EXAMEN CLINIC MANEVRE OBLIGATORII PENTRU STUDENTII ANULUI II I.Privire generala asupra !lnavului. 1.

Recunoasterea decubitului patologic si cauzele lui. Pozitie antalgica: -decubit ventral (ex in ulcerul penetrant in pancreas) -decubit lateral drept ( in pleurite stg, in pleurezii dr) -decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen si gambele flectate pe coapse (in iritatiile peritoneale) Pozitie functionala: -ortopneea (pozitie sezanda) din insuficienta ventriculara stg -pozitia genu-pectorala (a rugaciunii mahomedane) in pericardite cu cantitate mare de lichid. Pozitii impuse de boala (meningite): -opistotonus: corpul in decubit dorsal seamana cu un arc cu convexitatea privind in sus. -pleurostotonus: corpul in decubit dorsal seaman cu un arc cu concavitatea privind in sus. -emprostotonus: corpul in decubit lateral drept seaman cu un arc, punctele de sprijin fiind umarul si glezna de partea respectiva. 2.Examenul mersului -la pacienti cu hemipareza: scaderea fortei muscular de partea afectata. -pareza de nerv sciatic popliteu extern: abolirea miscarilor de flexie dorsala a piciorului; mers stepat, mersul pe calcai imposibil. -boala Parkinson: pasi marunti , tarsindu-si picioarele, se inclina in fata din talie (pozitie garbovita). .Pozitia in picioare -proba Romberg: bolnav in pozitie verticala, cu piciorele apropiate, varfurile si calcaiele lipite, cu ochii inchisi; pozitia nu este mentinuta in caz de leziuni vestibulare si ale sensibilitatii profunde. !."aciesurile din -paralizia de nerv facial: Paralizia centrala: asimetria cuprinde numai etajul inferior al fetei (coltul gurii lasat in jos de partea afectata). Paralizia periferica(fenomenul ell): in jumatatea afectata, bolnavul nu poate incretii fruntea si inchide ochiul. -boli pulmonare: !acies vultuos (rosu, congestiv) in stari febrile. "n P#$: %pin& puffers' (gafaitori roz (cand predomina emfizemul); %blue bloaters' ( cianoza se asociaza faciesului buhait (cand predomina bronsita cronica. -boli cardio-vasculare: "acies mitral (din stenoza mitrala): buze cianotice, paloare perioronazala, pometi rosii-cianotici. "acies #hattuck (oliv) (din stenoza tricuspidiana) combinatie de culori, prin combinarea cianozei cu icterul. -boli de colagen: !aciesul din lupusul eritematos sistemic: eruptii eritemato-scoamoase in %vespertilio' (in fluture) pe piramida nazala si pometi.

!aciesul din sclerodermie: %in icoana bizantina', cu tegumente infiltrate, intinse, cu buze si nas subtiri. !aciesul din dermatomiozita: cu pleoape liliachii, tegumente ingrosate, buze subtiate si hipomimie. -boli endocrine: "acies din afectiuni hipofizare: -"acies acromegalic: cresterea circumferintei capului, prognatism (mandibula in %galos'), cresterea piramidei nazale, ingrosarea buzelor, macroglosie, pliuri frontale ingrosate. -"acies cushingoid: aspect de %luna plina', cu pometi hiperemici, accentuarea pilozitatii la femei. -"acies infanto-senescent (din nanismul hipofizar): aspect infantile dar cu multe riduri. "acies in afectiuni tiroidiene: -"acies in $asedo%: exoftalmie (protruzia globilor ocular, spasmul muschiului ridicator al pleoapei superioare (semnul *alr+mple), tremor al pleoapei superioare (semnul ,osenbach), clipit rar (semnul -tell.ag), pigmentare perioculara (semnul /elline&); tegumente subtiri, calde, umede. -"aciesul in mixedem: inexpresiv, buhait, cu o privire inexpresiva, adormita, piele aspra, rugoasa, groasa, uscata, palida-ceroasa; nas trilobat, macroglosie, alopecie. &.Recunoasterea principalelor tipuri constitutionale -normolin: atletic -brevilin: mic si indesat -longilin: cu membre lungi si subtiri; stenic: cu musculature dezvoltata; astenic: cu musculature flasca. '. (odificarea starii de nutritive -determinarea "0$1greut (&g)2inalt3 (m3) -valori normale: )4-35 -valori patologice: 35-36,6 ( supraponderali; peste 78 ( obezitate. ).(asurarea temperaturii corpului 9emperatura corpului uman are o valoare medie de 7: grade $elsius. ;a variaza in mod normal de la 7<,5 grade $elsius (catre ora 7 dimineata) la 7:,3 grade $elsius (catre ora < seara). "ebra la adult: -peste 7:,38 $, masurata axial (timp de =-5 min) -peste 7:,58 $, masurata oral -peste 748 $, masurata rectal "".,ecunoasterea: II.Tegu"en#e 1.Principalelor modificari ale culorii tegumentelor: -hiperpigmentarea: -generalizata: melanodermia addisoniana; hemocromatoza; hemosideroza; melanoza (din melanomul malign, arsenicala); post medicamentoase (anticonceptionale, amiodarona, antimalarice etc) -regionala: cloasma gravidica, in porfirii, acanthosis nigricans; hiperpigmentarea perioculara (semnul /ellinec&) din hipertiroidii; dermatita ocra din insuficienta venoasa cronica; melanoza ,iehl (pigmentari la nivel cervico-facial), de etiologie necunoscuta. -circumscrise: efelide, nevi, melanoma malign etc -hipopigmentarea:

-circumscrise: vitiligo; post zona zoster etc -generalizate: albinismul etc -paloarea: determinata de anemie, vasoconstrictie, retea capilara a dermului redusa (in hipogonadism), cresterea grosimii tegumentului. -icterul: datorat cresterii bilirubinei *upa etiologie poate fi: -*cter prehepatic (hemolitic), predomina bilirubina indirecta (neconjugata) -*cter hepatic: cresterea ambelor fractiuni ale bilirubinei -*cter post hepatic (obstructiv, mecanic), predomina bilirubina directa (conjugata) -cianoza: poate fi de tip -hemiglobinic, datorita prezentei in sange a unor derivati anormali ai >b (methemoglobinemie, sulfhemoglobinemie) -hemoglobinic apare cand hemoglobina redusa depaseste concentratia de 5g?. @ceasta poate fi: -generalizata: centrala si periferica -localizata -petesiile sunt extravazari sanguine punctiforme in tesuturile interstitiale -echimoza: extravazari sanguine mai importante, la nivelul tesutului subcutanat. -hematomul: reprezinta o extravazare sanguine destul de importanta incat sa determine proeminenta tegumentelor; poate avea si o localizare profunda, intramusculara. 2.modificari tegumentare -elementare: -Aezicula ()-3mm, continut lichidian): herpes, zona zoster - ula (flictena) ( 5mm, continut lichidian) -Papula (cativa mm, leziune solida) -;ruptii eritemato-scuamoase ->iper&eratoze -secundare: -Bodulii 0e+net, din reumatismul articular ac ut -Bodulii #sler din endocardita bacteriana subacuta -Bodulii gutosi (tofii gutosi) -9umori cutanate -leziuni trofice -Cangrena -;scara -0al perforant plantar -9ulburari trofice din insuficienta venoasa cronica. -$icatricea -@trofii cutanate. .circulatia colaterala -toracala poate fi determinata de: -$ompresia pe vena cava superioara, din afectiuni mediastinale -@nevrismul aortei ascendente poate comprima vena cava superioara, generand cianoza in jumatatea superioara a corpului, circulatie venoasa colaterala a trunchiului si edem %in pelerina'. -abdominala PrezenDa de circulaDie colateralE datoritE hipertensiunii portale (din ciroza hepatica): de tip porto-cav, periombilical (aspect numit Fcap de meduzE') sau de tip cavo-cav (pe flancuri Gi abdomino-toracic);

