Pericardite acute !

i cronice
"ef lucr#ri dr. Ciprian Rezu! Clinica III Medical# Spitalul Sf. Spiridon Ia!i UMF Gr. T. Popa Ia!i

Pericardul: Rapel anatomic

! Pericardul este un sac fibroelastic seros nchis care se afl# posterior fa$# de stern n dreptul coastelor II-VI !i anterior fa$# de vertebrele V-VIII ! n cursul dezvolt#rii embrionare, cordul invagineaz# acest sac pn# la nivelul pediculului vaselor mari (aort#, vene cave !i arter# pulmonar#) ! Stratul de contact intim cu miocardul este pericardul visceral sau epicardul (seroas# sub$ire, f#r# strat fibros) !i acoper# ntreg cordul n afara unei arii posterioare a AS dintre venele pulmonare numit# sinus oblic; zona dintre vasele mari n care epicardul se reflect# asupra sa ns#!i pentru a forma pericardul parietal se nume!te sinus transvers

Pericardul: Rapel anatomic

! Pericardul parietal are conven$ional dou# straturi intim aderente: extern: compus din multiple straturi de fibre de colagen aliniate n diverse direc$ii !i interconectate cu fibre de elastin#; stratul fibros fixeaz# cordul prin ligamente ata!ate de: % tendonul central al diafragmului (inferior); % stern prin ligamente sterno-pericardice anterioare !i inferioare; % pleur# (lateral); intern: este o memban# mezotelial# seroas# cu microvili care secret# lichidul pericardic hipoproteic cu mult# albumin# (ultrafiltrat plasmatic) aflat fiziologic ntr-o cantitate de 15-50 ml ! Inerva$ie: ramuri din C4-C5 pe calea nervului frenic

ANATOMIE
VCS Pericard parietal

Pericard visceral

Pericard parietal

AD VD

Diafragm

Spa!iul pericardic Miocard

Morfologia pericardului normal

Func$iile pericardului
! Mecanice: ! globale: lubrifiere pentru minimalizarea fric$iunii, egalizare a for$elor gravita$ionale, hidrostatice !i iner$iale, barier# mpotriva infec$iilor ! legate de cavit#$ile cardiace: limitare a dilat#rii camerale, facilitare a interac$iunii !i cupl#rii mecanice a cavit#$ilor, men$inere a geometriei VS, prezervare a rela$iei presiune-volum ! Modulatorii pentru expresia genic#, structura !i func$ia miocitelor cardiace ! Diverse: imunologice, vasomotorii !i fibrinolitice ! Cale de acces pentru medicamente !i terapie genic#

Elemente de microfiziologie pericardic#

! Inerva$ie pericardic# bogat#: ! receptori vagali !i simpatici care monitorizeaz# volumul !i tensiunea parietal# cardiac# ! chemo- !i mecanoreceptori ce transmit durerea ! Mezoteliu metabolic activ: ! produc$ie de PgE2, PgI2 !i al$i eicosanoizi care moduleaz# neurotransmisia simpatic#, tonusul coronarian epicardic !i contractilitatea miocardic# ! produc$ie de factori de cre!tere angiogenic# (VEGF, bFGF) n angina pectoral# instabil# ! secre$ie de BNP indicator mai sensibil al rela$iei alterate presiune-volum ventriculare n ICC ! hiperproduc$ie de 8-iso-PgF2a (marker de stres oxidativ) n direct# rela$ie cu severitatea ICC

Pericardite: Entit#$i nosologice

! Modificarea acut# a morfologiei pericardice sau ale volumului !i compozi$iei lichidului pericardic constituie pericardita acut# cu variantele % fibrinoas# (uscat#) % lichidian# (exsudativ#, purulent#, hemoragic#/chiloas#) Evolu$ia lent# n timp a acelora!i procese constituie pericardita cronic# % pericardit# lichidian# % pericardit# efuziv-constrictiv# % pericardit# constrictiv# ! Acumularea de lichid n pericard n cantitate mare sau n mod brusc ori dispari$ia elasticit#$ii pericardice poate genera tamponad# cardiac#. ! Alte boli ale pericardului: ! chilopericardul ! chistul pericardic ! absen$a congenital# a pericardului

