza uneori, proteina 5 reactiva crescuta).

5oprocultura este utila pentru a exclude o cauza infectioasa cum ar fi dizenteria acteriana. Datele endoscopice sunt a solut necesare, deoar ece aspectul rectocolonic demonstreaza usor diagnosticul. $ipice pentru R>. sunt afectarea totdeauna a rectului (recto3colita) si caracterul continuu al leziunilor endoscopice. 6e aceea, efectu nd o simpla ('ct%,c%1i' , diagnosticul poate fi sugerat macroscopic, urm nd a fi apoi confirmat ioptic. 7a endoscopie, este aspectul tipic (n puseu de mucoasa care 8pl nge s nge9. ;ucoasa este fria ila, cu ulceratii superficiale, cu eritem difuz, cu pierderea desenului vascular tipic, acoperita de mucus si puroi. )n formele cronice apare aspectul de pseudopolipi inflamatorii. )n timpul remisiunii , aspectul este diferit, deoarece fr agilitatea mucoasei este mai redusa, eventual persist nd s ngerarea la atingere cu endoscopul. ;ucoasa are un desen vascular sters sau a sent, iar pseudopolipii pot fi prezenti. 0entru evaluarea extinderii recto3colitei, efectuarea c%l%.%,c%1i'i totale este o ligatorie.6e multe ori, n fata unui puseu sever de rectocolita, ncepem explorarea cu o simpla rectoscopie, care ne pune diagnosticul endoscopic, urm nd ca ulterior, c nd apare o ameliorare clinica sa realizam colonoscopia totala, pentru sta ilirea exacta a extensiei colonice. Biopsia din mucoasa rectocolonica este o ligatorie pentru diagnostic, ea demonstr nd infiltrat inflamator cu polimorfonucleare la nivelul mucoasei (nu a tuturor straturilor), prezenta cripta ceselor, exulceratii. 2ceasta permite si aprecierea severitatii leziunilor E(amenul radiologic , ca metoda clasica de diagnostic, astazi folosita foarte rar, va arata modificari mai ales n formele cronice, unde modificarile colonice sunt mai evidente. =or aparea astfel la irigografie, n formele cronice, un aspect granular al mucoasei afectate, pseudopolipii, pierderea 4austratiilor colonice normale, cu aparitia unui aspect tu ular al colonului. Ecografia transa#dominala poate fi utila, prin aprecier ea gr osimii peretelui colonic patologic, n evaluarea din faza acuta (atunci c nd colonoscopia poate avea un risc crescut de perforatie) a extensiei colonice. %e va masura p na unde mucoasa colonica este ngrosata peste - mm (cel mai adesea av nd L3'+ mm grosime), put ndu3se astfel aprecia destul de ine extensia colonica. 2precierea ecografica transa dominala a modificarilor colonului necesita un ecografist cu o una experienta n acest domeniu. Dia+.%,ticul 1% iti9 se va pune pe aza prezentei diareei cu s nge, mucus si puroi, apoi pe temeiul aspectului endoscopic (rectosigmoidoscopie rigida sau flexi ila ori colonoscopie), urmate de confirmarea prin iopsie. F%(0' cli.ic' - 5orma fulminanta4 - 5orma cronica intermitenta (cu episoade acute, pe fondul unor remisiuni aproape complete sau c4iar complete): - 5orma cronica continua (mai rara, dar n crestere n ultima perioada).

A1('ci'('a ,'9'(itatii se face dupa numarul de scaune si dupa intensitatea semnelor clinice ( clasificarea lui *rulove ). 2stfel, avem forme usoare, medii si severe& 3forma usoara prezinta pna la " scauneAzi, cu doar putin snge si mucus, starea generala este una, fara fe ra sau denutritie, iar anemia este discreta: 3forma medie, cu "3/ scauneAzi, anemie, su fe rilitati: 3forma severa cu peste / scauneAzi, fe ra peste 1D grade 5, anemie si 4ipoal uminemie, snge n cantitate mare n scaun, stare generala proasta. 6upa localizarea R6) , exista mai multe forme& 3proctita sau proctosigmoidita (localizare rectala sau rectosigmoidiana): 3colita st nga (afectare p na la ung4iul splenic): 3pancolita (afectarea ntregului colon). Dia+.%,ticul &i)'('.tial se va face cu urmatoarele afectiuni& 3neoplasmul de colon, mai ales cel stng, care merge adesea cu rectoragie. 2ceasta afectiune este prima la care tre uie sa ne gndim la un vrstnic cu rectoragie, iar examenul endoscopic va transa diagnosticul: 3dizenteria acteriana sau alte cauze infectioase& %almonella, %4igela, 5ampilo acter jejuni, 5lostridium difficile (colita pseudomem ranoasa), care se pot asemana clinic si partial endoscopic,iar coprocultura va demonstra germenul: 3colita isc4emica 3 diagnostic endoscopic (localizare segmentara, de o icei n colonul descendent) si ioptic: 3colita de iradiere 3 istoric de iradiere a dominala terapeutica: 3colita colagena sau colita limfocitara 3 oli diareice cronice, cu diaree apoasa (dar fara emisie de snge), la care aspectul endoscopic este normal (se mai numesc colite microscopice ), dar iopsia va releva prezenta unei enzi colagene su mucoase sau a unui infiltrat ogat limfocitar: 3 oala 5ro4n, despre care vom vor i pe larg mai t rziu: ea este caracterizata prin faptul ca are leziuni discontinue (R>. are leziuni continue), endoscopic apar ulceratii ad nci, uneori lineare, leziunile 4istologice prind ntreg peretele (n R>. doar mucoasa) si sunt leziuni granulomatoase. Boala 5ro4n poate prinde orice segment al tu ului digestiv, dar ceva mai frecvent ileonul terminal si colonul. E9%luti' Evolutia este su forma unor episoade de acutizare, cu durata varia ila, de o icei saptam ni sau luni, urmata de remisiune. C%01licatii 5omplicatiile posi ile pot fi& 3megacolonul toxic 3 destul de rar n zona noastra geografica si care este un puseu deose it de grav, cu fe ra, scaune afecale, leucocitoza,

a domen acut (perforatie cu peritonita), des4idratare severa: 3stenoze intestinale (rare): 3sngerare masiva cu anemie severa: 3cancer de colon (n timp exista risc crescut): 3manifestari extradigestive severe. T(ata0'.tul A. 'gieno-dietetic. Regimul alimentar n puseu va fi unul de crutare digestiva, cu evitarea laptelui si a lactatelor (sm nt na, r nzeturi fermentate), a legumelor si fructelor crude, a dulciurilor concentrate. (n puseele deose it de grave se poate apela la nutritia parenterala pent ru c teva zile. B. +ratamentul medicamentos depinde de intensitatea puseului. )n puseele severe se ncepe cu alimentatie parenterala, cu corectie lic4idiana si electrolitica, cu corticoterapie, de o icei i.v., n doze de *-+3 -++ mg 4emisuccinat de 4idrocortizonAzi (apoi 0rednison oral ' mgAGg corpAzi cu scadere progresiva cu -3'+ mgAsaptamna ) si, n formele septico3toxice, se adauga anti ioterapie, n special pe anaero i (;etronidazol). 0rednisonul se administreaza n doze de "+3/+ mgAzi (depinde de sex, greutate corporala, intensitatea puseului): dozele se scad cu aprox.-3'+mgAsaptam na, astfel ca dupa cteva saptamni se ajunge la o doza de ntretinere de '+ mg.. 5ontinuarea tratamentulului se face cu !alazopirina "3/ gAzi sau mai ine cu acid -3aminosalicilic ( $esalazina ), n doza de 13" gAzi (%alofalG, 0entasa, 2sacol) , acesta reprezentnd componentul activ al salazopirinei, iar efectele adverse sunt mai reduse (n special cele digestive). )n formele medii de R>. ("3/ scauneAzi sau mai multe), tratamentul este cu !alazopirin0 "3/ gAzi sau, de preferat cu acid -3aminosalicilic ( $esalazin0 ), n dozR de 13" gAzi (%alofalG, 0entasa, 2sacol) . )n formele distale (rectosigmoidiene ), se poate administra un tratament local cu supozitoare, spuma sau microclisme cu salazopirina sau cu -3aminosalicilic (%alofalG supozitoare 1x'Azi sau microclisme) sau corticoid topic (Budesonid). )n formele usoare , se administreaza un tratament cu mesalazina (-32%2) *31 gAzi sau salazopirina 13" gAzi. $ratamentul de atac al R>. va fi urmat de un tratament de ntretinere (dupa reducerea sau disparitia simptomelor, cu doze mai reduse, pe o perioada de pna la / luni (avnd ca scop prevenirea sau ntrzierea recidivelor). )n formele cronice continue tratamentul este indefinit. >neori, n caz de insucces terapeutic cu corticoterapie sau ;esalazina, este necesara introducerea imunosupresoarelor32zatioprina ((muran *31 mgAGg corp, deci '++3'-+ mgAzi). Este vor a de formele corticorezistente. $ot n formele corticorezistente se poate administra mai nou un tratament cu anti $C? (inflixima ). )n formele cronice discontinue se trateaza puseul acut cu doze mai crescute, iar n momentul remisiunii endoscopice si 4istologice, se trece la doze de ntretinere. )ntretinerea se face cu doze de salazopirina de aprox. *3 1 gAzi sau mesalazinH, doze de ',- g3*gAzi.

%upraveg4erea endoscopica, alaturi de cea clinica poate fi utila pentru alegerea tratamentului, sta ilirea dozelor si durata de tratament. Biopsia endoscopica poate aprecia mai ine efectul antiinflamator al terapiei si decide diminuarea dozelor. $re uie retinut ca exista remisiuni clinice, endoscopice si 4istologice. Este util sa se aprecieze alaturi de remisiunea clinica (reducerea numarului de scaune, disparitia s ngelui si a mucusului din scaun, disparitia tenesmelor rectale), si remisiunea endoscopica (mucoasa devine aproape normala, eventual ramne o granulatie a ei sau o disparitie a desenului vascular normal). 7a fiecare endoscopie, tre uie prelevate iopsii pentru aprecierea stingerii procesului inflamator ( iopsia are rol important n conducerea terapiei). C. +ratamentul c irurgical este rar (foarte rar la noi) n caz de megacolon toxic, uneori perforatie sau s ngerare necontrolata terapeutic. %e practica colectomia totala sau proctocolectomia. 6ezvoltarea cancerului colorectal poate aparea la mai mult de '+ ani de oala, n caz de pancolita (ntreg colonul prins) si cu displazii epiteliale severe. 6e aceea, supraveg4erea endoscopica este o ligatorie la cazurile de R>. cu evolutie ndelungata.

BOALA CROHN
D') i.iti' Boala 5ro4n (B5) este tot o afectiune inflamatorie cronica a tu ului digestiv, pe care va tre ui sa o detaliem putin, pentru a ne face o imagine c t mai corecta asupra ei. 2stfel, pentru a contrazice o conceptie clasica de ileita terminala, tre uie spus ca B5 cuprinde ileonul terminal doar la aprox. 1+# din cazuri, la aprox. -+# exista afectare ileo3colonica, iar uneori e afectat doar colonul. 6e fapt, orice segment al tu ului digestiv poate fi afectat (inclusiv esofagul, stomacul, duodenul sau apendicul, dar mult mai rar). Eti%1at%+'.i' Etiopatogenia nu este clar cunoscuta, existnd mai multe teorii etiologice. 2u fost evocate implicarea unor acter ii (mico acterium, pseudomonas), rolul unor virusuri, alergia alimentara, factorii de mediu ca si fumatul sau agentii industriali: factorii genetici (familiali sau etnici) participa la aparitia si ntretinerea olii. 2stfel, predispozitia genetica pentru B5 este mare, risc crescut, la populatia evreiasca. Rolul factorilor imuni (umoral si celular), al stresului n declansarea unor pusee este cunoscut. Ta/l%u cli.ic $a loul clinic poate fi uneori sters sau a sent, iar alteori poate fi sugestiv pentru oala. 5eea ce este important, este sa ne g ndim la aceasta entitate clinica, sa3i cautam semnele pentru diagnostic. %emnele clinice tipice sunt& a3digestive$

- diareea (fara snge) - dureri a dominale - mala sor tia - leziunile perianale (fistule perianale adesea dela rante, tipice pentru aceastH oalH). #3e(tradigestive$ - fe ra sau su fe rilitati - astenia - pierdere ponderala - artrita - eritem nodos - uveita etc. 5ontextul clinic n care ne putem gndi la aceasta oala sunt& diareea cronica (c4iar daca sunt doar *3" scauneAzi), cu su fe rilitate, astenie, leziuni perianale (fistule dela rante). Examenul clinic poate releva un a domen difuz dureros la palpare, uneori palparea unei mase n fosa iliaca dreapta, prezenta unor fistule cutanate. $re uie remarcat ca, totdeauna c nd palpam o masa tumorala a dominala ea tre uie evaluata, deoarece e posi il sa fie un neoplasm. Dia+.%,tic 6iagnosticul olii nu este totdeauna usor si adesea avem surpriza ca el sa se faca fie intraoperator (cu ocazia unei interventii pentru o complicatie), fie cu ocazia unei complicatii cum ar fi o fistula digestiva. ;ijloacele de diagnostic nu sunt totdeauna la ndemna peste tot(cum ar fi colonoscopia totala cu ileoscopia), ceea ce explica adesea pierderea diagnostica nca mare. 6iagnosticul se azeaza n primul rnd pe endoscopie cu #iopsie. %e vor descoperi leziuni aftoide, ulceratii ad nci, lineare, aspect al mucoasei n 8piatra de pavaj93ulceratiile n mucoasa inflamata vor mparti mucoasa su aspectul unui pavaj, cu prezenta unor zone de stenoza inflamatorie. 2ceste leziuni pot fi n ileonul terminal, colon, dar si n esofag sau duoden. 6eci, se vor folosi colonoscopia totala cu evaluarea ileonului terminal, dar si gastro+duodenoscopia . Biopsia este o ligatorie, ea relevnd aspectul inflamator transmural (deose it de aspectul din R>.) de tip granulomatos . 0rezenta ulceratiilor profunde, a fi rozei, fisurilor este regula. E(aminarea radiologica , mai putin fidela, este utila acolo unde endoscopia nu este accesi ila. %e poate utiliza irigografia cu reflux ileal , sau enteroclisma (administrare de ariu prin sonda duodenala) pentru a demonstra leziunile ileonului terminal sau c4iar ariu pasaj, cu urmarire la ',*,1 si " ore. 2spectul patologic& 8pietre de pavaj9 n ileonul terminal, prezenta unor zone de stenoza si dilatare supraiacenta, prezenta de fistule. Enterocapsula reprezinta cea mai noua ac4izitie diagnostica pentru evaluarea intestinului su tire. 5apsula, de dimensiunile unei capsule de medicament, se ng4ite si transmite imagini din tu ul digestiv cu ajutorul unui sistem Ecordless9. 0retul unei singure capsule de unica folosinta este

mare, de aproximativ -++ Euro, dar fidelitatea imaginilor ac4izitionate este foarte una. Cu este indicata folosirea capsulei endoscopice n suspiciunea de stenoza digestiva, din cauza riscului de impactare a acesteia. Enterocapsula poate releva leziuni de mici dimensiuni din zone altfel neexplora ile de intestin su tire. E(aminarea ecografica transa#dominala va releva ngrosarea peretelui intestinal n zona de inflamatie, put nd astfel evalua extinderea zonei afectate. %e pot evalua zonele de stenoza si dilatare, prezenta unor eventuale complicatii, ca perforatia, fistulele. Cecesita un examinator dedicat, cu experienta n domeniul ecografiei digestive. Entero C+ sau EnteroR!7 sunt metode moderne care evideniazH afectarea jejuno3ilealH. +a#loul #iologic n puseu va releva sindromul inflamator cu cresterea =%., leucocitozei, fi rinogenului, proteinei 5 reactive. 2nemia si 4ipoal uminemia pot aparea.>n test iologic pentru cazurile de suspiciune este determinarea calprotectinei fecale. Sta&iali a('a /%lii %tadializarea olii se face dupa mai multi parametri, care formeaza indicii Best sau CDAI (5ro4n 6isease 2ctivitI (ndex). 2cesti parametrii ar fi& numarul de scauneAzi, durerile a dominale, starea generala, simptomele extradigestive (fe ra, artrita), folosirea de antidiareice, palparea unei mase a dominale, prezenta anemiei si pierderea ponderala.0e aza 562( se apreciaza severitatea unui puseu. Cla,i)ica('a M%.t('al a olii 5ro4n& A L B (Age, Location, Be4avior)& A ( Age at diagnostic ) & 2' S '/ ani 2* 'L3"+ ani 21 T"+ ani L ( Location) & 7' ileonul terminal 7* colon 71 ileo3colon concomitent 7" oala izolata la nivelul tractului digestiv superior B ( Be4avior) & B' forma ne3stenozanta, ne3penetranta B* forma stenozanta B1 forma penetranta, fistulizanta. 0 , manifestari perianale Dia+.%,ticul &i)'('.tial se face cu& 3R>. 3colita isc4emica, colita de iradiere: 3neoplasmul de colon: 3apendicita acuta. E9%luti' Evolutia olii este caracterizata prin recidive. )n general, mai mult

de -+# din cazuri recidiveaza dupa o rezectie initiala. >nele studii au aratat ca frecventa recidivelor este invers proportionala cu intervalul de timp de la diagnostic la prima rezectie. C%01licatii 5omplicatiile sunt o regula a olii. 2cestea sunt& - stenozele - fistule interne sau externe - perforatia - formarea de a cese - starea septica (rara). T(ata0'.tul BC )n faza acuta a olii, se ncepe cu prednison (eventual .idrocortizon 4emisuccinat daca este nevoie i.v.), n doza de aprox. /+ mgAzi, scaz nd doza cu '+ mgAsaptam na, astfel ca se ajunge la aprox '+3'-mgAzi dupa cca. / saptam ni de tratament. %e continua cu aprox. '+ mgAzi, timp de / luni daca este remisie clinica. )n localizarile colonice se poate asocia cu mesalazina ',-3* gAzi. $etronidazolui -++3'+++ mgAzi (dar nu mai mult de o luna, mai ales pentru localizarile colonice si n special anorectale3fistule) poate fi de ajutor. $ratamentul cronic al B5 se va efectua cu Imuran (azatioprina) *31 mgAGg corpAzi. 2paritia unui nou corticoid cu actiune topica locala ( Budesonid ) si cu efecte sistemice minime, a adus ameliorari terapeutice. %e administreaza mai ales n formele ileale sau ileo3colonice. 6oza de atac este de K mgAzi, iar cea de ntretinere de 1 mgAzi (ta lete de 1 mg) (preparate BudenofalG sau Entocort), tratamentul de atac administrndu3se pentru max.* luni. (n formele corticorezistente, se poate folosi si 5iclosporina, n puseul acut. (n mod practic, n puseul acut de oala ncepem terapia cu un corticoid oral (0rednison sau Budesonid), iar terapia de ntretinere se face cu (muran ('++3'-+ mgAzi), care se administreaza '3* ani. )n formele severe de B5, n special cele fistulizante, se indica un tratament cu medicatie anti$C? ($umor Cecrosis ?actor), cu preparatul Remicade (inflixima ). 2cesta se administraza n perfuzie la * saptamni.. (1 administrari), putnd realiza uneori remisiuni spectaculoase. 2dalimuma ul este o altH alternativH terapeuticH. &ontrolul diareei se poate face cu imodium sau codeina. *ratamentul chirurgical se adreseaza n special complicatiilor- cum ar fi stenozele segmentare sau perforatiile sau formelor neresponsive la terapia medicamentoasa. (nterventiile pot fi rezectii segmentare cu anastomoza sau, mai rar, colectomia cu anastomoza ileorectala sau panproctocolectomia cu ileostomie (n formele recidivante severe si invalidizante). >neori se ncearca procedee endoscopice de recali rare a stenozelor (dilatare cu alonas). 6upa rezectii segmentare, terapia prelungita cu mesalazina sau imuran poate preveni recidivele sau poate sa remita puseele.

CANCERUL COLORECTAL
5ancerul colorectal reprezinta o pro lema de sanatate pu lica, av nd n vedere ca n multe tari europene este primul pe lista neoplaziilor. 54iar daca neoplasmul pulmonar predomina la ar ati, iar cel ginecologic la femei, nsumarea pe cele doua sexe face ca, n multe state, neoplasmul colorectal sa fie prima cauza de malignitate. E1i&'0i%l%+i' )n ?ranta este pe primul loc ('-# din totalul cancerelor), iar n Rom nia este primul dintre cancerele digestive. ?recventa cancerului colorectal variaza cu zona geografica, fiind foarte frecvent n Europa si %>2, dar mai putin frecvent n 2merica de %ud si 2frica. 2ceste diferente geografice tin n primul r nd de o iceiurile alimentare si n oarecare masura de factori genetici. (ncidenta acestui cancer este de aproximativ 1+3"+ la '++.+++ de locuitori n tarile din Europa de vest, iar n Romnia de aprox. '+A'+++++ locuitori (cu oarecare rezerve asupra raportarii). 0rivitor la raportul dintre sexe, pentru colon, este aproape egal, iar pentru rect, el este n defavoarea ar atilor (BA? aprox. ',-3*A'). 0ro lema speciala a acestui cancer este ca el este oarecum preveni il, deoarece la ora actuala este clar sta ilita filiatiunea neoplasmului (adenom3carcinom), astfel ca depistarea endoscopica activa a polipilor si ndepartarea lor vor preveni aparitia. 6e asemenea, este cunoscut rolul factorului genetic (sindromul 7Inc4) n aparitia neoplaziei de colon. Eti%1at%+'.i' 0entru neoplasmul de colon sunt sta iliti mai multi factori implicati n producerea lui. 2stfel exista& 3rolul factorilor alimentari: 3rolul (discuta il) al acizilor iliari: 3rolul starilor predispozante. a)5actorii alimentari sunt implicati n etiopatogenia acestui neoplasm (pe aza unor studii epidemiologice), consider ndu3se ca protectori consumul de verdeturi, dieta cu fi re, calciul si vitaminele. ?actori alimentari negativi sunt considerati& excesul de grasimi animale si proteine, carnea rosie, alcoolul si aportul caloric excesiv. )Rolul acizilor #iliari n etiopatogenie ram ne discuta il, dar exista studii experimentale care le arata implicarea. >nele studii epidemiologico3clinice au aratat o relatie intre colecistectomie si cresterea frecventei neoplasmului de colon (mai ales de colon drept). 2ceste studii si asteapta confirmarea. c)Starile predispozante pentru neoplasm de colon se considera a fi& 3polipii colo3rectali: 3polipoza colica familiala: 3 olile inflamatorii ale colonului (rectocolita ulcero34emoragica si

oala 5ro4n cu evolutie ndelungata) : 3predispozitia familiala: 3sindromul 7Inc4. Polipii colo-rectali reprezinta o situatie frecventa n practica gastroenterologica, astfel ca aproape '+# din persoanele de -+ de ani si p na la 1+# din persoanele de peste L+ de ani prezinta polipi colonici. 2cesti polipi pot fi& adenomatosi (adenoame) si 4iperplazici. Polipii adenomatosi (polipi adevarati) sunt de mai multe tipuri 4istologice& tu ulari, tu ulo3vilosi si vilosi. 5el mai mare potential de malignizare l au polipii vilosi, iar cel mai mic cei tu ulari. 0olipii 4iperplazici (inflamatori) nu au potential de malignizare. Evolutia polipilor spre malignitate pare a tine de factori genetici (familiali), factori meta olici (efectul co3carcinogen al acizilor iliari) si factori alimentari (efectul negativ al lipsei verdeturilor si fi relor). 0olipii au un risc malign cu at t mai mare, cu c t au dimensiuni mai mari (n general cei peste * cm diametrul), cu ct sunt mai numerosi si au la iopsie displazie mai severa. 0ornind de la aceste premise privind relatia polipneoplasm, sunt necesare descoperirea prin colonoscopie a polipilor si realizarea polipectomiei endoscopice, realiz ndu3se astfel cea mai una profilaxie a neoplasmului recto3colic. Polipoza colica familiala reprezinta o situatie patologica cu caracter genetic, caracterizata prin prezenta a mai mult de '++ de polipi n recto3colon, ce apar naintea v rstei de 1+ de ani. $ransmiterea genetica este autosomal dominanta, iar evolutia polipilor spre cancer este regula. 6e aceea, sunt necesare cercetarea activa a transmiterii n familiile afectate a acestui defect si realizarea colectomiei totale ct mai precoce, nainte de aparitia malignizarii. Bolile inflamatorii ale colonului cu evolutie ndelungata cresc riscul de neoplasm de colon. 2cest risc este de aproximativ '+# dupa *de ani de evolutie a rectocolitei ulcero4emoragice (riscul ncepe sa devina semnificativ doar dupa mai mult de '+ ani de evolutie a olii). Riscul este mai mic n caz de oala 5ro4n cu evolutie ndelungata. Predispozitia familiala , reprezinta un risc crescut pentru descendentii unei familii cu cancer de colon (cresterea frecventei cancerului de *31 ori pentru rudele de gradul nt i). Sindromul L*nc sau cancerul colorectal nonpolipoidal ereditar (fara trecerea prin faza de polip si cu implicare ereditara importanta) se caracterizeaza prin prezenta la mai multi mem ri ai unei familii, aparitia la v rsta t nara a cancerului si asocierea, deseori, cu alte neoplazii (cel mai adesea ovar si endometru). 5riteriile 2msterdam pentru diagnosticul de sindrom 7Inc4 sunt& cel putin 1 mem ri ai unei familii cu diagnosticul (4istologic) de carcinom colonic, dintre care unul sa fie ruda de gradul (, la o generatie transmiterea sa se faca la doua generatii succesive si cel putin la un caz diagnosticul de cancer sa fi fost pus su -+ de ani. Elementele care sugereaza ca este un sindrom 7Inc4 sunt descoperirea unui neoplasm de colon la v rsta t nara si agregarea familiala.

)n acest sindrom, neoplasmul este adesea situat n colonul drept si poate fi sincron (neoplasm cu alta localizare exist nd n acelasi timp) sau metacron . A.at%0i' 1at%l%+ica ;ai mult de jumatate din cancerele de recto3colon sunt situate n rectosigmoid. )n ceco3ascendent apar aprox. *+# din cazuri. .istologic, cancerele de colon sunt adenocar cinoame, care macroscopic pot fi vegetante, ulcero3vegetante sau stenozante. %tadializarea neoplasmului de colon se face fie n sistemul $C; (tumora3nodul3metastaza) sau, mai frecvent, dupa clasificarea Du%es , n urmatoarele stadii (2,B,5 si 6)& 3stadiul 2 , tumora localizata la mucoasa: 3stadiul B' , tumora ce ajunge la musculara proprie: 3stadiul B* , tumora invadeaza ntreg peretele colonului (fara afectare ganglionara) 3stadiul 5 , tumora cu prinderea ganglionilor loco3regionali: 3stadiul 6 , metastaze n organe la distanta. %upravietuirea postc4irurgicala depinde de stadiul 6uGes n momentul interventiei, ea fiind la - ani de aprox.K+# n stadiul 2 si de aprox. -+# n stadiul 5. Ta/l%u cli.ic $a loul clinic al cancerului de colon este relativ sugestiv n formele avansate de oala. %emnele cele mai tipice sunt& rectoragia, tul urarile de tranzit, sindromul su ocluziv, sindromul anemic. Rectoragia este un semn important si apare mai ales n neoplasmele cu localizare st nga (este rara n neoplasmul de ceco3ascendent). )n functie de localizarea neoplasmului, s ngele poate fi rosu, visiniu, poate sa fie amestecat cu scaunul, sa3l tapeteze: poate fi doar emisie de scaun sau scaun cu glere. 6e mare importanta practica este atitudinea pacientului si mai ales a medicului n fata unei rectoragii. 2stfel, rectoragia la pacientul adult si v rstnic va fi considerata ntotdeauna ca posi il maligna si doar dupa excluderea unei cauze serioase se va considera posi ilitatea unei oli 4emoroidale sau a unei fisuri anale. ?olosind aceasta strategie vom avea o sansa mai mare de a descoperi n timp util un neoplasm si de a nu nt rzia nejustificat prin supozitia prezentei unor 4emoroizi. +ul#urarile de tranzit pot sugera uneori un neoplasm de colon. 5onstipatia re ela si exacer ata poate sugera un neoplasm de colon st ng, iar diareea poate aparea n neoplasmul colonului drept. Binenteles ca nu orice tul urare de tranzit poate sugera un neoplasm, dar mpreuna cu alte semne, mai ales la un v rstnic, poate reprezenta un semnal de alarma. Sindromul su#ocluziv , cu oprire intermitenta si incompleta a tranzitului fecalo3gazos, poate ridica suspiciunea de neoplasm de colon. Sindromul anemic poate fi un semn de neoplasm de colon.

2nemia este de tip feripriv (4ipocroma, microcitara) put nd fi o anemie usoara sau moderata. Cu este o ligatoriu sa fie precedata de rectoragie, deoarece pierderile microscopice (oculte) sunt frecvente. 6ar, n fata unui sindrom anemic fara o pierdere sanguina vizi ila, tre uie ca medicul sa se g ndeasca la o pierdere microscopica prin colon si deci la un neoplasm . Ceoplasmul de colon este adesea complet asimptomatic, mai ales n stadiile incipiente. %atisfactia descoperirii de catre medic a unei mase tumorale a dominale (neoplasm avansat) sau a unui ficat tumoral metastatic este nula, deoarece cazul este de o icei depasit terapeutic. 6in nefericire, exista, totusi, cazuri la care diagnosticul de neoplasm de colon se pune cu ocazia unei interventii de urgenta pentru ocluzie intestinala. Dia+.%,tic 6iagnosticul neoplasmului recto3colonic se face prin urmatoarele mijloace diagnostice& 3rectoscopia rigida (neoplasmul rectal): 3rectosigmoidoscopia flexi ila (neoplasmul rectosigmoidian): 3colonoscopia: 3 colonografia ,5$: 3irigografia 3testul .emocult, ca test screening (sau testul imunologic de 4emoragii oculte in scaun3?($). Rectoscopia rigida necesita un rectoscop rigid, metalic si permite examinarea a aprox. *+3*- cm din rectosigmoid. 2paratul nu este scump, te4nica nu este dificila si permite un diagnostic de cancer rectal. )mpreuna cu tuseul anal si anoscopia (care diagnostica patologia canalului anal si a ampulei rectale), poate evalua corect regiunea distala a tu ului digestiv. Rectosigmoidoscopia fle(i#ila utilizeaza sigmoidoscopul flexi il (fi roscopul) pentru diagnostic. 0ermite evaluarea exacta a colonului st ng (cel mai adesea p na la ung4iul splenic al colonului), locul unde se afla L+3 D+# din neoplasmele de colon. $e4nica este relativ facila, pregatirea pacientului se poate face doar cu clisme (* clisme cu Enemax), iar disconfortul pacientului nu este foarte mare (examenul se face si am ulator). Colonoscopia este metoda ideala de examinare a colonului, deoarece poate vizualiza orice leziune n colon si permite preluarea de iopsii. 0ermite si masuri terapeutice, cum ar fi polipectomia endoscopica (profilaxie secundara a neoplasmului de colon). 5olonoscopia este o te4nica medicala la orioasa, relativ scumpa, cu disconfort pentru pacient (relativ dureroasa) si o pregatire a colonului speciala (purgatie cu 13" litri de ?ortrans n preziua examenului). Este singura care poate evidentia leziuni vasculare ale colonului (angiodisplazia colonului), anemia neexplicata, si poate face si 4emostaza endoscopica. 'rigografia evidentiaza colonul prin opacifierea retrograda a colonului cu su stanta aritata. $e4nica n du lu contrast (utiliznd si insuflarea de aer) este utila. Cu permite iopsie din leziunile suspecte si nu permite masuri

terapeutice (polipectomie). $e4nica a fost metoda cea mai rasp ndita de evaluare a colonului, dar are o sensi ilitate diagnostica net inferioara colonoscopiei. ;etoda este tot mai mult nlocuita de colonoscopie, odata cu cresterea numarului de centre de endscopie de calitate. ;ai nou, folosirea C+ spiral (8 C%l%.%,c%1i' 9i(tuala ,au c%l%.%+(a)i' CT ), permite pe aza unui 5$ a dominal , reconstructia 8virtuala9 a colonului si care permite diagnosticul patologiei de tip neoplasm sau polipi colonici. ;etoda este n dezvoltare , are dezavantajul lipsei posi ilitatilor de preluare de iopsii din leziuni si a posi ilitatilor de polipectomie. Ec oendoscopia 0ecografia transrectala3 permite aprecierea extensiei n straturi a neoplasmului si se foloseste pentru aprecierea extensiei tumorale, n regiunea rectala (ecografie transrectala). +estul )emocult permite determinarea 4emoragiilor oculte n scaun. Este un test screenig , populational si se adreseaza persoanelor asimptomatice si care are ca scop descoperirea persoanelor suspecte, ce vor fi supuse apoi examinarilor endoscopice. $estul .emocult este recomandat se fie facut anual, n general dupa vrsta de -+ de ani. $estul Hemocult II , mai modern, nu necesita o pregatire speciala (regim fara carne) si are o sensi ilitate superioara, iar testul hemocult imunologic (?($) evidentiaza n scaun prezenta 4emoglo inei umane (nu necesita un regim special, nainte de test). *estele genetice din scaun, care urmaresc evidentierea 26C3ului modificat, sunt teste moderne de screening (dar mult mai costisitoare). Dia+.%,ticul &i)'('.tial al ca.c'(ului &' c%l%. 0ro lemele de diagnostic diferential ale acestei afectiuni sunt date n special de diferentierea rectoragiei. 0rincipalele cauze sunt& 3 oala 4emoroidala si fisura anala: 3 oala 5ro4n: 3rectocolita ulcero4emoragica: 3diverticuloza colonica: 3colita isc4emica si colita radica (postradioterapie) : 3angiodisplazia colonica (s ngerare predominant n colonul drept, la v rstnici, prin leziuni de tip angiomatos). )n fata unui sindrom anemic, se va cauta daca anemia este de tip feripriv, iar n aceasta situatie, cauza cea mai pro a ila si mai putin evidentia ila tine de tu ul digestiv (esogastric, intestin sau colon). E9%luti' Evolutia neoplasmului de colon depinde de momentul descoperii si respectiv operarii. )n cazul unui stadiu 6uGes 2, supravietuirea la - ani este de aproximativ K+#, iar n 6uGes 5 de aproximativ -+#. )n fata unui neoplasm cu metastaze 4epatice (6uGes 6), supravietuirea este foarte redusa.

