COLEGIUL NATIONAL DE MEDICINA SI FARMACIE

CATEDRA DISCIPLINE CHIRURGICALE

PROIECT DE EDUCATIE PENTRU SANATATE SUBIECTUL: GUSA ENDEMICA

A EFECTUAT: COSMIR DOINA

CHISINAU 2011

MOTTO:
SANATATEA NU ARE PRET, DAR ARE BUGET

SCOPUL PROECTULUI
ESTE DE A PRECIZA GRADUL DEFICIENTEI DE IOD, GRUPELE DE VIRSTE AFECTATE DE CATRE CARENTA DE IOD, MODUL IN CARE ESTE INFLUENTATA EVOLUTIA SOMATICA SI NEUROPSIHICA A PERSOANELOR AFECTATE, PRECUM SI EVOLUTIA TULBURARILOR ASOCIATE DEFICITULUI DE IOD DUPA TRATAMENT. UN ROL DEOSEBIT AM ACORDAT PROFILAXIEI DEFICIENTEI DE IOD, PRECUM SI SCREENINGULUI IN RINDUL FEMEILOR GRAVIDE SI A NOU-NASCUTILOR. DEASEMENEA ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI DE SUBSTITUTIE TIROIDIANA IMEDIAT DUPA DEPISTAREA DEFICITULUI DE IOD IMBUNATATESTE SEMNIFICATIV PROGNOSTICUL SOMATIC, DAR SI PE CEL NEUROPSIHIC CARE SCADE PROPORTIONAL CU INTIRZIEREA DEPISTARII.

OBIECTIVELE PROIECTULUI
1. CUNOASTEREA NOTIUNILOR GENERALE DESPRE IOD; 2. MONITORIZAREA DEFICITULUI DE IOD IN REPUBLICA MOLDOVA; 3. INSUSIREA ANATOMIEI GLANDEI TIROIDE; 4. APRECIEREA ROLULUI SI FUNCTIILOR GLANDEI TIROIDE ASUPRA ORGANISMULUI; 5. APRECIEREA CAPACITATII DE REGLARE A METABOLISMULUI IODULUI IN ORGANISM; 6. NOTIUNI GENERALE DESPRE PATOLOGIA GLANDEI TIROIDE- GUSA ENDEMICA; 7. INSUSIREA ETIOLOGIEI SI MANIFESTARILOR CLINICE; 8. INSUSIREA CLASIFICARII GUSII ENDEMICE; 9. STABILIREA DIAGNOSTICULUI SI A TRATAMENTULUI CORECT; 10. SOCIALIZAREA PRIVIND PROFILAXIA GUSII ENDEMICE;

ARGUMENTAREA PROIECTULUI
Iodul este printele intelectului omenirii Cantitatea totala de iod aflata in organismul uman este de 20-30 mg, din care cea 30% este depozitata in glanda tiroida. Iodul este antiaterosclerotic, hipotensor, antitoxic, depu-rativ, antisenescent, activator in buna functionare a glandei tiroide si a sistemului nervos, ca si a diferitelor reactii metabolice, in producerea de energie si in procesul de crestere, in stimularea activitatii carotenului etc. Acest mineral este indicat, in principal, in buna functionare a glandei tiroide, dar si in afectiuni cum ar fi: reumatism, imbatranire prematura, infectii tiroidiene, hipercolesterolemie si ateroscleroza, hipertensiune arteriala, obezitate, tulburari circulatorii, tuberculoza si alte afectiuni pulmonare, rahitism, limfatism, bronsita, scrofuloza, gusa endemica, in cretinism si in diferite dermatoze, deteriorarea parului, unghiilor si dintilor, apatie si oboseala etc. Fiind unul dintre elementele constitutive ale glandei tiroide, insuficienta lui in alimentatie provoaca cretinism si gusa endemica.