Etiologia pericarditei acute

1.! Pericardita idiopatic# 2.! Pericardita infec$ioas# ! Viral# (cauza cea mai frecvent#): enterovirusuri (v. coxsackie, echovirusuri), adenovirusuri, v. varicelo-zoosterian, v. gripal, v. hepatice, HIV, v. Ebstein-Barr, citomegalovirus, v. rubeolic, v. rujeolic ! Bacterian#: pneumococ, stafilococ, streptococ, Neisseria (meningitidis, gonorrhoeae), Haemophilus influenzae, Treponema Pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia, legionella, boala Lyme ! Fungic#: Candida, histoplsmoz" ! Parazitar#: toxoplasma, Entamoeba histolytica, Echinococcus 3.! Pericardita n boli autoimune sistemice: poliartrit" reumatoid", LES, sclerodermie, dermatomiozit", spondilit" ankilopoietic", periarterita nodoas", sindrom Reiter, sdr. Overlap (boala mixt" de !esut conjunctiv)

Etiologia pericarditei acute

4.! Pericardita n alte procese autoimune: ! RAA ! Pericardit" postinfarct miocardic (sindrom Dressler) ! Sindrom postpericardiotomie 5.! Pericardita neoplazic#: ! Neoplazii primare: mezoteliom, fibrosarcom ! Neoplazii secundare: cancer pulmonar, cancer mamar, limfom Hodgkin, melanom, sarcom, leucemie, carcinom gastric, neoplasm de colon 6.! Pericardita n boli metabolice: ! Insuficien!" renal" (uremie) dializ" ! Mixedem ! Chilopericard ! Boal" Addison ! Cetoacidoz" diabetic", pancreatita acut"

Etiologia pericarditei acute

7.! Pericardita n alte boli inflamatorii cronice: ! Amiloidoz", sarcoidoz", boli inflamatorii intestinale, boal" Whipple 8.! Rev#rsatul pericardic din sarcin# 9.! Pericardita n boli ale structurilor de vecin#tate: ! Disec!ie de aort", ruptur" anevrism/perete ventricular n pericard ! Miocardit" ! Pericardit" epistenocardic" (pericardit" precoce postinfarct) ! Infarct pulmonar ! Pneumonie ! Boli esofagiene 10.! Pericardita postraumatic# ! Traumatism direct: plag" toracic" penetrant", corp str"in, perfora!ie esofagian" ! Traumatism indirect: plag" toracic" neperforant"

Etiologia pericarditei acute

11.! Pericardita iatrogen#: ! Pericardit" de iradiere ! Pericardit" indus" medicamentos: ! hidralazin", procainamid", izoniazid" ! alfametil-dopa, difenilhidantoin", doxorubicin" ! rezerpin", trombofibrinolitice, anticoagulante i.v. sau orale ! cromoglicat disodic, metisergid, ciclosporin" ! peniciline, fenilbutazon", dantrolen, mesalazin", minoxidil ! Interven!ii chirurgicale cardiace #i toracice, proceduri interven!ionale (implant pace-maker, defibrilator; coronarografie; valvuloplastie, biopsii)

Pericardita acut#: date generale

! Pericardita acut# se define!te ca inflama$ia ambelor foi$e pericardice produs# de o multitudine de cauze care pot s# nu aib# obligatoriu expresie clinic#. ! Studii necroptice au relevat prezen$a relativ frecvent# a pericarditei n absen$a diagnosticului clinic. ! Histopatologic: % hiperemie; % infiltrate leucocitare (mai ales polimorfonucleare) % depuneri de fibrin# cu aderen$e ntre straturi sau ntre pericard !i structurile adiacente (pleur#, mediastin) ! Prezentarea clinic# a pericarditei acute este practic identic# la toate formele (uscat#, lichidian#)

Ex. histologic de pericardit# fibrinoas#

Prezentare clinic#
! Durere toracic# anterioar#: ! frecvent localizare precordial" (mai rar retrosternal") ! caracter constrictiv ! prelungit", f"r" legatur" cu efortul ! nu cedeaz" la NTG ! dependent" postural (mai intens" n decubit dorsal, calmat" n pozi!ia #eznd") ! accentuat" de mi#c"rile respiratorii, tuse, degluti!ie sau sughi!; ! instalare progresiv", pe parcursul ctorva ore ! Durerea iradiaz# spre um#rul stng, gt ceaf#, marginea stg. a trapezului (irit# pleura diafragmatic#) % dg. diferen$ial relativ dificil cu durerea de cauz# coronarian#); ! Durerea se poate nso$i de dispnee !i disfagie (pericardul posterior irit# esofagul)

Prezentare clinic#
! Durerea este nso$it# de astenie fizic#, mialgii, artralgii, subfebrilitate sau de febr# moderat# (febra mare nso!e"te pericardita acut# purulent#); febra lipse!te n caz de hemopericard dat de invaziile neoplazice sau de efrac$iile de structuri cardiace ori vasculare.