!.modificari patologice ale fanerelor -hipertricoza: prezenta in exces a pilozitatii, dar in zone in care prezenta sa este normal (pentru sexul si varsta respective) -hipotricoza: diminuare sau oprire a dezvoltarii sistemului pilos, apare adesea in boli ereditare -hirsutism: dezvoltarea exagerata a pilozitatii, cu depasirea ariei normale de distributie a acesteia -degete hipocratice; curbarea unghiei si hipertrofierea ultimei falange 6in boli cr pulmonare, endocardita, ciroza hepatica etc) -platonichia: unghii aplatizate, in insuficienta suprarenala, hipogonadism etc. -coilonichia: unghia %in lingurita', in anemia feripriva """.,ecunoasterea principalelor caracteristici semiologice ale edemelor ;demul1 o crestere a volumului lichidului interstitial. -edemul cardiac: -apare in insuficienta cardiaca dreapta; secundar stazei venoase; -este generalizat, localizare predominant in zonele declive (este mai evident la membrele inferioare, pentru bolnavii care sunt mobilizati, sau stau pe scaun, si sacrat, la bolnavii ce stau la pat), cianotic, rece, nedureros. -taza prelungita duce la extravazari sg, cu depunere de hemosiderina, dermita ocre (coloratie bruna). -edemul renal: -este hipoproteinemic, este masiv, generalizat, cu aparitie intai la fata, palid, moale, cu temperatura normala -edemul hepatic: -din insuficientele hepatice, fiind hipoproteinemic, apare intai in zonele cu tesut lax (periorbital, fata, scrot), apoi se generalizeaza, este palid, moale, cu temperatura normala. -edemul inflamator: -apare datorita cresterii permeabilitatii capilare, este localizat, cald, rosu, dureros. -edemul alergic: -@pare datorita cresterii brutale a permeabilitatii capilare. -Poate fi localizat strict dermic (papula urticariana), localizat la fata (edemul Huinc&e) -$aracteristic: aparitia brutala a unui edem masiv, cu deformare importanta a regiunii dupa expunere la un alergen cunoscut sau nu. "A.,ecunoastera caracterelor semiologice ale ganglionilor -+anglionii normali palpabili sunt: -Canglionii occipitali: sunt situati pe linia de insertie occipitala a muschiilor paravertrebali -Canglionii retroauriculari se palpeaza pe baza apofizei mastoide -Canglionii preauriculari in fata helixului -Canglionii parotidieni sunt situati intre lobii glandei parotide -Canglionii lanturilor jugulare se palpeaza posterior de muschiul sternocleidomastoidian -Canglionii submandibulari continua lantul jugular, spre anterior, sub ramul orizontal al mandibulei. -Canglionii supraclaviculari in fosa supraclaviculara interna; Canglionul Aircho.9roisier, localizat supraclavicular stg este sugestiv pentru cancerul gastric. -Canglionii axilari, formeaza 5 grupe: apicali, centrali, pectoral, toracali si dorsali. -Canglionii supraepitrohleeni se palpeaza la )-3 cm superior de epitrohleea humerala

-Canglionii inghinali se palpeaza in triunghiul -carpa -Canglionii poplitei, din fosa poplitee, sunt rar palpabili. Canglionii normali sunt palpabili la personae slabe; ei au o forma ovalara, aplatizata, cu dimensiuni sub ) cm, consistent elastic, sunt mobile pe planurile superficial si profunde si intre ei si sunt nedurerosi. -+anglionii patologici sunt mariti de volum, depasesc diametrul de ) cm, nu sunt aplatizati, dar pastreaza forma ovalara. @u o consistent variabila, de la moale sau fluctuenta in procesele supurative, la dura, lemnoasa in metastazele neoplazice. Pot fi aderenti intre ei, formand mase ganglionare, sau distincti, mobili sau aderenti de planurile profunde sau superficiale. *urerea spontana (rara) sau la palpare sugereaza o adenopatie inflamatorie, in timp ce adenopatiile tumorale sau din bolile maligne ale sistemului limfatic nu sunt dureroase. V.E$a"enul ! ie%#iv al apara#ului respira#!r 1.*nspectia toracelui (odific,ri globale. -oracele emfizematos (cilindric, In butoi) se caracterizeazE prin creGterea diametrului antero-posterior avJnd tendinDE de egalizare cu cel transvers. !osele supraclaviculare se Gterg, gJtul pare scurtat, unghiul epigastric devine obtuz. 9oracele pare In inspir permanent, ampliaDiile respiratorii se reduc simetric. -oracele conoid se caracterizeazE prin lErgirea aperturii inferioare. -e IntJlneGte In ascite voluminoase. -oracele paralitic se caracterizeazE prin reducerea diametrului antero-posterior cu aplatizarea acestuia. Bu are semnificaDie patologicE. -oracele globulos se caracterizeazE prin deschiderea mai accentuatE a aperturii superioare. @ fost descris la tineri cu tuse iritativE cronicE, In adenopatie tuberculoasE intertraheobronGicE. -oracele infundibuliform caracterizat prin deprimarea accentuatE a regiuni sternale inferioare Gi a scrobiculum cordis. !ErE semnificaDie patologicE. -oracele cifoscoliotic, In general consecinDa unui morb Pott toracic, cu cifozE Gi scoliozE angularE a coloanei toracice In care reperele anatomice devin mult modificate. Prin tulburErile cronice de ventilaDie pe care le produce predispune la dezvoltarea unui cord pulmonar cronic. (odific,ri localizate: -unt reprezentate fie de retracDii, fie de bombEri ale unei anumite regiuni toracice. @stfel, retrac.ia regiunii supra- /i subclaviculare se poate remarca In atelectazia lobului superior, In pahipleurite apicale, lobite scleroase. Retrac.ia regiunii bazale poate fi IntJlnitE In simfize pleurale Intinse. Retrac.ia poate interesa uneori 0ntreg hemitoracele In fibrotorax sau In atelectazia masivE a unui plEmJn. $omb,ri ale bazei se pot IntJlni In revErsate pleurale masive. -e pot observa bomb,ri ale regiunii precordiale la copii cu cardiomegalie. -umefieri localizate ale peretelui toracic pot fi IntJlnite In empiemul de necesitate (pleurezie cu tendinDE de fistularizare), fracturi costale cu hematom, metastaze. Kn sindromul 9ietze (condrita costosternalE) se poate produce tumefierea dureroasE localizatE a cartilajului respectiv. Retrac.ia bilateral, a regiunilor subpectorale cu formarea unor adevErate GanDuri (/an.urile 1arrison) pot fi sechelele unui rahitism, aGa cum pot fi Gi tumefierile prin hiperostozE ale articulaDiilor costocondrale (mEtEniile costale). Explorarea dinamicii respiratorii prin inspecDie permite observarea tipului respirator, costal superior la femei Gi costodiafragmatic la bErbaDi. "nversarea tipului poate

sugera afectEri ale aparatului respirator sau cardiovascular. -e poate aprecia frecvenDa respiratorie, participarea eventualE a musculaturii respiratorii accesorii la actul respirator. 2mplia.ia respiratorie maximE se poate examina atJt prin inspecDie cJt Gi prin palpare. 2.Palparea -transmiterii vibratiilor vocale3 ;xplorarea prin palpare a vibra.iei vocale furnizeazE informaDii asupra modificErii densitEDii parenchimului pulmonar Gi 2sau a unei eventuale modificEri structurale ce ImpiedicE transmiterea acesteia la peretele toracic. -e recomandE urmEtoarea tehnicE: bolnavul pronunDE cu voce tare, tErEgEnatE, cu aceeaGi intensitate, cuvinte cu dentale multe (%treizeci Gi trei' etc.); cu palma aceleiaGi mJini se exploreazE vibraDia vocalE In regiuni simetrice (vJrfuri, baze, axile, regiuni pectorale). "ntensitatea vibraDiei vocale poate fi scEzutE cJnd stratul subcutanat este IngroGat ca In obezitate Gi poate fi mai accentuatE cJnd peretele toracic este subDire (la bolnavi emaciaDi). !iziologic vibraDia vocalE se transmite mai accentuat la baza dreaptE, datoritE lumenului mai mare Gi verticalitEDii bronhiei primitive drepte. Pentru delimitatea mai exactE a limitei diminuErii sau dispariDiei vibraDiei locale In regiunea bazalE se poate folosi marginea cubitalE a mJinii (manevra ;ichorst). -Palparea amplitudinii miscarilor respiratorii4 sau ampliatia: -@mpliatia varfurilor: examinatorul sta in spatele sau lateral de bolnav, cu mainile pe umerii acestuia si degetele in fosele supraclaviculare; bolnavul este rugat sa respire profund si se urmareste expansiunea inspiratorie a varfurilor in fosele supraclaviculare. -@mpliatia bazelor: examinatorul sta in spatele bolnavului, isi aseaza mainile pe partea posterioara a bazelor toracelui, cu degetele ""-A perpendicular pe directia coastelor. -e fixeaza podul palmei pe torace si, cu varful degetelor indoite se agata un spatiu intercostals. "n inspire profund se simte ruland o coasta sub degete. .Percutia toracelui -sonoritatea normala: 9oracele trebuie percutat in intregime, anterior, lateral si posterior. La bolnavul asezat, atat fata anterioara cat si posterioara se percuta mai comod stand lateral dreapta fata de torace. @xila se percuta pe linia axilara medie, bolnavul stand cu membrul superior ridicat , cu mana pe cap. La bolnavul in decubit dorsal, se percuta usor fata anterioara a toracelui. -e percuta simetric fiecare regiune. Percutia fetei posterioare a toracelui incepe cu percutia zonelor supraspinoase, incepand de la baza gatului spre exterior. -e delimiteaza astfel doua benzi de sonoritate de aproximativ 5 cm latime (benzile Mronig), corespunzatoare varfurilor pulmonare. -e percuta apoi zonele interscapulo-vertebrale si apoi bazele pulmonare, intern si extern. Bu se percuta zona scapulara. @xilele se percuta de la varf pana la baza, pe linia axilara medie. Percutia fetei anterioare incepe cu percutia foselor supraclaviculare; se continua cu percutia in fiecare spatiu intercostal, pe linia medioclaviculara. "n partea dreapta, la nivelul aproximativ al coastei a < a se intalneste matitatea hepatica; in partea