GRUPELE TINTA
STUDENTII CNMF; STUDENTII USMF; POPULATIA; ELEVII CLASELOR A 10-12 DIN LICEUL TEORETIC AUREL DAVID DIN SATUL BARDAR; PACIENTII CE SUFERA DE AFECTIUNI ALE GLANDEI TIROIDE DIN SECTIA DE ENDOCRINOLOGIE A SPITALULUI CLINIC REPUBLICAN;

DURATA

3 LUNI 09.09.2011 09.12.2011

CALENDARUL ACTIVITATILOR
09.09.2011-23.09.2011
Activitate in comunitate cu elevii claselor a 10-12 din liceul theoretic Aurel David.

26.09.2011-17.10.2011
INFORMATII DE LA STUDENTII USMF.

18.10.2011-07.11.2011
DISCUTII CU PACIENTII SPITALULUI REPUBLICAN. 09.11.2011-08.12.2011 Colaborare cu studentii CNMF.

Activitati si metede de lucru

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Interviu Sondaj Discutii libere Buletin sanitar Reportaj Discurs oral Mini referate Integrame

Resurse informationale
Carti Planse Revistasanatatea Scheme Internet Alte proiecte de sanatate Referate medicale Emisiuni televizate

IODUL SI GLANDA TIROIDA

Iodul este un element care joac un rol important n buna funcionare a glandei tiroide, un organ situat la nivelul gtului, care regleaz secreia ctorva hormoni, direct legati de metabolismul general.

Lipsa iodului din organism este o problem global i o provocare, att a medicinei ct i a tiinei. n lume sunt cunoscui 1,5 miliarde de oameni care triesc n zone lipsite de iod i sunt cunoscui 800 de milioane de oameni care sufer de diferite maladii cauzate de lipsa iodului. Dou treimi din iodul existent n organism este concentrat n tiroid. Dat fiind faptul c aceast gland controleaz metabolismul, o cantitate insuficient de iod poate determina ncetinirea reaciilor mentale, creterea n greutate i lipsa de energie. Cel mai frecvent, deficitul de iod (care duce la apariia hipotiroidismului) se manifest prin apariia guei endemice, dar are i foarte multe influene secundare, asupra metabolismului general: creterea n greutate, scderea capacitii de memorare i concentrare la copii, constipaie, depresie, somnolen, piele uscat, fr elasticitate, i unghii casabile. In lipsa iodului, celulele

nervoase nu se pot dezvolta, iar aceste efecte, aprute mai ales n perioada de cretere, sunt ireversibile. Acest lucru duce la scderea coeficientului de inteligen cu aproximativ zece procente i implicit, la scderea capacitatii de memorare a celui mic. In cazul femeilor nsrcinate, lipsa iodului crete rata avorturilor spontane sau a naterilor premature i scade capacitatea de rezisten la efort. De multe ori, glanda tiroid este incriminat pentru surplusul de kilograme. In mare parte e adevrat, persoanele care sufera de hipotiroidie (insuficienta hormonilor tiroidieni, e cauzat, n special, de deficitul de iod) sunt predispuse la acumularea grsimilor n depozite. La polul opus se situeaz surplusul de iod n alimentaie. Creterea numrului de hormoni tiroidieni din cauza unei cantitai prea mari de iod nu este nici ea de dorit, deoarece duce la acce- lerarea metabolismului i implicit, la scderea n greutate, stri de agitaie, insomnie, transpiraie abundent a extremitailor (palme i tlpi), accelerarea

respiraiei, senzaie de sete, cderea prului, diminuarea sau lipsa menstruaiei. Ce poate face iodul pentru dumneavoastra?
Iodul ajut la arderea excesului de grasimi. Contribuie la procesul de cretere. Are efect energizant. Iodul mreste capacitatea mental. Asigur sntatea prului, a unghiilor, pielii i a dinilor. Iata principalele directii de actiune alea acestui oligoelement: Iodul este necesar in productia de hormoni tiroidieni T3 si T4,care joaca un rol foarte iomportant in reglarea metabolismului celular

Intervine in metabolismul bazal, stimuland consumul de oxigen, si in reglarea temperaturii Are un rol in metabolismul gludicelor, lipidelor si proteinelor Iodul actioneaza asupra sistemului nervos si asupra dezvoltarii intelectuale Favoriseaza functionarea normala a inimii Ajuta in dezvoltarea si functionarea muschilor Favorizeaza cresterea si maturizarea scheletului Este necesar pentru o buna fertilitate si stimularea lactatiei la femeile care alapteaza Are o actiune pozitiva asupra sistemului tegumentar: par, unghii, piele Favorizeaza mobilitatea gastro-intestinala si o actiunea asupra activitatii de secretie a sucurilor gastrice

