Formular de consimtamant Subsemnatul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , domiciliat in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; tara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in calitate de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Natura , scopul , beneficiile si riscurile efectuarii acestor proceduri terapeutice miau fost explicate pe intelesul meu de catre medicul curant dr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mi s-au prezentat riscurile asociate, riscurile imprevizibile precum si posibilele efectele secundare efectuarii procedurilor terapeutice. Declar ca am inteles si sunt constient de aceste riscuri si le accept intrucat scopul tratamentului este spre binele meu.

Semnatura ,

Data ,