C%01licatiil' cele mai frecvente ale neoplasmului de colon sunt metastazarea, ocluzia intestinala, perforatia. T(ata0'.t $ratamentul neoplasmului de colon este cel c irurgical . (nterventia se va face c t mai repede, iar tipul de interventie va depinde de localizare. Evaluarea preoperatorie va cuprinde evaluarea extensiei ganglionare c t si a metastazarii pulmonare, 4epatice sau peritoneale. C imioterapia postc4irurgicala este indicata pacientilor din stadiile 6uGes B* si 5. %e folosesc sc4eme ce contin - fluoro3uracil, asociat cu acid folinic sau alte sc4eme actuale mai potente. 2vnd n vedere cresterea supravietuirii postc4imioterapie, este indicat ca, dupa c4irurgie, pacientul sa fie trimis pentru continuarea tratamentului la medicul oncolog. T'(a1ia a.tia.+i%+'.ica Bevacizuma (2vastin) in4i a activitatea factorului de crestere al endoteliului vascular (=EG?). %tudiile clinice au demonstrat ca asocierea acestuia la regimurile c4imioterapice m unatateste supravietuirea pacientilor cu neoplasm colorectal metastatic. Radioterapia se adreseaza n special cancerului rectal i anal, care, prin pozitia n micul azin, nu poate fi ntotdeauna corect rezecat (cu evidare ganglionara). P(%)ila*ia ca.c'(ului c%l%.ic reprezinta o cerinta actuala a medicinei, av nd n vedere locul fruntas al acestui neoplasm n lume. 3profila(ia primara consta din masurile de educatie alimentara care se ntind pe un numar mare de ani si care constau din educatia populatiei de a consuma c t mai multe verdeturi, o dieta ogata n fi re (p ine integrala, cereale), calciu si de a reduce grasimile, excesul de proteine (mai ales carne rosie). 3profila(ia secundara consta n nlaturarea cauzelor ce pot duce la neoplasm colonic, n special descoperirea polipilor si realizarea polipectomiei endoscopice. 6escoperirea polipilor n populatia generala este destul de dificila din cauza numarului imens de explorari endoscopice ce ar tre ui facute. 6e aceea, se recomanda teste de tip .emocult anual sau la * ani, dupa v rsta de -+ de ani, urmate de colonoscopie la persoanele gasite cu test pozitiv B alta strategie este realizarea unei colonoscopii de control tot la - ani, dupa v rsta de -+ de ani. 5olonoscopia de supraveg4ere mai tre uie efectuata la persoanele cu risc crescut de cancer& oli inflamatorii ale colonului, la descendentii persoanelor cu cancer de colon, istoric de polipi colonici. %creeningul molecular genetic va reprezenta n viitor metoda ideala de profilaxie secundara, prin decelarea mutatiilor genetice predispozante pentru neoplasm de colon. %creningul cancerului de colon este o metoda costisitoare de descoperire a cancerului n stadii incipiente sau a polipilor colonici, dar este a solut indispensa ila daca dorim reducerea mortalitatii prin aceasta oala. 6upa rezectia c4irurgicala a unui neoplasm de colon, se poate

utiliza dozarea 25E (antigenul carcino3em rionar), pentru evidentierea aparitiei eventualelor recidive locale. >rmarirea ecografica (la 1 luni) si eventual 5$ (/3'* luni), n primii 13- ani pentru eventualele metastaze 4epatice este necesara.

COLONUL IRITABIL
D') i.iti' 5olonul irita il reprezinta o patologie functionala cu mare rasp ndire n populatie. B mare parte din pacientii consultati am ulator n gastroenterologie prezinta un ta lou de tip colon irita il. 5olonul irita il reprezinta o oala functionala, caracterizata prin tul urare de tranzit, ce consta n general din alternarea constipatiei cu diareea, dureri a dominale difuze (in general su forma unor crampe), uneori emisia de mucus. Cu fac parte din acest ta lou& rectoragia, anemia sau pierderea ponderala. 5olonul irita il a fost denumit cu o multime de sinonime, cum ar fi intestinul irita il, diareea nervoasa, dar pro a il cea mai sugestiva denumire ar fi de 8un4appI colon9 (colon nefericit). 0acientii cu colon irita il consulta n general o multime de medici, de la medicul de familie, la cel internist, gastroenterolog si c4iar c4irurg, pe de o parte din cauza 8oncofo iei9 (frica de cancer), dar si din cauza evolutiei ndelungate a olii. 6e o icei, sunt pacienti preocupati de oala, anxiosi, depresivi sau adesea lucr nd n conditii de stres prelungit. Cevroza anxios3depresiva este frecventa la acesti pacienti, astfel ca n fata medicului ei vor prezenta o istorie a olii foarte amanuntita, detaliata, adesea cu accente dramatice. ?ondul olii poate fi de constipatie (legata de a senta de fi re din alimentatie si sedentarism), cu aparitia de scaune cu mult mucus sau scaune diareice, ce apar cel mai adesea n stari emotionale, stres. 5olonul irita il este o boala functionala , deci leziunile organice, decela ile prin te4nici paraclinice, sunt a sente. Ta/l%ul cli.ic al colonului irita il cuprinde& - dureri abdominale fie difuze, fie localizate pe traiectul colonic. Ele pot fi surde, dar adesea au caracter colicativ (crampe), cu durata de secunde sau minute. 2lteori pacientul resimte doar un disconfort a dominal. %imptomele cel mai adesea dispar n perioadele de relaxare, concediu etc. - tulburarile de tranzit sunt frecvente, caracteristica fiind alternanta constipatiei cu diareea. Emisia scaunului este deseori su forma de sc4i ale (scaune dure, fragmentate), acoperite cu mucus. 2desea poate aparea falsa diaree, n care, dupa aceste scaune dure, urmeaza continuarea cu scaun lic4id de iritatie colonica. %caunele diareice apar ocazional, cel mai frecvent su forma unor scaune imperioase, matinale, postprandiale sau la emotii (nainte de examene). - emisia de mucus este frecventa, nsoteste eliminarea scaunului (n special cel dur, su forma de sc4i ale). % ngele nu apare n scaun n ta loul de colon irita il, dar scaunele dure, tari pot crea fisuri anale ce pot s ngera. - balonarea este frecventa la pacientii cu colon irita il, fiind localizata difuz, sau pacientul o resimte n special n anumite zone ale a domenului. Emisia de gaze poate usura suferinta pacientului n mod

tranzitoriu. Dia+.%,tic 6iagnosticul de colon irita il se face prin excluderea olilor organice ale colonului, deci pe aza unor explorari paraclinice. Exista anumite criterii care sugereaza colonul irita il, denumite criteriile !anning (dupa numele autorului care le3a descris)& 3dureri a dominale care cedeaza dupa emisia de scaune 3scaune ce devin mai frecvente si mai moi n prezenta durerii 3 alonare, distensie a dominala 3senzatia de evacuare incompleta a rectului 3elimimarea de mucus la scaun 3caracterul imperios al defecatiei. 5riteriile ;anning au fost revazute si usor modificate la Roma (modificari privind pasajul scaunului), ele devenind criteriile de la Roma ' , criteriile Roma '' si mai recent criteriile Roma ''' . Dia+.%,ticul 1a(acli.ic 6iagnosticul paraclinic al colonului irita il consta n excluderea bolilor organice abdominale si recurge la urmatoarele investigatii& - anoscopie, rectoscopie, colonoscopie (eventual irigografie), pentru evidentierea a sentei patologiei organice de colon: - gastroscopie, pentru evidentierea eventualelor suferinte gastrice: - ecografie a dominala si pelvina, pentru evidentierea suferintelor colecistului, pancreasului, organelor genitale: - evaluarea radiologica a intestinului (enteroclisma sau ariu pasaj cu urmarire) sau enteroscopie pentru patologie organica enterala. 6iagnosticul de colon irita il se pune prin excluderea leziunilor organice la aceste investigatii si prin criteriile de ncadrare clinica n colon irita il (criteriile ;anning sau Roma). Dia+.%,ticul &i)'('.tial 6iagnosticul diferential al colonului irita il se face cu& - neoplasmul ano3rectal si neoplasmul de colon: - oli inflamatorii colonice (R>., oala 5ro4n): - diverticuloza colonica si diverticulita: - deficitul de lactaza: - dispepsia functionala. E9%luti' Evolutia colonului irita il este favora ila, deoarece nu apar complicatii. )n general, oala evolueaza vreme ndelungata, cu perioade mai linistite sau cu exacer ari, de o icei legate de stres. Exista unele situatii n care colonul irita il este asociat cu diverticuloza de colon (av nd n vedere ca diverticuloza este o oala frecventa mai ales la oamenii mai n v rsta).

T(ata0'.tul c%l%.ului i(ita/il $ratamentul acestei oli este n general dificil, iar rezultatele se lasa deseori asteptate. ?iind vor a de o patologie functionala n care componenta psi4ica este destul de importanta, rolul ec4ili rarii psi4ice este, el nsusi, important. '. Dietetic. 6ieta va fi, n cazurile n care predomina constipatia, una ogata n fi re alimentare. 6aca dieta nu este suficienta, constipatia se va com ate cu laxative de tip ?orlax (cresc volumul scaunului). %e va indica o dieta pe care pacientul o tolereaza, evit ndu3se alimentele ce produc simptome. *. !edicamentos. $erapia va consta din& 3 antidiareice , care com at diareea (n cazuri cu diaree), cum sunt %mecta (smectita) sau (modium (loperamid). 3 antispastice . 6urerile se com at cu medicatie de tip antispastic& %pasmomen ( locant al canalelor de calciu), 6e ridat, 6uspatalin, 5olospasmin, Co3%pa. ;edicatia se administreaza la nevoie, ncerc nd sa se gaseasca cea eficienta la pacientul tratat (se sc4im a medicatia p na se descopera medicamentul cu efect maxim). 3 sedative . ;edicatia sedativa este adesea utila (.idroxizin, Rudotel), la fel psi4oterapia. 2desea infirmarea diagnosticului de neoplasm de colon (pe care pacientul si3l imagineaza), poate duce la ameliorarea simptomelor. )n colonul irita il, dieta si terapia sunt n general individualizate, iar rolul ncrederii pacientului n medicul curant este important.

BOALA CELIACA
D') i.iti' Boala celiaca sau enteropatia glutenica este o oala intestinala cronica, caracterizata prin diaree, steatoree si mala sor tie, generata de intoleranta la gluten (consumul de fainoase cu continut glutenic). Elementul morfologic este reprezentat de atrofia mucoasei jejunale, iar dieta fara gluten duce la ameliorarea clinica si 4istologica a olii. E1i&'0i%l%+i' 2fectiunea este rasp ndita n zonele cu climat temperat si are o evolutie cronica, cu aparitie sau exacer are dupa consumul de fainoase din gr u. 0revalenta olii este ntre '+ si 1+ cazuri la '++.+++ de locuitori. Boala a fost amplu descrisa n Blanda dupa cel de al ((3lea Raz oi ;ondial, deoarece lipsa de gr u din timpul raz oiului a dus la scaderea frecventei olii, iar introducerea din nou a gr ului dupa raz oi, a favorizat reaparitia simptomelor. )n ultimii '- 3 *+ de ani, alaturi de formele tipice de oala, ce prezinta diaree, steatoree si mala sor tie, au aparut si forme latente de intoleranta la gluten, ce nu duc o ligatoriu la atrofie vilozitara, ci doar la o jejunita interstitiala sau preatrofica. 2fectiunea este genetic indusa, fiind cu caracter familial: ea este de '+ ori mai frecventa la rudele de gradul ( ale olnavului si de 1+ ori mai frecventa la gemeni. Eti%1at%+'.i' )n enteropatia glutenica, exista un deficit genetic oligopeptidazic n enterocite, duc nd la sensi ilizarea acestora la alfa3gliadina (fractiunea a (((3a a glutenului). Gliadina, fractiune a glutenului, se gaseste n special n gr u si secara si mai putin n orz si ovaz. (munogenitatea glutenului din diverse arii geografice este varia ila si asta poate explica rasp ndirea diferita a olii. 5ontactul prelungit al enterocitului (prin lipsa oligopeptidazei intestinale) cu gliadina nedigerata va duce la un conflict imunologic local, prin formarea de complexe imune gliadina 3 anticorpi antigliadina. 2ceste complexe imune se fixeaza pe mucoasa intestinala, stimuleaza agregar ea limfocitelor @ (@iller), duc nd la lezarea mucoasei cu pierderea vilozitatilor si proliferarea celulelor criptice. )ntreruperea alimentatiei cu gluten, favorizeaza refacer ea epiteliului vilozitar, ameliorarea tul urarilor de tranzit si a mala sor tiei, cu conditia ca diagnosticul sa se faca n primii 1 3 / ani de la de utul clinic al olii. )n formele avansate de oala, fenomenele de regenerare a mucoasei intestinale sunt extrem de lente sau a sente. M%()%1at%l%+i' !acroscopic , mucoasa intestinala patologica apare sidefiu3al icioasa,

lipsita de relief accidentat. 7eziunile sunt evidente la nivel jejunal si mai putin aparente la nivelul ileonului. !icroscopic se vizualizeaza lipsa vilozitatilor normale, acestea apar nd turtite, iar n formele avansate apare atrofia totala vilozitara. Ta/l%ul cli.ic Boala celiaca poate fi simptomatica sau asimptomatica si poate aparea la orice v rsta, adesea c4iar fara diaree sau steatoree. )n formele mai putin tipice, semnele care ne fac sa ne g ndim la oala pot fi& statura mica, infertilitatea, anemia neexplicata, stomatite aftoase recidivante sau dermatite 4erpetiforme. 6aca este vor a de oala celiaca cu de#ut infantil , copilul este normal p na la introducerea fainoaselor n alimentatie. 2tunci ncepe sa ai a scaune moi, cu miros neplacut, si crampe intestinale. 2par anemia, 4ipoproteinemia si edemele. )n formele adultului se semnaleaza progresiv, diareea, steatoreea si ulterior sindromul de mala sor tie. 6e o icei olnavii prezinta de ani de zile scaune diareice (1 3 / scauneAzi), asociate cu disconfort a dominal, or orisme. 6e utul sindromului diareic este adesea insidios, de multe ori apare n copilarie, alteori dupa v rsta de *+ 3 1+ ani. 6e cele mai multe ori, diareea apare la ' 3 * ore dupa o masa cu paste fainoase de gr u (p ine, spag4ete, fidea, taitei), dar n cursul olii apar alte numeroase intolerante alimentare, ce fac apoi dificil diagnosticul. Elementele clinice importante pot fi corelarea simptomelor cu consumul de fainoase de gr u si ameliorarea lor la ntreruperea de * 3 1 saptam ni a acestora. Cu tre uie uitate formele asimptomatice de oala celiaca manifestata doar prin anemie feripriva, statura mica, 4ipocalcemie, oli dermatologice etc. Dia+.%,tic 6iagnosticul se face n principal prin * metode& - serologica 3 determinarea anticorpilor antigliadina, antiendomisium si antireticulina si mai recent anticorpii anti transglutaminaza (cu foarte una sensi ilitate si specificitate pentru aceasta oala). - #ioptica 3 prin efectuarea iopsiei din duodenul (( in timpul endoscopiei digestive superioare. 2spectele carateristice sunt reprezentate de aplatizarea villilor intestinali, aspect 8mozaicat9, 8fisurat9, al mucosei. 2socierea iopsiei intestinale cu prezenta serologiei pozitive pentru oala celiaca reprezenta 8gold standardul9 in ceea ce priveste diagnosticul olii. 6in punct de vedere 4istologic leziunile sunt mai evidente la nivelul zonei proximale a intestinului su tire (dar in cazurile severe se pot extinde si spre ileon). 6eterminarea anticorpilor antigliadina are o sensi ilitate de aprox. D+3K+ # din cazurile de oala celiaca. Ei devin nedetecta ili n timpul regimului fara gluten. 2nticorpii antiendomisium sunt foarte sensi ili (peste K+ # din cazurile de oala au acesti anticorpi prezenti), deci sunt

mai sensi ili dec t anticorpii antigliadina. ;ai nou dozam anticorpii anti transglutaminza n suspiciunea de oala celiaca. $itrul celor 1 anticorpi din oala celiaca scade la valori normale n cteva luni, pna la un an, de regim strict fara gluten, put nd fi un test al compliantei pacientului la regimul strict fara gluten. 6eterminarea anticorpilor din oala celiaca este un test util, mai ales n screeninguri familiale si populationale, c t si n studii epidemiologice. 6ar testul confirmator este totdeauna iopsia intestinala. Biopsia din duodenul (( prin duodenoscopie), va demonstra, n formele tipice, atrofii vilozitare. 6e retinut ca serologia olii celiace este pozitiva la K+ 3 '++ # din cazuri n formele avansate, dar mai scazuta uneori n stadiul initial. 6e aceea, iopsia intestinala (cu luarea de * 3 " fragmente) se va face n toate cazurile suspectate. Alte teste paraclinice care se mai pot efectua n oala celiaca & - determinarea steatoreei 3 care este zilnic de o icei ntre L si -+ g, n caz de oala celiaca severa: - teste de a sor tie intestinala alterate, cum ar fi testul cu 63xiloza: - ta lou radiologic cu ariu al intestinului, care va fi varia il modificat, de o icei apar nd anse dilatate: - sindrom de mala sor tie prezent 3fie selectiv (fier, acid folic, calciu), fie glo al. Diagnosticul pozitiv se face pe aza sindromului diareic, steatoreea si mala sor tia apar nd mai t rziu. 2namneza alimentara, la fel ca antecedentele familiale, poate sugera diagnosticul. %erologia pozitiva ntareste diagnosticul, care va fi confirmat prin iopsie intestinala. 6e retinut necesitatea de a ne g ndi la oala celiaca atunci c nd nt lnim anemii feriprive neelucidate, la femei cu osteoporoza aparuta nainte de -+ ani, n retardari de crestere la copii, la pacientii cu dia et za4arat sau tiroidita .as4imoto (care au o pro a ilitate de a avea oala celiaca de 'A1+), n leziuni aftoide recidivante ucale sau n dermatite 4erpetiforme. Diagnosticul diferential se face cu cazurile de diaree de alta cauza& deficitul de lactaza, oala 5ro4n, $B5 intestinal, pancreatita cronica etc. P(%+.%,tic 0rognosticul depinde de momentul diagnosticului. )n cazurile nediagnosticate va aparea progresiv mala sor tia, care va duce, n cazuri severe, la moarte. B alta cauza de moarte este dezvoltarea de tumori limfatice n special a limfomului intestinal. 2lte cancere favorizate de oala celiaca ar fi& cancerul esofagian si cancerul intestinului su tire. )n cazurile diagnosticate si supuse unui regim fara gluten, evolutia este favora ila, cu disparitia diareei, a steatoreei si a mala sor tiei. T(ata0'.t A. Dietetic Boala celiaca poate avea o evolutie favora ila n cazul unui regim

alimentar complet fara gluten& se vor elimina din alimentatie faina de gr u, orz, ovaz si secara. Este admisa alimentatia cu faina de orez, malai sau consumul de cartofi. Boala se vindeca complet (la examenul morfopatologic) n general dupa 1 3 - ani de regim fara gluten, dar raspunsul clinic favora il poate aparea la 1 3 / saptam ni de la nceperea regimului. 6e retinut ca regimul fara gluten este de lunga durata (de o icei toata viata), deoarece reintroducerea glutenului readuce simptomele. %upraveg4erea respectarii regimului se poate face prin dozarea anticorpilor antigliadina, care, dupa c teva luni, p na la un an, de dieta corecta, vor avea valori normale, dar vor creste din nou n caz de oprire a regimului. Este de dorit existenta n comert a unor produse fara gluten, care sa ai a clar nscris acest lucru. 6e asemenea, este de dorit realizarea unei 2sociatii a olnavilor cu oala celiaca, unde acestia sa3si dez ata pro lemele legate de oala, c t si pe cele de alimentatie (astfel de asociatii exista de ex. n Blanda). B. !edicamentos 5 nd nu apare raspunsul clar la eliminarea glutenului alimentar (este posi il ca oala sa fie deja n faza avansata, refractara), se poate recurge eventual la aditionarea de corticosteroizi orali n doze medii ('+ 3 *+ mg de * oriAzi) pentru o perioada de " 3 D saptam ni (care pot ameliora simptomatologia clinica).

DEFICITUL DE DI=AHARIDA=E
:DEFICITUL DE LACTA=A; D') i.iti' 6eficitul de diza4aridaze reprezinta o entitate clinica relativ frecventa, nu ntotdeauna recunoscuta si de aceea gener nd o suferinta cronica digestiva. %e datoreste lipsei sau insufientei secretorii de diza4aridaze la nivel enteral. 6iza4aridele sunt compusi formati din doua molecule de monoza4arid (lactoza J glucoza O galactoza), care su actiunea diza4aridazelor se desfac la monoza4aride, ce vor fi apoi a sor ite intestinal. 6iza4aridazele din intestin sunt& lactaza, maltaza, sucraza si tre4alaza, iar su stratul asupra carora ele actioneaza este constituit din& lactoza, maltoza, sucroza si tre4aloza. 7ocalizarea activitatii secretorii a diza4aridazelor este 8marginea n perie9 enterocitara. Exista o programare genetica a secretiei de diza4aridaze la nivelul 8marginii n perie9 intestinale, astfel ca pierderea capacitatii de sinteza poate fi expresia acestei programari. 6eficitul de diza4aridaze poate fi& - congenital (deficitul congenital de lactaza& noul nascut nu tolereaza laptele de la nastere: deficit congenital de sucraza: maltaza sau tre4alaza). - dob1ndit (n timpul vietii si care poate fi tranzitoriu sau definitiv (cel mai frecvent este deficitul de lactaza, cu intoleranta adultului la lapte). Fi i%1at%l%+i' 2 senta sau scaderea diza4aridazei din intestin vor face imposi ile desfacerea diza4aridului la monoza4arid si respectiv a sor tia acestora. 6iza4aridul nea sor it determina o crestere a osmolaritatii intraluminale, cu transfer de apa n lumen si cresterea volumului c4ilului intestinal. $otodata, stimularea osmo3 si c4emoreceptorilor intestinali va produce mediatori c4imici proc4inetici (serotonina, radiGinina). %u stratul za4aric nescindat, care ajunge n colon, va suferi un proces de fermentare acteriana cu producere de gaze (5B*, 4idrogen, metan) si acizi organici cu lant scurt (acetic, propionic, utiric). $oate aceste fenomene fiziopatologice se vor traduce clinic prin aparitia dupa ingestia unui diza4arid a scaunelor diareice, cu or orisme, flatulenta. )e retinut ca amploarea manifestarilor clinice depinde de& 3gradul deficitului de diza4aridaza (total sau partial): 3cantitatea de diza4arid consumata o data. 2v nd n vedere ca cea mai frecventa deficienta nt lnita n practica clinica curenta este deficitul de lactaza, vom descrie aceasta entitate, care, de altfel, reprezinta un model si pentru celelalte deficite diza4aridazice.

DEFICITUL DE LACTA=A
E1i&'0i%l%+i' 6in punct de vedere epidemiologic, exista o mare varia ilitate a deficitului de lactaza n functie de aria geografica. 2stfel, populatiile neconsumatoare traditional de lapte (a origenii din 2ustralia, esc4imosii, indienii din 2merica, c4inezii) au un deficit de lactaza la adulti de "+3K+#. 0opulatiile care, de3a lungul istoriei, au crescut animale (europenii si descendentii lor), au un procent destul de scazut al deficitului lactazic la adult (n nordul Europei -3'-#). Exista astfel un deficit congenital de lactaza, care se manifesta imediat de la nastere, cu aparitia diareei. Deficitul primar de lactaza cu de#ut tardiv este o situatie relativ normala. 2stfel, dupa oprirea alaptarii la sugar, are loc o represie a activitatii lactazice. >n adult mai are aprox.-3'+# din nivelul lactazic al noului nascut. 2cest deficit primar reprezinta o conditie ereditara de grup etnic, fara legatura cu asezarea geografica, conditii de mediu sau consum actual de lapte. %e considera ca persistenta activitatii lactazice reprezinta o mutatie genetica adaptativa (produsa la populatiile crescatoare de animale si consumatoare de lapte), iar deficitul de lactaza este astfel o conditie relativ normala. Deficitul de lactaza do#.ndit (secundar ) apare n unele oli inflamatorii intestinale& enteropatie glutenica, oala 5ro4n, R>., lam liaza, enterita de iradiere, sindromul de intestin scurt. M%()%1at%l%+i' 7a examenul microscopic, mucoasa intestinala are aspect normal, inclusiv vilozitatea si 8marginea n perie9. ?olosirea unor te4nici imuno4istoc4imice pune n evidenta scaderea sau a senta aparatului enzimatic la nivelul marginii n perie. 6oar n deficitele de lactaza secundare apar modificarile olii de aza. Ta/l%ul cli.ic %emnele clinice ale olii sunt relativ tipice si totusi adesea sunt ignorate de olnav ani de zile. %emnele olii difera n functie de intensitatea deficitului de lactaza si de cantitatea de lactoza consumata. )n mod tipic, dupa consumul de lapte sau a derivatelor de lapte, la olnavul cu deficit de lactaza apar, la c teva zeci de minute, alonare, or orisme, scaune apoase explozive, flatulenta. Dia+.%,tic 0ornind de la semnele clinice evidente sau de suspiciune clinica, se poate efectua, la nivel de am ulator, o pro a alimentara, cer nd olnavul sa ingere *-+31++ ml lapte, pe stomacul gol, fara alte alimente, si sa urmareasca efectul timp de *31 ore. 6aca apar semnele clinice descrise, diagnosticul este clar. +estul de toleranta la lactoza (**2 , care consta n 1 faze& clinica,

iologica si radiologica. ( se determina olnavului glicemia jeun, dupa care se administreaza -+ g lactoza n "++ ml apa si un pac4et de sulfat de ariu. %e recolteaza glicemii la 1+, /+, K+ si '*+ de minute (simplificat, doar la ' si * ore) si se efectueaza o radiografie a dominala pe gol la o ora. (nterpretarea rezultatelor& - clinic& aparitia la c teva zeci de minute a diareei, cu flatulenta, or orisme, indica un test clinic pozitiv (posi ilitati de eroare dupa gastrectomie, c nd, nemaiav nd fr na pilorica, apare diaree osmotica data de lapte): - biologic & a senta cresterii glicemiei cu mai mult de *-# din valoarea jeun este un test pozitiv ( nedesfac ndu3se lactoza n glucoza si galactoza, glicemia va ram ne n platou: - radiologic & n deficitul de lactaza va aparea dilutia masei aritate (prin 4ipersecretie), aeroenterie cu distensia anselor si un tranzit intestinal foarte accelerat: de o icei, coloana de ariu ajunge n colon la o ora. +estele respiratorii de determinare a deficitului de lactaza sunt foarte moderne, dar necesita aparatura relativ complexa. %e utilizeaza marcarea lactozei cu '"5, cu determinarea 5B* marcat n aerul expirat, sau doar lactoza, cu determinarea .* n aerul expirat (o creste a .* expirat T *+ppm la 13/ ore de la ingestie sugereaza un deficit de lactaza). Determinarea lactazei 8n #iopsie necesita, ideal, o iopsie jejunala (prin iopsie intestinala) sau eventual o iopsie duodenala la gastroduodenoscopie, cu determinarea valorii lactazice (permite o evaluare cantitativa a deficitului). ;etoda este la orioasa, costisitoare, necesita iopsie. Dia+.%,tic Diagnosticul pozitiv se face pe semnele clinice si apoi pe testele descrise mai sus. ?ormele usoare se diagnostic4eaza mai dificil. Diagnosticul diferential tre uie facut cu alergia la lapte (uneori, la copii), cu intoleranta osmotica la lapte (stomac rezecat), cu intoleranta psi4ogena la lapte (pacientii au 8sc r a9 fata de lapte). E9%lutia "volutia bolii la adult este favora ila, deoarece majoritatea pacientilor si restr ng ei nsisi alimentatia, evit nd lactatele. 7a unele cazuri, mai ales nediagnosticate, pot aparea conditionari multiple, cu diaree prelungita, uneori c4iar mala sor tie. T(ata0'.t )n cazul acestei afectiuni, tratamentul este clar igieno-dietetic si el consta din reducerea sau scoaterea completa a laptelui si produselor lactate din alimentatie (aceasta depinz nd de rezerva de lactaza ce mai exista). 2stfel, o cana de lapte contine aprox. '* g de lactoza, iar ordinea descrescatoare a continutului de lactoza situ ndu3se iaurtul, r nza proaspata si r nzeturile fermentate. =a tre ui educat olnavul asupra

formelor alimentare n care laptele nu este evident ( udinci, pireu de cartofi, ciocolata, om oane, unele supe3crema etc.). %e poate folosi laptele fara lactoza (mai ales pentru deficitul congenital de lactaza c nd alimentatia noului nascut se face foarte restrictiv). 0entru adulti, solutia a venit n ultimul timp, prin aparitia pe piata a preparatelor ce contin lactaza (de origine acteriana), cum ar fi preparatul 7act32id. 2dministrarea, concomitent cu masa, a *31 t de 7actaid va asigura asimilarea lactozei si va mpiedeca aparitia simptomelor clinice inecunoscute de olnav. 5elelalte deficite diza4aridazice sunt foarte rare: astfel, n deficitul de sucraza se va exclude za4arul, in deficitul de maltaza se va exclude amidonul, iar n deficitul de tre4alaza ciupercile tinere.

SINDROMUL DE MALABSORBTIE :SM;

D') i.iti' %indromul de mala sor tie (%;) reprezinta o situatie patologica ce se caracterizeaza prin tul urarea a sor tiei, la nivelul intestinului su tire, a diverselor componente nutritive. B mare varietate de oli pot cauza mala sor tie n mod primar sau secundar. 2stfel mala sor tia poate fi de origine pancreatica, 4epatica sau intestinala. %; poate fi datorat unor tul/u(a(i &' &i+',ti' (maldigestie), cu afectarea secundara a a sor tiei (n cauze 4epatice, pancreatice) sau poate fi datorat direct unor tul/u(a(i &' a/,%(/ti' la nivel enteral (n oli intestinale, unde digestia s3a facut corect). )n mala sor tie, semnul cel mai tipic este steatoreea, definita ca o pierdere mai mare de - g grasimiA *" ore prin scaun. Fi i%l%+ia &i+',ti'i Proteinele alimentare sufera n stomac, su actiunea pepsinei si a acidului clor4idric, o transformare n peptone. )n duoden, proteazele pancreatice (c4imotripsina, tripsina) desfac peptonele p na la aminoacizi si i3 sau oligopeptide: acestea la r ndul lor vor fi desfacute n aminoacizi de oligopeptidazele, la marginea n perie intestinala. 3lucidele alimentare. Cu sunt influentate de amilaza salivara (inactivata de p. 3ul gastric acid). 2milaza pancreatica va actiona asupra glucidelor n intestin, transform n3du3le n diza4aride, care, su actiunea diza4aridazelor marginii n perie intestinale, vor fi transformate n monoza4aride ( glucoza, fructoza, galactoza). 2ipidele alimentare. %unt emulsionate si micelizate su actiunea sarurilor iliare. %u actiunea lipazei pancreatice, la un p. neutru (rezultat din neutralizarea aciditatii gastrice prin icar onatii pancreatici), trigliceridele se desfac la monogliceride si acizi grasi li eri. Fi i%l%+ia a/,%(/ti'i Proteinele se a sor activ, ca aminoacizi, predominant n jejunul proximal. 3lucidele se a sor ca monoza4aride, n mod activ pentru glucoza si galactoza si pasiv pentru fructoza (mecanismul activ ener godependent, iar cel pasiv , energoindependent). 4iloza (monoza4arid pentozic) se a soar e activ la concentratii joase si pasiv prin difuziune la concentratii mari. 2 sor tia glucidelor se face n jejunul proximal. 2ipidele- desfacute n monogliceride si acizi grasi li eri, se a sor n principal n primii '++ cm ai jejunului si mai putin n ileon. ;ecanismul este pasiv pentru stra aterea mem ranei celulare, dar necesita apoi procese energetice. 2 sor tia fierului se face n duoden si n primele anse intestinale, su forma redusa. $ransportul enterocitar se face cu ajutorul feritinei, iar n circulatie fierul este preluat de siderofilina. 'itamina B 52 (factorul extrinsec) se leaga cu factorul intrinsec gastric, ajutata

de o proteina, ce se gaseste n sucul gastric& proteina R. 2 sor tia vitaminei B'* se face n ileonul terminal, unde exista receptori care recunosc complexul factor intrinsec 3 factor extrinsec. "lectrolitii si apa se a sor n general at t pasiv c t si activ, n duoden si ileon, dar, pentru Ca si @, si n colon. Eti%1at%+'.ia ,i.&(%0ului &' 0ala/,%(/ti' 6iverse oli ale tu ului digestiv pot provoca tul#urari ale digestiei principiilor alimentare siAsau ale a#sor#tiei . 6igestia proteinelor este modificata n insuficienta pancreatica (diminuarea tripsinei si c4imotripsinei), n viteza de tranzit accelerata (timp de contact enzimatic redus). 2 sor tia deficitara a aminoacizilor apare n oli intestinale diverse. ;ala sor tia glucidica este generata de maldigestie, n special n deficitul de diza4aridaze (deficit de lactaza, maltaza, sucraza) sau n suferinta pancreatica cronica (deficit de amilaze pancreatice). %uferinta intestinala cronica va genera tul urari de a sor tie a monoza4aridelor. ;ala sor tia lipidelor este generata de maldigestia lipidica (rezectie gastrica cu anastomoza Billrot4 ((, unde sarurile iliare si lipaza ajung n contact cu alimentele n mod nefiziologic: sindromul Nollinger Ellison, unde aciditatea gastrica excesiva inactiveaza lipaza pancreatica: insuficienta lipazei pancreatice n pancreatita cronica: lipsa micelizarii lipidelor prin diminuarea pool3ului de acizi iliari 3 oli 4epatice cronice, suprapopulare acteriana intestinala sau insuficienta de rea sor tie din inflamatiile ileonului terminal). ;ala sor tia lipidica propriu3zisa este consecinta maldigestiei, c t si a prezentei unui tranzit intestinal accelerat sau a unor oli intestinale. Eti%l%+ia ,i.&(%0ului &' 0ala/,%(/ti' Cauze ale maldigestiei$ a. 5auze gastrice& - gastrectomia Billrot4 ((: - gastroenteroanastomoza (GE0): - sindrom Nollinger Ellison. . 5auze iliare& - oli 4epatice cronice: - o structii iliare cronice. c. 5auze pancreatice& - pancreatita cronica: - fi roza c4istica pancreatica. d. 5auze intestinale& - deficitul de diza4aridaze (lactaza, maltaza, sucraza, tre4alaza): - sindromul de ansa oar a 3 prin suprapopulare acteriana. Cauze ale mala#sor#tiei intestinale$ a. Epiteliul intestinal de a sor tie anormal 3 cum se nt mpla n &