! Semn clinic patognomonic: frec#tura pericardic#

Frec#tura pericardic#
! Cauza: material fibrinos depus ntre cele dou# foi$e ale pericardului inflamat ! Zgomot superficial, sistolo-diastolic, aspru, caracteristic de frecare piele-pepiele ca de du-te - vino, ap#rnd clasic n tripl# caden$# n cele trei momente ale mi!c#rii ventriculare rapide pe pericard: sistola ventricular#, umplerea ventricular# rapid# !i sistola atrial#:
! n circa o treime din cazuri este n doi timpi ! la numai 10% este ntr-un singur timp

! Zgomot inconstant, foarte variabil n timp ! Persist# n apnee (spre deosebire de frec#tura pleural#) ! Frec#tura pericardic# se aude n pn# la 85% din cazuri, mai bine pe marginea stng# a sternului (cu membrana stetoscopului bine ap#sat# pe torace), la apex n pozi!ia "eznd# !i aplecat n fa$# sau n pozi$ie genupectoral#; ! n evolu$ie, frec#tura poate disp#rea !i reap#rea pe parcursul ctorva zile n func$ie de evolu$ia cantit#$ii de lichid pericardic !i de procesul de vindecare

ECG n pericardita acut#

! Evolu$ie n 4 stadii (date de inflama$ia epicardului deoarece pericardul propriu-zis este inert electric): Stadiul I: ! segment ST supradenivelat (inflama!ia miocardului ventricular subepicardic), cu concavitatea n sus, n aproape toate deriva!iile (cu excep!ia aVR #i V1-V3); raport de amplitudine ST/T n V6 > 0,24; ! pattern de tip concordant n DI DIII (spre deosebire de IMA); ! segment PQ subdenivelat (repolarizare atrial" anormal" datorit" inflama!iei) n DII, DIII, aVL, aVF #i supradenivelat n aVR Stadiul II: ECG normal" dar cu unde T aplatizate difuz +/- supradenivelare ST non-diagnostic" Stadiul III: unde T discret negative cu non-denivelare ST, mai ales n deriva!iile precordiale stngi (poate persista la pacien!i cu pericardita cronic") Stadiul IV: ECG normal" sau persisten!a a modific"rilor difuze de und" T (pericardit" cronic")

ECG n pericardita acut#

! Microvoltaj inconstant (amplitudinea QRS < 5 mm) => rev"rsat abundent ! Alternan!" electric" (rar") => rev"rsat abundent ! Tahicardie sinusal" ! Tulbur"ri de ritm atrial

Alternan$# electric#

ECG n pericardita acut#

supradenivelare ST

subdenivelare PR

Pericardita acut# stadiu I

Modific#rile sunt difuze; pot s# apar# cu ore/zile dup# apari$ia durerii precordiale !i pot persista dou# s#pt#mni

Pericardita acut# stadiu I

! Cel mai senzitiv: supradenivelare ST ! Cel mai specific: depresie PR (mai pu$in n V1, aVR)

ECG n pericardita acut#

supradenivelarea segmentului ST n toate deriva!iile (excep!ii: aVR #i V1)

v = 25 mm/sec; 1cm/mV

ECG n pericardita acut#

ECG n pericardita acut#

ECG n pericardita acut#

ECG n pericardita acut# (alternan$# electric#)

Diagnostic diferen$ial ECG

! Cu infarctul miocardic acut (IMA) n care: ! supradenivelarea ST este cu concavitatea n jos, relativ mare (n pericardit# dep#!e!te rar 5 mm) !i discordant# n DI DIII ! coexist# la un moment dat al evolu$iei un segment ST supradenivelat cu und# T negativ# ! unde T ample !i ascu$ite de tip "hiperacut" apar n IMA numai la debut, n mod pasager ! apar rarisim modific#ri de PR (IMA atrial) ! poate ap#rea alungire de interval QT ! Cu varianta normal# de repolarizare precoce n care: ! ST supradenivelat nu apare dect n precordiale ! raportul ST/T n V6 este ntotdeauna < 0,24

Exemple ECG

! Pericardita acut#

Repolarizare precoce

IMA

Diagnosticul diferen$ial al durerii

Localizare Caracter Mi!care toracic" Durata Efort Pozi#ie ISCHEMIC Retrosternal, um!r "i bra# stg Presiune, arsur! Nu modific! Minute, ore Agraveaz! Nu modific! PERICARDIC Precordial "i marginea stg. a m. trapez Ascu#it, ap!sare Se accentueaz! n inspir "i la rota#ia toracelui Ore, zile Nu modific! Aplecat n fa#! $ameliorare Culcat pe spate $ agravare