<

stanga, la nivelul coastei a : a-a 4 a se intalneste pe linia medioclaviculara spatiul lui 9raube timpanic. "n stanga se delimiteaza matitatea cardiaca. -hipersonoritate: pe toata suprafata toracelui apare in emfizemul pulmona; localizatain cavern, abces partial evacuate. -timpanism: inlocuieste sonoritatea in caz de pneumotorax. -matitatea si submatitatea inlocuieste sonoritatea in procese inflamatorii (pneumonie), in staza pulmonara, in pahipleurita (ingrosarea pleurei), in pleurezie. -manevra 1irtz se foloseste in diferentierea matitatilor situate bazal. olnavul este percutat pe fata posterioara a toracelui in expir si apoi in inspir profund. *aca matitatea bazala se coboara in inspir, atunci ea este data de diafragm (organe subdiafragmatice) sau de lichid. *aca matitatea nu se coboara, atunci ea este datorata unui process in parenchimul pulmonar. =.@uscultatia plamanului -e face cu bolnavul in aceeasi pozitie ca si pentru palpare; bolnavul este rugat sa respire rar, cu gura deschisa. -murmur vesicular normal si patologic (urmurul vesicular normal se asculta pe suprafata toracelui, pe toata zona de proiectie a plamanului; este un zgomot de mica intensitate, cu tonalitate joasa, timbru dulce si timpul inspirator de 3-7 ori mai lung decat timpul expirator. La individual sanatos, murmurul veicular este mai intens posterior la baze decat la varf (datorita ventilatiei fiziologice mai mari la acest nivel) si poate fi putin mai intens la baza dreapta. (urmurul vesicular patologic poate fi: -cu intensitate crescuta (pneumonii etc), scazuta (astm, bronsita cronica etc), abolit (pleurezii) -cu timbru modificat (aspru) in procesele interstitial etc. -zgomote patologice supraadaugate 5raluri4 sufluri4 frecatura pleurala6 (odificari patolgice ale suflului laringotraheal: Kn procesele de condensare ale parenchimului, cu pEstrarea permeabilitEDii bronGice, suflul laringotraheal IntJlneGte condiDii propice de propagare In regiuni In care nu este fiziologic audibil. $aracterele rEmJn neschimbate fiind denumit suflu tubar. PrezenDa suflului tubar este caracteristicE pneumoniilor bacteriene, dar se poate decela Gi In alte procese de condensare: tumori, sclerozE pulmonarE etc. Respira.ia suflant, are o nuanDE intermediarE de suflu tubar atenuat. Kn prezenDa unei condensEri parenchimatoase asociate cu un revErsat lichidian pleural, suflul tubar IGi modificE caracterele prin prezenDa lichidului pleural ( suflu pleuretic ( care se aude numai In expiraDie, dulce, de intensitate micE, IndepErtat. # variantE este suflul tubo-pleuretic, In care componenta inspiratorie se pEstreazE. Kn prezenDa unei cavitEDi cu condensare pericavitarE, suflul tubar capEtE un timbru particular cu tonalitate joasE, %gEunos' (se poate reproduce aproximativ suflJnd In mJinile fEcute cEuG, - suflu cavitar - .Producerea lui presupune bronhie permeabilE. #uflul amforic este un suflu tubar modificat cu caracter metalic, muzical, audibil In inspir Gi expir, caracteristic In pneumotorax. 0odificarea caracterelor stetacustice se datoreazE cavitEDii pleurale care funcDioneazE ca o cutie de rezonanDE. -e poate IntJlni Gi In cavitEDi parenchimatoase mari, cu pereDi regulaDi, cu diametru mai mare de < cm, evidEri lobare etc. 7gomote supraadaugate ,alurile sunt zgomote cu substrat patologic ce apar In legEturE cu circulaDia aerului prin cEile respiratorii superioare, inferioare Gi alveole. ;ste vorba fie de fenomene turbionare, fie de un conflict Intre coloana de aer Gi secreDii.

Ralurile ronflante sunt zgomote cu tonalitate 8oas,4 uscate4 care apar 0n inspir /i expir (%ronfler' 1 a sforEi). #riginea lor este In lumenul bronhiilor mari. 0ecanismul de producere este incert, douE aspecte putJnd fi luate In discuDie: fie secreDii bronGice vJscoase, mai mult sau mai puDin aderente de peretele bronhiei, fie edem al acestuia cu neregularitEDi care ar putea crea turbioane In coloana de aer. Kn funcDie de mecanismul de producere, pot fi modificate de tuse (eventual pot dispare) sau pot persista nemodificate. -e IntJlnesc In sindromul bronGic: bronGite acute Gi cronice, bronGiectazii, mai rar In neoplasmul bronGic. Ralurile sibilante sunt muzicale4 uscate4 cu originea 0n bronhiile mici4 prezente 0n inspir /i expir4 uneori numai 0n expir . 0ecanismul de producere este similar cu cel al ralurilor ronflante, edemul parietal Gi Ingustarea spasticE a lumenului bronhiilor avJnd InsE o semnificaDie preponderentE. -e IntJlnesc caracteristic In astm, bronGite acute Gi cronice. Pot fi modificate de tuse. Ralurile subcrepitante sunt umede fiind produse de conflictul Intre coloana de aer din lumenul bronhiilor Gi secreDiile fluide de la acest nivel. #e aud 0n inspir /i expir /i se modific, carasteristic cu tusea, care le poate modifica secvenDa, le poate intensifica, le poate face sE disparE. *upE calibrul lumenului bronGic pot fi groase (raluri buloase) mijlocii sau fine. -e IntJlnesc In bronGitele acute Gi cronice, bronGiectazii, In faza cataralE a accesului de astm bronGic, bronhopneumonii,In plEmJnul de stazE cardiacE, edemul pulmonar acut. 9racmentul umed este o variantE a ralului subcrepitant cu un timbru particular, care apare dupE tuse, la sfJrGitul inspirului. -e IntJlneGte caracteristic In sindromul cavitar (tuberculozE, abces pulmonar), bronGiectazii. 9racmentul uscat se IntJlneGte tot In sindromul cavitar. *upE tuse, apare caracteristic la sfJrGitul inspirului, Intr-o secvenDE rarE (cJteva raluri), inconstant. 9imbrul se poate reproduce agEDJnd unghia policelui de marginea unui incisiv. @pare In regiunile apicale In tuberculoza ulcerativE. Ralurile crepitante sunt raluri uscate4 fine care se aud numai 0n inspir . @u o origine alveolarE. Nneori InsoDesc, %coafeazE' un suflu tubar. -e IntJlnesc caracteristic In alveolitele exsudative fibrinoase, mecanismul posibil de producere fiind deslipirea fibrinei de pe pereDii alveolei. ,alul crepitant fin, uscat, situat In a doua jumEtate a inspirului ( ral crepitant de %invazie' ( este caracteristic debutului pneumoniei bacteriene. Kn timpul evoluDiei pneumoniei, odatE cu fluidificarea exsudatului, ralul devine mai gros, mai umed Gi ocupE tot inspirul ( ral crepitant %de Intoarcere' - . -e mai pot IntJlni raluri crepitante In faza iniDialE de constituire a abcesului pulmonar, In bronhopneumonii. La bolnavi care au pEstrat poziDia de decubit un timp mai Indelungat, la primele respiraDii mai adJnci, se pot IntJlni In regiunile bazelor cJteva raluri crepitante, care dispar repede, spontan sau dupE tuse. --ar datora deplasErii alveolelor atelectatice, comprimate printr-un grad de ascensiune a diafragmului. !recEturile pleurale sunt zgomote supraadEugate uscate, superficiale, care apar In ambii timpi ai respiraDiei, neinfluenDate de tuse. Nneori pot fi Gi palpate. Pot fi groase sau fine, cJnd pot fi confundate cu ralurile crepitante. -e produc prin prezenDa exsudatului fibrinos la suprafaDa pleurei, care devine rugos. @lunecarea, celor douE foiDe pleurale inflamate In timpul respiraDiei produce frecEtura (%bruit de cuir neuf'). -e IntJlnesc caracteristic In corticopleurite, In pleurezia exsudativE la limita superioarE a lichidului pleural, In pahipleurite etc. VI. E$a"enul ar#erel!r peri&eri%e Examenul arterelor urmrete prezena sau absena pulsului, frecvena, ritmul i amplitudinea acestuia i apreciaz caracterul elastic sau rigid al peretelui arterial.