- oala celiaca : - oala M4ipple: - amiloidoza intestinala: - isc4emie intestinala cronica: - oala 5ro4n intestinala: - sprue tropical: - $B5 intestinal. . %indrom de intestin scurt& - postc4irurgical: - fistule enterocolice: - I3pass intestinal c4irurgical. c. $ransport intestinal anormal& - limfom intestinal: - limfangectazia intestinala idiopatica: - pneumatoza c4istica congenitala. d. =iteza de tranzit intestinala crescuta & - 4ipertiroidie: - diaree cronica (rectocolita 4emoragica, sindromul =erner ;orrison J4olera pancreatica). F%(0' cli.ic' al' SM - %; prin maldigestie - %; prin tul urari de a sor tie intestinala ( mala#sor#tie ) - %; mixt 3 unde apar at t tul urari ale digestiei c t si ale a sor tiei. %indromul de mala sor tie poate fi& - S! glo#al , produc ndu3se tul urari de a sor tie a tuturor componentelor alimentare - S! selectiv 3 c nd apare o pro lema de a sor tie a unui singur principiu& %; selectiv pentru lactoza (deficitul de lactaza), %; selectiv pentru B'* ( oli inflamatorii ale ileonului terminal sau rezectia ileonului terminal), %; selectiv pentru grasimi n sindromul Nollinger Ellison (prin inactivarea lipazei pancreatice de aciditatea gastrica excesiva etc.). Ta/l%u cli.ic $a loul clinic al %; este dominat n general de diaree cronica, pierdere ponderala p na la casexie, steatoree (scaune moi, desc4ise la culoare, mirositoare, aderente la toaleta). 6istensia a dominala, alonarea, flatulenta, disconfortul a dominal sunt frecvente. 0ierderea ponderala este o regula, exist nd diverse grade de denutritie. 2pare diminuarea tesutului celuloadipos (disparitia ulei lui Bic4at) si a maselor musculare (atrofii musculare). 2par modificari tegumentare, paloare, piele aspra si uscata, uneori cu pigmentari pelagroide. ;ucoasa linguala este rosie, depapilata, apar ragade ucale. >ng4iile sufera decolorari si se rup, pilozitatea axilara si pu iana se reduce, instal ndu3se t rziu, alopecia. Binenteles, leziunile acestea evolueaza n

paralel cu durata si gravitatea olii. $ul urarile a sor tiei calciului pot genera osteomalacie sau dureri osoase si tetanie. 6eficienta a sor tiei vitaminei @ genereaza tendinta la s ngerare. .ipoal uminemia secundara mala sor tiei proteice genereaza edeme, eventual ascita. 2nemia poate fi prin deficit de a sor tie a fierului (4ipocroma, microcitara) sau prin tul urari de a sor tie a vitaminei B'* si a acidului folic (macrocitara). $ul urarile endocrine sunt frecvente, legate de a senta su stratului proteic sau lipidic al 4ormonilor. 0ot aparea insuficienta 4ipofizara (cu tul urari de crestere la copii), insuficienta corticosuprarenala ( oala 2ddison), insuficienta gonadica (impotenta si sterilitate). )n afara semnelor clinice legate de sindromul de mala sor tie, mai apar semnele olii care a generat mala sor tia. 2cestea pot fi durerea Un araU n pancreatita cronica, angina a dominala n isc4emia mezenterica, durerea ulceroasa persistenta n sindromul Nollinger3 Ellison etc. Dia+.%,tic 6iagnosticul de %; se pune pe aza semnelor clinice si a testelor de la orator. 0rezenta diareei cronice com inate cu pierderea ponderala si a anemiei poate sa evoce diagnosticul de %;. $estele de la orator vor confirma acest diagnostic. %teatoreea este un semn crucial al %;. 6eterminarea pierderii de grasimi prin scaun timp de 1 zile este o pro a standard (Ugold standardU). %teatoreea reprezinta eliminarea a mai mult - g lipide A *" ore. )n afara acestei steatorei cantitative, colorarea unui frotiu de scaun cu %udan ((( si numararea glo ulelor de grasime pot fi un test util (semicantitativ). 6eterminarea pierderilor proteice prin scaun (creatoree), poate demonstra mala sor tia proteica, dar si, eventual, exudatia proteica intestinala din enteropatia cu pierdere proteica. 6upa diagnosticarea mala sor tiei prin steatoree, urmeaza * etape o ligatorii& a) sta ilirea etiologiei (locului de producere) a mala sor tiei: ) consecintele iologice ale sindromului de mala sor tie: a. Sta/ili('a 'ti%l%+i'i SM necesita evaluarea& - gastrica & ariu pasaj, pentru diagnosticul de fistula gastrocolica, gastroenteroanastomoza,gastrectomie cu anastomoza Billrot4 ((: gastroscopie& ulcere multiple din sindromul Nollinger3Ellison: dozarea gastrinemiei (diagnosticul de gastrinom), eventualc4imism gastric stimulat cu 0entagastrina. - #iliara & diagnosticul iologic al sindromului de colestaza (fosfataza alcalina, gamaglutamiltranspeptidaza, iliru ina crescute) din ciroza iliara primitiva: semne ecografice de o structie iliara, completate eventual cu colangiografie R;C sau computer tomografia pancreatica si colangiopancreatografia endoscopica retrograda (50ER). 3 pancreatica & enzimele pancreatice (amilaza, lipaza pot fi eventual crescute): aspectul imagistic modificat al pancreasului (ecografie, 5$) sau evaluarea prin 50ER sau

pancreatografie R;C sau ec4oendoscopic a aspectului ductal pancr eatic: testele functionale pancreatice alter ate (testul 02B2 sau testul ?luorescein dilaurat ): mai recent, determinarea elastazei ' fecale poate evidentia insuficienta pancreatica n stadii incipiente: dozarea nivelului =(03ului (vasoactiv intestinal polIpeptide) poate pune diagnosticul de =(03om sau 4olera pancreatica (diaree severa, apoasa), cu 4ipopotasemie. - intestinala & ariul pasaj, cu urmarire intestinala sau enteroclisma, poate evalua aspectul si motilitatea intestinala: duodenoscopia cu iopsie duodenala (foarte utila pentru oala celiaca) sau enteroscopia pot vizualiza aspectul mucoasei ( O iopsie): testul cu 63xiloza (monoza4arid pentozic) diferentiaza %; pancreatogen (testul este normal) de cel intestinal (unde testul este alterat). $estul consta din administrarea orala a *- g de 63xiloza si apoi colectarea urinei timp de - ore. B eliminare urinara su - g semnifica o tul urare de a sor tie intestinala: testul %c4illing , evalueaza a sor tia vitaminei B'*. Reducerea excretiei urinare (su - #) din vitamina B'* marcata radioactiv, administrata oral, semnifica tul urare de producere a factorului intrinsec gastric sau (daca acesta s3a corectat oral) o a sor tie inadecvata: iopsia de intestin su tire (prin sonda Puinton) din zona jejunala, poate pune n evidenta atrofiile vilozitare din oala celiaca sau diagnostic4eaza o oala M4ipple sau o limfangectazie. Recoltarea prin aceeasi sonda de suc jejunal pentru cultura poate releva aspecte de dismicro ism - colonoscopia poate evidentia modificari de rectocolita. Examin ndu3se ileonul terminal, se poate diagnostica o oala 5ro4n localizata la acel nivel. 5olonoscopia poate releva n colita colagena sau colita limfocitara un aspect macroscopic normal, dar iopsia poate evidentia prezenta enzilor colagenice sau a infiltratelor limfocitare - testul de toleranta la lactoza ($$7), care poate pune n evidenta un deficit de lactaza (test ce foloseste sulfatul de ariu mpreuna cu -+ g lactoza). 2celasi deficit de lactaza mai poate fi pus n evidenta prin teste respiratorii cu 4idrogen ( azat pe excretia de 4idrogen respirator dupa administrarea de lactoza, care nu se desface jejunal prin lipsa lactazei, ci se fermenteaza, cu formarea de 4idrogen n colon). $estul respirator cu 4idrogen mai poate fi util si n diagnosticul de suprapopulare micro iana intestinala (dupa administrarea de glucoza). . C%.,'ci.t'l' /i%l%+ic' ale sindromului de mala sor tie sunt reprezentate de scaderea diversilor parametri iologici. 2par 4ipoproteinemia cu 4ipoal uminemie, anemia feripriva sauAsi macrocitara, 4ipocolesterolemie cu 4ipolipemie, scaderea indicelui de protrom ina, 4ipopopotasemia, 4ipocalcemia, 4iponatremia. Dia+.%,tic &i)'('.tial 6iagnosticul diferential al %; se face cu diverse cauze de diaree cronica, dar care nu au ajuns la mala sor tie. )n aceste cazuri, nu apar

deficitul ponderal si modificarea parametrilor iologici sanguini (proteinemie, al uminemie etc.). Ceoplasmul de colon (n special cecoascendent), se nsoteste de pierdere ponderala, diaree, anemie feripriva si va tre ui deose it de %;. n caz ca apar si metastazele 4epatice, se poate semnala icterul si se va palpa un ficat tumoral. %indroamele neoplazice de cauze diverse merg n general cu casexie, 4ipoproteinemie si 4ipoal uminemie, dar fara diaree. E9%luti' Evolutia %; este cronica, progresiva, n caz ca etiologia nu este descoperita si tratata. 6enutritia evolueaza spre casexie, iar tul urarile iologice necorectate se agraveaza. >n exemplu elocvent este oala celiaca (enteropatia glutenica), ce se nsoteste de anemie, sindrom de mala sor tie si diaree. Cerecunoscuta, oala evolueaza progresiv spre casexie. 6iagnosticul corect prin iopsie jejunala sau duodenala (atrofii vilozitare), va impune un regim fara gluten (Ugluten free dietU), care va cupa simptomele clinice, va duce la refacerea vilozitara si la disparitia sindromului de mala sor tie. C%01licatii 5omplicatiile %; sunt legate de evolutia progresiva spre casexie, c t si de consecintele avansate ale olii & 34ipoal uminemie cu edeme si c4iar ascita 3scaderea indicelui de protrom ina cu s ngerari multiple 3anemie mixta (feripriva si macrocitara), care poate fi severa 3scaderea electrolitilor serici n mod sever& @, Ca, 5a, ;g 3scaderea nivelului vitaminelor lipo3 sauAsi 4idrosolu ile, cu complicatiile multiple legate de aceasta. P(%+.%,tic 0rognosticul %;, tine de oala de aza. 6aca aceasta este recunoscuta, diagnosticata si rezolva ila medical sau c4irurgical, evolutia este favora ila ( oala celiaca, gastrinom rezeca il etc.). )n caz ca oala generatoare a %; nu este diagnosticata sau n cazul ca ea este dificil influenta ila terapeutic, prognosticul este rezervat (pancreatita cronica severa, limfomul intestinal, sindromul de intestin scurt etc.). T(ata0'.t 2titudinea terapeutica n %; este legata cel mai mult de etiologia acestuia. A. Regimul alimentar este foarte important n unele oli specifice, cum ar fi boala celiaca (unde se vor scoate o ligatoriu din alimentatie gr ul, orzul, ovazul si secara, dar se va permite folosirea orezului si a fainii de orez, a fainii de malai, a cartofilor) sau deficitul de lactaza (unde se vor scoate complet laptele si derivatii din lapte). )n pancreatita cronica , regimul va evita complet consumul de

alcool si va fi cu o cantitate redusa de grasimi. )n diareile cronice se vor evita alimentele ogate n fi re vegetale dure (ridic4i, varza, gulii etc.). B. +erapia medicamentoasa este legata de etiologia %;. 2stfel, n sindromul 6ollinger+"llison (gastrinom), terapia de electie este rezecarea gastrinomului (tesutul producator de gastrina excesiva). )n a senta descoperirii originii acestui tesut, se va face o locare prelungita si intensa a secretiei acide, cu locanti ai pompei de protoni . O A @O 2$03aza. 2stfel, se vor administra doze mari de Bmeprazol "+ 3 '/+ mgAzi, n medie D+ mgAzi, 7ansoprazol sau 0antoprazol. B alta alternativa este octreotidul (%andostatin) *++ ug A zi su cutan, care asigura o reducere a secretiei acide de K-#. )n prezenta unei pancreatite cronice , este importanta su stitutia enzimatica. Ea va reduce durerea, prin fenomene de in4i itie prin feed3 acG a secretiei pancreatice si va reduce steator eea. 5eea ce este foarte important este ca doza de fermenti administrata sa fie suficient de mare (lu nd ca element de orientare continutul de lipaza, care tre uie sa fie, n caz de %; pancreatogen, de minimum *+.+++ >( lipaza A masa). 5a preparate vom putea alege& 5reon, CutrizIm, 5otazIm, 0anzItrat, 6igestal forte etc. >n alt element ce tre uie urmarit este ca preparatele sa fie gastroprotejate, microgranulate, astfel nc t su stratul enzimatic sa fie eli erat doar n intestin si n mod progresiv. 6aca preparatul enzimatic nu este gastroprotejat (sau aciditatea nu este neutralizata naintea administrarii), lipaza din preparat este neutralizata. )n cauzele intestinale de mala sor tie, tratamentul medical va viza, pe de o parte, dismicro ismul (care se trateaza cu eu iotice intestinale& %aprosan 1 x ' cpAzi, 2ntinal " x ' cpAzi, (ntetrix " x ' cpAzi), apoi protejarea intestinala cu preparate de tip %mecta (6iosmectita) 1 x ' plicAzi sau reducerea vitezei de tranzit n caz de diaree acuta (acutizata), cu 7operamid ((modium) ' 3 * cp la nevoie. )n caz de alonare excesiva, aerocolie, se poate folosi 6imeticonul (%2B 3simplex). )n oala 5ro4n tratamentul se va face cu mesalazina, corticoterapie sau azatioprina. )n caz de sindrom 'erner + $orisson (=(03omul), tratamentul de electie se face cu octreotid (%andostatin) n doza de *++ 3 1++ mgAzi. )n cazul pacientilor diagnosticati cu boala 7hipple , tratamentul este cu anti iotice ($etraciclina, 2mpicilina, $rimetoprim A sulfametoxazole 3 Biseptol). $ratamentul este de lunga durata '+ 3 '* luni, iar dozele vor fi, n cazul $etraciclinei, de " x *-+ mgAzi. %imptomele clinice se remit relativ rapid su tratament, dar refacerea 4istologica poate sa dureze p na la * ani. )n afara tratamentului etiopatogenetic, n cazul sindromului de mala sor tie (mai ales formele severe), tre uie corectate deficitele& 4ipoal uminemia prin administrare de plasma, anemia feripriva prin administrare de fier oral sau intramuscular, anemia macrocitara prin administrare de vitamina B'* siAsau acid folic. 6eficitele electrolitice (Ca, @) vor fi corectate parenteral, iar cele de 5a si ;g de o icei oral. =or fi corectate deficitele vitaminice (complexul B, 6 si @), precum si cele

4ormonale, atunci c nd ele apar. %copul terapiei n %; vizeaza rezolvarea etiologica (sau patogenetica) si corectarea tul urarilor iologice secundare ce s 3au ivit.

PANCREATITA CRONICA
D') i.iti' 0ancreatita cronica (05) este o afectiune inflamatorie cronica a pancreasului, cu evolutie progresiva catre distructie pancreatica exocrina si endocrina, mer g nd spre insuficienta pancreatica. Este o oala care se instaleaza lent, dar progresiv, necesit nd ani numerosi (n general mai mult de '+ ani) p na la instalare. 05 este o afectiune diferita de pancreatita acuta (02) si nu o consecinta a acesteia. 02 evolueaza, de o icei, spre complicatii sau spre 8restitutio ad integrum9. Ta/l%ul cli.ic $a loul clinic care ne poate sugera o pancreatita cronica este dominat n general (dar nu o ligatoriu) de durere a dominala, cu localizare epigastrica sau periom ilicala, eventual durere 8n ara9, aceasta put nd fi uneori declansata de mese a undente. 0rezenta steatoreei (scaune voluminoase, pastoase, cu miros r nced), este un semn destul de tardiv, c nd apare deja mala sor tia, si se nsoteste ntotdeauna de deficit ponderal. 0rezenta unei anamneze de alcoolism cronic (recunoscut sau nu) este un element important de diagnostic. Este foarte necesar sa facem anamneza colaterala (la apartinatori), pentru a afla despre consumul excesiv si ndelungat de alcool al pacientului. Eti%l%+i' a)Alcoolismul cronic este cea mai importanta cauza de pancreatita cronica, gener nd peste K+# din 05. 6oza toxica de alcool pur este de peste /+3L+ ml alcoolAzi la ar at si peste "+ ml alcoolAzi la femeie. 7a autopsie T"-# din alcoolicii cronici prezinta modificari morfologice de 05, c4iar daca clinic nu aveau nici un semn de oala. %imptomele clinice de 05 se instaleaza n general t rziu, dupa '+3*+ de ani de consum alcoolic important. 7a unii pacienti pot aparea concomitent si leziuni de tip 4epatopatie etanolica (steatoza, 4epatita alcoolica sau c4iar ciroza 4epatica etilica). )Litiaza #iliara desi este un factor cert pentru 02, nu este unul generator de 05. 2stfel, o colecistectomie la pacienti asimptomatici pentru a preveni aparitia unei 05 este nejustificata, la fel ca si legarea, cu ocazia unei colecistectomii, a leziunilor cronice pancreatice de o litiaza iliara vec4e. c))ipercalcemia din 4iperparatiroidism, este un alt factor etiologic posi il al 02. d)O#structii ductale date de& traumatisme pancreatice, tumori pancreatice, stenoze oddiene, calculi n Mirsung, anomalii congenitale ductale de tip 8pancreas divisum9 (o anomalie congenitala data de insuficienta fusiune a ductelor em rionare ventral si dorsal). )n acest caz, mare parte a sucului pancreatic este drenat de canalul accesor %antorini n papila accesorie, care n caz ca este stenozata, va duce la 4iperpresiune si 05).

e)Pancreatita ereditara implica o gena autosomala dominanta. )n acest caz, anamneza familiala este importanta. f)Conditii diverse cum ar fi malnutritia (05 tropicala n (ndia, 2frica, 2sia de %3E), 4emocromatoza (dia etul ronzat , cauza este depunerea de fier n ficat, pancreas, miocard). (n concluzie, cauza aproape exclusiva a 05 este reprezentata de alcoolismul cronic. Pat%+'.i' (n conditiile alcoolismului cronic, pancreasul secreta un suc pancreatic cu o concentratie proteica mai mare dec t este normal. 2ceste proteine pot precipita, form nd dopuri proteice, care vor genera o structie ductala (o structia ducturilor mici), cu activarea retrograda a enzimelor pancreatice. >nele dopuri proteice se calcifica, prin impregnare cu car onat de calciu. 5ormarea calculilor este favorizata de alterarea de catre alcool a sintezei pancreatice de 8 litostatina 9 (denumita initial 80%03pancreatic stone protein9), cea care mpiedica nuclearea si precipitarea cristalelor de car onat de calciu din sucul pancreatic. 5onsecutiv o structiilor, unele ducturi se rup, cu activare de enzime, alte ducturi se dilata si apar fi roze periductale, cu noi stenoze. 2par distructii tisulare, depunere de calciu. A.at%0i' 1at%l%+ica !acroscopic. 0ancreasul este la palpare dur, cel mai adesea mic, mai rar poate fi 4ipertrofic, iar uneori c4iar pseudotumoral (gener nd greseli de diagnostic intraoperator n a senta iopsiei). !icroscopic , apar fi roza, infiltratul limfoplasmocitar n jurul acinilor. 6uctele sunt dilatate neuniform, cu dopuri proteice si calculi Firsungieni de c tiva mm. Dia+.%,tic Boala are cel mai adesea un de ut insidios, uneori fiind dificila diferentierea de puseele repetitive de pancreatita acuta alcoolica. 05 este de 13" ori mai frecventa la ar ati (sau c4iar mai mult) dec t la femei. 6iagnosticul se face de o icei dupa v rsta de "+ de ani, dar uneori pot aparea cazuri diagnosticate c4iar n jurul v rstei de 1+ de ani (este posi ila existenta unui factor genetic). +a#loul clinic este dominat de durere care poate fi epigastrica, periom ilicala sau n ara. 2desea ea poate iradia n spate. 0oate fi trenanta, suparatoare, mai rar ocazionala, dar alteori poate fi intensa, cvasipermanenta, invalidizanta. 2desea durerea este provocata de alimentatie (prin stimularea secretiei enzimatice) si de aceea, olnavii cu 05 prefera sa nu man nce, ci doar sa consume alcool, care poate avea pentru ei un efect analgezic. 7a un procent de '+3*+# din 05, simptomele dureroase pot lipsi, descoperirea olii fac ndu3se cu ocazia unui examen imagistic (ecografie) efectuata nt mplator. 2lte simptome ale olii pot fi icterul obstructiv , prin compresia capului pancreatic pe coledoc, sindromul

de malabsorbtie cu steatoree- diabetul zaharat secundar (poate aparea la -+3L+# din 05 calcifiante). E(amenul clinic nu aduce de o icei date relevante, durerea fiind cu localizare n a domenul superior. ;ai rar, se poate palpa un pseudoc4ist pancreatic mare sau exista suspiciunea unui revarsat pleural ori peritoneal pancreatic ( ogat n enzime pancr eatice). E*a0'.' 1a(acli.ic' Biologia poate arata o usoara sau moderata crestere a amilazemieiamilazuriei sau a lipazei serice . =alorile nu sunt asa ridicate ca n pancreatita acuta (doar eventual n pusee de pancreatita acuta ce apar pe fondul unei pancreatite cronice), dar sunt si forme severe de 05, car e pot merge cu enzime serice sau urinare cvasinormale (masa de tesut pancreatic restant este tot mai mica). )ozarea grasimilor n scaun poate arata steatoree (mai mult de L g de lipide pierdute prin scaunAzi), prin testul cantitativ, sau eventual printrun test semicantitativ (coloratia scaunului cu rosu %udan). )ozarea pierderilor de proteine prin scaun3 creatoree la peste *,- gAzi exprima maldigestia proteica. Glicemia poate fi crescuta din cauza unui dia et secundar: eventual, un $$GB (test de toleranta la glucoza oral) poate evidentia un dia et infraclinic. Evaluarea imagistica este la ora actuala modalitatea cea mai comuna prin care se pune diagnosticul de 05. 2desea evaluari imagistice nt mplatoare pot diagnostica o 05 asimptomatice sau pot descoperi cauza unei dureri a dominale atipice ce evolueaza de o lunga durata de timp. - 8adiologia prin efectuarea unei radiografii a dominale pe gol, poate releva prezenta calcificarilor pancreatice la aprox. 1+# din 05 calcifiante. 5entrarea imaginii radiologice se va face pe regiunea epigastrica (pancreatica), iar n caz de du iu o radiografie de profil poate demonstra localizarea calcificarilor peste coloana verte rala. - "cografia este metoda cea mai uzuala de diagnostic a pancreatitei cronice avansate. 0rin ultrasonografie se pot pune n evidenta calcificarile pancreatice difuze, 4eterogenitatea pancreatica (aspectul inomogen al pancreasului), dilatarea ductului Mirsung peste 1mm (acesta poate avea n conditii patologice c4iar L3'+ mm), cu prezenta de calculi Firsungieni (imagini 4iperecogene n duct, cu um ra posterioara), prezenta unor pseudoc4iste pancreatice (imagini transsonice cu dimensiuni varia ile, n general de la ' la '+ cm, dar alteori put nd avea dimensiuni gigante), situate n capul, corpul sau coada pancreatica. Cu toate cazurile de 05 au toate aceste semne ecografice, dar ele se pot asocia adesea. Experienta ecogr afistului este importanta pentru sta ilirea ecografica a diagnosticului de 05. - &omputer+tomografia este o metoda exacta si fidela de diagnosticare a modificarilor morfologice din 05, ct si de urmarire a evolutiei acesteia n timp. Ea este indicata n toate cazurile de evaluare initiala sau n cazurile n care ecografia nu este transanta. =izualizarea unor

calcificari minore, posi ilitatea de a evalua c4iar si olnavii o ezi sau alonati, o fac superioara ecografiei (dar si pretul este net superior). - Pancreatografia endoscopica retrograda (ER50) pune n evidenta aspectul morfologic al ductului pancreatic, neregulat, cu stenoze si dilatari, ce apar n 05. Este o metoda utila c4iar n stadiile destul de precoce, dar este urmata de complicatii la aprox. -# din cazuri. 2spectul ductului pancreatic poate fi evaluat si prin pancreatografie R;C. - "coendoscopia("/! m ina endoscopia cu ecografia si este o metoda utila si fidela de diagnostic a 05, relevnd inomogenitatea tesutului pancreatic, dilatarea ductului Mirsung, prezenta calcificarilor din parenc4imul pancreatic si a eventualilor calculi Firsungieni. Este metoda cea mai fidela de diagnostic a pancreatitelor cronice, c4iar incipiente. +estele secretorii pancreatice permit evaluarea rezervei functionale pancreatice. 2ceste teste sunt& 3testul 7und4: 3testul cu secretina: 3testul 02B2: 3testul pancreolauril: 3testul elastazei 3' fecale. *estul 2undh consta n dozarea n sucul pancreatic, o tinut prin tu aj duodenal, a enzimelor pancreatice (lipaza, tripsina si amilaza), dupa o stimulare alimentara. *estul cu secretina consta n stimularea secretiei pancreatice cu ajutorul secretinei (care n mod normal creste volumul secretor, c t si secretia de icar onat). )n cazul unei pancreatite cronice, scad, at t volumul secretor c t si de itul de icar onat. 2cest test se poate face si com inat, folosind, ca stimulare secretorie secretina mpreuna cu ceruleina (testul secretina3ceruleina). *estul P%B% (sau testul cu entiromida) consta din administrarea unui polipeptid atasat la 02B2 (paraamino enzoic acid). %u efectul c4imotripsinei, peptidul se desface de 02B2, care se va resor i si apoi se va elimina prin urina. 2stfel, scaderea eliminarii de 02B2 este un semn indirect de suferinta pancreatica. *estul pancreolauril & su stratul este lipidic, marcat cu fluoresceina. %u efectul esterazelor pancreatice, fluoresceina este desfacuta, se resoar e si se va elimina urinar, c nd va putea fi dozata. +estul elastazei 9 fecale reprezinta un test functional pancreatic modern , care pune n evidenta insuficienta pancreatica precoce i este testul standard folosit la ora actualH. Cla,i)ica('a 1a.c('atit'l%( c(%.ic' 5orme clinice de PC sunt& 305 cu durere (intermitenta sau continua), 305 asimptomatica. 5orme anatomopatologice de PC sunt& 305 o structiva 3 cu dilatare importanta de duct Mirsung: 305 calcifianta 3 unde predomina calcificarile din parenc4imul pancreatic:

305 forma mixta cu calcificari si dilatari ductale. E9%luti' Evolutia olii este cronica, cu pusee de exacer are. 7a nceput, poate fi asimptomatica, dar n timp devine simptomatica, iar elementul cel mai important, cel mai adesea, este durerea. Bprirea totala a consumului de alcool poate avea un efect enefic n ce priveste durerea, dar nu ntotdeauna. 5u timpul, va aparea maldigestia, cu denutritie secundara. C%01licatii 5omplicatiile 05 pot fi& - pseudoc4istul pancreatic, uneori c4iar compr esiv: - a cesul pancreatic, ce se produce prin infectarea unui pseudoc4ist 0ancreatic: - ascita recidivanta ogata n amilaze, de o icei nu foarte a undenta, ce poate fi sero3citrina sau eventual 4emoragica (de aceea, n fata unei ascite neelucidate, se vor determina ntotdeauna si amilazele din lic4idul de ascita): - icterul o structiv, prin comprimarea coledocului de capul pancreatic 4ipertrofic (diferentiere diagnostica dificila cu neoplasmul cefalic pancreatic): - trom oza venei splenice sau a venei porte, prin inflamatia de vecinatate. T(ata0'.t A. Dietetic %e va ncepe prin unele masuri dietetice, ntre care cea mai importanta este suprimarea completa si definitiva a alcoolului. %e vor evita mesele a undente, ogate n grasimi, dar si n proteine, care stimuleaza secretia pancreatica, put nd exacer a durerile. Episoadele acute de 02 pe fondul unei 05 se vor trata prin internare, repaus alimentar, alimentatie parenterala, eventual sonda nasogastrica, medicatie analgezica, medicatie antisecretorie acida (aciditatea duodenala poate stimula secretia pancreatica). B. !edicamentos $ratamentul medicamentos al 05 consta din& 3 analgezice pentru episoadele dureroase (2lgocalmin, 0iafen, $ramal, ?ortral): 3 su stituienti enzimatici pancreatici, care pot ameliora simptomele, prin reducerea secretiei pancreatice, av nd un efect de io3feed3 acG negativ. 6ozele tre uie sa fie mari, c4iar n a senta mala sor tiei. %e vor folosi preparate cu continut mare de lipaza& 5reon, ;ezIm forte, 0anzItrat, ?estal, 5otazIm, CutrIzIm, 6igestal forte etc. %e prefera preparatele gastroprotejate (enterosolu ile), din cauza neutralizarii lipazei prin actiunea sucului gastric acid. )n prezenta maldigestiei, cu mala sor tie, doza de fermenti de

su stitutie tre uie sa fie ridicata, de cel putin *+.+++ > lipazaAmasa. 6e aceea, se va citi cu exactitate continutul de lipaza al unui produs administrat. )n general, un preparat enzimatic o isnuit are *+++3D+++ > lipazaAcomprimat. 6aca preparatul nu este gastroprotejat, se va administra nainte de masa cu 1+ min. un antisecretor (Ranitidina, 5imetidina). 6aca maldigestia nu poate fi com atuta n acest fel, se pot adauga trigliceride cu lant mediu, n doza de "+gAzi (ulei de cocos care se a soar e mai usor, prevenind partial mala sor tia). C. +erapia alternativa 0oate fi& '.C. +erapia alternativa
0oate fi&
'.

'.&%,c%1ica & terapia endoscopica n 05 c stiga actualmente tot mai mult teren n rezolvarea acestor olnavi. 0entru a o tine rezultate corespunzatoare tre uie efectuata o selectie atenta a pacientilor n ceea ce priveste tipul de interventie endoscopica. $e4nicile practicate sunt reprezentate de& -papilotomie& 3protezare iliara sau de duct Mirsung, n caz de stricturi enigne (care sunt datorate inflamatiei sau necrozei din jurul ductului Mirsung). 6in punct de vedere te4nic, se efectueaza sfincterotomia folosind a ordul papilar, iar apoi stenturile se plaseaza folosind un fir g4id montat p na deasupra stenozei respective (uneori n cazul stenozelor str nse acestea necesita dilatari). Evolutia dupa plasarea stenturilor este favora ila n D-3'++# din cazuri . 3extractie de calculi din ductul Mirsung& prezenta calculilor creste presiunea intraductala accentu nd n acest mod durerea si determinad isc4emie pancreatica nainte de extractia propriu zisa se efectueaza sfincterotomia pentru a se permite accesul papilar. 0entru extragerea calculilor se folosesc dispozitive de tipul 8 alonaselor9 de extractie sau a 8 asGeturilor9. (n cazul calculilor mari se poate ncerca litotripsia pentru a se permite extragerea fragmentelor de calculi. 7itotripsia (E%M7) reprezinta te4nica adjuvanta cea mai frecvent utilizata n acest sens, deoarece permite fragmentarea calculilor mai mari s i apoi extragerea fragmentelor mai mici . 3drenajul ec4oendoscopic al pseudoc4istelor pancreatice. 2cestea apar ca s i complicatie a 05 n *+3"+# din cazuri. ?olosirea drenajului g4idat ecoendoscopic al pseudoc4istelor reprezinta o alternativa nec4irurgicala la aces ti olnavi. %copul drenajului transmural este crearea unei comunicari ntre cavitatea pseudoc4istului s i lumenul digestiv (c4isto3gastrostomie sau c4isto3duodenostomie), permit nd drenajul continutului c4istului n lumenul intestinal. *. c8i(u(+icala : n for mele 4iperalgice, se pot face locarea plexului celiac, pancreatectomie su totala sau totala, se recurge la diverse te4nici de derivatie sau decomprimare (pancreatojejunostomie laterala).

LITIA=A BILIARA
E1i&'0i%l%+i' 7itiaza iliara este o entitate relativ frecventa, peste '+# din populatia adulta a tarilor europene prezent nd aceasta stare mor ida. )n Banat, un studiu prospectiv a aratat ca '1# din adultii peste *+ de ani aveau litiaza iliara. 6escoperire adesea nt mplatoare, cu ocazia efectuarii unei ecografii de rutina, litiaza iliara poate fi adesea clinic manifesta. Eti%1at%+'.ia litia 'i /ilia(' 5actorii etiologici principali incriminati n aparitia litiazei iliare colesterolotice sunt& predispozitia genetica, sexul feminin (raport femeiA ar ati cu litiaza iliara *31A'), o ezitatea, v rsta, 4iperlipoproteinemiile, paritatea, dia etul za4arat etc. Patogenia litiazei iliare colesterolice consta dintr3o rupere a ec4ili rului existent n ila, unde colesterolul, acizii iliari si lecitina sunt ntr 3un ec4ili ru ce asigura solu ilizarea colesterolului. B crestere a eliminarii de colesterol (n 4iperlipoproteinemii, n sla iri ruste n greutate, n dia etul za4arat, n o ezitate) sau, din contra, o scadere a eliminarii de acizi iliari vor duce la ruperea ec4ili rului ce asigura solu ilizarea colesterolului, la precipitarea acestuia si nucleierea cristalelor de colesterol. %taza iliara (de exemplu, n sarcina) este un alt factor care favorizeaza formarea calculilor. )n cazul litiazei de iliru inat de calciu, mecanismul de formare este diferit si consta dintr 3o eliminare crescuta de iliru inat, cum apare n 4emoliza cronica, ciroza 4epatica, infectii cu 5lonorsis (n tarile asiatice, unde, n mod clasic, predomina litiaza de iliru inat de calciu). Dia+.%,ticul 6iagnosticul litiazei iliare poate fi clinic , atunci c nd apare colica iliara sau un sindrom dispeptic, ce poate sugera o suferinta iliara. $re uie precizat ca foarte adesea litiaza iliara este asimptomatica, complet sau partial (doar vagi simptome dispeptice), iar diagnosticarea ei se face nt mplator. Diagnosticul paraclinic al litiazei iliare se face prin ecografie . 7a examinarea ultrasonica litiaza iliara apare ca una sau mai multe imagini 4iperreflectogene, mo ile cu pozitia olnavului si care prezinta 8um ra posterioara9. 6imensiunile calculilor se pot aprecia prin ecografie, la fel si numarul aproximativ. "choendoscopia poate fi folosita la diagnosticul litiazei iliare la cazurile cu diagnostic incert. 2lte metode diagnostice pentru litiaza iliara cum este colecistografia, nu se mai folosesc: eventual doar n vederea unei litolize medicamentoase sau litotripsii extracorporeale (pentru determinarea caracterului radiotransparent sau radioopac al calculilor) se apeleaza la ele. &omputer tomografia poate aprecia continutul de calciu al calculilor iliari, n vederea unei terapii nec4irurgicale, dar metoda este relativ scumpa pentru astfel de scopuri.