Alte elemente de explorare

! Radiografia toracic#:
! ! ! ! are valoare diagnostic" mic" n pericardita acut" necomplicat" poate fi normal" cantitate lichidian" mare => cordul este m"rit simetric, form" de caraf# ideal, a se compara cu radiografii anterioare

! Date de laborator:
! cre#terea nivelului seric de troponine T sau I (la niveluri detectabile la circa 50% dintre pacien!i #i la niveluri > 1,5 ng/ml la peste 20%), cre#terea CPK ! testele nespecifice de inflama!ie pozitive (VSH, PCR, leucocitoz" cu Ly $) ! adenozin-deaminaz" n lichidul pericardic (TBC) ! bilan! tiroidian ! enzime pancreatice ! dozarea markerilor tumorali (n func!ie de elementele de orientare clinic")

! Biopsii:
! realizate aproape exclusiv n cazul drenajului pentru tamponad"; mult mai rar n caz de pericardit" recidivant" neexplicat" ! analiza anatomopatologic" #i bacteriologic" a lichidului evacuat n timpul drenajului

Imagine Rx de cardiomegalie n caraf#

Aspect Rx de pericardit# nchistat#

! Opacitate ovoid# !i n band# pe marginea stng# a siluetei cardiace

Cort pleuro-pericardic

Pericardita exsudativ#
A (ortostatism) B (decubit)

Ecocardiografia: cea mai bun# metod# diagnostic#

lichid pericardic

Ecocardiografia: cea mai bun# metod# diagnostic#

! Confirm# diagnosticul: ! spa ! iu lipsit de ecouri (negru) n jurul cavit "! ilor cardiace, circumferen!ial sau nu ! absen!a rev"rsatului nu elimin" diagnosticul de pericardit" acut" (uscat") ! Evalueaz# toleran$a rev#rsatului, deceleaz# o tamponad# (rev#rsat compresiv): ! jen" la umplerea cavit"!ilor drepte cu cinetic" anormal" a septului interventricular (sindrom de adiastolie) ! varia!ii respiratorii ale efluxurilor transvalvulare ! C#utarea etiologiei: ! tulburare a cineticii segmentare care evoc" un infarct (ce a evoluat paucisimptomatic) ! tumor" cardiac" ! semne n favoarea disec!iei aortice

Aspect ecocardiografic

Aspect ecocardiografic

VS
VD AD

LP

AS

LP

LP = lichid pericardic

Protocol de atitudine general#

! Faza I: evaluare general#: anamnez#, examen clinic, ECG, Rx. toracic#, ecocardiografie !i explor#ri uzuale de laborator + teste etiologice (exsudat faringian, IDR la PPD, teste virusologice, testare HIV, teste imunologice factor reumatoid) ! Faza II: pericardiocentez# (la cei cu lichid pericardic n cantitate mare, persisten$# peste 7 zile sub tratament cu AINS sau suspiciune de pericardit# purulent#) cu analiza lichidului extras (ex. citobacteriologic, culturi pentru b. Koch, Brucella) !i teste imunologice (LES) ! Faza III: biopsie pericardic# n absen$a unei etiologii aparente sau la persisten$# peste 3 s#pt#mni ! Faza IV: cauz# nc# neclar# cu persisten$a lichidului n pericard: terapie anti-tuberculoas# empiric#

Aspectul !i compozi$ia lichidului pericardic

! Date generale: ! dozare glucoz# valori mai mici dect cele serice n TBC, boli inflamatorii (LES, PR) ! ex. citologic: limfocitoz# major# argument pentru etiologia TBC dar !i viral# ! adenozin-deaminaza crescut# n lichidul pericardic (argument pentru TBC) ! Sero-citrin ( tulbure, fibrinos): ! foarte frecvent dar nu exclusiv n etiologia idiopatic#, viral#, TBC, inflamatorie ! Hemoragic ( serohemoragic): ! etiologie neoplazic# sau TBC, rar altele ! Alte aspecte (purulent, chilos, colesterolic)

Rezultatele explor#rilor clinico-paraclinice

! n condi$iile uzuale de explorare, etiologia se poate stabili numai n 14-22% din cazuri (HIV exclus) ! Forme ecocardiografice n func$ie de spa$iul de clivaj pericardic (exclusiv cazurile de tamponad#): ! 40% fibrinoase ! 20% cu lichid n cantitate mic# ! 40% cu lichid n cantitate medie ! Nu orice epan!ament pericardic este pericardit#: ! boli ce duc la acumularea de snge n pericard (efrac$ii de structuri cardiace sau vasculare, invazii neoplazice, pl#gi t#iate, traumatisme acute) ! boli ce determin# acumularea de lichid pericardic neinflamator (hipotiroidie, insuficien$# renal#, ICC)