:ocurile de elecie pentru palparea pulsului: -la extremitatea cefalic: - pulsul arterei temporale decelabil n regiunea temporal i preauricular pe arcada zigomatic; - pulsul arterei faciale pe marginea anterioar a m. maseter i marginea inferioar a mandibulei. - n regiunea cervical: - pulsul carotidei: retromandibular n regiunea sinusului; medial de sternocleidomastoidian pe apofiza transvers a vertebrei cervicale A". - la membrul superior: - pulsul axilarei prin compresia arterei pe humerus. - pulsul brahialei prin compresia arterei medial de inser ia ulnar a bicepsului - pulsul radial n anul radialei. - n regiunea abdominal: -pulsul aortei n regiunea ombilical n stJnga coloanei vertebrale - la membrul inferior: - pulsul femoralei sub ligamentul inghinal la baza triunghiului -carpa; - pulsul popliteei prin compresia arterei pe tibie cu gamba semiflectat pe coaps - pulsul tibialei posterioare retromaleolar intern; - pulsul pedioasei la ncruciarea tendonului extensorului propriu al halucelui cu cel de-al doilea tendon al flexorului comun al degetelor. @bsena pulsului la locurile de elecie poate indica ntreruperea fluxului sanguin pe artera respectiv. *ispariia pulsului periferic n general cu meninerea lui pe vasele mari (aort, carotid, femural) este caracteristic strilor de colaps. VII. Inspe%#ia venel!r 'ugulare -e face cu bolnavul culcat, cu toracele si capul sprijinite pe perna. ;ormal: meniscul de lichid (nivelul la care vena jugulara superficiala este plina) este situat la cel mult 3 cm deasupra planului claviculei, aceasta corespunzand la o presiune in atriul drept de )8-)3 cm >3# Aenele jugulare apar turgescente peste acest nivel in insuficienta cardiaca dreapta sau globala, in compresiunea (tumorala) pe traseul cervical sau in mediastinul superior (cand turgescenta poate fi asimetrica). A""". 0asurarea tensiunii arteriale -e foloseste tensiometrul cu manometrul aneroid, care trebuie sa aiba o manseta cu largime concordanta cu circumferinta bratului: : cm pt copii, )3 cm latimea obisnuita, 3) cm pt marii obezi. Pe parcursul unei vizite se fac 7 determinari, la cel putin 5 min, luandu-se in considerare valoarea cea mai mica. 0anseta se aplica fest in )27 inferioara a bratului, astfel ca marginea inferioara a acesteia sa se afle la 3-7 cm de plica cotului. -e pompeaza aer in manseta pana la capatul scalei cadranului manometrului (pentru evitarea %gaurii auscultatorii', situate intre 388 si 358 mm>g); apoi se da drumul lent la aer, nu mai repede de o unitate pe secunda, mentinand portiunea auscultatorie a stetoscopului pe artera brahiala. Primul zgomot auzit reprezinta valoarea 9@ sistolice; ultimul zgomot care se aude reprezinta valoarea 9@ diastolice. "O ;xamenul venelor

La inspecie i palpare se pot observa varice, flebite superficiale sau edem cu tulburri trofice. 9romboflebita profund determin un edem asociat cu cianoz (flegmatia coerulae dolens64 sau cu paloare (flegmatia alba dolens). X. Inspe%#ia regiunii pre%!r(iale - ombarea regiunii precordiale (cardiomegalie etc). --ocul apexian poate fi vizibil (la copii, subponderali etc). -Prezenta unor pulsatii la nivelul sp intercostale stg ""-"A, cu caracter de reptatie (in >9 pulm) -Prezenta unei formatiuni pulsatile situate fie parasternal drept, fie deasupra manubriului sternal (anevrism aortic). -Prezenta pulsatiilor la nivelul furculitei sternale (aorta alungita, ectaziata, aterosclerotica). -Prezenta pulsatiilor la nivelul apendiceluli xifoid sau substernal in hipertrofia2dilatarea ventriculului drept. -Prezenta pulsatiilor sistolice ale ficatului are semnificatia prezentei insuficientei tricuspidiene. -Prezenta pulsatiilor epigastrice din insuficienta aortica, ectazie aortica. XI. Palparea regiunii pre%!r(iale -soc apexian ocul apexian (provocat de sistola ventriculului stg.) se palpeaz n spaiul A intercostal stg. pe linia medioclavicular , pe o suprafade cca. 3-7 cm3 i dureaz cca. )27 din durata sistolei. -palparea focarelor de auscultatie poate evidential uneori echivalentul palpator pentru: !rectura pericardic. Calopul stg. la nivelul focarului mitral. Calopul dr. la nivelul focarului tricuspidian. !reamt catar sistolic sau diastolic. -palparea aortei in furculita sternala -e realizeaza cu indexul, sau cu indexul si mediusul, facute carlig, introduce inapoia furculitei sternale. -palparea ventricului drept in epigastru ;ste posibila doar atunci cand ventriculul dr este de dimensiuni crescute, cand se pot percepe pulsatiile peretelui inferior al ventriculului dr la nivelul epigastrului. -semnul 1arzer: socul dat de ventriculul drept se palpeaza in cazul hipertrofiei si dilatatiei acestuia, suxifoidian, in epigastru, ca o lovitura data de sus in jos O"". Percutia inimii -matitatea cardiaca: 0atitatea cardiac relativ normal are urmtoarele limite: marginea dreapt a matitii la marginea dreapt a sternului; ntre limita superioar a matitii hepatice i marginea dreapt a matitii cardiace este un unghi drept 1unghiulcardio-hepatic. marginea stJng a matitii este marcat de ocul apexian nscriindu-se ca un arc de cerc ce pornete parasternal de la inseria coastei a-"""-a. XIII. Aus%ul#a#ia ini"ii -focarele de auscultatie