NECESARUL ZILNIC DE IOD:

Varsta
Bebelusi 0-1 an Copii 1-3 ani

Doza zilnica recomandata

40-50 micrograme 70-100 micrograme Copii 4-10 ani 120 micrograme Adolescenti 150 micrograme Adulti 150 micrograme Femei insarcinate 200 micrograme Femei ce 200 micrograme alapteaza Sportivi 300 micrograme

Surse de iod:
Principalele surse sunt: sarea iodat, algele, petii de ap srat, fructele de mare, sarea de mare. Exist i ape naturale iodate, a cror utilizare, necesit ns, recomandarea medicului. Se cunoate c prin fierbere cantitatea de iod din pete, carne, legume, fructe se reduce simtitor. Astfel, cantitatea de iod din carne sau pete scade cu 50% prin preparare, din legume i fructe cu 30%, iar n lapte cu 25%.

PROBLEMA INSUFICIENTEI DE IOD IN REPULICA MOLDOVA

Conform estimarilor realizate in baza criteriilor recomandate de Organizatia Mondiala a Sanatatii, Republica Moldova a fost desemnata ca fiind o zona endemica privind deficitul de iod. Chiar daca este vorba de o deficienta moderata, totusi aceasta creeaza nume roase probleme de sanatate
Iodul joaca un rol important in buna functionare a glandei tiroide, un organ situat la nivelul gatului, care regleaza secretia catorva hormoni direct legati de metabolismul general. Tiroida este depozitul de iod, uzina in care iodul este folosit pentru formarea hormonilor tiroidieni, care intervin in tot ce exista in organism: dezvoltare, diferentiere cerebrala, sexualizare, buna functionalitate metabolica. Iodul intra in compozitia tiroxinei, hormonul care regleaza productia de energie, ce mentine constanta temperatura corpului, respiratia si tonusul muscular; asigura sanatatea pielii, a parului si a unghiilor; ajuta la mentinerea greutatii corporale. Necesarul zilnic de iod depinde de varsta. In primele luni de viata, un copil are nevoie de 50 de micrograme de iod zilnic, intre 2 si 6 ani de 90 de micrograme, iar la 7-12 ani de 120 de micrograme. Adultii si copiii peste 12 ani necesita 150 de micrograme, gravidele si femeile care alapteaza 200 de micrograme. Fiecare al treilea copil din Republica Moldova este n pericol din cauza deficitului de iod n mediul natural i n alimentaia zilnic. Date statistice n acest sens au fost

prezentate de ctre Ministerul Sntii i UNICEF n cadrul lansrii Campaniei naionale de comunicare pentru promovarea consumului de sare iodurat. Potrivit rezultatelor Studiului UNICEF privind cunotinele, atitudinile i practicile familiilor n Republica Moldova, efectuat pe parcursul anului trecut pe un eantion de circa 1200 de familii cu copii de pn la 7 ani, mai mult din jumtate din familiile din mediul rural i aproape o treime din cele din mediul urban nu folosesc sarea iodurat pentru eliminarea acestei carene. Totodat, doar un numr foarte mic de persoane, 17 la sut n mediul urban i 8 la sut n cel rural, fac conexiune ntre necesitatea de iod i dezvoltarea intelectual. Tulburrile prin deficit de iod (TDI) snt reprezentate de o serie de afeciuni manifestate prin slaba coordonare ochimn, paralizie parial, surdo-muenie, nanism, diformiti faciale i fizice, cretinism, afeciuni neurologice, gu i apatie. Din fericire, TDI pot fi prentmpinate prin mbogirea produselor alimentare cu iod. Cea mai simpl i ieftin metod, care i-a demonstrat deja eficacitatea n mai multe ri ale lumii, este iodurarea srii alimentare. Ideea aceasta a aprut la nceputul secolului XX i, n prezent, sarea iodurat se folosete n multe ri dezvoltate din Europa i America, deja de mai mult de 60 de ani. Sarea a fost considerat drept produsul cel mai potrivit pentru mbogire cu iod, deoarece este accesibil ntregii populaii, inclusiv grupurilor sociale dezavantajate, i presupune metode relativ simple i necostisitoare de iodurare. Iodurarea universal a srii implic mbogirea cu iod att a srii consumate de oameni (inclusiv a celei folosite n industria alimentar), ct i a celei pentru consumul animalelor. Astfel, prin alimentaie, consumatorului i s-ar oferi continuu cantitatea necesar de iod.