Tratamentul pericarditei acute

! Antalgice - antiinflamatorii: ! aspirin" sau un antiinflamator nesteroidian (nu #i n pericardita din IMA - mpiedic" cicatrizarea) + protec!ie gastric" ! corticosteroizi (prednison) - numai n cazurile clare de rezisten!" la 7-10 zile de tratament cu AINS: Prednison 1-1,5 mg/kgcorp ! colchicin" la cei cu pericardit" acut" recidivant": 500mgx2/zi ! rareori n episodul acut: opiacee ! Tratament etiologic (n cazul identific#rii cauzei) ! Se ntrerupe tratametul anticoagulant oral (se va trece temporar pe tratament cu heparine frac$ionate) ! n afectarea pericardic# neoplazic#: ! administrare intrapericardic" de antineoplazice ! inducere deliberat" de aderen!e pericardice (prin administrare intrapericardic" de tetraciclin") ! tratamente chirurgicale locale

Complica$ii
! Lichid pericardic => tamponad# cardiac# ! Fibroz#/calcific#ri => pericardit# cronic# constrictiv# ! Pericardita viral#, idiopatic#, postpericardiotomie !i dup# IMA este de obicei autolimitat# !i dispare n 2-6 s#pt#mni ! n 9% apare o form# u!oar# de pericardit# constrictiv# dup# 30 zile care se remite n 3 luni.

Tamponada cardiac# (pericardic#)

! Cre!terea cantit#$ii de lichid intrapericardic la volume foarte mari sau n mod brusc determin# o cre!tere a presiunii exercitate asupra cordului producnd: ! o reducere dramatic# a umplerii ventriculare n diastol# (pn# la colaps al cavit#$ilor drepte), cu sc#derea consecutiv# a debitului sistolic VD !i VS => !oc cardiogen ! congestie venoas# n fa$a cordului drept (staz# jugular#, hepatomegalie, edeme ale membrelor !i eventual ascit#) cu presiuni pulmonare normale ! interdependen$# ventricular# (cre!terea presiunii din VD n inspir determin# bombarea septului interventricular spre VS cu reducerea suplimentar# a debitului sistolic ejectat n aort# sc#derea TAs cu peste 10 mm Hg duce la apari$ia pulsului paradoxal)

Etiologia tamponadei cardiace

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Neoplasme Pericardit" idiopatic" Tuberculoz" Infec!ii virale Hemopericard (<= disec!ia de aort", traumatism toracic) Sindrom postpericardiotomie Proceduri cardiace invazive cu perforarea cordului Ruptura de perete n cursul unui IMA IMA tratat cu anticoagulante Insuficien!" renal" Pericardit" bacterian" purulent" Pericardita de iradiere Mixedem

Curba presiune-volum la nivel pericardic

Hemodinamica n tamponada cardiac#

Acumulare lichid pericardic (mult sau rapid) Reducere a umplerii diastolice VD !i VS Reducere debit sistolic VD !i VS Tahicardie Interdependen$# ventricular# inspir Retur venos VD Presiune vv. pulm.

Cre!tere TAd

Reducere debit sistolic VS Sc#dere TA Puls paradoxal

Congestie venoas# n fa$a cordului drept

Sc#dere DC

Fiziopatologie
Acumulare lichid pericardic Cre!terea presiunii intrapericardice Limitarea umplerii cardiace + Cre!tere interdependent# ventriculi Sc#derea DC Turgescen$# jugular# Puls paradoxal

Clinica tamponadei cardiace

! Tabloul clinic depinde de rapiditatea acumul#rii de lichid pericardic !i de volumul acestuia ! La acumulare rapid# - foarte rapid#: ! dispnee intens", tahicardie ! congestie venoas" retrograd" rapid instalat" (turgescen!" jugular", hepatomegalie) ! colaps vascular periferic ! simptome #i semne obiective ale bolii cauzale ! La acumulare cu vitez# medie - lent#: ! fenomene congestive drepte (ca de ICC) ! hipotensiune arterial" cu puls paradoxal ! simptome #i semne ale bolii cauzale pu!ine sau absente !!! n absen$a interven$iei rapide ! ! colaps, oprirea cordului prin disocia$ie electromecanic#

Forme particulare de Tamponad# Cardiac#

1.! TC cu absen$a pulsului paradoxal ! disfunc$ie de VD ! DSA ! HTP ! IAo sever# ! embolie pulmonar# TC cu presiune venoas# sc#zut# ! hipovolemie/tuberculoz#/neoplasm ! TA este normal# ! PVC n jur de 15 cm H2O TC regional# ! mai frecvent pe cordul drept ! dupa interven$ii chirurgicale cardiace, n TBC (cloazon#ri) ! diagnostic dificil

2.!