>n concept modern asupra litiazei iliare este cel al mpartirii litiazei iliare n& 3litiaza iliara simptomatica: 3litiaza iliara asimptomatica: 2itiaza biliara simptomatica este aceea care genereaza colicile iliare (prin colica iliara se ntelege o durere intensa sau violenta localizata n epigastru sau n 4ipocondrul drept, eventual iradiind su scapular, cu durata de o icei de peste jumatate de ora).Greturile sau varsaturile (la fel cefaleea sau migrena), aparute n afara unei dureri colicative, nu ncadreaza o litiaza ca fiind simptomatica. 2itiaza biliara asimptomatica este aceea care nu genereaza colici iliare. Dia+.%,ticul &i)'('.tial al litiazei iliare se face din punct de vedere clinic cu durerea ulceroasa, colica r enala, durerea din pancreatita cronica, dispepsia de tip dismotilitate etc. 6iagnosticul diferential ecografic al litiazei iliare se face cu polipul vezicular, neoplasmul de vezica iliara, cu m lul iliar (8sludge iliar9). E9%luti' Evolutia litiazei iliare este adesea imprevizi ila. )n general, litiaza iliara simptomatica genereaza colici relativ frecvente, care se pot complica cu 4idrops vezicular, colecistita acuta etc. 7itiaza iliara asimptomatica ram ne adesea fara simptome pe tot restul vietii, iar niste studii prospective au aratat ca doar aprox.*+# din litiazele iliare asimptomatice au devenit simptomatice (cu colici iliare) n '+ ani de urmarire. C%01licatii 5omplicatiile litiazei iliare sunt& colica iliara, 4idropsul vezicular, colecistita acuta, migrarea calculoasa coledociana, pancreatita acuta iliara, ileusul iliar, neoplasmul de vezica iliara. $ratamentul icterului mecanic prin migrare litiazica coledociana se face prin sfincterotomie endoscopica cu extractia ulterioara a calculului (calculilor) coledocieni cu alonaj sau sonda 6ormia. P(%+.%,tic 0rognosticul litiazei iliare este un, deoarece cazurile simptomatice se rezolva cel mai adesea c4irurgical, iar cele asimptomatice se tin su supraveg4ere. T(ata0'.tul litia 'i /ilia(' 7a ora actuala exista aproape un consens ca litia a /ilia(a a,i01t%0atica sa fie tinuta doar su o servatie si nu rezolvata c4irurgical (g4idul B;GE3Brganizatia ;ondiala de Gastroenterologie). 2vnd n vedere ca doar '3*# din cazurile asimptomatice devin anual simptomatice, espectativa pare solutia cea mai logica si cea mai economica, ramnnd ca, daca simptomele apar, sa se decida o terapie.$re uie sa retinem ca

realizarea colecistectomiei, desi este un gest c4irurgical relativ simplu, este grevata si ea, uneor,i de aparitia unor complicatii. Litia a /ilia(a ,i01t%0atica va fi tratata. 5el mai adesea acest tratament este c8i(u(+ical si mai rar prin te4nici nec4irurgicale. B data cu introducerea colecistectomiei laparoscopice, a crescut gradul de accepta ilitate de catre olnav a interventiei. Ea asigura o interventie sigura, o spitalizare scurta si sec4ele postoperatorii minime (n m inile unor c4irurgi ine antrenati n aceasta te4nica). %e trateaza prin aceasta te4nica mai ales litiaza iliara necomplicata, dar si colecistita acuta sau 4idropsul vezicular. )n colecistita scleroatrofica litiazica sau n suspiciunea de litiaza coledociana, se prefera cel mai adesea te4nica clasica a colecistectomiei desc4ise. (n suspiciunea de litiaza coledociana, expl orarea coledocului prin ec4oendoscopie (eventual prin colangiografie R;C) si mai rar prin ER50 (colangiografie endoscopica retrograda) este o ligatorie, descoperirea de calculi permit nd extragerea lor prin endoscopie. T'8.icil' .'c8i(u(+ical' de tratament al litiazei iliare sunt litoliza medicamentoasa si litotripsia e(tracorporeala (mai putin utilizate n ultimul timp) . Litoliza medicamentoasa se adreseaza calculilor de colesterol, de preferinta de mici dimensiuni, ce umplu su jumatate din volumul vezicular si cu un colecist cu zona infundi ulo3cistica permea ila. $ratamentul consta din administrarea de acid ursodeoxicolic ('+ mgAGg corpAzi) preparatul >rsofalG sau din com inarea acestuia cu acid c4enodeoxicolic ('+3'- mgAGg corpAzi), preparatul 7itofalG pentru un interval de 13'* luni, p na la dizolvarea completa a calculilor (sansa de succes este de -+# si exista riscul de recidiva de aprox. '+#Aan, n primii - ani). %upraveg4erea rezultatelor se face prin ecografie. ;etoda de disolutie medicamentoasa a calculilor a devenit tot mai rar utilizata n ultimii ani. Litotripsia e(tracorporeala 0ES:L3 consta din om ardarea calculilor de colesterol cu unde de soc (s4ocG Fave lit4otripsI): ea se adreseaza calculilor unici sau putin numerosi, de preferinta su '- mm. ?ragmentele rezultate din litotripsie vor fi apoi dizolvate prin administrarea de acizi iliari (n special acid ursodeoxicolic), p na la disparitia completa a tuturor fragmentelor de calculi din vezica. 2m ele te4nici nec4irurgicale (litoliza medicamentoasa si E%M7) sunt relativ scumpe si sunt tot mai rar folosite la ora actuala.

HEPATITELE CRONICE
D') i.iti' .epatitele cronice reprezinta procese necro3inflamatorii si fi rotice 4epatice cu o evolutie de peste 9 luni . Dia+.%,tic 6iagnosticul 4epatitelor cronice este unul clinico3 iologic, dar mai ales 4istologic. 2cest lucru se datoreaza faptului ca adesea 4epatitele cronice pot fi complet asimptomatice, sau un ta lou clinic complet nesugestiv, ceea ce face ca, uneori, ele sa fie descoperite cu ocazia unor investigatii iologice de rutina. 2proape la jumatate din pacientii cu 4epatita cronica descoperirea acesteia se face cu ocazia unor analize periodice (ce vor releva pro e iologice modificate 3 cel mai adesea transaminaze) sau cu ocazia unei ecografii de rutina, ce va putea demonstra o splenomegalie. )n momentul suspiciunii de 4epatita cronica, se va ncepe printr 3o anamneza etiologica exacta, un examen clinic corect (pentru 4epato si splenomegalie), o evaluare iologica pentru afectare 4epatica (cu cele " sindroame iologice& 4epatocitolitic, 4epatopriv, inflamator si ilioexcretor), o ecografie a dominala pentru evaluarea dimensiunii splinei si a unor eventuale semne de 4ipertensiune portala. %tadializarea 4epatitei cronice se va face printr3o #iopsie epatica (0B.) sau printr3o evaluare non-invaziva a fi#rozei epatice . Biopsia va permite corect ncadrarea 4istologica, va permite un prognostic ct mai exact, iar uneori va aduce elemente etiologice importante (n 4epatita cu virus B 3 aspect al 4epatocitului de 8sticla matuita9 sau n ciroza iliara primitiva) si va permite totodata o decizie terapeutica (n functie de leziunile descoperite ). (n ultima vreme se ncearca folosirea unor 0a(c8'(i .%.- i.9a i9i &' &'t'(0i.a(' a )i/(% 'i 4epatice & Fi/(%T',t-ActiT',t ,au Fi/(%Sca. (folosind teste iologice sau elastografia 4epatica). %e poate ca n viitorul nu prea ndepHrtat, aceste teste neinvazive de fi roza sa nlocuiasca iopsia 4epatica. Stadializarea istologica a 4epatitelor cronice necesita punctie iopsie 4epatica (0B.). 2ceasta este o te4nica cu invazivitate redusa si cu un risc minim (la aprox. '3* # din cazuri pot aparea& durere postpuncie n omoplat sau foarte rar, 4emoperitoneu), care n ultimul timp se efectueaza su control ecog4idat. ?ragmentul ioptic, dupa fixare si colorare cu .E sau coloratii speciale, va fi citit de un anatomopatolog cu experienta n domeniul 4epatic. Exista la ora actuala mai multe scoruri de ncadrare 4istologica& scorul @nodell, scorul ;etavir sau scorul .2( (.istologic 2ctivitI (ndex). )n general, toate aceste scoruri fac o evaluare a activitatii necroinflamatorii ( grading ) si a f i rozei ( staging ) . 2stfel ,c%(ul >.%&'ll , utilizeaza pentru necroinflamatie (necroza periportala si 8 ridging9 necrosis, necroza portala si inflamatia portala) un scor maxim de 'D, iar pentru fi roza un scor merg nd de la + (a senta) la "

(remanierea cirogena).%e folosete la pacienii cu 4epatitH cronicH B. Sc%(ul M'ta9i( merge pentru activitate de la + la ", la fel si pentru fi roza (+3").%e folosete pacienii cu 4epatitH cronicH 5 Eti%l%+ia 8'1atit'l%( c(%.ic' )n mod cert, cea mai frecventa etiologie a 4epatitelor cronice este cea virusala. 2stfel, virusul B (eventual asociat cu 6) si virusul 5 sunt cauzele principale a 4epatitelor cronice. 2lte cauze posi ile, dar net mai rare, sunt 4epatita autoimuna, apoi cea din oala Milson (deficitul de ceruloplasmina), cauza medicamentoasa si deficitul de alfa3' antitripsina. )n fata unui olnav cu 4epatita cronica, primul lucru pentru etiologie, va reprezenta cautarea marc4erilor virusali& 2tg .Bs (iar c nd este pozitiv se vor cauta si anticorpii anti36) si anti .5=. 6aca acesti marc4eri virusali sunt negativi, de a ia atunci se vor cauta celelalte etiologii posi ile (anticorpi antinucleari, 7@;' si %;23smoot4 muscle anti odI pentru 4epatita autoimuna, dozarea ceruloplasminei pentru oala Milson, dozarea alfa3' antitripsina pentru determinarea deficitului acesteia). 6eci, principalele etiologii ale 4epatitelor cronice sunt& '. virusul 4epatic B *. virusul 4epatic 6 (o ligator mpreuna cu virusul B) 1. virusul 4epatic 5 ". cauza autoimuna -. oala Milson (deficitul de ceruloplasmina) /. deficitul de alfa3' antitripsina L. 4epatita cronica colestatica D. cauza medicamentoasa (oxifenisatinul, izoniazida, nitrofurantoinul, alfa3metildopa ca medicamente principale).

!. H'1atita c(%.ica cu 9i(u, B

Reprezinta la noi o pro lema de sanatate pu lica din cauza portajului relativ ridicat de virus B din Rom nia. Epidemiologie. %e apreciaza ca acesta este ntre - si D # la noi n tara, ceea ce ne ncadreaza n spectrul tarilor cu endemie medie. .epatita acuta cu virus B se cronicizeaza n aprox. -3'+# din cazuri, ceea ce permite existenta unui rezervor destul de important de virus. 7a nivel glo al, se apreciaza ca peste * miliarde de oameni au fost infectati n lume cu virusul 4epatitei B, numai n Europa aparnd anual peste ' milion de cazuri noi. %e apreciaza ca, la ora, actuala la nivelul ntregului glo exista peste 1-+ milioane de purtatori cronici de .B=, cu tendinta de crestere spre "++ milioane. 5ei mai multi purtatori cronici se afla n 2sia si 2frica, spatii cu prevalenta mare (peste D , '+#). $ara noastra este considerata a avea o endemicitate medie (-3L#). None cu prevalenta scazuta (su *#) sunt n 2ustralia, %>2 si Europa Bccidentala. Rezervorul natural al infectiei cu =.B l constituie persoanele infectate, virusul fiind localizat n s nge, saliva si alte secretii (seminala,

vaginala, lapte de s n). %ursa principala de infectie o reprezinta sngele infectat, deci administrarea de snge (transfuzie) sau de produse derivate din snge (masa trom ocitara, crioprecipitatul, factorii anti4emofilici etc.) insuficient controlate, poate produce infectia. 2ceasta se mai poate transmite pe cale sexuala (prin sperma), prin diverse secretii sau perinatal. Receptivitatea este generala cu exceptia celor care au trecut prin oala sau a celor vaccinati. $ransmiterea virusului se poate realiza pe diverse cai& 2. Brizontala 3 0arenteral sau percutan (snge, derivate din snge, contact cu instrumentar infectat, inclusiv tatuaje). 3 5ontact fizic non3sexual (intrafamilial, colectivitati de copii). 3 5ontact sexual. B. =erticala 3 0erinatala (de la o mama infectata la copil). )n zonele cu endemicitate mare, transmiterea este predominant verticala, pe c nd n cele cu endemicitate medie si redusa transmiterea principala este majoritar orizontala. $rierea serologica a s ngelui recoltat pentru transfuzii a condus la scaderea incidentei 2g .Bs si a riscului rezidual de transmisie a =.B. Patogenie. =irusul 4epatitei B (=.B) este un virus de mici dimensiuni, din familia .epatnaviridae. ?ormat dintr3un nvelis extern care contine 2g .Bs, su cele trei forme, si nucleocapsida cu 2C6 genomic du lu spiralat (2C6 =.B) si 2C6 polimeraza. Genomul cuprinde " gene (%, pre35, 0 si V). %tructura virusului 4epatic B& ' , 85BRE93 inima virala cuprinde& 3 26C 3 du lu catenar 3 26C polimeraza 3 2g (antigene) * , Cucleocapsida& =irusul 4epatic B are tropism 4epatocelular, dar se poate gasi si n monocite: replicarea lui se face n 4epatocit, produc nd cantitati mari de 2g.Bs. Cumai o mica parte din 2g.Bs intra ntr 3un virus nou complet, restul fiind eli erati n circulatia sanguina, su forma de filamente sferice si reprezent nd marGeri serologici pentru infectia 4epatitei B. 7ezarea ficatului de catre =.B nu se face prin actiune citopatica directa, ci prin inducerea unui raspuns imun mediat celular. 7a su iectii infectati cronici, acest raspuns este deficitar fata de virus si de 4epatocitele infectate, apar nd astfel incapacitatea de eliminare imuna a =.B n faza acuta a olii si alterarea progresiva a ficatului prin continuarea distrugerii 4epatocitelor infectate. 2stfel se dezvolta un proces inflamator si de necroza 4epatocitara, potential reversi il. 0erpetuarea acestui proces un timp prea ndelungat conduce la aparitia fi rozei, iar n ultimul stadiu c4iar a carcinomului 4epatocitar.

'storia naturala a infectiei cu )B;. (nfectia cronica cu =.B se produce n lipsa unei eliminari spontane a 4epatocitelor infectate cu =.B si a seroconversiei 2g.BeAanti3.Be. =rsta persoanei infectate n momentul infectiei primare apare ca cel mai un factor determinant al cronicizarii. 5ronicizarea infectiei poate depasi K+# la copiii infectati perinatal din mame 2g.Be pozitiv, cu evolutie frecvent su clinica a 4epatitei acute. )n sc4im , la copiii peste - ani si adultii tineri, infectia acuta poate fi aparenta clinic, n sc4im procentul cronicizarii se reduce. Evolutia 4epatitei cronice B spre ciroza se produce la "+# din copii si la '-3*+# din adulti, cu o progresie anuala de cca. *#. Exista o serie de factori favorizanti ai evolutiei spre ciroza& v rsta peste 1+ ani, durata replicarii =.B si severitatea olii 4epatice si a reactivarii virale. 5arcinomul 4epatocelular apare pe fondul cirozei 4epatice cu o rata anuala de ! 1# si dupa o evolutie de peste *- ani a infectiei cronice cu .B=. 6upa rezolvarea 4epatitei cronice B se produce o scadere progresiva a riscului oncogen. 0rincipalii marc eri serologici ai 4epatitei B sunt& - At+ HB, (diagnosticat prin te4nici Elisa) reprezinta un marcher de infectiozitate si apare at t n faza acuta a olii, c t si la pacientii cu 4epatita cronica. Persistenta peste 9 luni a acestui antigen- dupa o hepatita acuta- semnifica cronicizarea . 6isparitia lui mpreuna cu aparitia anti.Bs indica seroconversia 2g.Bs. Anti )Bs semnifica imunizarea prin infectie sau prin vaccinare. - A.ti HBc semnifica trecerea prin boala . 2nti.Bc apar n ser la cei cu infectie cronica (anti.BcA(gG) sau sunt marGerii infectiei acute ori ai replicarii virale (anti.Bc (g;). - At+ HB' (antigen de replicare) semnifica faza replicativa a infectiei . Este decela il la aprox. *-# din pacientii cu 4epatita cronica B. 0rezenta lui semnifica infectia cu virus :salbatic;. - A.ti HB' apar (n momentul seroconversiei %gHBe < antiHBe si denota o replicare virala redusa la cei cu infectie cronica, cu m unatatirea prognosticului clinic. 0ierderea 2g.Be, dar fara aparitia anti.Be, nu constituie seroconversia. Prezenta antiHBe si 2C6 =.B la pacientii 2g.Be negativ se nt lneste la cei cu 'HB mutant pre35ore. - DNA HBV reprezinta marcherul cel mai sensibil al replicarii virusale . 0ozitivitatea se coreleaza cu viremia. ;asurarea lui cantitativa permite aprecierea progresivitatii 4epatitei cronice B si a raspunsului la tratamentul antiviral. 5ele mai sensi ile teste n decelarea 6C2 .B= sunt te4nicile 05R. - A.ti HB, 3 prezenta anti .Bs semnifica vindecarea unei 4epatite B sau vaccinarea anti 4epatita B . 0rimul element pe care l cautam la o 4epatita cronica este 2tg .Bs. 6aca el este pozitiv, atunci vom cauta daca este un virus 8sal atic9 sau 8mutant9 (2tg .Be si 2nti . e) si replicarea virala ( 6C2 .B=). (n caz ca avem 2tg .Bs prezent , 2tg .Be pozitiv ( virus sal#atic ) sau 2tg .B e negativ, 6C2 .B= pozitiv ( virus precore mutant ),

replicarea virala activa reprezinta un potential evolutiv al 4epatitei cronice. +a#loul clinic al 4epatitei cu virus B este cel mai adesea sters. 7a majoritatea olnavilor cronici, oala se descopera nt mplator, c nd, cu ocazia unor investigatii iologice de rutina se descopera transaminaze crescute. Eventual un examen clinic ocazional, poate descoperi 4epatomegalie sau eventual si splenomegalie. ;ajoritatea olnavilor sunt complet asimptomatici sau pot acuza o astenie, adinamie, scaderea fortei de munca. Episoade de icter sau su icter apar mai rar, de o icei n stadii mai avansate de oala. 2namneza olnavului poate destul de rar sa descopere n antecedente o 4epatita acuta icterigena cu 2tg .Bs, dar se pot descoperi alte momente cu potential infectios& injectii, vaccinari, tatuaje, interventii de mica sau mare c4irurgie etc. 6aca descoperirea se face n copilarie, se poate pune pro lema transmisiei verticale materno3fetale. Examenul clinic al unui olnav cu 4epatita cronica poate decela o 4epatomegalie si uneori splenomegalie. 5onsistenta ficatului este moderat marita ceea ce face deose irea de consistenta ferma din ciroza 4epatica. (cterul sau su icterul apar mai rar. +a#loul #iologic poate fi mai mult sau mai putin modificat. 2stfel, exista 4epatite cronice cu un ta lou iologic minim modificat, iar altele (de o icei formele active ) au modificari evidente. Si.&(%0ul 8'1at%cit%litic se traduce prin transaminaze G0$, GB$ (272$, 2%2$) crescute de c teva ori (n general *31xC), dar exista si 4epatite cronice cu transaminaze cvasinormale. Si.&(%0ul i.)la0at%( se traduce prin crester ea gama glo ulinelor, exist nd o oarecare corelatie ntre nivelul lor si activitatea 4istologica a olii. Si.&(%0ul 8'1at%1(i9 ((P, $P, al uminemia) este putin modificat. Si.&(%0ul /ili%-'*c('t%( , cu cresterea iliru inei,este destul de rar. ;arc4erii virusologici 4epatici necesari sunt 2tg .Bs, ca expresie a virusului B, apoi marc4erii de replicare 6C2 .B=, 2tg .Be (sau nereplicare 3 2nti .Be). &ercetarea virusului ) (delta (n prezenta virusului B este obligatorie- av1nd (n vedere asocierea celor doua virusuri (virusul 6 este un virus defectiv, care nu poate exista n afara infectiei B). .epatita cronica cu virus B poate avea doua forme & 3)%(0a ' 1% iti9a (atg .Be pozitiv J virus 8sal atic9) 3)%(0a ' .'+ati9a (atg .Be negativ, 6C2 .B=repricativJvirus mutant pre3core). (n ultima vreme predomina forma de 4epatita cronica cu virus mutant (n Rom nia aprox.D+# din 4epatitele cronice B sunt forme 8e9negative). 3enotiparea virusului B & principalele genotipuri sunt 2,B, 5 si 6. Genotipul 2

raspunde mai ine la interferon, iar genotipul 6 mai ine la analogi nucleotidici (nucleosizici). Purtatorul non -replicativ de virus B & la su iectii cu infectie cronica cu =.B, fara oala 4epatica, unde este prezent numai 2g.Bs, lipsind replicarea 6C2 =.B si 2tg.Be, iar aminotransferazele sunt persistent normale (la fel ca si celelalte teste 4epatice), toate acestea n conditiile unei evolutii asimptomatice, incadrarea se face ca <purtator nonreplicativ2 de virus B (vec4iul termen era de Epurtator sanatos9 de virus B). Stadializarea 4epatitei cronice se face prin iopsie 4epatica. 2ceasta va aprecia 8stagingul9 si 8gradingul9 olii. 0rezenta marc4erului infectiei cu virus B se face prin coloratia cu orceina, care va face ca 4epatocitele infectate sa ai a aspect de 8sticla mata9. +ratamentul epatitei cronice cu virus B. $asurile generale pentru un astfel de olnav cuprind un regim de viata apropiat de cel al unui individ normal. 2ctivitatea fizica usoara (miscarea) nu va fi contraindicata. Repausul la pat n mod prelungit nu a dovedit a aduce eneficii. )n formele usoare si moderate, olnavul poate sasi continuie activitatea profesionala, mai ales n meserii fara eforturi fizice deose ite. %e va contraindica n mod a solut consumul de alcool, datorita efectului sinergic 4epatotoxic. )ieta este apropiata de cea a individului normal, recomand ndu3se aport suficient de proteine, vegetale si fructe. 2dministrarea de medicamente va fi evitata pe c t posi il, din cauza efectului 4epatotoxic al multor medicamente. $edicamentele =hepatotrope; nu modifica evolutia olii si nu au efect antiviral. %e pot folosi& Essentiale forte, 7iv -*, 7agosa, Endonal etc. 2nturajul olnavilor cu 4epatita B (mem rii familiei), vor fi vaccinati mpotriva 4epatitei B, cu 9acci.ul E.+'(i* B . 0entru Engerix B la adult se folosesc 1 doze a ' ml la +,' si / luni, injectarea fac ndu3se n musc4iul deltoid.$otodata este o ligatorie vaccinarea tuturor persoanelor cu risc pentru 4epatita B & personalul medical, stomatologii, 4emodializatii cronic etc. Medicatia antivirala reprezinta la ora actuala aza terapiei n 4epatita B, cu interferon sau analogi nucleozidici 0nucleosidici3 . 2ceste terapii sunt indicate n formele replicative (viremie peste '+.+++ copiiAml) de 4epatita B (forme infectante si cu potential evolutiv) si care au transaminaze crescute. ?ormele cu valori normale ale transaminazelor raspund de o icei sla sau de loc la terapie si nu vor fi tratate, doar c nd exista leziuni 4istologice importante. B iectivele primare ale tratamentului vizeaza sistarea replicarii sau eliminarea =.B, precum si reducerea sau stoparea procesului necroinflamator, prin diminuarea patogenitatii si a infectivitatii. 0e termen lung, se urmareste prevenirea recaderilor, sistarea evolutiei catre ciroza si a

progresiei catre carcinom 4epatocelular. 0acientii care au indicatii de tratament antiviral tre uie sa ndeplineasca o serie de parametri& a) virusologici , 2g.Bs pozitiv, 2g.Be pozitivAanti.Be pozitiv (=.B mutant), 26C =.B pozitiv n ser: ) iologici , 2%2$ si 272$ crescute de peste doua ori fata de valoarea normala, de peste / luni: c) 4istologici , scorul de activitate @nodell peste /. 'nterferonul ( (?C) cel mai utilizat este cel alfa recom inat ((ntron 2 sau Roferon 2). 2cesta se administreaza injecta il su cutan, iar efectul lui este at t antiviral, ct si imunomodulator. 5ontraindicatia tratamentului cu interferon apare la olnavii nereplicativi, la cei cu transaminaze normale, cu leuco 3 trom ocitopenie, cu tul urari psi4ice, c t si la cei cu ciroza decompensata. 6oza de interferon administrata va fi& 3At+ HB' 1% iti9 & - ;>Azi sau 1x'+ ;>Asaptam na, pentru o perioada de '* luni 3At+ HB' .'+ati9 & aceleasi doze (- ;>Azi sau 1V'+ ;>Asaptamna), ti01 &' !$ lu.i.$ratamentul cu interferon standard a fost inlocuit aproape n ntregime cu cel pegIlat. %e vor urmari in timpul terapiei numarul de leucocite si trom ocite lunar (interferonul poate produce leucopenie si trom ocitopenie) si valorile transaminazelor, tot lunar. 6e o icei, la * luni poate aparea cresterea transaminazelor la valori mari, prin 4epatocitoliza celulelor infectate. 6isparitia dupa tratament a 2tg .Bs apare doar la aprox. '+# din olnavi, dar la peste jumatate din cazuri apare seroconversia pe 8e9, urmata adeseori, n timp, de disparitia spontana a 2tg .Bs. (n varianta de virus 8mutant9 (deose it de cel 8sal atic9) raspunsul terapeutic la interferon este mai sla . Raspunsul terapeutic complet presupune disparitia din ser a martorilor de replicare virala si seroconversia 2g.BeAanti.Be, normalizarea 272$, 2%2$ si reducerea scorului @nodell cu cel putin doua puncte. )n faza de pretratament, au o valoare predictiva pentru raspuns favora il la interferon nivelul crescut al transaminazelor, o replicare virala scazuta, un scor @nodell peste /, a senta coinfectiei cu .(= si contactul infectant cu .B= realizat la v rsta adulta. (n ultima perioada, tratarea 4epatitei cronice B se face cu i.t'()'(%. 1'+?lat :PEG-IFN;. . 2cesta are avantajul administrarii unei singure injectii saptamnale (actiune retard) si a unor rezultate terapeutice ceva mai une. 0reparatele existente sunt& 0egasIs (Roc4e) 'D+ microgrameAsaptamna si 0eg(ntron (;ercG) ',- microgrameAGg corpAsaptamna, pentru 26 &' ,a1ta0B.i. 0rincipalele reactii adverse ale tratamentului cu interferon sunt& sindrom pseudogripal (post3injectare), leuco si trom ocitopenie, afectare tiroidiana, depresie (c4iar severa, uneori cu tendinta suicidala). Analogii nucleozidici , la0i9u&i.a, a&')%9i(ul ,i '.t'ca9i(ul 3

sunt utilizati n practica clinica n tratamentul 4epatitei cronice B. %tudii clinice au demonstrat utilitatea lamivudinei (Neffix), n doza orala de '++ mgAzi pentru cel putin /+ de luni (de preferinta este administrarea pe termen ct mai lung), pentru reducerea replicarii virale (in4i a revers transcriptaza virala). 7amivudina (Neffix) induce seroconversia 2g.BeAanti .Be la ! 1+# dintre pacienti dupa un an de tratament, iar la "+# se o serva ameliorari ale aspectului 4istologic dupa tratament de un an. Este indicata ca terapie la cei care nu au raspuns la interferon, precum si la pacientii cu ciroza 4epatica B compensata sau decompensata. )n cursul tratamentului cu lamivudina poate apare frecvent rezistena 3 pot aparea forme mutante (W;66), %e pare ca la formele mutante tratamentul cu 2defovir poate o tine rezultate favora ile. A&')%9i(ul si '.t'ca9i(ul (Baraclude) reprezinta alternative la terapia cu 7amivudina, n special la cei care au dezvoltat rezistenta (eventual n asociere). 2defovirul sau entecavirul se administreaza si la cei cu rezistenta primara la lamivudina sau mai nou ca primH terapie (risc mic de rezistenH) . 2vantajul interferonului l reprezinta perioada finita de administrare ('* luni), dar cu efecte adverse destul de mari, iar avantajul analogilor nucleotidici l reprezinta usurinta administrarii (orale), efecte adverse minime, dar administrarea e foarte ndelungata (ani de zile, poate toata viata). $erapia actuala n 4epatita cronica B are rezultate oarecum dezamagitoare, deoarece poate realiza seroconversia si normalizarea transaminazelor, dar disparitia 2tg .Bs se produce doar n aprox. '+# din cazurile tratate. %e spera la o tinerea n viitor a unor rezultate superioare, fie prin asocieri medicamentoase, fie prin introducerea unor noi terapii (tenofovir,emtricita ina etc).

*. H'1atita c(%.ica B a,%ciata cu 9i(u, D

Epidemiologie. =.6 suprainfecteaza peste -# din purtatorii unei infectii cronice cu =.B. 0revalenta infectiei cu =.6 difera geografic. 2stfel, zone cu endemie redusa (su '+#) sunt %>2, tarile nordice din Europa si Brientul )ndepartat, zonele cu endemie medie ('+31+#) includ Bazinul ;editeranean, Brientul ;ijlociu si 2sia, zonele 4iperendemice sunt& 2frica, 2merica de %ud. (n Romnia aprox.*-# din pacientii cu virus B sunt infectati si cu virus 6 (n $imisoara aprox.'+#) . $ransmiterea =.6 se face de la persoanele infectate cu acest virus, care constituie sursa de infectie. 5alea de transmitere este similara cu cea a =.B, adica parenteralAsanguina sau sexuala. Patogenie. =irusul 4epatitei 6 este un virus de mici dimensiuni. =.6 este un virus citopatogen, fiind prezent numai la cei infectati cu =.B, prezenta acestuia fiind necesara replicarii =.6. )n fazele de replicare activaAinfectie acuta, poate in4i a replicarea =.B, cu a senta serologica a 2g.Bs prin mecanism de stimulare a sintezei 4epatice de interferon. =.6 este un virus defectiv, infectnd gazda fie concomitent cu

=.B ( co+infectie ) , fie survenind la un purtator de =.B ( supra+infectie ). %uprainfectia =.6 agraveaza evolutia unei 4epatite B sau a unei ciroze de aceasta etiologie si conduce la cronicizarea infectiei =.6 la L-# din cazuri. Evolutia cirogena n forma cronica de infectie este rapid progresiva (* , '+ ani). 7a un procent asemanator ('-#), apare at t la decesul prin insuficienta 4epatica dupa ' , * ani, c t si la remisiunea olii. +a#loul clinic. %uprainfectia =.6 este sugerata de aparitia unui episod acut cu icter pe fondul unei 4epatite cronice B, car e nu prezinta semne de activitate si care apoi evolueaza sever. 7a purtatorul cronic de 2g.Bs, fara oala 4epatica, se manifesta ca un episod de 4epatita acuta. 5linic, nu are semne particulare, care sa o diferentieze de 4epatita cronica virala de alta etiologie. Diagnostic $ar>erii serologici. 6iagnosticul suprainfectiei se azeaza pe relevarea prezentei n ser a 2g.Bs, 2g.6 (te4nica 05R), anti.6. 5oinfectia este diagnosticata prin decelarea n ser a 2g.Bs, anti.6A(g;. *estele functionale hepatice. ;odificarea lor reflecta gradul afectarii 4epatice, fara a indica o anumita etiologie. )istologia epatica. ?rapeaza caracterul agresiv al necrozei 4epatocitare, cu necroze n punte si multifocale, afectarea multilo ulara. 0rin te4nici speciale, se poate evidentia prezenta n 4epatocite a 2g.6. +ratament 2cest tip de 4epatita are rezultate terapeutice mai sla e la i.t'()'(%.:IFN; . 0reparatele sunt (ntron 2 (;ercG) sau Roferon (Roc4e). 6ozele de (?C utilizate sunt mari, de 1 x '+ ;>Asaptamna timp de ' an, dar rata de disparitie a 2tg .Bs ramne redusa (iar disparitia 2RC .6= foarte redusa, max.*-#). $otusi, terapia este utila putnd opri sau ncetini evolutia 4epatitei cronice. 7a ora actuala se ncearca si n 4epatita cu virus 6 tratamentul cu i.t'()'(%. 1'+?lat:PEG-IFN; , care pare a ameliora rezultatele terapeutice. 6ozele de 0eginterferon sunt& 0egasIs 'D+ microgrameAsaptamna sau 0eg(ntron ',- microgrameAGg corpAsaptamna administrate timp de un an. 6isparitia 2tg .6= apare n aprox. *-3"+# din cazurile tratate. )n final, tre uie sa vor im despre costul social al tratamentului cu (C?, fiind vor a de o terapie foarte costisitoare. Rezultatele se constata doar la cca. jumatate din olnavi, dar se pare ca efectul 4istologic enefic apare la majoritatea pacientilor. 6e aceea, investind n tratamentul cu interferon (sau cu alte antivirale eficiente), vom scadea ulterior numarul de ciroze, cu toate complicatiile costisitoare ale acestei oli.

#. H'1atita c(%.ica cu 9i(u, C

.epatita cronica cu virus 5 este o pro lema de sanatate ce a aparut dupa 'KK+, o data cu descoperirea acestui virus. )naintea acestei date, exista notiunea de 4epatita non32 non3B. Reprezinta o pro lema importanta, deoarece descoperim acum cazuri de 4epatita cronica datorate unor

transfuzii efectuate nainte de cunoasterea si testarea pentru acest virus. 6upa o 4epatita acuta cu virus 5 (cel mai adesea anicterica si deci frecvent nediagnosticata), rata de cronicizare este de pna la L+3D+# (foarte nalta). Evolutia naturala spre ciroza 4epatica apare la aprox. *+3 1+# din cazuri. Epidemiologie. %e estimeaza ca, pe plan mondial, sunt infectate cu =.5 'L+ milioane de persoane, cu o prevalenta de 1#. )n Romnia, un studiu recent a demonstrat o prevalenta de 1,-# *ransmiterea 'H&. 0ersoanele infectate cu =.5 reprezinta sursa de infectie cu acest virus, indiferent daca ele au sau nu manifestari de oala 4epatica. $ransmiterea parenterala constituie principala cauza de infectare, prin transfuzie de s nge nesecurizat =.5 sau prin utilizarea de droguri injecta ile. (ntroducerea screening3ului s ngelui transfuzat a redus ntr3o maniera importanta acest risc, anterior anului 'KK+ incidenta 4epatitelor 5 posttransfuzionale ajungnd la K+ , K-# din cazuri. $oxicomanii utilizatori de droguri injecta ile sunt infectati =.5 n proportie de -+ , D+#, ca si 4emofilicii (/+ , D+#). 2lte cai parenterale de transmitere a =.5 includ transplantul de organ, 4emodializa, infectiile nosocomiale (instrumentar nesterilizat), dar cu frecventa foarte mica, pr ecum si infectarea prin expunere ocupationala (n c4irurgia generala, ortopedica, stomatologie). $ransmiterea non3parenterala se face pe doua cai& sexuala (care are o frecventa redusa si pare a fi facilitata de coinfectia .(=, si transmiterea verticala. 2ceasta se produce de la mama la nou3nascut, cu o frecventa de 1 , /# sau '+ , 'L#, n functie de a senta sau respectiv prezenta coinfectiei .(= la mama. 5alea intrafamiliala nonsexuala (1 , '+#) intervine mai ales n conditiile unei viremii nalte. )n 1+ , "+# din cazuri, nu poate fi demonstrata calea de transmitere a =.5. Sursa de infectie este omul olnav. )n ciuda unei anamneze exacte, la aprox. 1+3"+# din cazuri o sursa potential infectanta nu se poate decela, de aceea se cauta alte posi ile cai de transmitere a infectiei. Receptivitatea populatiei la infectie este generala, av nd n vedere ca nu exista o vaccinare mpotriva 4epatitei 5. 0rivind prevalenta infectiei cu virus 5 n populatie, studiile epidemiologice sunt destul de putine, dar se poate lua ca apreciere prevalenta infectiei 5 la donatorii de snge neplatiti. 2stfel, prevalenta merge de la aprox . +,-# n Europa de Cord, la '# n (talia, ?ranta, ct si la noi (un studiu multicentric $imisoara 3 $g ;ures a aratat o prevalenta de +,-3'# ) si pna la *+# n Egipt. Patogenie. =irusul 4epatitei 5 este un virus de tip 2RC, nrudit cu virusurile din familia ?laviviridae si 0estiviridae, si este format dintr3o anvelopa lipidica, la exterior, si o nucleocapsida ce contine si 2RC 3=.5. 2re o mare varia ilitate genetica, cu existenta a cel putin sase genotipuri, cu rasp ndire geografica si implicatii clinice diferite. 2sa se explica dificultatea realizarii de vaccinuri, raspunsul dupa terapia cu interferon, evolutia uneori severa a olii 4epatice, frecventa crescuta a infectiei cronice

cu =.5, aspecte reunite mai ales la genotipul ( . =.5 este un virus citopatogen, care determina leziuni 4epatocitare prin actiune toxica virala directa si prin mecanism mediat imunologic. )n principal, intervine imunitatea mediata celular, prin mecanism specific antigen dependent, respectiv mecanism nespecific. (ncapacitatea eliminarii =.5 face ca persistenta acestuia sa conduca la progresia leziunilor n cadrul unei 4epatite cronice si ulterior la ciroza 4epatica. 'storia naturala a infectiei ;)C. B isnuit, episodul acut de infectie =.5 evolueaza su clinic, icterul fiind prezent numai la '+# din cazuri. 2spectul de 4epatita acuta fulminanta este rar nt lnit, dar oala m raca o forma acuta severa c nd infectia se grefeaza pe fondul unei 4epatopatii cronice necunoscute, c nd se produce o coinfectie =.B3=.5 sau la primitorii de transplant 4epatic. Evolutia este marcata de procentul mare al cronicizarii olii 4epatice (L+ , D+#) si de dezvoltarea cirozei (*+#) dupa un interval mediu de trei decenii. 5arcinomul 4epatocelular (1 , "#) si ciroza, explica marea majoritate a deceselor la cei cu 4epatita posttransfuzionala cu aceasta etiologie. Este o caracteristica dezvoltarea lenta a unei oli 4epatice progresive cu final sever, un numar important de persoane cu infectie neprogresiva sau oala 4epatica cronica usor progresiva ram n nd necunoscut. ?actorii de prognostic negativ privind rapiditatea progresiei olii sunt& genotipul ( , nivelul ridicat al viremiei si gradul diversitatii genetice a virusului (cvasispeciile), transmiterea transfuzionala a =.5, imunodeficienta, co3infectia cu =.B sau .( =, consumul a uziv de alcool. (n Romania prevalenta genotipului ' este de peste KK#. 2paritia cirozei este favorizata de& v rsta peste "+ ani, consumul zilnic de alcool de minimum -+g si sexul masculin, infectia asociata transfuziei, coinfectia =.B sau .(=. 6aca n ciroza compensata supravietuirea este de K+# la - ani, proportia se reduce la -+# la - ani de la decompensare. +a#loul clinic al 4epatitei cronice cu virus 5 este cel mai adesea sters sau a sent. >n semn destul de caracteristic este astenia persistenta, nejustificata de efortul fizic sau psi4ic depus, fatiga ilitate, inapetenta, mialgii, dureri n 4ipocondrul drept. >n sindrom dispeptic nesistematizat poate uneori. $oate acestea denota o anumita severitate a olii, manifestarile specifice de suferinta 4epatica (icter, 4epatosplenomegalie) fiind prezente n stadiul avansat de evolutie. 2lteori, n aceasta 4epatita cronica pot aparea manifestari e(tra epatice , considerate ca expresia unor tul urari imunologice& purpura trom ocitopenica, artralgii, poliarterita nodoasa, crioglo ulinemia mixta, sindromul %jogren, tiroidita autoimuna, glomerulonefrita mem ranoasa, 4epatita autoimuna si diverse alte manifestari cutanate de tip lic4en plan, sialadenita, ulceratiile corneene. 2lte asocieri ale =.5 cu& carcinomul 4epatocelular (-+ , L-# din carcinoamele 4epatocelulare sunt =.5 pozitive), co3infectia cu =.B (- , '+#).