Gland tiroid
Glanda tiroid este cea mai mare gland a sistemului
endocrin uman, are o greutatea de 5-6 g la nou-nscut, atingnd o greutate de 15-18 g la adult (este mai mare la femei dect la brbai) i este situat n regiunea anterolateral a gtului.

Pozitia glandei tiroide

1-laringele 2-glanda tiroida 3-glandele paratiroide 4-traheea

Glanda tiroid (glandula thyroidea) este un organ nepereche de culoare glbuie-roz, cu o consisten moale, cntrind 1830 gr, avnd doi lobi de form oval, ce se dispun de o parte i de alta a laringelui i traheii, unii printr-un istm; Are o capsul proprie ce trimite prelungiri n interiorul glandei. Ea este nvelit ntr-o dedublare a fasciei cervicale mijlocii, aderent de trahee, teaca vasculonervoas n care se afl

artera carotid, vena jugular i nervul vag. ntre capsula proprie i capsula fibroas, dependent a fasciei cervicale mijlocii, se afl posterior, glandele paratiroide. Inervaia este dat de ramuri din nervii laringieni superior i inferior i din cei trei ganglioni simpatici cervicali.

Caracteristici
Aezare: n faa traheei Greutate: 25-30g Structura: lobul drept, lobul stng, istm (punte) Secret hormonii: tiroxin, triiodotironin Boli datorate funcionrii deficiente: piticism (nanism tiroidian/cretinism) gua endemic boala lui Basedow Tiroida normal la adult are forma literei H i este alcatuit din doi lobi(drept i stng), unii printr-un istm (poriune de esut glandular). Tiroida este nvelit la exterior de o capsul fibroas din care pornesc septuri fibroase ce mpart glanda n pseudolobi, la rndul lor alcatuii din vezicule, numite foliculi sau acini (unitatea structural a tiroidei).

Funcionare
Glanda tiroida contine 40 mg din toate cele 50 mg de iod cate sunt in organism.Iodul acesta participa la formarea hormonului tiroidian.Iodul se gaseste inglobat intr-o substanta coloidala in interiorul foliculelor tiroidiene,unde se depune ca rezerva de hormoni,iar atunci cand este nevoie,de aici hormonul trece in sange.Aceasta comanda este insa reglata de un fenomen de feed-back.Coloidul din interiorul foliculelor este o tireoglobulina,un prehormon din

care , atunci cand se cere printr-un proces de hidroliza in celula folicului apare hormonul tiroxina,care se varsa in sange si prin intermediul acestuia ajunge la celulele corpului in special la cele musculare. Un alt hormon iodat este triodotironina .Tiroxina,pusa in apa in care se gasesc mormologi de broasca,grabeste metamorfoza acestora , dar duce la indivizi de talie mai mica decat normal.Tiroida activeaza cresterea oaselor lungi,mareste schimburile respiratorii si valoarea metabolismului de baza , epuizeaza glicogenul hepatic fara a modifica glicemia,mareste eliminarea produsilor azotati in urma unei intensificari a catabolismului proteic,creste fregventa batailor inimii,activeaza sistemul nervos superior.Dupa cum se observa actiunea hormonilor tiroidieni are un camp foararte larg si tocmai din cauza aceasta si tulburarile de secretie a tiroidei se manifesta foarte variat. Gusa este un efect al lipsei de iod.Daca iodul vine prin alimentatie atunci el intra in coloidul folicului tiroidian si iese in sange ca hormon tiroidian.Dar daca in alimentatie lipseste iodul asa cum este cazul unor regiuni intinse de pe glob,unde predomina rocile eruptive sau cele calcaroase,solul nu contine iod,plantele nu il au,animalele care pasc nu il au nici ele si deci hrana omului(lapte,carne,oua,zarzavaturi etc)nu contin suficient iod pentru a asigura atat formarea cat si eliminarea hormonului.Volumul tiroidei creste proemineaza la exterior si apare gusa,numita mai demult endemica,pentru ca era obisnuita in anumite regiuni ale Pamantului.A fost si la noi in multe din zonele de munte. Sunt si cazuri cand se formeaza mult hormon tiroidian , cand este o hiperactivitate a celulelor foliculului tiroidian , care se maresc ca volum,marind prin aceasta si volumul glandei;si in acest caz tiroida mult marita , proemineaza spre exterior ,

