.......................................................................................................................................................................... nscut n anul ........ luna..........................ziua........, posesor al BI /CI sau pasaport seria....., nr................... CNP......................................, absolvent al UMF......................................................... ........................................................, promoia ..............., ncadrat() pe durat determinat /nedeterminat la ...................................................................................................................................................................., n funcia de medic rezident anul ........./medic specialist, specialitatea ........................................................, (persoanele nencadrate vor trece FP) v rog s binevoii a -mi aproba nscrierea la concursul de intrare n rezideniat, sesiunea 17. 11. 2013, domeniul: ................................................................................................................... (medicin, medicin dentar sau farmacie) Sunt de acord / nu sunt de acord (se ncercuiete opiunea dorit) cu publicarea numelui i afiarea rezultatului pe internet. Centrul universitar pentru care optez s susin concursul de rezideniat este......................................... (Bucureti, Cluj-Napoca, Craiova, Iai, Trgu-Mure sau Timioara) Numr telefon de contact_______________________
Data .............................2013 Semntura ...............................
Domnului Director Executiv al Direciei de Sntate Public a Judeului Iai