3.!

Forme particulare
4.! Pneumopericardul !! Cauze: ! traumatisme toracice ! ruptur# de esofag ! punc$ii sternale ! fistule bronho-pulmonare !! Clinic: ! timpanism n aria precordial# ! zgomote cardiace asurzite ! dureri toracice ! hipotensiune arterial# ! bradicardie sinusal#

Date paraclinice
! Ecocardiografia = explorarea esen$ial# ! Semne ecocardiografice: ! lichid pericardic n cantitate mare (eviden!iaz" #i dispunerea topografic" a acestuia) ! reducere a amplitudinii excursiei DE #i pantei EF a valvei mitrale la prima diastol" din inspir ! varia!ie inspir-expir > 40% a amplitudinii excursiei DE a valvei tricuspide ! colaps AD, VD (protodiastolic) #i AS ! congestie fix" a VCI (sc"dere < 50% n diametru proximal la inspir profund) ! Explorare RMN util# pentru diagnosticul cauzal !i pentru deosebirea de hemopericard ori de compresii externe prin hematoame sau alte colec$ii

TA n pulsul paradoxal (semnul Kussmaul)

n inspir TA sistolic" scade cu mai mult de 10 mmHg (>25mmHg e diagnostic)

Lichid pericardic

ECG n tamponada cardiac#

! alternan!a electric# a QRS

Imagini Rx. de tamponad# cardiac#

Imagini Rx. de tamponad# cardiac#

Ecocardiografia
! ! zona transsonic# n sacul pericardic posterior !i anterior semne de debit transmitral sc#zut (" amplitudinea de deschidere a VM, fals SAM, fals PVM) compresia AD cre!terea DTD al VD n inspir !i diminuarea DTD al VS n expir colaps protodiastolic al cavit#$ilor drepte mi!care paradoxal# a SIV sc#derea FE semne de congestie a VCI (> 2,2 cm, colaps inspirator < 50%) !i VCS

! ! ! ! ! !

Aspect tomografic al TC

Tratamentul tamponadei cardiace

! Combaterea colapsului diastolic: bolus 500-1000 ml ser fiziologic => cre#te volumul intravenos #i se mbun"t"!e#te umplerea VD => TA cre#te (m#sur# temporar#) ! Punc$ie pericardic# evacuatorie (< 1000 ml pentru evitarea dilata$iei cardiace acute):
! punc!ie pericardic" subxifoidian" ! punc!ie pericardic" cu alte aborduri (sub control ecocardiografic al spa!iului convenabil) ! pericardiotomie percutan" cu balona#

! Tratamente chirurgicale:
! incizie pericardic" subxifoidian" ! fereastr" pleuro-pericardic" de drenaj

! Tratamente post-urgen$#:
! tratamentul bolii cauzale ! tratamentul conven!ional al pericarditei acute ! NU - diuretic - tonicardiac - flebotomie

Pericardiocenteza
Tehnic# ! pacient n #ezut la 45o ! ntre procesul xifoid #i rebordul stg. n 30-40o spre um"rul stg. ! se poate ata#a electrod ECG la ac: supradeniv ST => contact epicardial ! se poate introduce un cateter pt. monitorizare continu" Contraindica!ii: ! disec!ie de aort" ! coagulopatie sau trombocitopenie < 50 000/mm3 ! terapie anticoagulant" ! rev"rsat lichidian localizat sau redus cantitativ

Introducerea acului sub un unghi de 20-30 fa$# de planul frontal

Regiunea apical# Regiunea paraxifoidian#

Cale de abord subxifoidian#

Tamponad# cardiac# aspect anatomopatologic

Pericarditele cronice
Defini$ie: rev#rsat pericardic cu durat# de peste 2 luni, indiferent de etiologie

Formele clinice cele mai frecvente:

"!Pericardita constrictiv#; "!Pericardita cronic# lichidian#; "!Pericardita efuziv-constrictiv#;

Pericardita cronic# lichidian#

! ! ! ! Rev#rsat pericardic cronic cu durat# > 3 luni Reprezint# o modalitate de evolu$ie a pericarditei acute Rev#rsatul pericardic poate fi circumferen$ial sau localizat Simptomatologie u!oar# (precordalgii, palpita$ii, astenie), n func$ie de gradul de compresie cardiac# !i de inflama$ie pericardic# ! Diagnostic: anamnez#, date clinico-biologice, ecocardiografie ! Tratament: ! pericardiocenteza ! administrarea intrapericardic" de corticosteroizi sub form" de cristale non-absorbabile (f. eficient" n formele autoreactive) ! pt. recuren!ele simptomatice: pericardiotomia cu balon / fenestrarea pleuro-pericardic" ! pt. formele refractare la tratament: pericardectomie