mai putin decat in cazul lipsei de iod.Aceasta gusa este insotita de multe fenomene secundare dintre care cel mai important este exoftalmia,adica proeminarea globilor oculari.Boala se numeste a lui Basedow si apre mai des la femei;ea este insotita de slabire, tahicardie,transpiratii abundente,tulburari digestive diareice.Un hipertiroidian nu prezinta insa intotdeuna exoftalmia;se poate observa nervozitate,tremuratura mainilor intinse ,transpiratie.Creste intotdeuna metabolismul bazal cu 20-50%(asa se si diagnosticheaza). Secretia tiroxinei este determinata nu numai de prezenta sau lipsa iodului din alimentatie ci si de interventia hipofizei. Lobul anterior al acesteia secreta un excitant tiroidian TSH (THYROID-STIMULATING-HORMON)a carui eliminare creste atunci cand scade tiroxina din sange si a carui productie scade atunci cand creste tiroxina in sange.

Rol i influen
Rolul tiroidei este de a secreta hormoni tiroidieni, substante bogate in iod si care controleaza metabolismul(reactiile si procesele chimice din corp),deci dezvoltarea fizica si mentala. Hormonii(din limba greaca hormao=a fi curier,mesager)au rolul de a completa dirijarea nervoasa a unor procese fundamentale din organism.Sangele serveste nu numai la transportul substantelor nutritive si la schimbul de gaze,ci intervine si in transmiterea anumitor impulsuri.Acestea rezulta din produsele de secretie ale glandelor endocrine(secretie interna)varsate direct in sange:hormonii.Acestia isi desfasoara activitatea in cantitati foarte mici.Pe cale sanguina hormonii sunt transportati cu usurinta pana in regiunile cele mai indepartate ale corpului, dand organelor indicatii despre modul de functionare

adecvat la un moment dat.Ei accelereaza sau franeaza activitatea organelor dupa nevoile momentane.Astfel organismul dispune de un mecanism de reglare foarte fin care echilibreaza activitatea organelor si asigura desfasurarea normala a proceselor vietii.

Glanda tiroid produce doi hormoni principali,tiroxina si tironina care:

stimuleaz metabolismul general, au influen asupra vitezei cu care este utilizat energia n corp i a producerii de proteine, influeneaz asupra termoreglrii organismului, stimuleaz la copii creterea scheletului, influeneaz asupra compoziiei sngelui, intensific excitabilitatea sistemului nervos fa de ali hormoni.

Structura
Glanda este alctuit din foliculi sferici i canale productoare de tiroxin, nconjurate de esut conjunctiv lax. Foliculii sunt tapisai de un epiteliu unistratificat, plat sau prismatic nalt; cavitatea folicular e plin de coloid omogen (ea conine hormonul tiroxina). ntre foliculi, n esutul conjunctiv se afl grupe de celule clare - celulele C parafoliculare, productoare de calcitonin. Frigul i ntunericul stimuleaz tiroida; cldura i lumina o inhib. Glanda crete n volum la pubertate i la natere i diminu cu vrsta sau n caz de malnutriie. La femei tiroida este relativ ceva mai mare. La embrion glanda tiroid se dezvolt

din mugurele epitelial nepereche al peretelui ventral al intestinului cefalic. Cnd mugurele se detaeaz, n locul su (mai trziu acesta constituie rdcina limbii) rmne gaura oarb.