)8

"ocarele de auscultaie ale orificiilor valvulare reprezint zone de 7-= cm diametru i sunt localizate astfel: -focarul aortic n spaiul "" intercostal drept. -focarul pulmonar n spaiul "" intercostal stJng. -focarul tricuspidian n spaiul "A parasternal drept sau la baza apendicelui xifoid. -focarul mitral n locul unde se palpeaz ocul apexian. -zgomotele cardiace normale 7gomotul * 57g 16: componenta muscular, valvular (nchiderea valvelor mitral i tricuspid), componenta vascular i parieto-toracic. Pg. ) are tonalitate mai joas; dac se palpeaz concomitent pulsul, Pg.) este urmat de unda pulsului. 7gomotul ** 57g.26:componenta valvular (nchiderea valvelor aortice i pulmonare), componenta vascular. Pg.3 are o tonalitate mai nalt. ntre Pg) i Pg3 este pauza sistolic, mai scurt, iar ntre Pg3 i Pg) este pauza diastolic mai lung. 7gomotul *** 57g. 6:produs prin ascensionarea valvelor atrioventriculare i prin vibraiile pilierilor. 7gomotul *< 57g !6: este dat de contracia atrial i nu se ascult. -zgomote cardiace patologice 5dedublari4 clacmente4 clicuri4 ritm de galop6 =edublarea zg *: o variant a normalului care se percepe numai in focarul parasternal stg; sau in bloc de ramura dreapta, embolia pulmonara masiva. =edublarea zg **: in bloc de ramura dreapta, in >9 pulmonara, in defect septal atrial etc. +alop presistolic (zg = patologic): precede zg ", se asculta la varful cordului, in >9@, infarct miocardic etc. +alop protodiastolic (zg 7 patologic), urmeaza la oarecare distant zg ""; se asculta la varf, apare in insuficienta cardiac. +alop de sumatie apare la bolnavii cu tahicardie (peste )38b2min), apare la mijlocul diastole, semnifica insuficienta cardiac. -sufluri patologice sistolice si diastolice #uflurile cardiace sunt fenomene sonore supraad ugate zgomotelor cardiace. -uflurile iau natere din cauza turbulenei fluxului sanguin determinat de: -reducerea diametrului unui orificiu cardiac valvular sau reducerea lumenului aortei ori a arterei pulmonare (sufluri de stenoz ), -creterea diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve incompetente sau dilatarea aortei sau arterei pulmonare (sufluri de regurgitare), -existena unor orificii cardiace anormale, -creterea debitului cardiac i accelerarea vitezei de circulaie a sJngelui care strbate orificiile cardiace normale (suflurile din sindromul hiper&inetic). -tetacustic un suflu trebuie analizat din punct de vedere al intensit ii, timbrului, tonalitii, caracterului ascendent sau descendent, iradiere, influen a respiraiei sau schimbrii de poziie a bolnavului, relaia cu efortul, efectul manevrei Aalsalva, rspunsul la probe farmacologice cu substan e vasoactive. XIV E$a"enul ) u*el!r+ - herpes labial manifestat prin erupDia veziculoasE cu conDinut seros sau hemoragic, pe un fond eritematos; apare secundar In infecDii generale cu ascensiune febrilE, pneumonie, meningitE , indigestii etc.;

))

- cheiloz, (stomaticE angularE) constE In ulceraDii ale mucoasei comisurilor labiale, uneori cu formare de cruste Gi fisuri. -e IntJlneGte In hipersalivaDiile de orice cauzE, In ariboflavinozE etc.; - pete pigmentare mici, multiple, In sindromul Peutz-/egher asociate cu polipozE intestinalE Gi hemoragii digestive repetate. -gingiilor: --gingivoragiile pot avea o cauzE localE sau generalE: scorbut, sindrom hemoragipar de cauzE variatE, intoxicaDii cu metale: plumb, mercur; - hiperplaziile gingivale In cazul efectelor adverse ale unor medicamente (fenitoinE, nifedipinE etc.) sau In leucozE; - lizereul gingival ( o linie albEstruie la cca ) mm de marginea gingiei, In intoxicaDiile cu plumb sau bismut. -mucoasei cavitatii bucale: - pete pigmentare pe mucoasa jugalE, gingivalE Gi a palatului dur In boala @ddison; - culoarea subicteric, pe mucoasa subligualE, frenul lingual Gi mucoasa palatului dur; - semnul >oplik ( pete mici, albicioase, ca boabele de griG, situate vestibular inferior In dreptul celui de-al doilea molar, In rujeolE (preced cu )-3 zile apariDia erupDiei caracteristice); --rimus ( contractura spasticE a muGchilor maseteri cu imposibilitatea deschiderii gurii. Poate avea cauze locale (artritE temporo-mandibularE, abces dentar etc.) sau generalE (tetanos, rabie, intoxicaDie cu stricninE etc.). -gingivite -stomatite XV. E$a"enul li" ii+ - limba uscat,4 cu volum normal IntJlnitE cJnd bolnavul respirE pe gurE, In sindromul -jorgen-Cougerot (xerostomie) cu dispariDia secreDiei salivare; - limba pr,8it,, cu striaDii longitudinale din cauza reducerii volumului, uneori galbenbrunE In deshidratEri (apare la cca 7 litri deficit de lichid extracelular); - limba fuliginoas,, uscatE, cu depozite brune, negricioase, In stEri febrile prelungite, In boli infecDioase grave; - limba sabural, cu depozit difuz albicios, prin lipsE de alimentaDie, cu nedepapilarea acesteia; - macroglosia cu amprente dentare marginal; condiDia poate fi congenitalE In mongolism sau dobJnditE In amiloidozE, mixedem, edem angioneurotic; -tremor lingual cu amplitudine finE In hipertiroidie; cu amplitudine mare In alcoolism, stEri de excitaDie nervoasE etc.; -devia.ia lateral, In paralizia de hipoglos; -limba scrotal, cu sulcul median accentuat; strii transverse profunde ( fErE semnificaDia patologicE; -limba geografic,, cu zone de depapilare circulare, de culoare roGiaticE, schimbEtoare ca sediu de la o zi la alta ( fErE semnificaDie patologicE; -limba p,roas, cu depuneri In cele 327 anterioare, asemEnEtoare unor firiGoare de pEr, uneori negricioase; In aspergilozE sau candidiozE, dupE tratament Indelungat cu antibiotice cu aspectru larg etc.; -glosita atrofic, 1unter: senzaDie de gurE uscatE, cu arsuri Gi parestezii, cu suprafaDE lucioasE, rozE sau roGie, uneori dureroasE, edemaDiatE, descrisE In anemia megaloblasticE; -limba smeurie cu papilele roGii edemaDiate, IntJlnitE In scarlatinE;

)3

-aftele linguale sunt ulceraDii roGietice cu margine proeminentE, albicioasE, foarte dureroase, putJnd apare izolat sau In cadrul unei stomatite aftoase. OA" ;xamenul faringelui !aringita acutE - virotic,, cu mucoasa pilierilor anteriori Gi posteriori ca Gi a orofarix-ului eritematoasE, edemaDiatE, cu febrE moderatE, disfagie modestE, uneori complet asimptomaticE; hiperplazie folicularE cu aspect granulomatos al mucoasei faringiene; - bacterian,, cu hiperemie intensE, edem al pilierilor Gi luetei, hipertrofia amigdalianE, cu cripte purulente, febrE mare, disfagie importantE, adenitE satelitE; de regulE de etiologie streptococicE sau stafilococicE; - angina necrotic, cu mucoasa faringianE eritematoasE, cu ulceraDii necrotice cu fund murdar, uneori sJngerJnde, In leucoza acutE. XVII. Inspe%#ia a (!"enului: modificari patologice de forma; modificari patologice de dimensiune. Pentru o localizare precisE se poate ImpErDi abdomenul In nouE zone topografice ducJnd douE linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor Gi douE linii orizontale; una care trece sub rebordul costal Gi alta, care uneGte spinele iliace anterosuperioare. $a urmare, rezultE nouE zone: -superior: hipocondrul drept Gi stJng Gi epigastrul; flancul drept Gi stJng Gi mezogastrul Gi fosa iliacE dreaptE Gi stJngE Gi hipogastrul. 1ipocondrul drept: lobul drept hepatic, vezicula biliarE, unghiul drept al colonului, rinichiul drept. Epigastrul: lobul stJng hepatic, Q din stomac, hilul hepatic, porDiunea " a duodenului, pancreasul, trunchiul celiac, plexul solar. 1ipocondrul st?ng: marea tuberozitate gastricE, unghiul stJng al colonului, splina, coada pancreasului, rinichiul stJng. "lancul drept: jejun, ileon, colon ascendent. (ezogastru (regiunea ombilicalE): colonul transvers (porDiunea mijlocie), marea masE a intestinului subDire. "lancul st?ng: colonul descendent. "osa iliac, dreapt,: cecul Gi apendicele. 1ipogastru: parte din intestinul subDire, colon pelvin, vezica urinarE, uter. "osa iliac, st?ng,: colon sigmoid. "nspecDia abdomenului se face de regulE cu bolnavul relaxat, In decubit dorsal, cu capul sprijinit pe pernE, eventual coapsele semiflectate; In acest fel se obDine o relaxare a musculaturii parietale, se pot observa modificErile de formE, participarea la miGcErile respiratorii. 2. "orma abdomenului: Poate diferi In funcDie de vJrstE Gi de sex. La copii, abdomenul este globulos, la adulDi este suplu iar la vJrstnici volumul creGte; la multipare, abdomenul este de obicei mErit de volum. *in punct de vedere patologic inspecDia poate decela bombEri sau escavEri generale sau segmentare. 1.$ombarea abdomenului 0n totalitate la obezi prin depunerea grEsimii In peretele abdominal, mezenter Gi epiplon In revErsate peritoneale (ascitE) abdomenul are un aspect globulos, destins de volum;