Pericardita constrictiv#
Etiologie
! ! ! ! ! ! ! ! ! Tuberculoza Pericardita idiopatic# Neoplasm Post interven$ii chirurgicale Infec$ii bacteriene Postiradiere Boli de colagen Uremie Traumatisme (pl#gi penetrante sau nepenetrante)

Pericardita constrictiv#: date generale

! Pericardita constrictiv# (PC) apare ca urmare a unui proces de fibrozare ( calcificare) a ambelor straturi pericardice care se transform# ntr-o cu!c# rigid# pe parcursul unei evolu$ii de lung# durat# (ani sau, mai rar, luni) dup# variate momente cauzale episod definit (sau nu) de pericardit# acut# infec$ioas#. ! Anomalia hemodinamic# principal# = umplerea cardiac# limitat# din cauza pericardului fix !i rigid care !i izoleaz# cordul de varia$iile presionale respiratorii. ! Exist# !i interdependen$a ventricular# la fel ca n tamponada cardiac#

Aspectul anatomo-patologic al pericarditei constrictive

Fiziopatologie
! Egalizarea presiunilor ntre cele 4 cavit"!i ! Sc"derea umplerii cardiace n faza de diastol" tardiv"
Pericard
AP

Pericard

! Datorit" lipsei de distensie a atriilor se produce staza venoas" retrograd" ! Sc"derea presarcinii % Sc"derea DC ! Calcific#ri shunt atrio-ventricular

AD VD

Pericard

! Stenoze valvulare ! Bloc atrio-ventricular

Tabloul clinic
! Simptome frecvente: ! Dispnee de efort, ortopnee (mai rar) ! Tuse, astenie ! Dureri toracice nespecifice ! Hepatalgii => durere !i distensie abdominal# ! Edeme periferice

Examen obiectiv
! Semne de congestie venoas # cronic # (turgescen$# jugular # , hepatomegalie de staz#, edeme) ! Semn Kussmaul (# umplerea venoas# n inspir) ! Tahicardie ! Clic pericardic protodiastolic ! Zgomote cardiace diminuate ! Dedublare zg. 2 ! Retrac$ia sistolic# a !ocului apexian ! Vibran$a pericardic# ! Uneori, hepatopatia de staz# se poate transforma n ciroz# (eritem palmar, stelu$e vasculare, circula$ie colateral# abdominal#, ascit#)

Paraclinic
! Radiografia toracic# ! cord de dimensiuni normale sau u!or crescute ! calcific#ri pericardice localizate n special pe conturul drept ! posibil mediastin superior l#rgit pe seama venei cave ECG ! complexe QRS microvoltate ! unde T aplatizate sau negative (prin epicardit# sau ischemie) ! fibrila$ie atrial# - n 50% dintre cazuri ! posibil bloc de ramur# (extinderea calcific#rilor pericardice c#tre SIV)

ECG de pericardit# constrictiv#

! !

Nu sunt modific"ri specifice Frecvent: microvoltaj #i modific"ri de faz" terminal" (unde T negative)

Aspectul radiologic

Calcific#ri pericardice

Aspectul radiologic

Calcific#ri pericardice

Pericardit# constrictiv# fibro-calcar#

Ecocardiografia
! ! ! ! ! ! pericard ngro!at, hiperecogen dispari$ia spa$iului pericardic ventriculi mici, atrii mari semne de umplere ventricular# limitat# !i de interdependen$# ventricular# SIV cu mi!care paradoxal# dilatare de ven# cav# inferioar# N.B.: nu exist# semne patognomonice pentru diagnostic

Paraclinic
! Examen CT sau RMN ! pericard ngro!at ! deformarea VD Cateterism cardiac !! aspect de dip-platou reducerea ini$ial# a presiunii n VD, cnd se realizeaz# o umplere rapid# !! debit cardiac normal sau sc#zut !! VTS !i VTD normale sau sc#zute

!!

Calcific#ri pericardice CT

PVC (VCS) n constric$ia pericardic#

Presiunea VS n constric$ia pericardic#

TA sistolic" redus" semnul "radicalului" ($

)"
platou

deschidere VM

Curbele presionale VS - VD n PC

Curbele presionale VS - VD n PC

aspect dip-platou

Curbele presionale VS - AD n PC

egalizare de presiuni

Diagnostic diferen$ial
! ! ! ! Stenoza mitral# Cardiomiopatia restrictiv# (PTDVS #) Mixom de atriu drept Obstruc$ia venei cave superioare

Tratament
!! Chirurgical
! de elec$ie ! pericardectomie par$ial# sau total#

!!