FIZIOLOGIA TIROIDEI
METABOLISMUL IODULUI
O ingestie adecvat de iod este indispensabil pentru sinteza normal a hormonilor tiroidieni. ntimp ce dieta poate aduce o cantitate de iod, variabil n limite largi, secreia tiroidian este relativstabil. Sursele majore de iod sunt: apa, alimentele iodate, medicamentele.O diet cu aport bun de iod conine aproximativ 500 g/zi de iod. Acesta este absorbit complet ntractul gastrointestinal i intr n rezervorul de iod anorganic al fluidului extracelular.n prezena unei funcii renale normale, acesta este rapid eliminat, avnd un timp de njumtirede aproximativ 2 ore.n afara dietei, mai exist dou mici surse ce alimenteaz acest rezervor iodul eliberat prindeiodarea hormonilor tiroidieni n esuturile periferice (aproximativ 60 g/zi) i pierderea sau scurgerea de iod anorganic din tiroid, aproximativ 1050 g/zi.Singurele dou ci principale de clearence sunt rinichii i tiroida. Atta timp ct tiroida folosete75g/zi de iod pentru sinteza hormonilor, restul iodului este eliminat urinar.Dac iodul din diet este n exces, tiroida se protejeaz i captarea de iod este sczut, crescnd nconsecin iodul urinar, i invers, cnd iodul este deficitar, captarea tiroidian crete i iodul urinar este sczut.Cellalt

pool (rezervor ) important de iod din organism este cel tiroidian, ns de iod organificatsub forma hormonilor tiroidieni care exist ca depozit n lumenul foliculilor tiroidieni n coloid,n cantitate de circa 600 g de iod.Turn-over-ul hormonilor tiroidieni folosete 75 g de iod pe zi. Din aceast cantitate de iod,aproximativ 60 g, reintr n rezervorul de iod al fluidului extracelular prin deiodarea hormonilor tiroidieni, restul de 15 g, este conjugat n ficat i excretat prin fecale. Iodul este transportat activ din fluidul extracelular n celula folicular tiroidian. Odat ajuns ncelul, este ncorporat n protein organificat n tireoglobulin sau difuzeaz napoi n fluidulextracelular.Ali anioni nrudii structural, cum ar fi: SCN ; NO3; ClO4 - inhib competitiv transportuliodului. Ultimul (percloratul), se folosete n clinic pentru a evalua capacitatea tiroidei de aorganifica iodul: se administreaz percloratul dup cteva ore de la o doz trasoare de radioiod, se blocheaz astfel influxul ulterior de radioiod, dar difuziunea pasiv a iodului anorganic continudin celula folicular n fluidul extracelular. Pacienii care au un defect de organificare, prezint oeliberare masiv de iod din tiroid care se traduce printr-o scdere a radioactivitii tiroidiene. 3 Organificarea iodului Odat ajuns n celula tiroidian, iodul anorganic este oxidat de tiroidperoxidaz, n prezena apeioxigenate (H2O2) ntr-un intermediar activ care este ncorporat n reziduurile de tirozin ale tireoglobulinei.

Transportul iodului

Gua endemica
DEFINITIE
Se numete gu orice mrire de volum a tiroidei datorit unuiproces hiperplazic de natur distrofic, localizat n foliculi sau nesuturile conjunctive. Sunt excluse, prin urmare, proceselehiperplazice de natur inflamatorie sau tumoral. Majoritatea autorilorconsider patologice hipertrofiile tiroidiene care au cel puin 40 g.Aceste hipertrofii tiroidiene pot evolua cu eutiroidie, cu hipertiroidiesau cu hipotiroidie.Gua poate fi congenital sau ctigat. Cea ctigat poate fi endemic sau sporadic. Gua congenital definete existena uneihipertrofii tiroidiene la nou-nscut.P e n t r u gua endemic, MILCU a propus n 1949 t e r m e n u l d e distrofie endemic tireopat. Considerm c acest termen este maipotrivit dect cele propuse pn acum pentru c el nfieaz ntreagac o m p l e x i t a t e a acestei entiti morbide. Deosebirea dintre g u a endemic i cea sporadic este mai mult de ordin cantitativ, statistic;se consider, arbitrar, c gua este endemic atunci cnd se gseschipertrofii tiroidiene la mai mult de 10% din populaia unei regiuni ncare un factor de mediu definit (carena de iod, de regul) poate fi demonstrat.