)7

In ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic, de batracian, destins pe flancuri cu circulaDie colateralE Gi Gtergerea cicatricei ombilicale; In ascitele cu cantitate micE, acesta este uGor destins pe flancuri In decubit dorsal; ascita poate apare In caz de cirozE hepaticE cu hipertensiune portalE, anasarcE (insuficienDE cardiacE decompensatE, sindrom nefrotic, sindrom carenDial major), peritonitE In pneumoperitoneu: provocat In scop diagnostic sau terapeutic; In perforaDiile unor organe cavitare (intestin, stomac) In ocluzia intestinalE datoritE distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol In chist ovarian gigant sarcinE 2.$ombarea regional, a abdomenului *eterminE asimetria acestuia astfel: la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodularE In caz de cancer hepatic primar sau metastatic, chist hidatic hepatic, abces hepatic, adenocirozE, hepatomegalie de stazE, hidrops vezicular (In icter mecanic, semnul $ourvoisier9errier) la nivelul epigastrului: dilataDia acutE a stomacului, stenozE piloricE, tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului hepatic stJng la nivelul hipocondrului stJng: splenomegalie gigantE (leucemii, limfoame, tumorE splenicE, abces splenic, ciroze splenomegalice, tezaurismoze) la nivelul mezogastrului: hernie ombilicalE, eventraDii postoperatorii la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent (rar), rinichi polichistic, hidropionefrozE, ptozE renalE la nivelul hipogastrului: sarcinE, tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical, tumori vezicale (rar), tumori de prostatE ;xaminarea In ortostatism a. Poate evidenDia bombarea abdomenului inferior (abdomen In desagE): la persoane slabe cu visceroptozE, femei multipare, ascitE In cantitate micE. b. Escavarea abdomenului 0n totalitate determinE aspectul de abdomen scafoid Gi apare In: stEri de denutriDie excesivE (stenozE esofagianE sau piloricE avansate, inaniDie, neoplasme In stadiul final); peritonite acute (aspect de abdomen de lemn prin contractura muscularE). c Escavarea par.ial, a abdomenului apare la femeile multipare Gi la persoanele cu visceroptozE. $.2spectul tegumentelor abdominale "nspecDia abdomenului poate reliefa: culoarea tegumentelor, care poate fi subictericE sau ictericE In ciroze hepatice, hepatite acute Gi cronice, insuficienDe cardiace globale prezenDa vergeturilor apErute prin ruperea fibrelor elastice Gi musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul $ushing (aspect roGietic) circulaDie colateralE abdominalE de tip cavo-cav (dispusE pe flancuri) sau porto-cav (cap de meduzE, dispusE periombilical Gi mezogastru) In ciroze hepatice erupDii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Cre+ 9urner) In pancreatita acutE, hemoperitoneu Gi echimoze periombilicale prezenDa cicatricilor postoperatorii .2spectul cicatricei ombilicale - absenDa ei In caz de excizie chirurgicalE cicatrice ombilicalE InfundatE In anasarcE, ascite bombarea cicatricei ombilicale In caz de ascitE voluminoasE

)=

!.Pulsa.iile la nivelul abdomenului pulsaDiile aortei abdominale: la persoane slabe, In hipertiroidism, In insuficienDa aorticE, anevrism de aortE pulsaDiile ficatului: insuficienDa tricuspidianE, insuficienDa aorticE pulsaDiile In epigastru: semnul >arzer (hipertrofia ventriculara dr) *nspec.ia dinamic, a abdomenului 0iGcErile respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde In inspir. @cestea pot fi diminuate sau absente In caz de ascitE, meteorism, peritonitE. 0iGcErile peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste miGcEri sunt amplificate In caz de ocluzie intestinalE In faza incipientE, stenozE piloricE, stenoze intestinale (sindromul MRenig). XVIII. Per%u#ia a (!"enului PercuDia completeazE ceea ce examinatorul a decelat prin inspecDie Gi palpare, stabilind dimensiunea, consistenDa organelor abdominale, prezenDa de lichid sau aer In abdomen, prezenDa de formaDiuni tumorale. "n urma percuDiei se pot obDine zone de timpanism, la nivelul stomacului Gi anselor intestinale Gi zone de matitate, la nivelul organelor Gi a formaDiunilor tumorale, precum Gi In caz de lichid liber In abdomen (ascitE). PercuDia In ascitE se face cu pacientul In clinostatism, cu picioarele flectate, pornind din punctul cel mai Inalt, pe linii imaginare, ca Gi razele de soare, decelJnd locul de separare Intre timpanism Gi matitate. Linia care uneGte punctele gEsite este o linie cu concavitatea In sus. Pentru a demonstra prezenDa lichidului liber In cavitatea abdominalE, care e deplasabil, se pune pacientul pe o parte Gi se repetE manevra de percuDie In acelaGi mod. -e obDine o linie de demarcaDie Intre timpanism Gi matitate, dar dreaptE. 0anevra clapotajului ( este utilizatE dimineaDa, pe nemJncate, la bolnavii cu suspiciunea de stenozE piloricE. @ceasta constE In efectuarea de secuze scurte date cu pulpa degetelor la nivelul epigastrului, care In caz de stenozE pun In evidenDE, prezenDa de zgomote hidroaerice. XIX. Palparea a (!"enului ;ste metoda cea mai importantE pentru examenul clinic al abdomenului deoarece deceleazE modificEri ale peretelui, ale conDinutului abdominal Gi modificEri ale durerii provocate. Palparea se face cu pacientul In decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uGor flectate Gi examinatorul plasat In dreapta pacientului. Palparea se poate face monomanual sau bimanual. Palparea superficial, se face pentru aprecierea calitEDii tegumentelor, a cEldurii, sensibilitEDii precum Gi calitEDii Desutului celular subcutanat, muGchilor, peritoneului parietal. Palparea profund, se realizeazE prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, creJnd presiune progresivE, In timp ce pacientul respirE obiGnuit sau palpare prin alunecare, In care se pEtrunde iniDial cu vJrful degetelor, deprimJnd progresiv peretele, pacientul fiind rugat sE inspire lent Gi adJnc, mJna examinatorului alunecJnd In profunzime, odatE cu miGcarea peretelui abdominal care se ridicE In cursul inspirului. ;ste indicat ca palparea sE se efectueze cu blJndeDe Gi sE se InceapE din zona cJt mai IndepErtatE de regiunea dureroasE. ;a se poate executa ordonat In sens orar sau antiorar. *e obicei se Incepe palparea din fosa iliacE