Evaluarea #iologica necesara n fata unei suspiciuni de 4epatita cronica o reprezinta explorarea iologica 4epatica (pe cele " sindroame descrise si la 4epatita B) si cautarea etiologiei. 6e remarcat ca, n 4epatita 5, valoarea transaminazelor poate avea valori oscilante n timp (ceea ce nu nseamna neaparat modificarea evolutiei olii), ct si faptul ca exista destul de numeroase cazuri de 4epatita cronica 5 cu valori normale sau cvasinormale ale transaminazelor (GB$, G0$). 0entru sta ilirea etiologiei, se utilizeaza uzual anticorpii anti .5= (prin te4nici E7(%2 a (((3a cu o sensi ilitate de ! KL#). $estele actuale permit decelarea seroconversiei, cu aparitia acestor anticorpi la doua saptamni de la momentul infectant. $e4nicile actuale nu permit decelarea anti=.5 n primele doua saptamni de la acest moment (fereastra serologica), de unde riscul reactiilor fals3negative, inclusiv la imunodeprimati. 0ersoanele suspecte de infectie =.5 necesita initial testare E7(%2 generatia a ((( 3a. 0rezenta anticorpilor anti .5= semnifica trecerea prin 4epatita 5, fara a ne informa asupra vindecarii. 6ar prezenta de anti3.5=, mpreuna cu transaminaze modificate semnifica de o icei infectie activa. )n caz de du iu se recomanda determinarea viremiei. 6eterminarea viremiei se face prin 05R 2RC .5=. 2ceasta va cuantifica si nivelul viremiei, necesar n general pentru terapie. 0entru evaluarea leziunilor extra4epatice se vor determina crioglo ulinele (pentru diagnosticul de crioglo ulinemie), proteinuria, sedimentul 2ddis, clearence3ul cu creatinina (pentru glomerulonefrita). 2socierea dintre 4epatita cronica 5 si 4epatita autoimuna nu este rara, de aceea se vor determina si 2C2, 7@;' si %;2. Evaluarea morfologica a 4epatopatiei cronice se face prin 0B., ea permitnd stadializarea olii si decizia terapeutica. 5eea ce este oarecum tipic 4epatitei cu virus 5 este prezenta leziunilor lo ulare, ct si prezenta steatozei (c4iar n a senta alcoolismului). 2fectarea 4epatica cronica este caracterizata prin prezenta unor foliculi limfoizi n spatiul port, afectarea iliducturilor, dezvoltarea unor leziuni steatozice ale corpilor ;allorI, alaturi de un proces necroinflamator portal, periportal sau lo ular si identificarea imuno4istoc4imica a 2RC =.5 n 4epatocitele infectate. Gradul fi rozei orienteaza asupra severitatii acestei afectari si a evolutiei cirogene.E9alua('a .%.i.9a i9C 1(i. Fi/(%T',t ,au Fi/(%Sca. poate fi aleasH. Genotiparea =.5 poate oferi informatii privind severitatea olii 4epatice si raspunsul potential la tratamentul antiviral (genotipul ' cel mai dificil trata il.). (n Romnia, aproape exclusiv pacientii sunt infectati cu genotipul '3 KK#. Diagnosticul de oala se face pe ta loul clinic (cnd exista), pe explorarea iologica si mai ales etiologica, pe stadializarea 4istologica. 2socierea cu infectia cu virus B este posi ila, la fel cu 4epatita autoimuna. Evolutia olii este de lunga durata, consider ndu3se ca timpul mediu de la infectie si p na la ciroza este de aprox. '-3*+ de ani, adeseori c4iar mai mult. Complicatiile posi ile sunt evolutia spre ciroza 4epatica (destul de

frecvent) si 4epatocarcinom (cel mai adesea pe fondul de ciroza), c t si existenta purpurei, a glomerulonefritei cu evolutie spre insuficienta renala cronica, precum si a altor oli autoimune (tiroidiene, cutanate etc.). +ratamentul 4epatitei cronice cu virus 5 cuprinde masuri generale si medicatie. $asurile generale se aseamana cu cele din 4epatita B. *erapia medicamentoasa este axata la ora actuala pe i.t'() '(%.si (i/a9i(i.a . %copul tratamentului este cel al eradicarii =.5 exprimat prin raspuns sustinut,%=R (la *" de saptamni de la sistarea tratamentului)& normalizarea aminotransferazelor si negativarea 2RC =.5 (05R negativ), cu m unatatirea ta loului 4istologic(%=R). )n mod clasic se indica aceasta terapie n oala activa , cu fi roza mai mare sau egala cu ', cu transaminaze crescute sau normale, n a senta cirozei decompensate si la cazuri cu viremie prezenta (05R 2RC .5=O). Exista mai multi parametri care prezic un raspuns un la terapia cu (?C& vrsta tnara, sexul feminin, oala recent contactata, nivel viremic jos, a senta cirozei, a senta unor leziuni 4istologice severe, a senta colestazei, infectie cu alt genotip dect ( , concentratie redusa a fierului n ficat, a senta o ezitatii i mai recent structura geneticH a (7 *D B (interleuc4ina (7). )n acest algoritm, cu ct avem mai multi parametri 8 uni9, cu att sansa raspunsului la terapie este mai mare. +erapia com#inata Peg 'nterferon si Ri#avirina ',t' standardul actual al terapiei epatitei cronice C . P'+I.t'()'(%.ul este un interferon pegilat, ceea ce permite o degradare si eliminare lenta a acestuia si deci posi ilitatea mentinerii unui nivel plasmatic crescut c4iar n conditiile administrarii lui saptam nale . !chema de tratament este Peg Interferon ? 8ibavirina pentru 52 luni (n genotipul 5b. 0reparatele de 0eg (nterferon existentele sunt 0eg (ntronul ',microgAGg corpAsapt. si respectiv 0egasIs 'D+ microgAsapt. (indiferent de greutatea corporala). Raspunsul virusologic se poate aprecia precoce la 1 luni, cnd viremia scade la responsivi la nivele nedetecta ile sau de mai mult de '++ ori fata de valorile initiale.(n cazul lipsei de raspuns virusologic la 1 luni, terapia se sisteaza. Ri/a9i(i.a se administreaza oral, n doza de '+++3'*++ mgAzi (sau / ta leteAzi)& '+++ mgAzi la cei su L+ Gg si '*++ mgAzi la cei peste. Efectele adverse ale (?C au fost descrise la 4epatita B, iar Ri avirina poate da o anemie 4emolitica moderata (se vor monitoriza lunar 4emograma si reticulocitele). ?actorii predictivi pentru raspuns terapeutic un sunt urmatorii& - v rsta tnara, su "+ ani - a senta cirozei si un scor 4istologic mic al fi rozei - genotipul (( sau ((( - ncarcarea virala joasa (su * /++.+++ copiiAml) - sexul feminin - a senta o ezitatii 3varianta (7 *D B de tip 55.

2. H'1atita aut%i0u.a
.epatita autoimuna reprezinta o oala imuna, ce apare predominent la sexul feminin, caracterizata prin afectare 4epatica cronica si manifestari imune sistemice. .epatita autoimuna (.2) este o oala relativ rara: aceasta raritate este data si de faptul ca nu este suficient cautata, iar mijloacele de diagnostic (determinarea anticorpilor) sunt relativ costisitoare. )n general, descoperirea .2 se face n fata unei paciente cu suferinta 4epatica cronica, de o icei cu 4ipergamaglo ulinemie marcata, cu fe ra, artralgii si la care marc4erii virusali sunt negativi. 7a aceste cazuri cercetarea marc4erilor imunologici (2C2, 7@; ' si %;2) sunt pozitivi. Etiopatogenie .6atorita unei predispozitii genetice sau unui factor exogen, se produce o pierdere a tolerantei imune fata de tesutul 4epatic, acesta devenind din self, nonself. 6intre factorii exogeni, virusul 4epatitei 5 este adesea declansatorul unei 4epatite autoimune, mai rar 4epatita B. >nele medicamente pot transforma selful n nonself (oxifenisatina, alfa metildopa). $inta raspunsului imun este o proteina mem ranara specific 4epatocitara (7%0 3 liver specific protein), care, pr intr3un mecanism oarecare (viral, toxic medicamentos), sufera o denaturare, devine non 3 self, genereaza anticorpi si se realizeaza o citotoxicitate dependenta de anticorpi. +a#loul clinic este n general mai zgomotos dec t n 4epatitele cronice virusale, dar si aici uneori simptomele pot fi cvasia sente. 6e utul este de o icei la femei tinere sau eventual dupa "+ de ani, cu astenie, fatiga ilitate, fe ra, artralgii. ;anifestarile imune pot fi variate si pot fi& tiroidita, amenoree, anemie 4emolitica autoimuna, glomerulonefrita cronica, poliartrita reumatoida, purpura trom ocitopenica etc. +a#loul #iologic cuprinde semne de afectare 4epatica si semne imune. Biologia 4epatica alterata se traduce prin cresterea transaminazelor (GB$,G0$), de o icei la valori 13-+ x valorile normale . Restul pro elor 4epatice& (P, iliru ina, al umina serica sunt varia il alterate. ;ai ntotdeauna vom gasi o 4ipergamaglo ulinemie marcata, ca expresie a manifestarilor imune (de o icei peste 1+31-#). ;odificarile imune specifice .2 sunt prezenta unor autoanticorpi. 5el mai frecvent vom determina & 3 2C2 (anticorpi anti nucleari) 3 %;2 (smoot4 muscle anti odI) 3 anti 7@; '(liver GidneI microsomal) 3 anti 7%0 (liver specific protein). E(amenul istologic - o tinut prin iopsie 4epatica releva leziuni severe de piece3meal si ridging necrosis. Diagnosticul pozitiv se face pe aza semnelor clinice de 4epatita cronica, cu manifestari sistemice de tip imun (alte oli autoimune), pe un ta lou iologic cu citoliza evident crescuta, cu 4ipergamaglo ulinemie, fara marc4eri virusali 4epatici prezenti, dar cu prezenta autoanticorpilor (2C2,

%;2, anti 7@; '). .epatita autoimuna este su mpartita n mai multe tipuri, n functie de autoanticorpii care apar& -HA ti1 ! & caracterizata prin prezenta 2C2 si %;2: ea reprezinta marea majoritate a .2 (aprox.L+#). 2pare de o icei la femei n jurul v rstei de "+ de ani. %e asociaza adesea cu alte oli autoimune. Evolueaza deseori spre ciroza (aprox.-+# din cazuri, daca nu este tratata). 3HA ti1 $ & caracterizata prin prezenta de anti37@; ' n ser. 2pare la am ele sexe, de multe ori n copilarie. .ipergamaglo ulinemia este deose it de mare. 2cest tip se asociaza adesea cu infectia cu virus 5, iar evolutia spre ciroza poate aparea n p na la D+# din cazuri. 3HA ti1 # & este foarte rara. %e caracterizeaza prin prezenta de anti 7%0. 6upa cum vedem, ncadrarea diagnostica (att n categoria de .2, ct si a tipului) necesita o evaluare iologica fidela, complexa, dar si costisitoare. $otodata, neefectuarea tuturor acestor marc4eri imuni poate duce la scaparea diagnosticului si la o evolutie n timp spre ciroza. Diagnosticul diferential al .2 tre uie facut cu& 3hepatitele cronice virale (unde marc4erii virali sunt pozitivi): atentie la coexistenta infectiei 4epatice cu virus 5 cu .2. 3hepatitele cronice medicamentoase 3 unde anamneza poate sa nu fie totdeauna relevanta: cel mai frecvent incriminate pot fi izoniazida 3la pacientii cu $B5, alfa3metil dopa, oxifenisatina 3n unele purgative (dar la ora actuala scoasa din uz). 3boala 7ilson 3deficitul de ceruloplasmina, descoperit adesea doar n faza de ciroza, unde apare n plus inelul cornean @aiser3?leisc4er si prezenta semnelor neurologice. 6eterminarea ceruloplasminei serice, a cupremiei si cupruriei va pune diagnosticul. 3deficitul de alfa+5 antitripsina poate duce la o 4epatopatie cronica. 6iagnosticul se face prin dozarea alf a3' antitripsinei, care va fi scazuta sau a senta. 3hepatopatia cronica alcoolica 3 este relativ frecventa, are un spectru 4istologic larg, ce merge de la 4epatita acuta alcoolica, la steatoza, steatofi roza si ciroza 4epatica. 2namneza asupra consumului de alcool, valori crescute ale gama 3 glutamiltranspeptidazei pot fi utile diagnosticului. Cu nsa ntotdeauna consumul alcoolic este recunoscut de pacient, ceea ce poate face diagnosticul etiologic dificil. 3ciroza biliara primitiva (&BP se caracterizeaza clinic prin prurit cronic, intens: iologic, exista o colestaza marcata cu cresterea exprimata a gamaglutamiltranspeptidazei, fosfatazei alcaline si iliru inei, c t si aparitia anticorpilor antimitocondriali (2;2). )n stadiile initiale ale olii, diagnosticul poate fi dificil. $ot n prezenta unui colestaze cronice, tre uie sa deose im ciroza iliara primitiva de colangita sclerozanta- unde mai apare fe ra, a senta 2;2, dar existenta la ER50 a unei saracii exprimate a ar orelui iliar intra4epatic (sau un aspect moniliform al ar orelui iliar, cu stenoze si dilatari iliare).

+ratamentul )A se azeaza pe 0'&icati' i0u.%,u1(',%a(' . 2. T(ata0'.t $ratamentul .2( are 1 componente& '. terapie specifica, care consta in terapie antiinflamatorieAimunosupresiva: *. preventia si tratarea efectelor secundare cortizonice: 1. preventia si tratamentul complicatiilor cirozei autoimune. 2.!. I.&icat ii &' t(ata0'.tD 2 solute& 2%$ seric T '+ V C sau 2%$ T - V C si gama3glo uline T *V C: Cecroza n punti sau necroza multiacinara la examen 4istologic. Relative&2%$ siAsau gama3glo uline su criteriile a solute .2( simptomatica tre uie intotdeauna tratata. 0rincipala medicatie este c%(tic%t'(a1ia (care se poate asocia cu azatioprina 3 (muran). (nitial se administreaza 0rednison 1+3/+ mgAzi plus 2zat4ioprina *31 mgAGg corp, pna la o tinerea remisiunii. >lterior se scoate doza de prednison, mentinndu3se aceeasi doza de azatioprina,pe timp lung (ani de zile sau c4iar toatH viaa). ;onoterapia cu prednison se prefera in cazul citopeniilor, deficienta de tiopurinmetil3 transferaza, sarcina, malignitati, durata scurta (S/luni) a tratamentului. $erapia com inata se prefera n conditii de postmenopauza, osteoporoza, dia et za4arat, o ezitate, acnee, la ilitate emotionala, 4ipertensiune. %e recomanda ca terapia de mentinere sa continue cel putin / luni dupa im unatatirea ta loului 4istologic. 2paritia recaderilor dupa oprirea tratamentului face necesara reluarea terapiei. B una parte din pacientii cu .2 tre uie tratati toata viata, deoarece doar o proportie destul de mica ram n n remisie fara terapie. 0entru pacientii cu raspuns insuficient, se poate indica utilizarea ciclosporinei, acidului ursodeoxicolic, udesonidului, /3 mercaptopurani, met4otrexat, ciclofosfamida sau mIcop4enolat mofetil... Efecte secundare ale prednisonului 3 osteoporoza, necroza aseptica osoasa, dia et za4arat tip *, cataracta, 4ipertensiune arteriala, infectii, psi4oza, facies cus4ingoid, acnee, o ezitate. Efecte secundare ale azatioprinei 3 4epatita colestatica, oala veno3ocluziva, pancreatita acuta, sindrom emetizant sever, ras4, supresie medulara.

STEATOHEPATITA NON-ALCOOLICA
St'at%8'1atita .%.-alc%%lica (N onAlco4olic S teato Hepatitis J NASH ) este o entitate caracterizata prin prezenta unei asociatii de steatoza cu inflamatie si fi#roza , ce apare la persoane care nu consuma alcool. 7eziunile 4istologice sunt foarte asemanatoare cu cele din 4epatita alcoolica ( A lco4olic Steato Hepatitis J ASH ). Fact%(ii 'ti%l%+ici ai NASH ?actorii etiologici incriminati n C2%. sunt& 3o#ezitatea4 -dia#etul za arat4 - ipertrigliceridemia: 3 I3passul jejuno3ileal pentru o ezitate mor ida: 3nutritia parenterala totala prelungita: 3unele medicamente (amiodarona, diltiazemul, tamoxifenul): 3expunerea ocupationala la solventi. (n practica zilnica factorii frecvent asociati C2%. sunt o ezitatea, dia etul za4arat si 4ipertriglicedemia. O#ezitatea este una din principalele tare ale lumii moderne, n unele tari ca %>2 pna la *-# din populatie fiind o eza. >n (;5 (indice de masa corporala) T1+ GgAm* predispune la aparitia C2%.. 5u ct o ezitatea este mai importanta cu att mai frecvent apare C2%.. )n acelasi timp, nu toti pacientii cu C2%. sunt o ezi, unii din ei fiind normoponderali si au alte cauze generatoare de steato4epatita (cum ar fi dislipidemia, dia etul za4arat etc).(n Banat, aprox. *-# din aduli sunt supraponderali. Dia#etul za arat noninsulinodependent este asociat adesea cu o ezitatea si cu 4ipertrigliceridemia, toate cauze generatoare de C2%.. Pat%+'.ia steato4epatitei nonalcoolice. 0rima etapa incriminata este aceea a unui aport crescut de acizi grasi la 4epatocite (din cauzele descrise la etiologie) asociat cu o crestere a rezistentei la insulina (c4iar si la nedia etici). 5a o consecinta a acestui aport crescut de grasimi, n 4epatocite apare steatoza 4epatica ( ficatul gras) si cresterea etaoxidarii mitocondriale, cu aparitia de radicali li eri. 2cesti radicali li eri realizeaza la nivel 4epatocitar lezarea mem ranei celulare si moarte celulara, alaturi de aparitia leziunilor inflamatorii si respectiv a procesului de fi roza (steato4epatita). A,1'ctul 8i,t%l%+ic 7eziunile 4istologice n C2%. sunt foarte asemanatoare cu cele din 2%. (steato4epatita alcoolica sau ficatul alcoolic) si sunt reprezentate de steatoza macroveziculara , alaturi de fenomene inflamatorii (steatohepatita ) cu prezenta corpilor ;allorI, inflamatie predominent lo ulara si fi roza perisinusoidala. )n formele avansate de oala apare fibroza (n punti (8 ridging necrosis9) si n final ciroza 4epatica. Ta/l%ul cli.ic

5el mai adesea pacientii cu C2%. sunt asimptomatici, iar oala se descopera nt mplator cu ocazia unui examen medical. )n unele cazuri pacientii cu C2%. pot prezenta astenie, dureri (jena) n 4ipocondrul drept, iar n caz de oala avansata cu aparitia cirozei 4epatice, semnele tipice ale cirozei cum ar fi icterul sau ascita. 6e retinut nsa ca cel mai adesea pacientii cu C2%. sunt complet asimptomatici, iar oala se descopera nt mplator. E(amenul clinic releva adesea un pacient o ez, uneori cu un dia et za4arat cunoscut sau cu dislipidemie si la care se palpeaza un ficat marit de volum, cu o consistenta mai crescuta. %plina apare mai rar marita, n general n caz de oala avansata. E*a0'.'l' 1a(acli.ic' E(amenele de la#orator care pot fi modificate sunt, n afara unei glicemii relevante pentru un dia et za4arat sau a unei 4ipertrigliceridemii, cresterea transaminazelor . 5resterea transaminazelor, ca o expresie a unei suferinte 4epatocitare, apare usor p na la moderat crescuta (',- p na la 1 ori valorile normale). )n general, G0$ (27$) este mai mult crescut dec t GB$ (2%$). >neori poate apare o crestere usoara a f osfatazei alcaline. 2 senta cresterii gama3glutamiltranspeptidazei deose este C2%. de 2%. (steato4epatita alcoolica). Ecografia epatica este metoda imagistica cea mai simpla care poate diagnostica ncarcarea grasa a ficatului cu o fidelitate destul de una (aproximativ L+3D+#). 2spectul ecografic tipic al ficatului steatozic este 4iperecogen (8 rig4t liver9) cu atenuare posterioara. )n cazul unei C2%. avansate cu aparitia cirozei 4epatice, ultrasonografia poate demonstra prezenta unor semne tipice acestei oli cum ar fi& ascita, 4eterogenitatea 4epatica, splenomegalia, semne de 4ipertensiune portala, 4ipertrofia de lo caudat. Computer-tomografia poate estima semicantitativ continutul de grasime al ficatului, dar este o metoda relativ scumpa pentru aceasta estimare, astfel ca ecografia ram ne metoda cea mai folosita n practica clinica. Biopsia epatica este metoda ideala (8gold standard9) care permite stadializarea exacta a unui pacient cu C2%.. $otusi utilizarea de rutina a iopsiei 4epatice la pacientii cu C2%. este de discutat, din cauza frecventei mari a acestei oli, a prognosticului relativ un al acestor pacienti si faptului ca rezultatul iopsiei nu modifica terapia. 0oate fi utila pentru stadializarea exacta a olii si sta ilirea prognosticului (a senta sau prezenta fi rozei si mai ales a cirozei). Exista unele date privind folosirea 5i#roscanului (elastografie impulsionala) n evaluarea fi rozei din C2%.. T(ata0'.tul steato4epatiei nonalcoolice. $ratamentul va avea o componenta dietetica si una medicamentoasa.

5u privire la dieta , la pacientii cu o ezitate va fi o ligatorie sla irea n greutate, ca o prima etapa a terapiei. %la irea n greutate tre uie sa se faca progresiv, iar activitatea fizica este indispensa ila (am ele amelioreaza rezistenta la insulina). 2desea ajungerea la o greutate ideala la o ezi va rezolva suferinta ficatului. 7a pacientii dia etici este foarte important un control strict al glicemiei pe termen lung. )n caz de 4ipertrigliceridemie (cu sau fara 4ipercolesterolemie) dieta saraca n grasimi este o ligatorie. +ratamentul medicamentos cuprinde mai multe medicamente care pot fi utilizate& 3 metforminul (;eguan) care scade rezistenta la insulina (se administreaza c4iar la nedia etici): 3 vitamina E (ca antioxidant): 3 acidul ursodeoxicolic (>rsofalG) se administreaza n doza de '+3'- mgAGgAcorpAzi: 3 glitazonele. Cici unul din medicamentele descrise mai sus nu si3a dovedit clar eficienta n C2%.. %implul tratament medicamentos n C2%., fara rezolvarea factorului cauzal (o ezitate, dislipidemie) nu va duce la ameliorarea functiei 4epatice, deci dieta este indispensa ila. P(%+.%,ticul NASH este un n caz de steatoza 4epatica sau de leziuni usoare de steato4epatita, iar n caz de fi roza 4epatica sau mai ales ciroza 4epatica acesta este mai rezervat. %la irea ponderala progresiva (p na la greutatea ideala), mpreuna cu activitatea fizica, controlul dia etului si al 4ipertrigliceridemiei sunt solutiile necesare pentru ameliorarea acestei suferinte 4epatice. E9%lutia steato4epatitei nonalcoolice depinde n primul r nd de factorii generatori, de importanta lor (severitatea o ezitatii), c t si de rezolvarea cauzelor generatoare (sla irea n greutate, controlul dia etului sau al 4ipertrigliceridemiei). 2paritia leziunilor de fi roza fac mai greu reversi ila 4istologia 4epatica.

FICATUL ALCOOLIC
D') i.iti' ?icatul alcoolic sau oala 4epatica alcoolica este reprezentata de totalitatea leziunilor morfopatologice nespecifice asociate cu manifestarile clinico3paraclinice, dintre care, unele caracteristice, induse de consumul a uziv de alcool. P('9al'.ta ficatului alcoolic variaza foarte mult n functie de tara, fiind influentata de traditiile specifice, de viata religioasa si mai ales de raportul pret auturi alcoolice , venitul populatiei (cu c t sunt mai ieftine auturile cu at t sunt mai afectate niveluri sociale mai scazute). $endinta actuala este de crestere a prevalentei olii, mai putin n ?ranta si >%2, unde propaganda guvernamentala anti3consum de alcool a dat roade. Eti%l%+i'. 5onsumul excesiv de alcool are efecte variate asupra organismului. 6in cauze necunoscute nca 'A1 dintre consumatorii cronici de alcool nu au consecinte 4epatice. 5eilalti dezvolta ficat gras, 4epatita alcoolica sau ciroza, precum si pancreatita cronica, cardiomiopatie dilatativa sau afectiuni neuro3psi4iatrice. Exista o serie de )act%(i &' (i,c pentru afectarea 4epatica la alcoolici& '. Durata si consumul de alcool/ se considera toxica doza de alcool de /+3D+ ml alcool a solutAzi pentru ar at si "+3-+ mlAzi pentru femeie. (mportanta este si durata consumului, pentru a exista un risc, durata tre uie sa fie mai mare de - ani. 5onsumul continuu este mai periculos dec t consumul intermitent. 6easemeni, injuria 4epatica nu depinde de tipul auturii, ci de continutul sau n alcool. *. Se(ul/ femeile sunt mult mai suscepti ile dec t ar atii, deoarece la aceeasi cantitate de alcool ingerate se ating concentratii sanguine mai mari la femei, meta olizarea gastrica este mai redusa la femei si citocromul 0"-+ este mai putin eficient la femei. 1. 5actori genetici/ desi nu s3a evidentiat un marGer genetic unic care sa ai a o asociere clara cu suscepti ilitatea la alcoolism, se pare ca se mostenesc modelele comportamentale legate de consumul de alcool. ". Coinfectie cu virusuri epatice 0B sau C3 . 5oexistenta infectiei cu virusuri B sau 5 accentueaza severitatea olii 4epatice alcoolice. -. 5actorul nutritional . ;alnutritia protein calorica precede alcoolismul la pacienti cu nivel socio3economic scazut precipit nd aparitia ficatului alcoolic. % 3a demonstrat ca o alimentatie ec4ili rata poate proteja individul care consuma alcool, cel putin pentru o perioada de timp. Pat%+'.ia /%lii 8'1atic' alc%%lic'. ;eta olizarea alcoolului n ficat se face pe trei cai, rezultatul fiind acelasi, acetalde4ida , meta olit cu 4epatotoxicitate mare. 5ele trei cai sunt&

'. 5alea alcool3de4idrogenazei (26.), calea majora de meta olizare a alcoolului. *. 5alea sistemului oxidant microsomal , citocromul 0"-+, intervine n oxidarea alcoolului c nd concentratia acestuia creste peste -+mgAdl. 1. 5alea catalazei, are un rol secundar. 2cetalde4ida este ulterior oxidata p na la acetat, dar la alcoolici se reduce treptat capacitatea mitocondriilor de a oxida acetalde4ida cu acumularea ei care duce la promovarea peroxidarii lipidice si la formarea unor complexe proteice. 0e l nga efectele toxice ale acetalde4idei nu tre uie uitat nici rolul cirogen al alcoolului. %3a demonstrat ca celulele (to (adipocite) implicate n fi rogeneza sunt activate dupa un consum cronic de alcool. A,1'ct' 0%()%1at%l%+ic' E. )icatul alc%%lic. Exista trei forme de leziuni 4istologice 4epatice la consumatorii de alcool care sunt si stadii 4istologice majore& '. 5icatul gras alcoolic este o forma enigna reversi ila produsa de acumularea unor picaturi mari de lipide n 4epatocite. *. )epatita alcoolica cuprinde degenerare vacuolizanta si necroza 4epatocitara, infiltrate neutrofilice acute uneori fi roza pericelulara, linie sinusoidala si linie venulara, precum si corpii ;allorI caracteristici (4ialin3alcoolic). .epatita alcoolica poate fi reversi ila, dar e o leziune mult mai grava fiind cel mai important precursor al cirozei. 1. Ciroza alcoolica cuprinde fi roza n tot tesutul 4epatic, de la spatiul port p na la venele centrolo ulare si noduli de regenerare. )n continuare vom detalia cele trei forme clinico34istologice ale olii 4epatice alcoolice, mai putin ciroza, care va fi discutata ntr3un capitol aparte. '. Ficatul +(a, alc%%lic :,t'at% a 8'1atica alc%%lica; ASH 7ipidele care se acumuleaza n ficatul gras alcoolic pot proveni din mai multe surse& dieta, tesut adipos, sinteza 4epatica de novo din glucide. %ursa care predomina depinde de consumul cronic sau acut de alcool, continutul lipidic al dietei. 7a alcoolici majoritatea lipidelor din ficat sunt derivate din dieta si din oxidarea alterata a acizilor grasi. 2cumularea lipidelor pe parcursul consumului cronic de alcool nu se continua la nesf rsit, modificarile starii redox la nivelul ntregului ficat se atenueaza pe parcursul consumului cronic de alcool. ;orfopatologic steatoza reprezinta prezenta de lipide n mai mult de -# din 4epatocite. ;acroscopic ficatul este marit, ferm de culoare gal uie. ;icroscopic se vede o crestere a depunerii lipidice, ulterior put nd aparea si colestaza intra4epatica. 5linic se o serva o 4epatomegalie asimptomatica si uneori stigmate de oala cronica 4epatica precum& contractura 6upuItren, atrofia testiculara, eritem palmar, stelute vasculare si ginecomastie. >lterior poate

aparea astenia fizica, casexie, fe ra, anorexie, greata, varsaturi, icter, 4epatomegalie dureroasa, splenomegalie si ascita. 7a majoritatea dintre acestea fiind asociata si 4epatita alcoolica. B alta complicatie a ficatului gras alcoolic este ,i.&(%0ul =i'9' , care consta n 4iperlipemie, anemie 4emolitica, icter si dureri a dominale. 0araclinic se poate o serva o crestere a transaminazelor cu un raport 2%$A27$ mai mare sau egal cu * n mai mult de D+# din cazuri, cresterea gama3G$0. 6iagnosticul pozitiv este unul 4istologic, evidentierea imagistica a steatozei fac ndu3se ecografic. B forma particulara este steatoza focala, care pune pro leme de diagnostic diferential cu o formatiune tumorala. Evolutia si prognosticul sunt enigne daca se opreste consumul de alcool. 5omplicatiile care pot aparea la pacientii cu steatoza etanolica poate fi moartea su ita prin em olie grasoasa, sevraj alcoolic sau 4ipoglicemie. $ratamentul presupune n primul r nd oprirea consumului de etanol, corectarea eventualei malnutritii si asa numitele medicamente 4epatoprotectoare (silimarina si complexe vitaminice B n principal) a car or eficienta este discuta ila. $. H'1atita alc%%lica %pre deose ire de steatoza alcoolica, n 4epatita alcoolica (.2) apare necroza, inflamatia si fi roza. 2spectul cel mai important este predispozitia injuriei catre zona perivenulara. %e produce alonizarea 4epatocitelor, impunerea unui stres oxidant asupra ficatului prin cresterea ratei de generare a radicalilor li eri de oxigen si o consecutiva peroxidare lipidica. Radicalii li eri sunt toxici prin reactiile asupra lipidelor. >n alt efect al consumului cronic de alcool este inductia enzimatica microsomala care poate amplifica toxicitatea 4epatica a altor agenti precum medicamentelor dar si a tetraclorurii de car on, anestezicelor, cocainei si a nitrozaminelor. ;orfopatologic leziunile sunt mult mai severe dec t n steatoza, .2 fiind un precursor al cirozei, dar nu toate cirozele alcoolice trec prin stadiul de .2. 5ele mai importante leziuni in .2 sunt degenerarea alonizanta (vacuolizanta), infiltratul inflamator neutrofilic si corpii ;allorI (4ialin3alcoolic), material eozinofili 0as3negativ format din material amorf, av nd ca su strat filamentele intermediare alterate. 5rieteriile de diagnostic 4istologic pentru .2 sunt& necr oza 4epatocelulara, 4ialinul alcoolic si infiltratul inflamator neutrofilic. 5linic pacientii pot fi asimptomatici, pot avea manifestari uzuale (anorexie, greata, astenie fizica, fatiga ilitate, dureri a dominale, icter, scadere ponderala, fe ra) sau manifestari cu ocazia complicatilor (encefalopatie, .6%, ascita) si care progreseaza rapid catre deces. Examenul clinic evidentiaza 4epatomegalie, sensi ilitate 4epatica, semne de 4ipertensiune portala (splenomegalie, vene om ilicale vizi ila, ascita), semne de alcoolism (eritem palmar, ec4imoze, steluze vasculare,

ginecomastie) 0araclinic poate aparea anemie (datorita efectului medulo3toxic al alcoolului, deficientie de acid folic si de fier, alterarea meta olismului vitaminei B/), leucocitoza sau leucopenie cu trom ocitopenie. )ntotdeauna cresc transaminazele, gama3G$0 si fosfataza alcalina, uneori poate creste iliru ina si timpul de protrom ina si scadea al umina. 6e o icei transaminazele nu cresc peste valoarea de 1++>A7 iar raportul 2%$A27$ este aproximativ *&' 0rincipalul diagnostic diferential se face cu C2%. (steatoza 4epatica nonalcoolica) care apare n dia et za4arat, o ezitate, rezectii masive de intestin su tire, 4iperlipidemii sau dupa consumul unor medicamente. Evolutia .2 se poate complica cu c teva consecite ale insuficientei 4epatice precum& 4ipertensiunea portala care poate fi reversi ila dupa ntreruperea consumului de alcool sau ireversi ila n momentul aparitiei fi rozei cu evolutie spre ciroza. 2scita este alta complicatie fiind masiva si dificil de controlat, n tratament fiind in mod o ligatoriu paracenteza. Encefalopatia 4epatica este o alta complicatie la fomele severe de .2. ;ortalitatea precoce la 4epatita alcoolica variaza ntre *+3D+# cu o medie de -+#, .2 acuta fiind astfel o entitate grava. 5el mai prost prognostic l au pacientii cu icter sever, encefalopatie, insuficienta renala sau s ngerari gastrointestinale. >n scor prognostic util este formula lui ;addreI, o ecuatie simpla utilizata la .2 severe. Ea utilizeaza iliru ina (mg#) si timpul de protrom ina (sec)& @A-9 x (timp de protrombina martor B ? bilirubina serica >n scor de peste 1+ indica o .2 severa cu prognostic prost. $ratamentul consta n ntreruperea consumului de alcool, n mod o ligatoriu. %e corecteaza deficientele nutritionale, o eficienta crescuta av nd tratamentul parenteral cu aminoacizi. Gradul malnutritiei se coreleaza direct cu mortalitatea pe termen scurt (' luna) si lung ( ' an). 0acientii fara malnutritie au o rata de mortalitate de '-# versus cei cu malnutritie severa , de L-#. %uplimentele de nutritie enterala (?resu in .epa) cu aminoacizi cu catena ramificata sunt indicate pacientilor care nu3si pot asigura aportul caloric necesar prin dieta. Corticosteroizii au fost mult timp utilizati n tratamentul .2 acute , datorita rolului imunosupresor, antiinflamator si antifi rotic. %e poate administra n faza acuta .emisuccinat de 4idrocortizon *-+3-++ mgAzi, iar apoi 0rednison sau 0rednisolon 1+3/+mgAzi timp de "3/ saptamni, cu scadere progresiva. (n ciuda medicatiei, mortalitatea 4epatitei alcoolice acute ramne ridicata.