Medicamentos
"! la

pacien$ii neopera$i, cu semne de insuficien$# cardiac# "! administrarea de diuretic - cu pruden$# !i n doze foarte mici "! evitarea medica$iei bradicardizante

Pericardita efuziv-constrictiv#
! Se caracterizeaz# prin coexisten$a rev#rsatului pericardic !i a constric$iei cardiace la nivelul pericardului visceral ! Etiologie: ! idiopatic" ! neoplazic" ! postradioterapie ! TBC ! Tablou clinic: ! faza acut": febr", frec"tur" pericardic", durere toracic" ! dup" un interval de s"pt"mni-luni apar simptome asem"n"toare pericarditei constrictive: dispnee, jugulare turgescente, hepatomegalie, edeme periferice, pulsul paradoxal

Pericardita efuziv-constrictiv#
Paraclinic
! ECG: ! modific"ri de faz" terminal", microvoltaj ! Radiografia toracic#: ! cardiomegalie calcific"ri pericardice ! Ecocardiografia: ! prezen!a rev"rsatului pericardic, colaps AD, ngro#area pericardului ! Tomografia computerizat#: ! prezen!a rev"rsatului pericardic, ngro#area pericardului ! Diagnostic: ! evaluarea presiunii venoase nainte de punc!ia pericardic" #i dup" evacuarea lichidului ! dg. etiologic necesit" analiza lichidului pericardic + biposie pericardic"

Pericardita n infarctul miocardic

Forme:
! Pericardita precoce postinfarct (pericardita epistenocardic#) ! apare n 1-3 zile, maxim o s"pt"mn" de la debutul IMA ! prezen!a frec"turii pericardice, durere ! se datoreaz" necrozei transmurale cu inflama!ie ce afecteaz" pericardul visceral #i parietal adiacent ! afectarea pericardic" se coreleaz" cu m"rimea infarctului ! tamponada poate surveni n condi!iile rupturii peretelui liber VS ! trat: "! AINS (de elec!ie); Aspirin" 500mgx4/zi sau Ibuprofen 400mgx4/zi timp de 2-5 zile + protec!ie gastric" "! corticosteroizi doar n cazurile refractare la AINS (AINS + corticoterapia interfer" cu cicatrizarea infarctului => sub!ierea peretelui => ruptura peretelui)

Pericardita n infarctul miocardic

Forme:
! Sindromul Dressler ! apare ntre 10 zile 2 luni de la debutul IMA ! inciden!" sc"zut" la pacien!ii tromboliza!i ! mecanism autoimun (prezen!a anticorpilor antimiocardici) ! inflama!ia pericardic" este difuz" #i nu este localizat" la locul afect"rii miocardice ! clinic: precordalgii accentuate la respira!ie sau mi#care, febr", frec"tur" pericardic" sau pleural" ! ecocardiografic: mici rev"rsate pericardice ! tamponada cardiac" apare rar ! tratament: AINS, Colchicin", Prednison (cu sc"derea progresiv" a dozei)

Tratamentul unor forme specifice

! pericardita viral# ! patogenic ! AINS/corticoizi (la cele f"r" tamponad" cardiac") ! evacuare + corticoizi (n caz de tamponad" cardiac" ) ! simptomatice (antitermice, antalgice) ! pericardita TBC ! etiologic: 3!4 tuberculostatice majore 6!8-12 luni (ini!ial 7/7, apoi 2/7) ! patogenic: ! AINS/corticoizi ! chirurgie (pericardita constrictiv") doze mici de diuretic ! pericardita purulent# ! etiologic: antibiotice ! patogenic: pericardiotomie minim" de drenaj ! pericardita neoplazic#: citostatice drenaj ! pericardite n colegenoze: corticoizi imunosupresoare

Alte boli ale pericardului

! Chilopericardul ! Etiologie: ! obstruc!ia / leziunea ductului toracic n urma unui traumatism ! TBC ! neoplazic" ! limangiomatoza ! Rev"rsatul pericardic: aspect opalescent ! Chistul pericardic ! anomalie rar", localizat" mai frecvent pe dreapta, unic sau multiplu ! poate fi congenital, inflamator sau de origine parazitar" (Echinococcus) ! adesea asimptomatic ! diagnostic: radiografia toracic", ecocardiografie, CT, RMN, la nevoie punc!ie pericardic" dirijat" ! Absen$a congenital# a pericardului ! se asociaz" cu malforma!ii congenitale cardiace

V# mul$umesc pentru aten$ie!