)5

stJngE urmErind succesiv zonele topografice: flanc stJng, hipocondrul stJng, epigastru, hipocondrul drept, flanc Gi fosa iliacE dreaptE, hipogastru, mezogastru. Palparea .esutului celular subcutanat poate pune In evidenDE lipoame, formaDiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reacDie superficialE). 1iperestezia cutanat, este un semn important In decelarea iritaDiei peritoneale In fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamaDia unui organ abdominal (apendicitE acutE, colecistitE, ulcer perforat). Punerea ei In evidenDE se face plimbJnd degetele foarte fin la suprafaDa tegumentelor. Palparea musculaturii peretelui apreciazE gradul ei de dezvoltare, prezenDa de puncte herniare sau tumori. "n cazul prezenDei de hiperestezie se poate constata Gi contractura muscularE concomitentE, semn denumit apErare muscularE ce apare In peritonite. "n cazul In care contractura muscularE este generalizatE, peretele abdominal este rigid ca o scJndurE Gi poartE denumirea de abdomen de lemn. Palparea profund, urmEreGte trei obiective: @precierea dimensiunii organelor abdominale palpabile *elimitarea unor formaDiuni tumorale @precierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase "n cazul prezenDei de ascitE se impune efectuarea a douE metode de examinare: -emnul valului: examinatorul plaseazE faDa palmarE a unei mJini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte mJini executE percuDii ritmice In celElalt flanc; unda de percuDie transmisE prin intermediul lichidului de ascitE va fi simDitE sub formE de undE sau val In partea opusE (pentru a diferenDia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt ajutor sE plaseze marginea cubitalE a unei mJini pe linia medianE, exercitJnd o uGoarE presiune) Palparea prin balotare: se utilizeazE In cazurile In care se palpeazE o formaDiune tumoralE Intr-un abdomen destins prin prezenDa de ascitE. 0anevra se efectueazE prin presiune bruscE pe formaDiunea tumoralE (ficat, splinE) care se cufundE In lichid, revenind imediat In poziDia iniDialE - semnul cubului de gheaDE Intr-un butoi cu apE. Pun%#e (urer!ase+ punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil In afecDiuni ale cardiei, esofagului inferior, fornixului gastric; punctul epigastric, In treimea superioarE a acestei linii, sensibil In afecDiunile stomacului; punctul solar este situat In treimea inferioarE, pe lina medianE, xifo-ombilicalE, sensibil In boli gastrice dar Gi In toate afecDiunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen; punctul colecistic, pe linia medio-clavicularE, la locul de intersecDie cu rebordul costal drept sau la intersecDia coastei a )8-a cu marginea dreptului abdominal, sensibil In afecDiunile biliare; punctul duodenal: situat imediat sub punctul cietic, pe verticala coborata din acesta. ;ste sensibil in ulcerul duodenal. punctele apendiculare sunt In numEr de trei: -punctul 0c urne+, localizat la jumatatea liniei care uneGte ombilicul cu spina antero-superioarE dreaptE; -punctul 0orris, localizat la unirea treimii interne cu cele 327 externe ale liniei care uneGte ombilicul cu spina antero-superioarE dreaptE;

)<

-punctul Lanz, In treimea externE a liniei care uneGte cele douE spine anterosuperioare. -punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersecDia liniei ombilicale cu marginea drepDilor abdominali, sensibile In enterocolopatii, afecDiuni ale mezenterului; Pona pancreatico-coledociana: triunghiul realizat Intre linia medianE cu linia care uneGte ombilicul cu linia axilarE anteriorE fiind locul de proiecDie al colecistului Gi capului de pancreas (frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, semnul lui $ourvoisier) Punctele tubo-ovariene: situate in cele doua fose iliace, pe linia unind ombilicul cu central plicii inghinale. Punctual uterin: situat imediat deasupra simfizei pubiene, pe linia mediana. Manevrele (e pr!v!%are 0anevra lumberg ( mJna examinatorului efectueazE o presiune din ce In ce mai puternicE In profunzime, dupE care este ridicatE brusc (cu prevenirea pacientului In prealabil); In momentul ridicErii se produce o durere vie determinatE de iritaDia peritonealE 0anevra 0urph+ ( constE In plasarea mJinii examinatorului In zona colecistocoledocianE sub rebordul costal pe linia medioclavicularE; invitJnd bolnavul sE inspire adJnc, In momentul Impingerii colecistului In mJna examinatorului se provoacE o durere vie 0anevra ileopsoasului (Lapins&i)- constE In plasarea mJinii examinatorului In fosa iliacE dreaptE (zona cecoapendicularE) pacientul fiind invitat sE ridice membrul inferior drept Intins la 68S faDE de planul trunchiului; In momentul ridicErii piciorului apare o durere vie la nivelul zonei apendiculare @precierea dimensiunii organelor abdominale palpabile:ficat, splina Palparea splinei ( se face cu bolnavul In decubit dorsal sau lateral drept, cu genunchii flectaDi, medicul aflJndu-se In dreapta bolnavului; mJna dreaptE a examinatorului se aGazE In hipocondrul stJng (cu degetele Indreptate spre umErul stJng) Gi avanseazE, prin apEsEri succesive, cEtre rebordul costal In timp ce se cere bolnavului sE facE respiraDii profunde (splina coboarE In inspir), iar mJna stJngE ridicE uGor regiunea lombarE. @lte procedee: prin acroGare, cu ambele mJini sau cu o singurE mJnE (medicul aflJndu-se In stJnga bolnavului); metoda policelui (ca la palparea rinichiului). Bormal, splina nu este palpabilE; devine palpabilE In caz de ptozE, procese patologice care coboarE hemidiafragmul stJng (afecDiuni pleurale Gi pulmonare) Gi In splenomegalii de diferite cauze. Percu.ia splinei are valoare doar In cazul splenomegaliilor mici (care nu se pot palpa uGor); poziDia bolnavului este de decubit lateral drept, cu genunchii flectaDi Gi mJna stJngE deasupra capului. -e face o percuDie uGoarE, de sus In jos, pe liniile axilare anterioarE, medie Gi posterioarE: normal se poate evidenDia (nu InsE Intotdeauna) o zonE de submatitate Intre coastele "O Gi O", cu un diametru de 7-5 cm. Pentru a delimita marginea anterioarE a splinei se percutE dinspre spaDiul lui 9raube cEtre axilE; marginea posterioarE a splinei nu poate fi determinatE (masele musculare dorsale dau un sunet mat); diametrul longitudinal este de aproximativ ) cm; depEGirea acestor repere denotE prezenDa splenomegaliei.

):

Ascultaia abdomenului "n mod normal, ascultaDia abdomenului cu stetoscopul pune In evidenDE prezenDa unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinalE. *iminuarea peristalticii intestinale apare In peritonita acutE, mergJnd pJnE la dispariDie In ileus paralitic Gi dinamic (silentio abdominal). "ntensificarea peristalticii intestinale apare In gastroenterite, faza iniDialE a ocluziei (semnul MRenig). 9ot la ascultaDia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic In zona supraombilicalE, In caz de anevrism de aortE abdominalE Gi un suflu sistolic In hipocondrul drept sau stJng, In caz de stenozE de arterE renalE. OO.E$a"enul &i%a#ului -diametrul prehepatic: pe linia medioclaviculara, intre marginea superioara si inferioara a ficatului, normal, este de )) cm. 0arginea superioarE a matitEDii hepatice se determinE prin percuDie pe linia medioclavicularE; este situatE, fiziologic, In spaDiul A intercostal drept, sau marginea coastei a A"-a. 0arginea inferioarE hepaticE se determinE prin palpare. Palparea ficatului se poate efectua prin trei procedee: monomanual, bimanual Gi prin balotare. Palparea monomanual,, cu doctorul de partea dreaptE a pacientului se palpeazE: -e porneGte cu mJna dreaptE din fosa iliacE dreaptE spre rebordul costal rugJnd bolnavul sE stea relaxat Gi sE inspire profund -e acroGeazE cu marginea cubitalE a mJinii drepte marginea inferioarE a ficatului, In inspir profund Palparea bimanual,: cu ambele mJini, se porneGte din fosa iliacE dreaptE spre rebord, In timpul inspirului, degetele alunecJnd prin balans, pe abdomen. $alotarea sau semnul cubului de ghea., se efectueazE doar In caz de ascitE. -e imprimE presiuni bruGte asupra ficatului mErit de volum, care datoritE prezenDei lichidului va reveni In mJna doctorului, ca Gi cubul de gheaDE care pluteGte pe apE. -caractere semiologice ale ficatului normal si patologic ,ezultatul palpErii va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele sale: mErime, consistenDE, sensibilitate, suprafaDE, margine inferioarE Gi mobilitate. "n mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel mult, lobul stJng. $reGterea lui: >epatomegalie difuzE: oli hepatice: hepatite acute Gi cronice, ciroze oli cardio-vasculare: insuficienDa cardiacE dreaptE Gi globalE, tromboza de venE cavE inferioarE sau suprahepatice oli hematologice: leucemii acute Gi cronice, limfoame maligne oli generale Gi metabolice: colagenoze, amiloidozE, tezaurismozE >epatomegalie parDialE - In caz de tumori benigne sau maligne cu localizEri hepatice: chist hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic. 0odificEri ale suprafeDei hepatice Bormal aceasta este regulatE, netedE. Patologic apar: >epatomegalii cu suprafaDE regulatE: hepatite acute Gi cronice, steatoza hepaticE, ficatul de stazE, etc.