CIRO=A HEPATICA
D') i.iti' 5iroza 4epatica reprezinta stadiul final al 4epatopatiilor cronice, caracterizat prin fi roza extensiva si prin remanierea ar4itectonicii 4epatice, asociate cu necroze 4epatocitare si cu aparitia nodulilor de regenerare. Cumele de ciroza a fost dat de 7aennec, dupa cuv ntul grecesc 8Girr4os9 (culoarea gal en3maro roscat pe care o are ficatul cirotic). 0rocesul evolutiv cirotic este unul ndelungat, dur nd ani s au zeci de ani (n general, de la - la 1+ de ani), si n procesul evolutiv se produce trecerea de la 4epatita acuta spre cea cronica si cir oza. Existenta leziunilor necrotice si inflamatorii, este urmata de aparitia progresiva a fi rozei, su forma unor enzi colagene, care disrup ar4itectonica normala a ficatului, cu tendinta de formare a nodulilor de regenerare (care sunt nsa lipsiti de vena centrolo ulara). 5ele doua procese fundamentale, fi roza si regenerarea su forma de noduli, sunt o ligatorii. %ctivitatea histologica a cirozei se apreciaza pe prezenta sau a senta infiltratului inflamator limfoplasmocitar n tesutul conjunctiv fi ros. Eti%l%+i' Etiologia cirozei 4epatice (5.) este multipla. 5ele mai importante cauze de ciroza 4epatica sunt (mentionam cele mai frecvente denumiri particulare ale 5.)& '. cauze virale& B, 5 si 6 (5. postnecrotica) *. cauza alcoolica (ciroza 7aennec) 1. cauza colestatica& a) ciroza iliara primitiva (ciroza prin colestaza intra4epatica) ) ciroza iliara secundara (dupa o structii iliare prelungite, prin colestaza extra4epatica) ". cauza meta olica& a) oala Milson (deficitul de ceruloplasmina, depunere de cupru) ) 4emocromatoza (depunere de fier ) c) ciroza data de deficitul de alfa3' antitripsina d) glicogenoza (depunere de glicogen) -. cauza vasculara& a) ciroza cardiaca (n insuficiente cardiace severe si prelungite) ) ciroza din sindromul Budd354iari (trom oza venelor supra4epatice, oala venoocluziva) /. cauza medicamentoasa 3 ciroze medicamentoase (oxifenisatina, metotrexat, amiodarona, tetraclorura de car on, izoniazida etc.) L. ciroza autoimuna (secundara 4epatitei autoimune) D. cauza nutritionala , ciroza nutritionala (denutritie, I3pass) K. ciroza criptogenetica (de cauza nederminata). Clasificarea macroscopica a cirozei se face dupa&

a) 6imensiunea ficatului& 3 4ipertrofica 3 atrofica ) ;orfologia 4epatica& 3 ;icronodulara (de o icei alcoolica). %e remarca numerosi noduli de regenerare de mici dimensiuni, * , 1mm, extinsi la toti lo ulii. 3 ;acronodulara (de o icei postvirusala, dar si toxica, autoimuna). Codulii de regenerare inegali ntre ei, cu dimensiuni mai mari de 1mm. 3 ;icro3macronodulara (nt lnita n ciroza iliara). Pat%+'.' a 9. $oate cirozele 4epatice au ca punct de plecare comun si o ligatoriu moartea celulara . 2ceasta difera n functie de etiologie. 5el mai adesea este vor a de necroza celulara, o adevarata moarte violenta, n urma agresiunilor directe al agentilor patogeni. 2lteori necroza succeda unui proces inflamator si este urmarea unor mecanisme imune. ;oartea celulara poate rezulta si prin exacer area apoptozei (moartea programata natural a 4epatocitelor), cum se nt lneste n agresiunea alcoolica. 0entru ca sa instituie ciroza, este necesar ca necroza sa se produca n timp si sa nu fie masiva, altfel apare insuficienta 4epatica fulminanta. Cecroza celulara poate fi focala sau poate urma anumite traiecte asemanatoare procesului inflamator (porto3portala, porto3centrala sau centro3centrala). )n urma distructiei celulare, se produce colapsul parenc4imului, o adevarata pra usire a lo ulilor. .epatocitele sunt ncadrate ntr3un tesut de sustinere colagen, si n urma colapsului, aceste rame colagene se suprapun si conflueaza, realiz nd matricea fi roasa a viitoarei ciroze. =. 2l doilea element este, deci, realizarea fi#rozei . 0e traiectul condensarilor matriceale, n urma colapsului lo ular, se dezvolta fi roza, care urmeaza traiectul necrozei. 0atogeneza difera n functie de agentul etiologic al 5.. 2stfel, n cirozele alcoolice exista o relatie direct proportionala ntre consumul de alcool si afectarea 4epatica. %tudii anatomo3clinice au aratat ca frecventa cirozei 4epatice este de L ori mai ridicata la marii autori n raport cu ne autorii. 0entru aparitia cirozei tre uie o anumita doza si o perioada de timp. 7a ar ati, se considera necesara consumarea a '/+ g alcoolAzi timp de 'ani, pe c nd la femei cantitatea este mai mica (/+g alcool) si durata mai scurta ('+ ani). 6iferentele de sex se datoresc, cel putin n parte, capacitatii reduse de meta olizare a alcoolului la nivelul stomacului, datorita ec4ipamentului enzimatic deficitar. 2lcoolde4idrogenaza, care asigura oxidarea alcoolului n mucoasa gastrica, este mai scazuta n stomacul femeii fata de ar at si alcoolul patrunde nemodificat n circulatia portala n cantitate mai mare. 6ar si n cadrul aceluiasi sex, suscepti ilitatea la alcool este diferita. %e considera pragul minim necesar pentru producerea leziunilor 4epatice , /+g la ar ati si 1+g la femei.

%uccesiunea leziunilor n 4epatopatiile alcoolice este& 3 ncarcare grasa 3 necroza predominant centrolo ulara 3 aparitia corpilor ;allorI3 fi roza 3 ciroza. )n cirozele virusale , moartea celulara este realizata prin necroza determinata direct de virus sau prin amorsarea mecanismelor imune celulare sau umorale. $esutul 4epatic de sustinere este constituit din colagen,glicoproteine structurale, proteoglicani si elastina. $oate aceste patru componente sunt crescute n ciroza. ?i roza este urmarea unui proces intens de fi rogeneza, ce se realizeaza n principal pe seama colagenului. )n procesul de fi rogeneza sunt implicati fi ro lasti din spatiul portal, celule (to, care sunt precursorii miofi ro lastilor, si miofi ro lasti din spatiile 6isse. >. Regenerarea celulara este al treilea element constitutiv al procesului cirogen. 0rocesul de regenerare este determinat de moartea celulara, dar nu exista un ec4ili ru ntre distrugere si regenerar e. 6e regula, regenerarea este excedentara si formeaza noduli care realizeaza compresiuni asupra tesutului fi ros din jur. 2cestea determina o compresiune asupra sistemului vascular, continut n tesutul conjunctiv, si cresterea presiunii portale. 0rin procesul de distructie, regenerare si fi roza iau nastere sunturi intra4epatice ntre artera 4epatica si vena centrala, deci ntre sistemul arterial si cel port, cu consecinte asupra functiei 4epatice. Ta/l%ul cli.ic $a loul clinic al cirozei depinde de faza olii n care se gaseste pacientul& 3 )n fazele incipiente, simptomele pot lipsi sau poate exista o astenie fizica si psi4ica. 3 ;ai t rziu, apar s ngerarile gingivale, nazale, su icterul sau icterul sclero3tegumentar. 3 )n fazele tardive, aspectul este relativ tipic al unui pacient icteric, cu a domen marit de volum prin ascita, cu ginecomastie (la ar ati). 2trofiile musculare ale centurilor, alaturi de a domenul marit prin ascita reprezinta aspectul tipic al cirozei avansate. Etiologia #olii poate avea si ea manifestari specifice& 3 alcoolismul , manifestari dispeptice, parestezii, polinevrite, diaree 3 manifestari autoimune (n 4epatitele 5 si 4epatitele autoimune) , artralgii, criopatii 3 tezaurismozele dau manifestari cutanate specifice (din 4emacromatoza). Ci(% a 8'1atica poate fi& 3 compensata (atunci c nd lipsesc ascita si icterul) 3 decompensata & 3 vascular (exista ascita si edeme) 3 parenchimatos (exista icter).

%imptomatologia clinica a cirozelor 4epatice este determinata de cele doua mari consecinte ale restructurarii morfologice& a) reducerea parenc4imului 4epatic ) prezenta 4ipertensiunii portale. a )isfunctia parenchimatoasa , asa3zisa insuficienta functionala 4epatica, se instaleaza n timp, prin persistenta agresiunii (alcoolism sau prezenta virusului). 2ceste semne pot aparea mai repede n cirozele virusale sau c4iar n adolescenta n oala Milson. 6isfunctia parenc4imala se traduce prin fenomene de ordin general& anorexie, astenie, fatiga ilitate, scadere n greutate. 2cest ultim simptom poate lipsi la alcoolicii la care consumul de etanol compenseaza deficitele nutritionale. >lterior, apar 4epatalgiile de efort, iar n perioadele de acutizare, fe ra si pruritul. ?e ra apare ca urmare a citolizei intense si este un semn de activitate. Epistaxisul si gingivoragiile reflecta tul urarea de coagulare, datorata deficitului de sinteza a factorilor de coagulare. b Hipertensiunea portala , are ca manifestari clinice minore disconfortul si alonarile postprandiale, sindromul gazos. >rmeaza aparitia ascitei. E(amenul clinic al unui pacient cirotic releva la inspectie prezenta& 3 stelutelor vasculare pe toracele anterosuperior (semn deose it de important deoarece aceste stelute sunt tipice pentru 5.): 3 icter sau su icter sclerotegumentar (cel mai ine se vizualizeaza la nivelul sclerelor). (cterul este prezent de timpuriu n ciroza iliara primitiva si n fazele finale sau de acutizare n cirozele virusale sau alcoolice. El este nsotit de eliminarea unor urini colorate si de prurit, n cirozele iliare primitive (cu existenta urmelor de grataj): 3 ru eoza palmara: 3 prezenta circulatiei colaterale pe a domen, fie periom ilical, cu aspect de cap de meduza, sau pe flancuri: 3 prezenta ascitei cu marirea de volum a a domenului: dar pot apare si edemele gam iere: 3 atrofia musculara ndeose i pe mem re, este caracteristica, n prezenta ascitei, realiz nd aspectul de 8paianjan9: 3 apar o serie de modificari endocrinologice& parotidele sunt 4ipertrofiate, testiculele sunt atrofice, iar pilozitatea are dispozitie de tip ginoid la ar at. 7a femei se constata tul urari de ciclu, p na la amenoree. Ginecomastia este adesea nt lnita, dar poate fi iatrogena (dupa tratamentul diuretic cu spironolactona). Palparea ficatului va arata, n cazul unei ciroze 4ipertrofice un ficat mare, cu margine ascutita, consistenta crescuta. >neori putem palpa doar lo ul drept sau st ng. )n cazul unei ciroze atrofice sau daca este ascita mare, este posi il ca ficatul sa nu poata fi palpat si se pierde astfel un element important de diagnostic. %plenomegalia din ciroza este aproape o regula, de aceea palparea splinei poate fi un element de diagnostic pentru 4epatopatie. )n fata unui a domen marit de volum, percutia cu prezenta matitatii

de tip lic4idian ne permite suspiciunea de revarsat peritoneal (este nsa ine de a confirma aceasta suspiciune prin ultrasonografie, naintea unei paracenteze, pentru siguranta). >n examen clinic al unui pacient cu stelute vasculare, su icteric sau icteric, cu o 4epatomegalie ferma si splenomegalie, sunt argumente diagnostice deose it de puternice pentru o ciroza 4epatica. Si.&(%0ul =i'9' apare la alcoolici, dar mai ales la cirozele alcoolice. Este o forma clinica aparte si complexa, caracterizata prin 4iperlipemie si anemie 4emolitica. )ncarcarea grasa a ficatului este o ligatorie, indiferent de tipul afectiunii 4epatice. 5linic, apar fe ra, icterul, durerile a dominale si 4epatomegalia. )n ciroza 4epatica se o serva afectarea si a altor organe si sisteme& %. )igestive: 3 =aricele esofagiene si varicele fundice (apar la jumatate din pacientii cu ciroza). 3 Gastrita apare frecvent n ciroza, cel mai frecvent su forma manifestarilor vasculare gastrice din 4ipertensiunea portala (gastropatia portal34ipertensiva)& congestie, aspect marmorat, mozaicat sau de pepene verde (Fater3melon). 3 >lcerul gastric sau duodenal apare mai frecvent n ciroza 4epatica, o explicatie ar fi aparitia unor tul urari de meta olizare a gastrinei, precum si reducerea rezistentei mucoasei. )n fata unui episod de .6% la un pacient cirotic, tre uie avuta n vedere si posi ilitatea existentei unui ulcer. 3 7itiaza iliara apare mai frecvent n ciroza (*+# la ar ati si 1+# la femei). )n patogeneza ei se discuta scaderea secretiei de saruri iliar e. Este adesea asimptomatica. B. "xtradigestive . %istemele cu afectari posi ile sunt& 3 Cervos& Encefalopatia 4epatica apare prin afectarea cere rala, ca urmare a afectarii profunde a functiei 4epatice: neuropatia periferica apare la alcoolici. 3 2lte manifestari neurologice& semnul Ba insGi, rigiditate musculara, exagerarea RB$. 3 Bsteo3articular & osteoporoza si osteodistrofia. 3 5ardio3vascular& pot aparea colectii pericardice, modificari 4emodinamice de tip 4ipotensiune, miocardopatia toxica (alcoolica). 3 .ematologic& tul urari de coagulare 3 n ficat se sintetizeaza toti factorii de coagulare, cu exceptia factorului =(((, ceea ce explica existenta unor coagulopatii: 3 $rom ocitopenia apare frecvent n cadrul 4ipersplenismului. Ea se manifesta prin epistaxis, gingivoragii, petesii sau ec4imoze. 0ot aparea si tul urari de functionalitate cu tul urari de agregare plac4etara. 3 2nemia poate fi microcitara 4ipocroma, ca urmare a s ngerarilor mici si repetate sau a s ngerarilor mari din ruptura de varice esofagiene: ea poate fi si 4emolitica n cazul 4ipersplenismului. 3 0ulmonar. %e descriu mai multe aspecte&

3 5olectiile pleurale (4idrotoracele) apare la '+# dintre cirotici, majoritatea pe dreapta. 3 %indromul 4epato3pulmonar. 2pare prin cresterea nivelului plasmatic al vasodilatatorilor sau prin lipsa de distrugere sau in4i itie a vasoconstrictorilor circulanti. 5linic apare platipneea ( ameliorarea dispneei in decu it) si ortodeoxia (scaderea %0B* n ortostatism cu ameliorare n clinostatism) 3 .ipertensiunea pulmonara primara 3 Renal. %indromul 4epato3renal (discutat la complicatii). I.9',ti+atii 1a(acli.ic' (nvestigatiile paraclinice necesare pentru diagnosticul de ciroza 4epatica sunt& 2. (nvestigatii iologice B. Ecografia a dominala 5. Endoscopia digestiva superioara 6. Evaluarea morfologica (laparoscopia sau iopsia 4epatica uneori) si evaluarea prin ?i ro%can. A. +a#loul #iologic al cirozei 4epatice este de o icei intens modificat. 2stfel, apar modificari n cele " sindroame 4epatice& '. sindromul inflamator , cu cresterea moderata sau marcata a gamaglo ulinelor (peste *D31+# n cirozele active) si a imunoglo ulinelor de tip policlonal (dar mai ales (gG n ciroza iliara primitiva sau (g2 n ciroza alcoolica): *. sindromul hepatocitolitic , tradus prin cresterea transaminazelor (GB$, G0$), este mai redus n ciroza spre deose ire de 4epatita cronica, din cauza existentei unei distructii celulare importante (rezerva celulara redusa). Exista destul de frecvent ciroze cu transaminaze normale sau cvasinormale. 1. sindromul hepatopriv este n general evident modificat n ciroza, din cauza insuficientei 4epatocelulare apar nd scader ea (P (cu prelungirea timpului de protrom ina), cresterea uro ilinogenului urinar, scaderea al uminemiei (prin sinteza 4epatica scazuta) si scaderea colinesterazei (aceasta ultima investigatie poate adesea diferentia o 4epatita cronica de o ciroza, deoarece n 4epatita colinesteraza are valori normale). ". sindromul bilioexcretor cu cresterea iliru inei totale, eventual si a fosfatazei alcaline si gama3glutamil3transpeptidazei, atunci c nd avem o colestaza. ;ai putem avea n ta loul iologic o anemie, cu leucopenie si trom ocitopenie, n caz de hipersplenism . )n afara ta loului 4epatic modificat, n legatura cu evolutivitatea cirozei, se vor cauta parametrii iologici care vor permite ncadrarea etiologica a cirozei 4epatice. 2stfel, se vor cauta urmatorii parametri& - pentru etiologia virala& 2g .Bs, anti .5= sau anti 6 (delta): - pentru etiologia etilica anamneza este utila, cunosc ndu3se ca este toxic la ar at un consum zilnic de cel putin /+3L+ ml alcool a solut, pentru

o perioada de peste '+ ani, iar la femeie un consum de peste "+ ml alcool a solutAzi. %e cunoaste dificultatea anamnezei pentru etilism, iar marGerii iologici ai acestuia sunt insuficienti (gama3glutamiltranspeptidaza arata consumul de alcool n ultimele saptam ni): - pentru oala Milson, dozarea ceruloplasminei releva valori reduse sau a sente, cupremia si cupruria sunt crescute: - pentru 4emocromatoza, alaturi de afectarea posi ila pancreatica (dia et) sau cardiaca, va aparea sideremie crescuta, feritina serica crescuta (peste *++ ngAml) si cresterea coeficientului de saturatie a transferinei (peste -+#): - pentru ciroza iliara primitiva, se vor doza enzimele de colestaza (gamaglutamiltranspeptidaza, fosfataza alcalina, iliru ina), alaturi de aparitia anticorpilor antimitocondriali (2;2): - n ciroza cardiaca si sindromul Budd354iari, elementul diagnostic este oala de aza: - n ciroza prin deficitul de alfa3' antitripsina, dozarea acesteia arata valori reduse sau a sente: - n ciroza ce apare dupa o 4epatita autoimuna, vom gasi valori mari ale gamaglo ulinelor, c t si autoanticorpi& 2C2, %;2 si anti 7@; '. B. Diagnosticul ecografic al cirozei este relativ simplu n formele avansate. 0rin ecografie se vor preciza ascita, c t si cantitatea aproximativa a acesteia, dimensiunile splinei, existenta 4eterogenitatii 4epatice (ca expresie a remanierii cirogene), 4ipertrofia lo ului caudat (aceasta 4ipertrofiere este relativ tipica pentru ciroza), ngrosarea si dedu larea peretelui vezicular (prin 4ipoal uminemie, 4ipertensiune portala si staza limfatica), precum si semnele ecografice de 4ipertensiune portala (largirea axului splenoportal, circulatie colaterala). C. Diagnosticul endoscopic consta n aprecierea 4ipertensiunii portale, prin evidentierea varicelor esofagiene sau prin gastropatia portal 4ipertensiva. 0rezenta varicelor esofagiene este un semn major de 4ipertensiune portala si, n a senta altor cauze rare (trom oza portala, %c4istosomiaza), este un semn de ciroza 4epatica. 6e aceea, evaluarea unui caz cu suspiciunea de ciroza se va investiga prin esofagoscopie, pentru a demonstra prezenta varicelor esofagiene. Exista mai multe clasificari endoscopice ale varicelor esofagiene, dar cea mai facila pare cea a %ocietatii japoneze de endoscopie, n 1 grade& - varice esofagiene gr adul (& varice mici care dispar la insuflatia cu endoscopul: - varice esofagiene gradul ((& varice care nu dispar la insuflatia cu endoscopul: - varice esofagiene gradul (((& varice mari, care o strueaza partial lumenul esofagian. $re uie remarcat ca exista si varice fundice (diagnostica ile prin vizualizare n retrovizie), - varice esogastrice si, mai rar, varice duodenale. =aricele fundice izolate apar de o icei n contextul unei trom oze a venei splenice, nelegate de 4ipertensiunea portala.

3astropatia portal hipertensiva se traduce prin modificari antr ale, determinate de 4ipertensiunea portala, si care pot avea aspect de 8Fater melon9, mozaicat sau de s ngerare difuza. %e descriu forme usoare si forme severe. ?orma usoara apare su trei aspecte endoscopice& aspect mozaicat (tip 8piele de sarpe9), aspect 4iperemic (tip vargat) si aspect de r as4 scarlatiniform. ?orma severa se prezinta su doua nfatisari& spoturi 4emoragice difuze si s ngerare gastrica difuza. 7ocalizarea leziunilor poate fi n orice regiune a stomacului, dar cel mai adesea ele apar la nivelul fornixului. .istologic, apar modificari de tip congestiv (ectazii vasculare) n microcirculatia gastrica, cu a senta infiltratului inflamator sau cu minima infiltratie. D. Diagnosticul morfologic al cirozei este necesar doar n anumite situatii, si anume n formele incipiente de ciroza, atunci cnd semnele clinice tipice lipsesc. 0rezenta unor semne clinice tipice de ciroza, a ascitei cirogene sau a varicelor esofagiene la endoscopie pun diagnosticul de ciroza si nu mai fac necesar un examen morfologic. )n alte cazuri, n care exista doar suspiciunea clinica sau iologica de ciroza 4epatica se pot efectua doua explorari morfologice& 3 laparoscopia diagnostica , aceasta, vizualiz nd suprafata 4epatica, permite aprecierea nodulilor de regenerare cirogeni si astfel sta ileste macroscopic diagnosticul de ciroza 4epatica: 3 biopsia hepatica pune n evidenta pe fragmentul 4istologic, procesul de remaniere 4epatica fi roasa. 2spectul microscopic al ficatului cirotic este de distorsiune a ar4itectonicii lo ulare normale prin cicatrici fi roase. Cecroza celulara poate fi prezenta mai ales n apropierea cicatricelor fi roase: procesul inflamator poate lipsi. )ncarcarea gr asa a 4epatocitelor este prezenta mai ales n cirozele alcoolice. )n general, n fata unei suspiciuni de ciroza compensata preferam laparoscopia diagnostica, deoarece apreciaza usor si repede suprafata 4epatica ( iopsia 4epatica oar a poate 8scapa9 diagnosticul 4istologic de ciroza la aproximativ '+3*+# din cazuri, din pricina dimensiunilor reduse ale fragmentului, care nu pot pune n evidenta nodulii de regenerare 4epatica). (n ultima vreme a intrat n practica clinica utilizarea elastografiei impulsionale (Fi/(%Sca. ) pentru evaluarea fi rozei 4epatice si a cirozei. ;etoda foloseste transmiterea si receptionarea vi ratiilor n tesutul 4epatic, cu ajutorul unei sonde, iar rezultatele se exprima n G0a (Gilo0ascali). ;etoda are o sensi ilitate si o specificitate de aprox.K+# n diagnosticul de ciroza 4epatica. Evaluarea nu se poate face n prezenta ascitei peri4epatice. =alorile ?i ro%canului n ciroza sunt cuprinse ntre '" si L- de G0a, iar odata cu cresterea valorilor, creste si riscul de aparitie a complicatiilor cirozei.;ai recent a aparut o nouH metodH elastografica ARFI (elastografie introdusH ntr3un ecograf %iemens). E9%lutia ci(% 'i 8'1atic' Evolutia cirozei 4epatice este, n general, ndelungata, exist nd, mai nt i, o faza compensata (fara ascita sau icter, situatie n care ciroza este descoperita adesea nt mplator, la o interventie c4irurgicala sau la necropsie) si apoi faza de decompensare vasculara (ascita, edeme,

eventual revarsat pleural) si parenc imatoasa (icter). )ntr 3un studiu pe *+ de ani, efectuat n %erviciul de necropsie al %pitalului Qudetean, s3a constatat ca la aprox. "+# din cirozele descoperite necroptic, diagnosticul de ciroza 4epatica nu fusese evocat (sau cunoscut) antemortem, ceea ce demonstreaza ca, de multe ori, ciroza compensata nu este usor de recunoscut de medicii din teritoriu. )n evolutia cirozei apar una sau mai multe complicatii posi ile si care vor duce n final la deces. Rezerva functionala epatica la acesti pacienti poate fi apreciata pe aza unor parametri care, grupati, formeaza clasificarea C ild-Pug / ce utilizeaza urmatoarele elemente& al uminemia, ascita, iliru ina, indicele PuicG si encefalopatia (parametri relativ simplu cuantifica ili). ;odul de ncadrare n acest scor se face prin nsumarea diversilor parametri dupa ta elul urmator& Pa(a0't(u ! 1u.ct $ 1u.ct' # 1u.ct' 2l umina serica (g#) T 1,*,D31,S *,D 2scita a senta moderata mare Encefalopatia a senta usoara (gr.(,(() severa(gr.(((,(=) Biliru ina (mg#) S * *31 T1 (ndicele PuicG T L+# "+3L+# S "+# 5lasele 54ild30ug4 se ncadreaza dupa cum urmeaza& 54ild 2 -3/ puncte: 54ild B L3K puncte: 54ild 5 '+3'- puncte. 2ceasta clasificare 54ild 0ug4 este un indice prognostic pentru supravietuire, av nd n vedere ca ciroza este cu att mai avansata, cu ct clasa evolueaza de la 2 spre 5 si cu c t numarul de puncte este mai mare. 5ritica adusa, eventual, acestei clasificari este ca nu tine seama de prezenta si gradul varicelor esofagiene, ceea ce influenteaza major prognosticul cirozei 4epatice, prin complicatiile date de ruperea varicelor esofagiene. )n cirozele compensate, ta loul clinic poate fi total asimptomatic sau, alteori, sunt prezente semne clinice minore (astenie, scaderea apetitului, dispepsie gazoasa, eritem palmar). 0ro ele iologice n toate aceste situatii sunt adesea nemodificate. D'c%01'.,a('a clinica a cirozelor se diferentiaza n 9a,cula(a (ascita, edem) si 1a('.c8i0at%a,a (icter), desi cele doua forme de decompensare sunt deseori concomitente. 2tunci cnd pro ele ioc4imice sunt normale, avem de3a face cu ciroze 4epatice inactive. 0e parcursul evolutiei cirozei, pot aparea episoade de acutizare, printr3un consum intempestiv de alcool sau o noua infectie virusala, de fapt adevarate 4epatite acute, care se suprapun cirozei deja existente. 5linic, apar fe ra, icter, astenie marcata, pierderea apetitului, diferite grade de encefalopatie 4epatica. Biologic, pe fondul ta loului o isnuit, se constata cresteri importante ale transaminazelor si, uneori, ale pro elor de colestaza.

C%01licatiil' ci(% 'i 8'1atic' 5omplicatiile cirozei 4epatice sunt numeroase si vor duce n final la deces. 0rincipalele complicatii care pot aparea la un pacient cu ciroza sunt& '. .6% (4emoragia digestiva superioara) : *. encefalopatia 4epatica: 1. ascita (decompensarea vasculara): ". peritonita acteriana spontana (0B%): -. 4epatocarcinomul: /. sindromul 4epatorenal. 9. )emoragia digestiva superioara 2) .6% este data cel mai frecvent la olnavul cirotic prin ruptura de varice esofagiene . Ruptura este de o icei legata de prezenta unor varice mari ( gradul (( sau ((() si de existenta la endoscopie a unor semne specifice (8c4err I red spots9 3 ca expresie a 4ipertensiunii portale severe). 2paritia rupturii variceale este determinata de o crestere r usca a 4ipertensiunii portale& legata de efort de ridicare sau defecatie, stranut, tuse, cresterea rapida a ascitei, ea poate aparea si dupa consum de alimente fier inti. 2lti factori de predictie ai 4emoragiei sunt& circulatia colaterala tegumentara, prezenta ascitei, alterarea profunda a coagularii si semnele rosii de pe peretele variceal (8c4err I red spots9). 2lteori .6% poate fi generata de ruperea varicelor fundice (de o icei, dupa ligatura varicelor esofagiene, 4ipertensiunea portala naste varice fundice) sau din gastropatia portal 4ipertensiva sau s ngerari gastrice difuze. Evaluarea olnavului cu ciroza 4epatica pentru prezenta varicelor esofagiene se va face doar endoscopic (si nu radiologic), iar endoscopia de evaluare se va face o dataAan (eventual la * ani). 2 senta sau prezenta varicelor de gradul ( la prima examinare va face ca reexaminarea sa continuie anual. =aricele de gradul (( si ((( eneficiaza de tratament cu 0ropranolol pentru profilaxia primara a sngerarii si nu necesita supraveg4ere endoscopica. .6% prin ruptura variceala este una din cauzele principale de pierdere a olnavului cu ciroza, apreciindu3se ca la un an de la prima 4emoragie se pierd aprox. 1+ # din pacientii cu ciroza. *erapia H)! prin ruptur a variceala esofagiana cuprinde mai multe etape& 3 ec4ili rarea pacientului& se face prin tratarea socului 4emoragic cu snge sau plasma expander (reec4ili rare 4idroelectrolitica). =aloarea . se va mentine n jur de D g#. B suprancarcare volemica prin transfuzii excesive creste riscul resngerarii. 3 medicatie vasoconstrictoare arteriala pentru scaderea presiunii n varicele esofagiene (vasopresina sau terlipresina, somatostatina sau octreotidul3derivatul sintetic al somatostatinei se administreaza n perfuzie i.v, de o icei n ol, urmata de perfuzie "D3L* ore). Eficienta vasoactivelor s3a dovedit a fi similara n studii, nsa doar cu $erlipresina

s3a demonstrat o scadere a mortalitatii olnavilor cu .6% variceala. 3 manevre endoscopice. 6escoperirea endoscopica de varice rupte va impune li+atu(a 'la,tica a 9a(ic'l%( ',%)a+i'.' :cu i.'l' &' cauciuc)3terapia de elecie sau scleroterapia endoscopica ( se va injecta cu acul de scleroterapie, prin canalul endoscopului, o solutie sclerozanta 3 etoxisclerol, 4IstoacrIl etc.). )n primul rnd, se va trata grupul variceal care sngereaza, ulterior se trateaza alte grupe variceale (ntre - si *+ ineleAsedinta). Repetarea sedintelor de ligaturH se face peste din * n * luni, pna la eradicarea completa a varicelor. 3 daca nu se poate face 4emostaza endoscopica si sngerarea este masiva, se poate apela la 4emostaza prin compresiune cu sonda cu #alonas Sengsta%en-Blac%more. 5u aceasta metoda se poate face 4emostaza la L+ , D+# din cazuri, dar si res ngerarea dupa scoaterea alonasului este de -+#. 3 tratamentul varicelor fundice rupte este mai dificil, deoarece se preteaza mai greu la scleroterapie sau ligatura elastica. El se face prin injectarea prin endoscopul aflat n retrovizie a unei su stante sclerozante de tip 4istoacrIl (sau etoxisclerol). 0rofilaxia rupturii de varice esofagiene se face la olnavii cu varice de gradul (( si ((( care nu au sngerat niciodata (profilaxia primara), ct si la cei ce au avut deja un episod 4emoragic, prin ruptura de varice (profilaxia secundara) . 2ceasta se face cu& 3 eta3 locante, care scad ntoarcerea venoasa 3 0ropranolol "+3'*+ mgAzi (o doza care sa scada frecventa cardiaca de repaus cu T*-#). 3 7a pacientii la care eta3 locantele sunt contr aindicate (4ipotensivi, loc atrioventricular, astmatici), se face ligatura profilactica a varicelor. 7a pacientii care au avut deja un episod de .6% prin ruptura de varice, se pot efectua mai multe sedinte de ligatura elastica de varice esofagiene sau scleroterapie endoscopica, pna la eradicarea completa a varicelor esofagiene. Exista o serie de situatii, cnd se poate apela la te4nici speciale (n caz de varice fundice, daca ligatura nu a eradicat varicele si exista 4emoragii repetitive, n caz de ascita refractara), se poate apela la decomprimarea 4ipertensiunii portale prin& 3 $(0% (trans jugular portosistemic s4unt) 3 anastomoze c4irurgicale (s4unt porto3cav sau spleno3renal). B) 6e retinut ca pna la o treime din .6% la cirotici pot fi generate de sngerarea dintr3un ulcer gastroduodenal hemoragic . 6e aceea, n fata oricarei .6% se impune o endoscopie de urgenta, care sa arate cauza s ngerarii si, n acelasi timp, sa realizeze solutia terapeutica endoscopica (ligatura elastica de varice esofagiene, scleroterapia variceala sau 4emostaza endoscopica a ulcerului. )n ulcerul hemoragic , se face 4emostaza endoscopica prin una din urmatoarele te4nici& 3 injectarea n aza ulcerului de solutie de adrenalina 'A'++++: 3 4emostaza termica cu sonde ipolare:

3 plasarea endoscopica a unui 4emoclip pe sursa de s ngerare. 2poi se va continua cu medicatie antisecretorie injecta ila de tip locanti ai pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol). 54irurgia se adreseaza doar cazurilor la care aceste mijloace nu au adus 4emostaza, avnd n vedere riscul operator crescut la olnavul cu ciroza (sngerare intraoperatorie crescuta, aparitia postoperatorie de insuficienta 4epatocelulara). 5) )n gastropatia portal hipertensiva tratamentul poate fi prin 4emostaza cu argon3 eamer (205) sau prin scaderea 4ipertensiunii portale cu eta3 locante

=. Encefalopatia epatica Encefalopatia 4epatica (E.) reprezinta un sindrom neuropsi4ic ce apare la olnavul cu ciroza. &linic , apar tul urari de comportament (agitatie), lentoare, somnolenta cu dificultate n a raspunde la ntre ari, tul urari intelectuale cu dificultatea de a efectua operatii aritmetice simple, iar n final se poate instala coma mai superficiala sau mai profunda. Cbiectiv , apar semne neurologice ca 8flapping tremor9 (asterixul), care este semnul neurologic major, caracterizat prin miscari ale mem relor superioare cu amplitudine mare, cu frecventa mica, asimetrice, spontane sau provocate. "tiopatogenia "H este n general complexa, incrimin ndu3se mai multi factori declansatori& 3 hiperamoniemia 3 generata n intestin de flora amonioformatoare, pornind de la un su strat proteic: amoniacul format n stomac de ureaza din uree, de catre .elico acter 0Ilori: acest amoniac ajunge usor n circulatia sistemica prin sunturile porto3sistemice: ariera 4ematoencefalica este permea ila, iar amoniacul are o actiune neurotoxica. 3 cresterea falsilor neurotransmitatori (tiramina, octopamina) si scaderea sintezei de neurotransmitatori adevarati (dopamina, norepinefrina). 3 cresterea concentratiei serice de aminoacizi aromatici (triptofan, tirozina, fenilalanina). 3 scaderea concentratiei aminoacizilor cu lant ramificat (leucina, izoleucina, valina). &auzele declansatoare ale "H pot fi multiple& 3 regim alimentar 4iperproteic 3 .6% (prin proteinele din s nge, 4ipoxie care induce citoliza) 3 administrarea de sedative sau 4ipnotice 3 infectii diverse (mai ales peritonita acteriana spontana) 3 4epatitele acute supraadaugate alcoolice sau virusale

3 dezec4ili re 4idroelectr olitice postdiuretice 3 constipatia 3 interventii c4irurgicale. !tadializarea "H se face n " stadii& 3 stadiul ( 3 olnav apatic, confuz, pierderea capacitatii de concentrare, modificarea ritmului somn3veg4e. 3 stadiul (( 3 olnav somnolent, confuz, raspunde dificil la ntre ari. 3 stadiul ((( 3 somnolenta marcata, dezorientare temporo3spatiala, raspuns doar la stimuli puternici. 3 stadiul (= 3 coma, lipsa de raspuns la stimuli. Exista anumite teste psi4ometrice sau teste grafice care pot pune n evidenta fenomene latente de E., deose it de importante la persoane cu ciroza 4epatica n activitate profesionala. *ratamentul "H consta n& 3 Evitarea cauzelor declansatoare descrise mai sus (regim 4iperproteic, .6%, constipatie, dezec4ili re electrolitice prin diuretice, infectii). 3 Regimul alimentar va fi normoproteic la ciroticii fara E., dar va fi 4ipoproteic la cei cu encefalopatie. 7a declansarea encefalopatiei, se pot scoate sau reduce pentru c teva zile proteinele (*+31+ gAzi), dar, dupa disparitia encefalopatiei, pacientul va ram ne la aprox. -+3/+ g proteineAzi. 0roteinele din carne sunt mai nocive dec t cele din produsele lactate, cel mai ine tolerate fiind proteinele de origine vegetala (contin o cantitate mai mica de metionina si aminoacizi aromatici). 3 B tinerea unui tranzit intestinal regulat va asigura rea sor tia intestinala a unei cantitati mici de amoniac. 0entru aceasta, se utilizeaza lactul% a (purgativ osmotic care acidifica mediul intestinal), n doza de 1+3 /+ gAzi, sau lactitolul. 5lismele pot fi utile pentru situatii de urgenta, realiznd golirea continutului colonic. 3 (n4i area activitatii florei amonioformatoare se face prin administrarea de (i)a*i0i. :N%(0i*; 1 x '3* t Azi 3 73dopa si romcriptina au fost utilizate cu scopul refacerii neurotransmitatorilor, cu efecte discuta ile. 3 2dministrarea de antagonisti enzodiazepinici (?lumazenil), a adus n unele cazuri efecte spectaculoase, dar rezultatele sunt inconstante. ?lumazenilul se administreaza fractionat, i.v, in doze repetate de +.* mg la /+ secunde p na la doza totala de ' mg. 7a pacientii cu encefalopatie episodica, o dieta 4ipoproteica, alaturi de un tranzit intestinal normal (eventual corectat cu lactuloza) sunt masuri suficiente.5autarea si corectarea cauzei declansatoare a E. sunt indispensa ile pentru succes. >. Ascita 0decompensarea vasculara3 2scita reprezinta o situatie frecventa n evolutia cirozei 4epatice. %e datoreste 4ipoal uminemiei, 4ipertensiunii portale si stazei limfatice. 6iagnosticul de ascita se suspecteaza clinic, dar se confirma ecografic.

Ecografia permite si aprecierea semicantitativa a volumului de ascita. Paracenteza exploratorie permite evaluarea ascitei spre a se sta ili daca este transudat (S1g# proteine) sau exudat (T 1g# proteine, de o icei n ascitele vec4i). $ot cu aceasta ocazie se pot aprecia elementele din lic4id (4ematii, leucocite), iar lic4idul se poate nsam nta pentru a descoperi o eventuala peritonita acteriana spontana (0B%). $re uie retinut ca, din cauza indicelui de opsonizare mare, uneori c4iar n ascite infectate, cultura este sterila: de aceea, deose it de utila este numararea leucocitelorAml. 2stfel, un numar de peste -++ de leucociteAml (sau de peste *-+ de polimorfonucleareAml) semnifica infectia lic4idului, c4iar n a senta unei culturi pozitive. 7a un pacient fara ascita initial, i se recomanda c ntarirea periodica, iar la cresterea n greutate sau la cresterea de volum a a domenului, se va indica o ecografie a dominala pentru a confirma ascita. $erapia sindromului ascitic va cuprinde masuri& 2. (gieno3dietetice& 3 repaus la pat n mod prelungit 3 dieta hiposodata . %e va atrage atentie olnavului asupra unor alimente care contin sare n mod 8mascat9& apa minerala, %upco etc. 0rivind p inea fara sare, ea poate fi recomandata la cazurile cu ascita mare. B. ;edicamentoase& *erapia diuretica se asociaza de o icei dietei& 3%pironolactona (antialdosteronic), diuretic economisitor de potasiu, este produsul de aza, care se administreaza n doze de -+3"++ mgAzi (doza medie este de '++3*++ mgAzi). 2dministrarea spironolactonei se face zilnic. Efectul spironolactonei apare dupa *31 zile de la administrare si este sla . Cu se va administra n caz de 4iperpotasemie sau n caz de insuficienta renala (creatinina peste * mg#). 7a administrarea ndelungata poate aparea ginecomastia. 3?urosemidul (diuretic de ansa, puternic) actioneaza rapid si se asociaza de o icei diureticelor economisitoare de potasiu. 6oza zilnica este de "+3'/+ mgAzi ('3" t Azi), n general una sau doua ta lete fiind suficiente. 3)n alte cazuri, spironolactona se administreaza zilnic, iar furosemidul la doua zile. %e vor urmari diureza zilnica (ce tre uie sa fie de cel putin '-++ ml pentru a fi eficienta), greutatea corporeala si dozarea la doua zile (pe perioada spitalizarii) a sodiului si potasiului urinar. 2stfel, o eliminare de sodiu zilnica de peste '++ mEX este de un augur, mai ales cu o eliminare redusa de potasiu (su jumatate din sodiul eliminat). 6oza de diuretic se poate adapta dupa volumul ascitei, diureza zilnica si pierderea ponderala zilnica. 5. 0aracenteza B alternativa la terapia diuretica o reprezinta paracenteza terapeutica . Ea se adreseaza n general cazurilor cu ascita mare (unde, pentru 8uscarea9 pacientului, ar fi nevoie de un timp ndelungat) sau cu ascita refractara la terapie (diureza su '+++ ml Azi n ciuda unei terapii diuretice sustinute). 0aracenteza terapeutica consta n evacuarea zilnica sau la * zile a aproximativ - litri de ascita. 2lti autori recomanda evacuarea

completa a ascitei prin paracenteza ntr3o singura sedinta. 0entru a evita 4ipovolemia, cu 4ipotensiune si isc4emie renala, ce poate aparea dupa paracenteza, se recomanda administrarea de al umina umana desodata (D g pentru un litru de ascita evacuata), plasma sau solutie expander (6extran L+ 3 -++ ml). 0aracenteza terapeutica reprezinta o solutie terapeutica eficienta, ieftina si, daca este utilizata cu discernam nt, de una valoare. 6. %unturi c4irurgicale sau nec4irurgicale& )n cazul ascitelor refractare (care, la doze maxime de "++ mg spironolactonaAziO furosemid '/+ mgAzi, au diureza foarte mica), n afara paracentezelor evacuatorii se pot utiliza sunturile& + !unturi peritoneo+venoase 7e3=een (putin utilizate din cauza riscului de coagulare intravasculara diseminata). + *IP! (trans jugular portosistemic s4unt). 2ceasta ultima si moderna te4nica interventionala asigura rezolvarea ascitei sau pleureziei refractare la terapie. ?. 'nfectarea ascitei si peritonita #acteriana spontana0PBS3 2ceste doua complicatii apar n p na la '+# din olnavii cu ciroza decompesata vascular. $a loul clinic nu este zgomotos, dar adesea poate provoca aparitia encefalopatiei sau agravarea rusca a evolutiei olii. 0B% are origine de o icei intestinala, acteriile gram negative travers nd peretele intestinal, cel mai frecvent fiind E coli, @le siella. 0B% este o complicatie care apare la pacientii cu ascita si reprezinta infectia lic4idului n a senta unei cauze provocatoare (paracenteza, interventii c4irurgicale). 3 6iagnosticul se pune prin cultura pozitiva sau numarul crescut de leucocite (T -++Aml) sau peste *-+ polimorfonucleareAml. ?oarte adesea cultura din ascita este negativa, diagnosticul pun ndu3se pe cresterea celularitatii n lic4idul de ascita. 5linic, pot aparea fe ra, frisonul, alterarea starii generale, dar, uneori, lipsesc complet, mai ales la persoanele tarate. 0eritonita acteriana spontana (0B%) este o oala cu mortalitate mare (daca nu este tratata). 6e aceea, la punerea diagnosticului, tratamentul va ncepe c t mai rapid. +ratament %e prefera cefalosporinele inDectabile de generatia a+III+ a& cefotaxim * g la /3D ore sau ceftriaxon ' g la '* ore i.v.. )n cazuri cu o cultura pozitiva din lic4idul de ascita, tratamentul va fi condus dupa anti iograma. $erapia este n general pentru L3'" zile. )n ciuda unui tratament corect, mortalitatea poate sa ajunga la -+#. )n primul an dupa tratarea 0B%, la p na la jumatate din cazur i, pot aparea recidive. 2v nd n vedere ca recidiva este legata de nivelul scazut al proteinelor n lic4idul de ascita si de gradul de insuficienta 4epatocelulara, n cazurile cu predispozitie la reinfectie, se poate face profilaxia reinfectiei cu norfloxacina "++ mgAzi sau ciprofloxacin timp ndelungat.

@. )epatocarcinomul .epatocarcinomul (.55) este o complicatie frecventa, ce apare la olnavii cirotici, aproximativ 'A1 din cirotici vor deceda prin cancer 4epatic. 7a r ndul lui, neoplasmul 4epatic apare n D+3K+# din cazuri pe fondul unei ciroze 4epatice. 5iroza virusala B si 5, c t si 4emocromatoza favorizeaza n mod deose it aparitia .55. .55 apare n procesul de regenerare 4epatica, necesit nd, n general, o oala 4epatica cu evolutie ndelungata. Este, n genere, o forma unicentrica, dar se descriu uneori .55 forma multicentrica sau difuza. %e recomanda supraveg4erea urmatoarelor categorii de pacienti pentru descoperirea n timp util a unui .55 & 3 ciroza 4epatica virala B si 5: 3 4epatita cronica 5 si B (la cei din urma riscul de .55 depinde de severitatea fi rozei , inflamatiei s i de nivelul 26C3ului viral): 3 ciroza 4epatica alcoolica: 3 4emocromatoza genetica : 3 ciroza iliara primitiva. *abloul clinic clasic& scadere ponderala, ascita care creste rapid sau devine refractara la diuretice, fe ra sau su fe rilitate, dureri n 4ipocondrul drept. )n opozitie, sunt cazurile complet asimptomatice, descoperite ocazional, cu prilejul unei examinari ecografice. Examenul clinic releva un ficat dur, tumoral (dar n cazul tumorilor mici aceste semne pot lipsi). )iagnosticul H&& se face prin doua metode& serologica prin dozarea cresterii alf a3fetoproteinei, si imagistica (ecografia, computertomografia si rezonanta magnetica nucleara). Alfa fetoproteina (2?0)( valori normale & '+3*+ ng Aml ) are o sensi ilitate su /+3L+#. =alori *++ ng A ml sunt considrate patognomonice pentru .55 la pacientii cu risc. 5u toate acestea *A1 din .55 cu dimensiuni su " cm pot avea valori pentru 2?0 su *++ ngAml s i aproximativ *+ # din .55 nu produc 2?0 c4iar daca au dimensiuni mari . 6ltrasonografia efectuata de un examinator cu experienta si cu un ec4ipament ecografic performant pune n evidenta cu us urinta leziunile. >ltrasonografia poate decela leziuni ntre 1 3- cm ntr3un procent de D-3K- #. )n mod o isnuit pe un ficat cirotic, neomogen, un nodul cu dimensiuni n jur de ' cm (4ipo, 4iper, izoec4ogen sau cu ecogenitate mixta) poate fi mai greu de evidentiat . Bdata evidentiat, va eneficia de explorari complementare. ;etoda are o sensitivitate de /+3D+ # n detectarea leziunilor mici (ntre '3* cm). ?olosirea contrastului ecografic n ultima vreme (5E>%Jcontrast en4anced ultrasonograp4I,) creste performanta ecografiei n caracterizarea nodulilor descoperiti prin ultrasonografie. Computer tomografia si Rezonanta magnetica nucleara0R!73 efectuate cu contrast, sunt folosite ca metode auxiliare pentru caracterizarea nodulilor 4epatici. RE5B;2C62R(& 3examinarea ec4ografica este recomandata ca test screening n .55: 32?0 este recomandata numai daca ultrasonografia nu poate fi folosita sau nu este suficient de performanta: 3intervalul optim, dar nu ideal, de repetare a ultrasonografiei este de / luni.

)n suspiciunea de .55 iopsia din nodul se va face doar atunci cnd criteriile clasice ( imagistice OA3 2?0) nu au pus diagnosticul. Biopsia ec4og4idata ( sau 5$ g4idata ) se va face cu ac fin ( fine needle iopsI J ?C2 & ace cu diametrul exterior su ' mm ) sau va fi de tip 8 core iopsI 8( ace avnd diametrul peste ' mm ). Biopsia unei leziuni suspecte pentru .55 se evita daca leziunea pare a fi opera ila, din cauza riscului de diseminare, care apare n '31 # din cazuri.(n general 5E>% sau 5$ sau R;C cu contrast lHmuresc marea majoritate a leziunilor descoperite pe un ficat cirotic. *erapia H&& & 30rima optiune, atunci cnd este posi il, este chirurgia de rezectie (daca rezerva functionala 4epatica o permite) sau transplantul hepatic (care rezolva si ciroza ct si .553ul). 3)n caz de imposi ilitate c4irurgicala, la tumori mari, se poate alege chemoembolizarea cu doxoru icina si lipiodol prin artera 4epatica, pe ramura vasculara corespunzatoare tumorii ($25E). 3)n tumori mici (su 1 cm), alcoolizarea tumorala percutana ecog4idata (0E($). 0rin aceasta te4nica, se introduce, pe cale percutana, direct n tumora, cu un ac fin, prin g4idare ecografica, alcool a solut n mai multe sedinte terapeutice. B alternativa a acesteia, o reprezinta ablatia prin radiofrecventa (8#% - cu rezultate superioare faH de 0E($. 3)n cazurile la care nici una din aceste te4nici nu poate fi utilizata (tumori mari, metastazate sau cu trom oza portala), se indica terapia antiangiogenica cu !orafenib (Cexavar) D++mgAzi, pentru toata viata. 3)n tumorile 4epatice mici, pe ciroza 4epatica, transplantul hepatic poate reprezenta o optiune terapeutica idealH. ,. Sindromul epato-renal %indromul 4epatorenal (%.R) este o insuficienta renala functionala (rinic4iul este morfologic normal), ce apare la cazuri cu ciroza avansata, cu ascita si insuficienta 4epatica severa. Rinic4ii transplantati de la un olnav cu %.R functioneaza normal la primitor, demonstr nd aspectul functional al olii. 5auza pare a fi isc4emia renala, cu reducerea filtrarii glomerulare. %.R poate fi declansat de reducerea rusca a volemiei prin paracenteze, 4emoragie digestiva, diaree, infectie. Biologic, se va o serva o crestere progresiva a retentiei azotate, 4iponatremie. Examenul urinar este normal, fara proteinurie. %odiul urinar este foarte scazut, adesea su - mEXAzi. 6iagnosticul diferential tre uie facut cu glomerulopatia concomitenta cu ciroza (exista si proteinurie), 4ipovolemia dupa paracenteze sau diuretice, situatii patologice generate de antiinflamatorii nesteroidiene sau aminoglicozide administrate la pacientul cirotic. $ratamentul este n general descurajant. 3)n fazele initiale, se ncearca corectia tul urarilor 4idroelectrolitice, administrarea de plasma expander. ;edicatia vasoactiva , $erlipresina asociata cu 2l umina, poate ameliora fluxul renal. $(0%3ul poate fi uneori util.

3%ingura terapie cert eficienta a %.R este transplantul 4epatic. )n a senta lui, mortalitatea este regula (peste K+#). 6upa trecerea n revista a complicatiilor cirozei 4epatice si a terapiei lor, o servam ca aceasta oala este marcata de numeroase complicatii, ceea ce face ca prognosticul sa fie n general rezervat. 2cesta este mai un n cirozele compensate, pentru a deveni rezervat n ciroza decompensata cu varice esofagiene. .55 sau 0B% sunt complicatii care ntuneca si mai mult prognosticul acestor olnavi. T(ata0'.tul ci(% 'i 8'1atic' Evolutia cirozei 4epatice are un caracter progresiv, iar dezorganizarea structurala este ireversi ila, de aceea masurile terapeutice nu pot realiza vindecarea olnavului, dec t prin nlocuirea ficatului olnav. B iectivele tratamentului sunt& 3 )ndepartarea agentului etiologic (alcool, virus) : 3 Bprirea evolutiei: 3 ;entinerea starii de compensare si inactivitate a cirozei: 3 0revenirea decompensarilor si a complicatiilor : 3 $ratamentul complicatiilor atunci c nd apar. 2stfel, putem grupa tratamentul cirozei 4epatice n cinci grupe& 2. Ma,u(i &' %(&i. +'.'(al (igieno3dietetice) , aplica ile tuturor cirozelor indiferent de etiologie. 3Repausul este necesar n cirozele decompensate si n cazul aparitiei complicatiilor. 0acientii cu ciroze compensate si pot desfasura activitatea, cu evitarea eforturilor exagerate. Repausul postalimentar n clinostatism poate fi indicat dupa masa principala. 32limentatia este n general normala, cu prevenirea constipatiei. Restrictii apar n privinta consumului de alcool, proteine, lic4ide si sare& 3 2lcoolul este interzis n orice forma de ciroza. 3 5onsumul de proteine la cirotici fara encefalopatie este de 'gAGg corpAzi: la denutriti fara encefalopatie cantitatea poate creste, iar n caz de encefalopatie usoara sau medie se reduce la *+ , "+gAzi si se exclude n encefalopatiile severe. (n cazurile cu malnutritie este indicata suplimentarea cu preparate de nutritie enterala. 3 5onsumul de lic4ide nu va depasi ',- , * litriAzi. 3 5onsumul de sare va fi redus la * , "gAzi, mai ales la pacientii cu ascita. 2stfel, n ciroza compensata, pacientii pot duce o viata cvasinormala, dar cu evitarea eforturilor prelungite, repaus fizic mai ndelungat. 2lcoolul este total contraindicat. 6ieta va fi cvasinormala, cu aport proteic, glucidic, lipidic si vitaminic normal. $ratamentul cirozei decompensate necesita un repaus fizic prelungit. %e vor trata eventualele complicatii dupa sc4emele descrise mai sus. B. T(ata0'.t 'ti%l%+ic . $ratamentul cirozei 4epatice poate fi etiologic, atunci c nd avem o cauza cunoscuta&

3)n cirozele perfect compensate, de etiologie virala, se poate ncerca tratamentul antiviral (7amivudina,2defovir, Entecavir sau (nterferon n etiologia B si (nterferon O Ri avirina n etiologia virala 5). (n ciroza 4epatica decompensata virala B se poate administra lamivudina, adefovir sau entecavir (de preferintH entecavirul, caci determinH foarte rar rezistenH). 35B0 terapia cu acid ursodeoxicolic 3)n ciroza autoimuna , corticoterapia sauAsi azatioprina ((muran). C. T(ata0'.t 1at%+'.ic 35orticoterapia. )n ciroza autoimuna compensata, administrarea de prednison "+ , /+mg poate duce la ameliorari semnificative.$erapia se continua apoi cu azatioprina. $ratamentul cu corticoizi poate fi eficient si n cirozele alcoolice, mai ales n perioadele de activitate, sau n 4epatitele alcoolice acute supraadaugate. 32cizii iliari ('+3'- mgAGg corpAzi) sunt indicati n cirozele iliare primitive, dar pot aduce ameliorari si n cirozele alcoolice si virusale, mai cu seama n formele colestatice (acid ursodeoxicolic 1x*-+mgAzi). 3;edicatia 4epatoprotectoare sau troficele 4epatice nu modifica evolutia olii. 3%uplimentarile vitaminice si gasesc justificarea n cazul deficitelor. 2stfel, vitamina @ este putin eficienta, n sc4im vitaminele B/, B'* sunt utile la pacientii cu neuropatie. )n anemii megalo lastice se poate administra acid folic. D. T(ata0'.tul c%01licatiil%( (discutat anterior) E. T(a.,1la.tul 8'1atic.

BOLI HEPATICE PRIN MECANISM IMUNOLOGIC I. CIRO=A BILIARA PRIMITIVA

D') i.iti' 5iroza iliara primitiva (5B0) are o etiologie necunoscuta, evolu nd cu colestaza cronica, distructie progresiva a ductelor iliare intra4epatice, inflamatie portala si evolutie finala spre ciroza si insuficienta 4epatica. (nflamatia intereseaza caile iliare intra4epatice, fiind denumita si colangita distructiva nesupurata. 0entru prima data, MalGer raporteaza asocierea ntre 5B0 si anticorpii anti3mitocondriali (22;), care vor fi folositi ulterior ca marGeri diagnostici. E1i&'0i%l%+i' Boala este rasp ndita mai ales n populatia al a, reprezent nd p na la *# din cazurile de deces ale cirozei. Este mai rasp ndita la femei, raportul femeiA ar ati fiind de /A'. Eti%1at%+'.' a Cu se cunoaste etiologia 5B0. Cu s 3a putut evidentia factorul initial 8trigger9 ce declanseaza cascada de evenimente imunologice. 7eziunile 4epatice sunt rezultatul a doua fenomene& '. 6istructia nesupurativa a ductelor iliare (mediata de limfocite). )n 5B0 apare o ductopenie, adica reducerea numarului de canalicule iliare interlo ulare, p na la disparitia completa. *. 7eziuni 4epatocitare induse de acizii iliari primari si secundari, care, n concentratii crescute, sunt 4epatotoxici. 5B0 se asociaza cu o serie de oli autoimune, precum& dermatomiozita, lupusul eritematos, sclerodermia, tiroidita autoimuna, poliartrita reumatoida. 2nomaliile imunitare intereseaza am ele tipuri de imunitate& 2. >morala. (g; seric este crescut mult, n serul olnavilor cu 5B0 apar nd un numar mare de anticorpi. 2stfel, 22; (anticorpi anti mitocondriali) sunt prezenti la K-3'++# dintre cazuri. B. 5elulara. %unt prezente granuloamele si infiltratul limfocitar n ficat, precum si anergia la testele cutanate. $oate aceste reactii imunologice duc cu timpul la distructia ductelor iliare interlo ulare si septale. B data cu distrugerea lor, apar colestaza, fi roza si, n final, ciroza. 5analiculele iliare distruse, nu au capacitatea de regener are, spre deose ire de 4epatocite, care au o capacitate infinita de regenerare. 0roximal de canaliculele iliare distruse apare retentia iliara. 5a rezultat al actiunii toxice a sarurilor iliare, apar leziuni de tip 8piece3meal necrosis9. M%()%1at%l%+i' 5B0 parcurge 4istologic patru stadii, acestora corespunz ndu3le un anumit ta lou clinic&

3%tadiul ( (portal, colangita). 3%tadiul (( (periportal). 3%tadiul ((( (septal precirotic). 3%tadiul (= (cirotic). Ta/l%u cli.ic Qumate din pacientii diagnosticati sunt asimptomatici, dar la toti sunt prezente semnele de colestaza& cresterea fosfatazei alcaline si gamaglutamil transpeptidaza. )n formele simptomatice de utul este insidios. >lterior apar pruritul, icterul, fatiga ilitatea, pigmentarea melanica a tegumentelor, xantelasma, steatoreea, 4epatosplenomegalia si mala sor tia vitaminelor @, 2 si 6 (sindrom 4emoragipar, tul urari de vedere, dureri osoase, fracturi spontane, osteoporoza). 0ruritul intens poate fi un semn tipic de oala. Dia+.%,tic Sindromul colestatic & cresc fosfataza alcalina, gamaglutamiltranscreptidaza, iliru ina serica n am ele componente, acizii iliari serici (acidul colic) si lipidele serice (mai ales colesterolul). 'munologic$ caracteristica este cresterea 22; (anticorpi anti mitocondriali) la un titru mai mare de 'A"+, c4iar, din stadiul asimptomatic la K+3K-# din cazuri. 'magistic$ ecografia si tomografia nu ne dau date specifice. ?i ro%canul (elastografia impulsionala) poate releva severitatea fi rozei 4epatice. E9%luti' 5B0 evolueaza progresiv, supravietuirea medie n fazele diagnosticate asimptomatic fiind de peste '+ ani, iar la cele simptomatice de aproximativ L ani. B data cu aparitia cirozei si a varicelor esofagiene, prognosticul devine mai rezervat. B posi ila stadializare clinica a 5B0 este& 3 asimptomatica 3 simptomatica anicterica 3 simptomatica icterica 3 ciroza. T(ata0'.t $ratamentul 5B0 este focalizat pe trei o iective terapeutice& '. ;anifestarile datorate colestazei *. 0rocesul imun 1. 5iroza 4epatica propriu3zisa 9.+ratamentul manifestarilor colestatice 30ruritul este sindromul cel mai suparator: se ncearca ameliorarea lui cu& colestiramina 1x"gAzi, feno ar ital la pruritul refractar, iar pe termen scurt , anti4istaminicele, fototerapia cu ultraviolete, antagonistii opiaceelor si corticosteroizii. 7a formele la care tratamentul medicamentos este

ineficace, se poate tenta plasmafereza. 3%teatoreea se reduce prin scaderea grasimilor din alimente si tratamentul deficitului de vitamine liposolu ile. 3Bsteodistrofia (osteoporoza, osteomalacia) se trateaza prin suplimentare de calciu si vitamina 6. =.+ratamentul procesului autoimun 32cidul ursodeoxicolic (>652) '+3'-mgAGg corpAzi este cel mai eficient tratament, mai ales n stadiile ( si ((. >652 se administreaza pe durata ntregii vieti. 2cidul ursodeoxicolic este medicamentul de electie n terapia 5B0. (n ultima vreme prognosticul 5B0 s3a ameliorat odata cu utilizarea pe termen lung a >652. >.+ratamentul cirozei Este identic cu cel descris anterior. $ransplantul 4epatic este o alternativa terapeutica la 5B0 clasa 54ild30ug4 B si 5.

II. COLANGITA SCLERO=ANTA

D') i.iti' 5olangita sclerozanta primitiva (5%0) este o afectiune inflamatorie, fi rozanta, primitiva a cailor iliare, at t intra3 c t si extra4epatice, conduc nd la ciroza iliara si insuficienta 4epatica. Cla,i)ica(' 5olangita sclerozanta se clasifica n& 2. 0rimitiva 3 asociata cu afectiuni autoimune sau pertur atii imunologice 3 neasociata cu alte afectiuni B. %ecundara. 5auza este cunoscuta& litiaza caii iliare principale, colangiocarcinom, c4irurgie iliara n antecedente, pancreatita cronica. Eti%1at%+'.' a 5%0 se asociaza cu o serie de afectiuni, cele mai frecvente fiind rectocolita (-+3L-#), oala 5ro4n (-3'+#), pancreatita (-3*+#), sarcoidoza. ?actorii patogenetici implicati sunt doar ipotetici, de natura infectioasa, toxica sau imunologica. M%()%1at%l%+i' 5%0 este o colangita cronica fi roasa si stenozanta, care dis truge progresiv canalele iliare, ajung ndu3se la ductopenie si la o insuficienta a excretiei iliare. ;orfologic exista patru stadii& 3 %tadiul ( , 4epatita portala 3 %tadiul (( , fi roza periportala 3 %tadiul ((( , fi roza septala si necroza n punti 3 %tadiul (= , ciroza iliara. Ta/l%u cli.ic 6e utul este insidios, su forma unor 4epatopatii cronice

colestatice, marcate de complicatii iliare (durere, fe ra, angiocolita). 5linic, apar icter, durere, prurit, scadere n greutate, astenie, fe ra. >nele forme asimptomatice au fost diagnosticate la olnavi cu rectocolita, la care fosfataza alcalina a fost crescuta, iar colangiografia endoscopica retrograda (ER50) a evidentiat modificari caracteristice ale ar orelui iliar. Dia+.%,tic Biologic , apar semnele unei colestaze cronice, cu cresterea fosfatazei alcaline, a transaminazelor, gama3glo ulinelor ((g;), la D+3D-# prezenta anticorpilor antineutrofilici si p2C52. Diagnosticul imagistic este diagnosticul de electie. %e poate ncepe explorarea cu examinarea R;C, efectundu3se c%la.+i%-RMN-ul , care evidentiaza modificarile cailor iliare printr 3o metoda neinvaziva. C%la.+i%+(a)ia '.&%,c%1ica ('t(%+(a&a :ERCP; va demonstra urmatoarele modificari caracteristice ale ar orelui iliar& 3 stenoze difuze multifocale, separate prin portiuni putin sau deloc dilatate 3 a senta dilatatiei deasupra unui o stacol 3 saracia ramificatiilor iliare intra4epatice 3 iregularitati parietale, cu aspect de franjure, cu deose ire pe caile iliare extra4epatice 3 aspect pseudodiverticular al caii iliare principale. Diagnosticul morfologic este adesea nerelevant. E9%luti' Evolutia 5%0 este dificil de prevazut, fiind severa la formele simptomatice si greu de definit la cele asimptomatice. 5omplicatiile 5%0 cu evolutie ndelungata sunt& ciroza cu toate complicatiile care deriva din ea, sindromul colestatic (steatoree, mala sor tia vitaminelor liposolu ile, osteoporoza). 2lte complicatii specifice sunt& litiaza iliara la 1+# din cazuri si colangiocarcinomul (un risc de "3'+#). T(ata0'.t 9.+ratamentul colestazei (vezi 5B0). =.+ratamentul complicatiilor . %e refera la tratamentul& 3 angiocolitei. %e administreaza anti iotice cu spectru larg, fara a fi necesara administrarea lor profilactica: 3 stenozelor severe. 6ilatarea lor se face endoscopic, cu sonde cu alonas si, eventual, proteze, aplicate endoscopic sau percutan: 3 formarii de calculi. $ratamentul este c4irurgical n cazurile simptomatice: 3 aparitia colangiocarcinomului. $ratamentul este c4irurgical& fie rezectie segmentara, fie transplant 4epatic ortotopic (B7$). >.+ratamentul colangitei sclerozante %. $edical: 3 2genti imunosupresivi& corticoizii nu au fost eficienti n 5%0, la fel si azatioprina si ciclosporina. %ingurul preparat eficient pare a fi

metotrexatul. 3 2cizi iliari , acidul ursodeoxicolic (>652) pare a fi cel mai promitator tratament, administndu3se o doza de '-3*+ mgAGgAzi pe termen lung,c4iar toatH viaa. B. "ndoscopic: 2cesta consta n tratament dilatator al stenozelor cu sonda cu alonas si eventual protezare. &. &hirurgical: 5onsta n interventii de drenaj iliar la 5%0 simptomatice, operatii cu numeroase complicatii si riscuri crescute. 2lta indicatie dec4irurgie este colangiocarcinomul. $ransplantul 4epatic n 5%0 este o indicatie privilegiata, fiind recomandat n ineficienta interventiilor de drenaj, cu numeroase episoade angiocolitice sau colangiocarcinom.

BOLILE HEPATICE METABOLICE EREDITARE I. HEMOCROMATO=A PRIMARA

D') i.iti' .emocromatoza primara este o tezaurismoza ferica sistemica ce se caracterizeaza prin stocarea de fier n organe parenc4imatoase (ficatul n mod special) si prin aparitia de& ciroza 4epatica, dia et za4arat ( ronzat), pigmentarea cutanata, artropatie, afectare cardiaca si 4ipogonadism. ;ai este numita si F&ia/'tul /(%. at, deoarece asociaza 4epatopatia, cu dia etul za4arat si coloratia specifica a pielii. Eti%1at%+'.' a Etiologia emocromatozei primare nu este cunoscuta. %e descrie si o forma secundara , c nd se produce suprancarcarea organismului cu fier& oli eritrocitar e (anemie sidero lastica, talasemia majora), ingestie orala de fier, oli 4epatice cronice (ciroza alcoolica, porfiria cutanata tardiva). %e poate produce si o suprancarcare parenterala cu fier, prin transfuzii, 4emodializa cronica. 6epozitarea fierului n ficat se coreleaza cu v rsta, 4epatotoxicitatea depinde de durata expunerii si concentratia fierului n ficat. 2ceasta 4epatotoxicitate a fierului se face direct asupra sintezei de colagen, cu afectarea microsomilor, duc nd la moartea celulei sau, prin afectarea peroxidarii lipidelor din mem rana lisosomala, cu fragilizarea ei si moartea celulei. 2cumularea fierului n ficat se face progresiv, ncep nd cu zona periportala, evidentiindu3se microscopic cu coloratia 0earls. >lterior apare fi roza si mai trziu ciroza. M%()%1at%l%+ia 5iroza din 4emocromatoza este de tip micronodular. ?ierul depozitat se evidentiaza pe iopsie prin coloratia 0earls. Ta/l%u cli.ic %imptomatologia apare cel mai frecvent dupa "+3/+ de ani la ar ati (raportul ar atiAfemei este de -A' , DA'). $riada clasica a simptomatologiei clinice din 4emocromatoza este& '. )epatomegalie. ;anifestarile 4epatice apar timpuriu, n special 4epatomegalia, care apare din faza asimptomatica. )n stadiile terminale, se dezvolta ciroza cu splenomegalie, icter si ascita. *. Dia#et za arat. 2pare la -+3/+# din cazuri, fiind rezultatul toxicitatii fierului pe celulele eta3insulare. *A1 din pacienti sunt insulinodependenti. 1. Pigmentarea tegumentelor. 2pare n fazele naintate ale olii si intereseaza mai ales zonele expuse. %e datoreaza excesului de melanina si nu depozitarii fierului n tegumente. 2lte manifestari asociate triadei sunt& 3 5ardiace& insuficienta cardiaca congestiva, ca expresie a cardiomiopatiei dilatative.

3 2rtropatia simetrica, de o icei metacarpofalangiana, interfalangiana proximala, afect nd coloana si genunc4ii. 3 Endocrine& insuficienta gonadica, scaderea li idoului si amenoree. Dia+.%,tic 0rincipalele explorari se adreseaza meta olismului fierului. 2stfel, n 4emocromatoza apar& 3 cresterea coeficientului de saturatie a transferinei peste "-#: 3 cresterea feritinei serice peste *++ngAml la ar at si peste *-+ngAml la femei: 3 cresterea sideremiei peste 'L- mg#: 3 excesul de fier din tesuturi. %e poate evidentia prin coloratia 0earls, pe fragmente ioptice sau tomografic, calculnd cantitatea de fier din ficat sau ideal, prin R;C.?i ro%canul poate aprecia severitatea fi rozei. %unt afectate si alte pro e 4epatice, dar nespecific, pentru 4emocromatoza. E9%luti' Evolutia olii este lunga, supravietuirea medie fiind de - ani din momentul diagnosticului. ;oartea se produce prin insuficienta 4epatica sau cardiaca, complicatiile dia etului za4arat si cancerul 4epatic (risc crescut). 0rognosticul olii este favora il n caz de diagnostic si tratament precoce si devine rezervat n stadiul de ciroza 4epatica. T(ata0'.t A. Dieta. %e exclud alimentele ogate n fier (spanac, ficat) si alcoolul si se contraindica medicamentele care contin fier. B. !edicamentos 3 Fl'/%t%0ia este terapia cea mai eficienta: se practica '3* sedinteAsaptam na (1-+3-++ ml sngeAsedinta), cu scopul de a elimina *-+ mg ?e Asedinta. 7a olnavii simptomatici sunt necesare L+ de fle otomii efectuate n *31 ani. 5riteriile de apreciere a fle otomiei sunt& scaderea 4ematocritului cu -3'+# su valoarea normala, a coeficientului de saturare a transferinei cu fier su "-# si a feritinei serice su -+ngAml. 6upa atingerea acestor o iective, se vor efectua *31 fle otomiiAan pentru ntretinere. 3 2gentii c4elatori de fier se indica la pacientii cu sindroame anemice sau cu insuficienta renala cronica. 6esferoxamina (6esferal) da une rezultate, fiind administrata intravenos sau su cutan '3*gAzi, se poate asocia cu '++3*++mg acid ascor ic. C. +ratament profilactic 3 0rofilaxia primara se face prin sfat genetic si identificarea persoanelor cu risc pe aza de .72 sau antecedente familiale. 3 0rofilaxia complicatiilor se face n faza asimptomatica a olii, prin excluderea alcoolului si a alimentelor si medicamentelor ogate n fier, precum si prin administrarea de agenti c4elatori, pentru a preveni

acumularea fierului n tesuturi.

II. BOALA AILSON

D') i.iti' Este o tezaurismoza descrisa de Milson, caracterizata prin depunerea de cupru n tesuturi si aparitia de manifestari epatice/ neurologice si psi iatrice/ oculare (inelul @aiser3?leisc4er) si n alte organe (rinic4i, oase, tegumente). Boala este genetica, cu transmisiune autosomala recesiva. Eti%1at%+'.' a )n oala Milson au loc doua anomalii importante& 9.Scaderea sintezei de ceruloplasmina/proteina sericH transportoare a cuprului. =.Scaderea eliminarii #iliare de cupru . )n oala Milson nu se produce o a sor tie crescuta a cuprului alimentar, ci o scadere a eliminarii iliare, ceea ce explica ilantul pozitiv. 5uprul se gaseste n plasma su doua forme& legat de ceruloplasmina (K+microg#) si li er ('+ microg#). )n oala Milson, cuprul creste mult peste aceasta concentratie, pna la '++microg#, difuznd din spatiul vascular n tesuturi, unde produce leziuni celulare. ?icatul este primul organ n care se acumuleaza. M%()%1at%l%+i' 5iroza 4epatica n oala Milson este de tip macronodular. (nitial apare steatoza 4epatica si ulterior infiltratii cu mononucleare. 5uprul este concentrat n lisosomi si poate fi evidentiat prin coloratie cu acid ru eanic. %e constata leziuni si la nivelul sistemului nervos si rinic4ilor. Ta/l%u cli.ic 7a jumate dintre pacienti primele simptome apar la adolescenta, doar la '# dintre olnavi de utul se face dupa -+ ani. %i aici se descrie o triada de manifestari clinice& 9.)epatice : sunt primele manifestari, dar nu sunt specifice: astfel apar 4epatomegalia, splenomegalia, icter, stelute vasculare, ascita si alte complicatii ale cirozei. .epatita acuta fulminanta cu anemie 4emolitica reprezinta o alta modalitate de de ut al olii. %e semnaleaza icter progresiv, ascita, insuficienta 4epatica si renala. ?enomenul este similar cu intoxicatiile acute cu cupru, prognosticul fiind sever, decesul survenind n c teva zile. ;anifestarile clinice si de la orator sunt comune cu 4epatitele acute virale. .epatita cronica apare la v rsta de '+31+ ani, cu evolutie ulterioara spre ciroza. =.7europsi ice : apar la adultul tnar si constau n miscari coreiforme, sindrom 0arGinson, tremuraturi, care se accentueaza la miscari

intentionale, tul urari de mers, disartrie. Brusc, pot aparea modificari psi4ice, manifestate prin neadaptare la colectivitate, deterior area capacitatii intelectuale. ;ai rar& anxietate, scaderea memoriei, sau c4iar manifestari de tip sc4izofrenic. >.Oculare & %e datoreaza depunerii de cupru n mem rana descement de la periferia corneei si apar su forma unui inel cenusiu3 run sau verzui, patognomonic (inelul @aiser3?leisc4er). 2lte manifestari , excesul de cupru din tegumente si oase se nsoteste de simptome si semne datorate suferintei acestor organe& pigmentarea tegumentelor, mai ales la nivelul gam elor, demineralizarea oaselor. Dia+.%,tic Pro#ele #iologice & 3 %caderea ceruloplasminei serice (valori normale& *+3"+ mg#)s 3 5resterea excretiei de cupru n urina (v.n. su "+microgA*"ore, iar n oala Milson peste '++microgA*" ore): 3 5resterea cuprului seric: 3 5resterea cantitatii de cupru din ficat (pe iopsie): 3 2lterarea nespecifica a pro elor 4epatice. F%(0' cli.ic' %e descriu trei forme clinice, n functie de manifestarile clinice dominante& '. .epatica *. .epato3neurologica 1. Ceurologica. .epatita acuta fulminanta, cu anemie 4emolitica este o posi ilitate de de ut al olii Milson sau de evolutie dupa ntreruperea tratamentului cu 63penicilamina, ducnd la deces n cteva zile. E9%luti' Boala Milson netratata are o evolutie rapida. %u tratament, afectarea 4epatica si neurologica se amelioreaza evident. 5omplicatiile sunt identice cu cele din ciroza 4epatica. 7a pacientii cu oala Milson netratata, decesul se produce dupa 'ani. ?orma neurologica are prognosticul cel mai sever. 7a cei cu 4epatita fulminanta prognosticul este sever c4iar si cu tratament. 6e asemeni, ciroza 4epatica n oala Milson are un prognostic sever. T(ata0'.t 9.Dieta . 5onsta n scaderea aportului de cupru la ',-mgAzi, prin excluderea alimentelor ogate n cupru (scoici, ficat, nuci, cacao, legume si apa cu continut crescut de cupru). =.!edicamentos. 63penicilamina '3*gAzi este un agent c4elator, ce reduce cuprul li er toxic din snge si creste eliminarea sa urinara. %e

asociaza cu *-+mgAzi de vitamina B/. 2dministrarea de zinc reduce a sor tia intestinala a cuprului (*x-+mg zinc elementarAzi su forma de saruri). >.+ransplantul epatic. Este indicat n doua situatii& 4epatita acuta fulminanta asociata cu 4emoliza si ciroza 4epatica decompensata, ce nu raspunde la agentii c4elatori. ?.Profila(ia. Este dificil de realizat, oala fiind ereditara. %e realizeaza prin sfatul genetic si prin profilaxia secundara la 4omo3 si 4eterozigoti, n faza asimptomatica, prin tratament cu c4elatori.

TRANSPANTUL HEPATIC
%copul transplantului 4epatic este de a prelungi durata si a creste calitatea vietii la pacientii cu olii 4epatice n stadiul final. $ransplantul 4epatic se adreseaza cirozelor 4epatice n stadii terminale si cazurilor de insuficienta 4epatica acuta. )n ultimii *+ de ani, s 3au efectuat numai n %>2 mai mult de *+.+++ de transplante 4epatice, numarul lor fiind asemanator si n Europa. $ot mai multe centre de transplant 4epatic ( si de alte organe) apar n lume. )n centre cu una experienta n transplantul 4epatic, supravietuirea la ' an posttransplant este de peste D-#3K+#, iar la - ani peste D+#. 0rincipalul tip de transplant 4epatic este OLT (ortotopic liver transplantation). 2cesta consta din prelevar ea ficatului de la donator cadavru (aflat n moarte cere rala) si transplantarea lui la primitor (pacientul olnav n stadiul terminal al unei 4epatopatii). ?icatul transplantat va fi pus la donator n locul ficatului olnav, care este explantat . (n ultima vreme, din cauza penuriei de donatori, a crescut numarul de transplante de la donatorii vi & 8living related transplantation9. I.&icatiil' t(a.,1la.tului 8'1atic 5onditiile clinice pentru care transplantul 4epatic ofera un potential de ani suplimentari de viata reprezinta indicatia clara pentru transplantul 4epatic. I,t%(ic , principalele indicatii pentru transplantul 4epatic au fost& 3ciroza iliara primitivas 3colangita sclerozantas 3atrezia congenitala de cai iliare extra4epatices 3insuficienta 4epatica acuta. $oate aceste conditii ofera o supravietuire de lunga durata. )n acelasi timp, aceste afectiuni nu sunt foarte frecvente. 6in cauza frecventei mari, n ultimul timp, principalele indicatii pentru B7$ le reprezinta ciroza 4epatica virala 5 si B, ct si ciroza alcoolica (dupa un sevraj o ligator de minimum / luni). 6upa Registrul 2merican de transplant 4epatic (>CB%), n %>2 principalele indicatii de transplant au fost& '.5iroza 4epatica post3virala 5 *.5iroza 4epatica alcoolica 1.5iroza criptogenetica (fara etiologie descoperita) ".5iroza iliara primitiva -.(nsuficienta 4epatica acuta /.5iroza 4epatica autoimuna L.5iroza mixta alcoolica si post3virusala D.5olangita sclerozanta. Ciroza epatica virala C reprezinta la ora actuala principala indicatie de transplant 4epatic, avnd n vedere numarul mare de persoane infectate cu virus 5.

6upa acest transplant, majoritatea pacientilor (aprox.K+#), ramn infectati cu virus 5 si aprox."-# au evidenta 4istologica de 4epatita la 13*+ de luni posttransplant. 2proximativ *-# din pacienti vor face 4epatita cronica, dar, n ciuda acestei rate nalte de recurenta, succesul pe termen scurt si mediu al transplantului la pacientii cu virus 5 este un. Ciroza epatica cu virus B este foarte frecventa n unele arii (2sia). 0ost3transplant, infectia grefei este regula la pacientii care aveau replicare virusala pretransplant (2tg .BeO sau 6C2 .B= O). (storia naturala a 4epatitei B post3transplant este destul de proasta, cu aparitia cirozei 4epatice sau c4iar a 4epatocarcinomului n mai putin de *31 ani. 6e aici, o ligativitatea tratarii post3transplant la pacientii cu virus B replicativ cu diverse terapii (imunoglo uline anti3.Bs pe termen lung sau asocierea acestora cu 7amivudina sau alti analogi nucleotidici). 2ceasta terapie post3transplant este foarte costisitoare (pna la '+.+++ >%6 n primul an), ceea ce face foarte dificila managerierea transplantului la pacientii cu virus B. 7a cazurile tratate n acest mod, supravietuirea post3transplant se apropie de cea a altor cazuri de transplant. Al'+'('a 0%0'.tului &' t(a.,1la.t 0acientii propusi pentru transplant 4epatic se afla pe o lista de asteptare, care este proprie fiecarui 5entru de transplant. 6eoarece numarul pacientilor ce asteapta transplantul 4epatic este n continua crestere, identificarea celor cu cea mai evolutie postoperatorie este foarte importanta. $ransplantul 4epatic va fi efectuat la pacientii cu oala 4epatica ireversi ila, nainte ca deteriorarea pacientului sa reduca sansa de succes terapeutic si sa creasca costul transplantului. )n 'KKL %ocietatea 2mericana de $ransplant si 2sociatia 2mericana pentru %tudiul ?icatului au sta ilit urmatoarele criterii minime pentru includerea pe lista de asteptare pentru *H & 3 %corul 54ild30ug4 T L puncte: 3 5omplicatiile 4ipertensiunii portale& 4emoragie digestiva superioara (.6%), peritonita acteriana spontana (0B%), encefalopatie 4epatica (E.), indiferent de scorul 54ild30ug4: 3 0ro a ilitatea de supravietuire estimata la ' an S '+#. C%.t(ai.&icatiil' includerii pacientilor pe lista de asteptare pentru $. sunt& 3 ciroza 4epatica compensata: 3 sepsis: 3 oli cardiopulmonare avansate: 3 pacienti .(= seropozitivi: 3 afectiuni maligne extra4epatice: 3 consumul activ de alcool sau droguri n ultimele / luni: 3 colangiocarcinomul , studii recente reevalueaza aceasta contraindicatie demonstr nd o rata de supravietuire de D+# n cazuri atent selectionate de colangiocarcinom complic nd evolutia colangitei sclerozante primitive, prin aplicarea radio3 si c4imioterapiei preoperatorii, urmata de laparatomie exploratorie pre3transplant.

Situatii ca(' i01u. t(a.,1la.tul 8'1atic la pacienti cu ciroza sunt& encefalopatia 4epatica ireversi ila, ascita refractara la diuretice, peritonita acteriana spontana, s ngerare variceala r epetata, necontrola ila endoscopic, sindromul 4epato3renal, coagulopatia severa, 4ipoal uminemia si 4iper iliru inemia severa. 6eoarece prezenta acestor semne identifica pacientii cu risc crescut de supravietuire redusa, se impune evaluarea de urgenta n vederea transplantului 4epatic si punerea pacientului pe o lista de asteptare. Encefalopatia 4epatica refractara la lactuloza si metronidazol este asociata cu o mortalitate la un an de '-3"+#. 2scita refractara la diuretice este grevata de o mortalitate de -+3 D+# la un an. 7a aceste cazuri, $(0% (trans jugular portosistemic s4unt) poate prelungi supravietuirea, dar durata de viata a s4unt3ului este redusa, prin frecventa ocluzionare, si, totodata, pretul de cost este nalt. 0eritonita acteriana spontana este relativ comuna n cirozele avansate si este adesea recurenta. ?iecare episod este grevat de o mortalitate de pna la -+#. )n general, pacientii pot fi pusi pe o lista de asteptare pentru transplant c nd au un scor 54ild30ug4 peste L (clasa B), dar ei trebuie pusi la un scor 54ild30ug4 mai mare de '+. )n momentul deciziei ca un pacient sa fie pus pe lista de asteptare pentru B7$, se va ncepe o evaluare clinico3 iologica, identific ndu3se eventualele contraindicatii pentru transplant. Evaluarea conditiilor socioeconomice n care traieste pacientul, c t si evaluarea factorilor psi4ologici vor fi evaluate si ele. 0acientul tre uie sa cunoasca n ntregime decizia de terapie aleasa si sa3si dea acordul constient asupra transplantului. 0acientul propus pentru transplant 4epatic va face un consult cardiologic (E@G, ecografie cardiaca, OA3 coronarografie), radiografie pulmonara, teste iologice& 2tg .Bs, anti .5=, anticorpi anti citomegal virus, anti .(=, 006, eco 6oppler 4epatic si a vaselor 4epatice, 5$ (sau R;C) 4epatic (pentru determinarea volumului 4epatic si descoperirea unor eventuale 4epatocarcinoame ce au complicat ciroza 4epatica). $estarea psi4ologica este si ea o ligatorie, pentru a verifica complianta pacientului la terapia permanenta post3transplant. $impul mediu de asteptare pe lista de transplant este n %>2 si Europa de =est de "3D luni. 0acientul de pe lista de asteptare va fi vazut lunar de medicul 4epatolog. 0acientii de pe lista de asteptare vor fi transplantati n ordine cronologica, dar tin nd seama si de severitatea olii. Evaluarea finala pentru transplant va fi facuta n orele de dinainte de B7$. 0osi ilitatile moderne de prezervare a ficatului, permit conservarea un timp de '*3'/ ore de la recoltare. )n orele pretransplant, receptorul va fi supus unui examen clinic si iologic amanuntit, care sa releve eventualele modificari aparute de la ultima evaluare.

I.,u)ici'.ta 8'1atica acuta 2laturi de indicatia cronica de transplant (ciroza 4epatica n stadiile finale), insuficienta 4epatica acuta este o alta indicatie de transplant. (nsuficienta 4epatica acuta reprezinta o stare caracterizata prin degradarea rapida a parametrilor 4epatici la un pacient fara istoric de patologie 4epatica. %e traduce prin encefalopatie 4epatica, icter, s nger ari profuze. 0rincipalele cauze de insuficienta 4epatica acuta sunt& 34epatite virale acute (2, B, 6 suprapus pe B, non32, non3B, E) 3postmedicamentoase& paracetamol, izoniazida, tetraciclina, cocaina etc. 34epatita autoimuna acuta 3steatoza 4epatica acuta din sarcina 3intoxicatia cu ciuperci (2manita p4alloides) 3sindromul ReIe 3etc. $erapia unei insuficiente 4epatice acute se face prin masuri suportive. $otusi, mortalitatea n aceste cazuri este foarte mare, de aceea transplantul 4epatic reprezinta o solutie terapeutica ideala. %upravietuirea posttransplant la aceste cazuri poate depasi K+#. %ingura pro lema o reprezinta necesitatea gasirii unui donator exact n momentul necesar, ceea ce nu este totdeauna posi il. +ransplantul pentru ciroza alcoolica reprezinta o pro lema socioeconomica importanta. 2v nd n vedere numarul mare de ciroze 4epatice alcoolice (mai ales n unele tari cum ar fi ?ranta, de exemplu), se pune pro lema morala a 8consumarii 8 unui ficat donat pentru un pacient adictiv (n dauna unui pacient cu ciroza postvirusala). 6aca nsa pacientul este sevrat etanolic de peste 9 luni si testarea psi4ologica dovedeste soliditatea a stinentei etanolice, pacientul poate fi pus pe o lista de asteptare pentru B7$. )n timpul c t se afla pe lista de asteptare, pacientul cu ciroza alcoolica va fi verificat la domiciliu de asistenta sociala si, c4iar, inopinat, prin alcoolurie, pentru un eventual consum nerecunoscut de alcool. )n momentul n care pacientul este descoperit cu un consum de alcool, c4iar ocazional, va fi scos de pe lista de asteptare pentru B7$. C%,tul t(a.,1la.tului 8'1atic este relativ mare, dar, av nd n vedere ca salveaza vieti si evita costurile suplimentare ale tratarii unor ciroze 4epatice complicate, este o optiune terapeutica necesara. 5ostul transplantului 4epatic difera de la tara la tara si de la un sistem sanitar la altul. 0retul transplantului se compune din& 3pretul evaluarii pre3tr ansplant 3pretul testelor din orele de dinainte de transplant 3pretul necesar procurarii ficatului de transplantat (sustinerea donatorului aflat n moarte cere rala, teste speciale necesare pentru donator) 3pretul actului operator de transplant 4epatic

3costul spitalizarii pre3 si postoperatorii 3costul medicatiei post3tr ansplant (n faza acuta si cronica) 3pretul dispensarizarii cronice post3transplant. )n 'KKK s 3au efectuat primele transplante 4epatice la %pitalul ?undeni din Bucuresti (0rof. (rinel 0opescu si ec4ipa). 6upa un nceput ezitant si rezultate nu foarte ncurajatoare, n anul *++' rata de succes a cazurilor de transplant 4epatic a crescut mult, oferind perspective clare pentru transplantul 4epatic din Rom nia. $otusi , la ora actuala numarul de donatori cadavru n Romnia este relativ redus, de aceea si numarul de transplante la nivel national este relativ mic. ?olosirea unei parti a ficatului donatorului viu (living related transplantation), poate reprezenta o rezolvare a penurie de donatori cadavru n Romania. 0entru a face fata lipsei de donatori au fost dezvoltate si noi te4nici c4irurgicale. Resursele destinate extinderii pool3ului de donatori sunt& utilizarea donatorilor 8marginali9 (vrsta T -+ ani, pacieni cu steatoza 4epatica, marGeri pozitivi pentru virusul 4epatitic B sau 5): te4nica ficatului mpartit ( 8split liver transplantation9): $. de la donator viu: transplantul de 4epatocite. )n transplantul cu ficat mpartit, un ficat de la cadavru este mpartit n doua grefe functionale, lo ul drept fiind folosit pentru un receptor adult, iar lo ul st ng (segmentele *, 1 si ") sau segmentul lateral st ng (segmentele * si 1) pentru un adult scund sau un copil. Venotransplantul reprezinta grefarea unor organe o tinute de la o specie la alte specii. ;ajoritatea investigatorilor considera porcul drept potential donator pentru om, avnd n vedere marimea adecvata, posi ilitatile practic nelimitate de procurare, precum si a ilitatea de a produce grefa prin inginerie genetica . ?olosirea clinica a xenogrefelor nu pare realiza ila n acest moment, desi terapia genica a fost capa ila sa rezolve rejetul 4iperacut. $ransplantul de 4epatocite are ca scop tratarea olilor genetic3meta olice (de ex. sindromul 5rigler3Cajjar), a insuficientei 4epatice acute si a complicatiilor cronice ale insuficientei 4epatice, ca E. . .epatocitele pot fi izolate de la mai multe specii (inclusiv de la om), apoi cultivate sau crioprezervate. )n momentul de fata, transplantul de 4epatocite este considerat o punte p na la efectuarea $. ortotopic. I&'.ti)ica('a 1%t'.tialil%( &%.at%(i 6onatori de organe pot fi persoanele aflate n statusul de moarte cerebrala . Este vor a, de o icei, de cazuri cu traumatism cere ral prin accidente rutiere, accidente vasculare cere rale grave. ;oartea cere rala se sta ileste printr3o serie de teste neurologice complexe si prin lipsa activitatii electrice n mod repetat pe EEG. Ec4ipa care sta ileste diagnosticul de moarte cere rala este diferita de ec4ipa de transplant si este compusa dintr3un neurolog (neuroc4irurg), un reanimator si eventual un medic legist. 7egislatia romna n vigoare, privind transplantul de organe, reglementeaza ca donarea de organe poate fi facuta doar cu acceptul scris al

apartinatorilor cei mai apropiati. 6e aici, n multe cazuri, c4iar daca ar exista un eventual donator de organe, de multe ori acceptul familiei nu poate fi o tinut. %erviciul de $erapie (ntensiva, unde se gaseste un potential donator, va anunta 5entrul de transplant, care ncepe demersurile pentru un eventual transplant de organe. 6upa sta ilirea diagnosticului de moarte cere rala, se ncearca o tinerea de catre coordonatorul de transplant (care nu face parte din ec4ipa c4irurgicala de transplant), acordului familiei. 2locarea unui eventual organ pentru transplant se va face n urmatoarea ordine& 3centrul local n primul rnd 3centrul zonal apoi 3la nivel national ulterior . 0rioritate la transplant o au & 3insuficienta 4epatica acuta: 3ciroza 4epatica cu complicatii severe care pun imediat n pericol viata pacientilor: 3ciroza 4epatica din clasa 54ild30ug4 5. D'ci ia &' c%01ati/ilitat' 6aca n cazul transplantului renal este necesara o compati ilitate .72, n cazul transplantului hepatic este necesara doar o compatibilitate (n sistemul %BC. B alta necesitate este aceea a compati ilitatii ca dimensiuni a ficatului donat cu talia receptorului. )n cazul unui ficat donat mare si un receptor de talie mica, se poate face transplantarea doar a unui lo 4epatic (ajustarea c4irurgicala a ficatului transplantat). B varianta de transplant 4epatic este 8 ,1lit li9'( t(a.,1la.tati%. , care consta n mpartirea ficatului n doua (split) si transplantarea la doi receptori (adesea lo ul drept la un adult si lo ul st ng la un copil). )n ultimul timp, din cauza unui numar tot mai mic de donatori cadavru si a numarului cresc nd de primitori de pe lista de asteptare, a aparut un nou tip de transplant& 8 li9i.+ ('lat'& t(a.,1la.tati%. (donarea de o icei a lo ului 4epatic st ng de la un donator viu: este vor a, n genere, de donarea de la un parinte la propriul copil sau ntre alte rude). $e4nica este rasp ndita n Qaponia, unde precepte religioase mpiedica transplantul de la cadavru, dar ea se extinde si n Europa si %>2. T'8.ica 1(%1(iu- i,a a t(a.,1la.tului )n momentul aparitiei unui eventual donator, aflat n starea de moarte cere rala, si o tinerea acceptului familiei pentru donare, ec4ipa de prelevare se deplaseaza la locul unde se afla donatorul si, n conditii de stricta sterilitate c4irurgicala, preleveaza organele decise (pentru care s3a o tinut acceptul familiei). ?icatul prelevat se conserva prin acoperire cu g4eata si cu ajutorul unor solutii conservante (solutie Misconsin). 5u ajutorul unei cutii frigorifice o isnuite, se transporta la locul unde se va

efectua transplantul. )ntre timp, ec4ipa de transplant a convocat primitorul si se face o ultima evaluare a acestuia. 5are este rolul Ba.cii &' %(+a.' ,i cum este ea organizata< Ea este o structura administrativa care se ocupa cu descoperirea eventualilor donatori (n general, n %erviciile de $erapie intensiva), o tinerea acordului familiei si apoi a transportului organului de donat. )n Banca de organe nu exista organe efective, timpul de conservare a ficatului, cordului sau rinic4ilor fiind de ordinul orelor. ?icatul poate fi conservat cu solutii conservante (solutie Misconsin, Euro35ollins) si g4eata p na la '*3'/ ore. Este ideala o transplantare nsa c t mai rapida la locul de transplant, pentru a nu se produce degradarea varia ila a ficatului donat. Ec4ipa de transplant va explanta ficatul primitorului, exist nd o faza a4epatica de c teva minute, c nd se utilizeaza o pompa veno3venoasa de circulatie extracorporeala. 6upa prepararea (eventuala ajustare n dimensiuni) ficatului donat, acesta va fi pus n locul vec4iului ficat olnav (B7$). Reamintim ca, n transplantul 4epatic, singura compati ilitate necesara intre donator si primitor, este cea n sistemul 2BB, ceea ce face relativ facila alegerea compati ilitatii. 54irurgical, se vor reface anastomozele vasculare ale venei cave inferioare, ale venei porte si ale arterei 4epatice (ultima este cea mai importanta, deoarece o anastomoza nereusita va duce la isc4emie si la pierderea ficatului donat): se reface si anastomoza iliara (terminoterminala sau anastomoza coledoco3jejunala). 6urata unei interventiei c4irurgicale de transplant 4epatic este de 13L ore, depinz nd de situatia anatomica locala a receptorului, dar si de experienta ec4ipei c4irurgicale. 6upa interventie, pacientul transplantat ajunge n 2$(, unde tre uie respectate conditii de antisepsie riguroasa, pentru a evita infectiile intraspitalicesti la un pacient care va fi imunodeprimat prin terapia posttransplant. 0rincipalele pro leme ce pot aparea posttransplant sunt reDetul acut si cronic si infectiile (la un pacient imunodeprimat). M'&icatia 1%,t -t(a.,1la.t 2dministrarea medicatiei post3transplant are ca scop de a evita rejetul acut sau cronic al ficatului transplantat. )n general, medicatia standard este formata din& 30rednisolon: 35iclosporina, $acrolimus (sau mai nou %irolimus): 3 micofenolatului mofetil. 0rednisolonul se administreaza nca din timpul anesteziei, apoi dozele se vor scadea progresiv, de la 1++ mg la *+ mg n primele * saptam ni. $ranzitia de la imunosupresia de inductie la cea de ntretinere ncepe imediat dupa $. si dureaza mai multe luni. 5iclosporina se administreaza deja intraoperator, apoi se continua

cu administrare i.v., pentru ca, dupa 1 zile, sa se treaca la administrare orala (Ceoral). 6oza administrata se va ajusta pe aza nivelului seric (determinarea ciclosporinemiei). 2zatioprina se va administra oral din ziua a3(((3a n doza de '3',mgAGg corpAzi. %dministrarea cronica a acestei medicatii se va face dupa externarea pacientului, const nd n general din administrarea de 0rednisolon (*+ mgAzi la nceput, ca dupa c teva luni, sa se scada progresiv, p na la -3'+ mgAzi), 5iclosporina (n doza care sa dea o ciclosporinemie de '++3*-+ ngAml) si azatioprina ((muranul) '3',- mgAGg corpAzi (renunt ndu3se la azatioprina cam la K luni post3transplant). R'G'tul 1%,t-t(a.,1la.t poate sa fie acut sau c(%.ic. %emnele clinice ale ('G'tului acut sunt& astenia, fe ra, dureri n 4ipocondrul drept, icterul, iar cele iologice& cresterea transaminazelor, eventual aparitia colestazei. 5onfirmarea se face prin iopsie 4epatica. $erapia rejetului acut se face cu doze mari de prednisolon i.v. (-++mgAzi), iar n cazul lipsei de raspuns, cu B@$1, cu glo uline antitimocite (2$G2;) sau cu micofenolat mofetil. >nele studii au aratat ca tratarea post3transplant a pacientilor cu $acrolimus n loc de 5iclosporina reduce numarul cazurilor de rejet. R'G'tul c(%.ic apare mult mai insidios si se manifesta de o icei la mai mult de / luni post3transplant. 5auzele pot fi o dozare inadecvata a medicatiei imunosupresoare, isc4emia 4epatica prin trom oza partiala a arterei 4epatice, infectia cu virus citomegalic. 5onfirmarea diagnostica se face prin iopsie 4epatica. 0acientul tre uie informat ntotdeauna naintea transplantului asupra faptului ca va tre ui sa ia toata viata medicatie imunosupresoare. 6esi azatioprina se poate scoate dupa aprox. K luni, iar, la unele cazuri, cu evolutie favora ila si 0rednisolonul, totusi administrarea ciclosporinei (sau a tacrolimusului) va fi continuata toata viata. I.)'ctiil' 1%,t -t(a.,1la.t reprezinta o alta pro lema serioasa, deoarece pot compromite ntregul efort al ec4ipei de transplant. ?iind vor a de un pacient puternic imunosupresat, pot aparea infectii acteriene sau virale. 0entru infectiile bacteriene , se vor lua masuri severe de igiena post3transplant, iar n caz de aparitie vor fi tratate cu doze adecvate de anti iotice (de preferinta dupa anti iograma). )n a senta unei profilaxii antivirale, poate aparea reactivarea n primele saptam ni post3transplant a infectiei herpetice (orala sau genitala), care se trateaza cu 2ciclovir oral, a infectiei cu &,tomegalovirus (de o icei, se face profilaxia post3transplant cu Ganciclovir), sau cu varicella+zoster virus . Infectiile fungice pot aparea si ele la pacienti imunodeprimati si sunt destul de dificil de tratat (2mp4otericina B). 7a pacientii transplantati pentru o 4epatopatie virala B (n special

formele replicative 2tg .BeO sau 6C23.B= O), n a senta unei profilaxii adecvate, infectarea ficatului grefat este regula. Evitarea acestei infectii se face prin administrarea de imunoglo uline anti .Bs (.B(G), ncep nd din faza a4epatica a transplantului si continu ndu3se apoi la longue. )n ultimul timp, se ncearca com inarea acestor imunoglo uline cu un agent antiviral (lamivudina), care este mai ieftin si mai accesi il si care va continua apoi terapia singur dupa prima luna post3transplant. 0ost3transplant, vaccinarile cu virusuri vii (c4iar atenuate) vor fi contraindicate. 5elelalte vaccinari pot fi administrate. =accinarea antigripala anuala este recomandata pacientilor transplantati. Alt' c%01licatii 1%,i/il' ce pot aparea la pacientii transplantati sunt & -c%01licatiil' 9a,cula(' -c%01licatiil' /ilia('. Complicatiile vasculare sunt reprezentate de isc4emia 4epatica, n caz de anastomoza vasculara (4epatico34epatica) inadecvata, sau n caz de trom oza a arterei 4epatice. 2ceste complicatii vasculare necorectate rapid (angioplastie sau c4irurgie) vor duce la pierderea grefei, necesit nd retransplantarea. Complicatiile #iliare sunt reprezentate de stenozarea anastomozei iliare termino3terminale si necesita rezolvare endoscopica (dilatarea stenozei prin ER50) sau c4irurgicala. Rata de complicatii iliare posttransplant poate merge de la - la 1+#, depinz nd de experienta ec4ipei c4irurgicale si de anatomia locala n momentul transplantului. )n nc4eiere, reamintim ca supravietuirea post3transplant 4epatic, n centre cu experienta, este de aproximativ K+# la un an si de D+3D-# la ani, cu o calitate a vietii una si cu niste costuri accepta ile (daca, g ndim la economia pe care o facem, evit nd tratarea multiplelor complicatii grave ale cirozei avansate). Educatia medicala si civica, ce are ca scop cresterea numarului de donatori, aparitia unor noi te4nici de transplant (living related transplantation) vor permite salvarea unui numar tot mai mare de pacienti cu ciroza, aflati n faza terminala a olii.