)4

>epatomegalii cu suprafaDa neregulatE, microgranularE, greu de decelat ( limfoame, ciroze hepatice >epatomegalii cu suprafaDE neregulatE, macrogranularE: chiste hepatice, abcese hepatice, metastaze hepatice, hepatocarcinom La palparea suprafeDei ficatului se adaugE Gi manevra refluxului hepato-jugular care este pozitivE, cu apariDia turgescenDei jugularelor In hepatomegalia de stazE din insuficienDa cardiacE dreaptE sau globalE. 0anevra pune In evidenDE caracterul reductibil al ficatului de stazE sub tratament, dJnd acestuia denumirea de T ficat 0n acordeonT. 0odificEri ale consistenDei ficatului ( Bormal, aceasta este moale, de organ. Patologic: $onsistenDE moale: hepatita acutE viralE, steatoza hepaticE $onsistenDE elasticE: chiste mari hidatice sau abces hepatic $onsistenDE uGor crescutE: ficat de stazE cronicE, hepatite cronice $onsistenDE durE: ciroza hepaticE $onsistenDE foarte durE: cancer hepatic 0odificEri ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este IngustE Gi netedE. Patologic apare: 0argine rotunjitE: ficat de stazE, hepatite cronice 0argine ascuDitE, durE: ciroze hepatice, adenocarcinom hepatic -ensibilitatea: >epatomegalie nedureroasE: steatozE hepaticE, hepatite cronice, amiloidoza hepaticE, ciroza hepaticE >epatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de stazE, abcesul hepatic, metastaze sau cancer primar hepatic OO". E$a"enul %!le%is#ului *nspec.ia: hidropsul vezicular Gi colecistul voluminos din cancerul de cap de pancreas pot produce uneori o bombare moderatE la nivelul hipocondrului drept. Palpare: #biGnuit se foloseGte procedeul monomanual: bolnavul In decubit dorsal Gi cu coapsele flectate pe bazin executE respiraDii ample, In timp ce medicul, aflat In dreapta bolnavului, palpeazE zona hipocondrului drept cu mJna dreaptE. Bormal vezica biliarE nu se palpeazE. ;a devine palpabilE In: obstrucDia coledocului terminal prin cancer de cap de pancreas (veziculE biliarE mare, elasticE,mobilE Gi nedureroasE, InsoDitE de icter semnul $urvoisier-terrier); neoplasmul veziculei biliare (veziculE durE, neregulatE, nedureroasE); obstrucDia cisticului prin calcul, care produce %hidrocolecist' (hidrops vezicular): veziculE mare, ovalarE, piriformE, In %limbE de clopot', sensibilE, mobilE cu respiraDia; litiaza vezicularE (veziculE puDin voluminoasE, durE, uGor sensibilE). -ensibilitatea colecistului se pune In evidenDE prin manevra 0urph+: degetele de la mJna dreaptE se aplicE sub rebordul costal (aproximativ la jumEtatea acestuia) Gi se invitE bolnavul sE facE un inspir adJnc; dacE vezicula este sensibilE, bolnavul IGi opreGte brusc inspirul din cauza durerii. E$a"enul pan%reasului

)6

Pancreasul nu se palpeaza. -ensibilitatea dureroasa din punctual pancreaticoduodenal sau zona pancreatico-coledociana poate sugera o suferinta pancreatica. Punctul pancreatic se afla la 5-< cm deasupra ombilicului, pe o linie ce uneste varful axilei drepte cu ombilicul. Pona pancreatico-coledociana este delimitata prin linia xifo-ombilicala si bisectoarea unghiului format de aceasta cu o linie orizontala ce trece prin ombilic. Pona de hiperestezie cutanata este situata in stanga liniei mediane si se prelungeste pana in hipocondrul stg si posterior pana la vertebrele 9))-9)3. XXII. Palparea rini%,il!r -metoda Cu+on (prin balotaj): $el mai folosit este procedeul bimanual (Cu+on): bolnavul, In decubit dorsal, cu gambele flectate pe coapse Gi acestea pe abdomen, iar examinatorul, aGezat de partea rinichiului ce va fi palpat, are mJna opusE rinichiului (ultimele patru degete) In unghiul costo-vertebral, iar cealaltE pe peretele abdominal, la marginea externE a drepDilor, cu degetele orientate In sus Gi vJrful lor plasat sub rebordul costal; In inspir profund, mJinile care palpeazE se apropie (mJna plasatE In regiunea lombarE apasE pe masele musculare sau executE manevre de %balotare' In scopul de a aduce rinichiul cJt mai aproape de mJna plasatE pe peretele abdominal Gi care, de fapt, este aceea care palpeazE). *acE rinichiul este palpabil (deci poziDie sau volum anormale), mJna plasatE pe abdomenva surprinde In timpul inspirului, sub rebordul costal sau mai jos, o masE globuloasE, rotundE Gi netedE. @lt procedeu bimanual ("srael) foloseGte aceeaGi tehnicE, numai cE bolnavul se aflE In decubit lateral pe partea sEnEtoasE, cu coapsele semiflecate. La sfJrGitul inspirului, cJnd rinichiul coboarE, se prinde Intre cele douE mJini. La palpare, rinichii prezintE douE caracteristici importante: pEstreazE permanent un contact lombar; participE la miGcErile respiratorii. Palparea rinichiului furnizeazE informaDii privind volumul, forma, mobilitatea, consistenDa, suprafaDa Gi sensibilitatea lor. 0Erirea de volum a rinichilor apare In hidronefrozE, tumori renale, rinichi polichistic, flegmon perinefritic. Ptoza renalE poate fi de gradul " (se palpeazE numai polul inferior), de gradul "" (rinichiul se palpeazE In Intregime) Gi de gradul """ (rinichiul este palpat In flancul sau fosa iliacE ( Urinichiul flotant' sau %migrator' ( ce poate fi readus, prin Impingere, In loja renalE). -uprafaDa rinichiului este netedE, regulatE; devine neregulatE In cancerul renal. $onsistenDa normalE a rinichiului este relativ elasticE, devine durE In cancerul renal Gi elasticE In hidronefrozE Gi rinichi polichistic. -ensibilitatea: rinichiul este dureros la palpare In caz de pionefrozE Gi flegmon perinefritic. XXIII De#er"inarea pun%#el!r (urer!ase+ Punctele dureroase posterioare: costo-vertebral (situat In unghiul format din ultima coastE cu coloana vertebralE); costo-muscular (unghiul format de coasta a O""-a cu marginea externE a masei musculare lombare). Punctele dureroase anterioare: ureteral superior (la intersecDia liniei orizontale, care trece prin ombilic, cu verticala care trece prin punctul lui 0ac urne+);

38

ureteral mi8lociu (la unirea )27 medii cu )27 externE a liniei ce uneGte spinele iliace antero-superioare); ureteral inferior (punctul uretero-vezical), corespunde poziDiei terminale a ureterului Gi se cerceteazE numai prin tuGeu rectal sau vaginal. 0anevra Ciordano: poate evidenDia o sensibilitate dureroasE la nivelul rinichiului dacE se percutE cu marginea cubitalE a mJinii (sau cu vJrful degetelor) pe regiunea lombarE. XXIV.De#er"inarea re&le$el!r !s#e!#en(in!ase Reflexul rotulian: percutia sub rotuliana a tendonului, bolnavul stand pe scaun, cu picioarele ne contractate. Reflexul ahilian: pacientul sta in genunchi pe scaun, la percutia tendonului ahilian, normal apare extensia labei piciorului. Reflexul cutanat plantar: normal, excitarea marginii externe a platei produce o flexie a halucelui si a celorlalte degete ale piciorului; patologic, degetul mare va face extensie (semnul $abinski6. 0anevra de elongatie a nervului sciatic. #emnul :asegue: flexia coapsei pe sold cu genunchiul intins (miscarea este efectuata de catre medic, la pacient) provoaca dureri pe traiectul nervului sciatic.

3)