Frecven i epidemiologie
Gua este o boal ntlnit pe toate continentele sub 2 forme : Gua endemic frecvent n regiunile muntoase ( A l p i , Himalaia,Carpai, Anzi, Pirinei) i n alte zone ca : Africa Central, sudulChinei, regiunea marilor lacuri din S.U.A., Olanda, Finlanda, Japonia, Noua Zeeland. Numrul total al guailor de pe glob a fost apreciat dectre OMS n anul 1960 ca fiind de 200 000 000. Numrul real este p r o b a b i l m a i m a r e p e n t r u c 4 % d i n p o p u l a i a a d u l t a r e n o d u l i tiroidieni pa lpabili, iar datele autopsice relev hipertrofii tiroidiene n o d u l a r e l a m a i m u l t d e 5 0 % d i n c a z u r i l e e x a m i n a t e . n p r e z e n t numrul guailor a sczut mult n Europa i in S.U.A

ETIOLOGIA
Gua apare datorit efortului glandei tiroide de a sintetiza n cantitate suficient hormonii tiroidieni, n condiiile unor carene ale factorilor care intervin n acest proces de hormonogenez.

A.Factorii de mediu

1.Unele alimente ca : varza, conopida, soia, mazrea, sfecla, lintea, fasolea sunt capabile s inhibe sinteza de tiroxin, genernd ogu de origine alimentar. 2.U n e l e m e d i c a m e n t e c a : P A S , s u l f a m i d e l e , f e n i l b u t a z o n a , salicilaii, corticoizii, srurile de cobalt, antitiroidienele de sintez, rezorcina etc. 3. Iodul administrat n cantitate mare i prelungit duce la blocareasintezei hormonale.

4.Concentraia crescut de calciu, magneziu, fluor, clor n apa d e b u t a f e c t e a z a b s o r b i a d i g e s t i v a i o d u l u i i f a v o r i z e a z eliminarea lui renal. 5.Alimentaia dezechilibrat, srac n proteine, bogat excesiv n grsimi, avnd carene vitaminice (lipsa vitaminei A) poate duce laperturbarea hormonogenezei tiroidiene. 6.Condiiile economice, sociale i culturale necorespunztoare au fost considerate ca factori etiologici importani n guogenez. 7.Factorii profesionali pot fi responsabili de apariia unei gui(muncitorii care lucreaz n fabricile de sulfatiazol). 8.Carena de iod este cauza principal a distrofiei endemice t i r e o p a t e . L i p s a t o t a l s a u r e l a t i v a i o d u l u i d i n s o l u l , a p a i d i n alimentele unei

regiuni geografice genereaz gua endemic.

B.Factorii individuali

1.Sexul feminin este mai frecvent interesat datorit necesitilor c r e s c u t e d e h o r m o n i tiroidieni la pubertate, n cursul sarcinii, a l alptrii i la menopauz. Raportul dintre sexe privind incidena bolii este de 3-1 n gua endemic i de 3-10/1 n gua sporadic. 2.Vrsta : la pubertate incidena bolii este mare la ambele sexe. Lasexul feminin mai exist nc dou perioade de incidena maxim : ntre 20 i 30 ani i la menopauz. 3.Factorii ereditari sunt recunoscui n familiile de guai. 4.Factorii genetici produc o perturbare a hormonogenezei datoritunor defecte enzimatice transmise autosomal recesiv. Este vorba dealterarea

absorbiei, activrii sau cuplrii iodotironinelor prin deficit aldehalogenrii sau al peroxidazelor. 5.Pierderi anormale de iod se produc n diareile cronice, clearance-ulrenal crescut, alptare. 6.Factorii nervoi i endocrini au un rol important etiologic dup perioade de stress, surmenaj, boala declanndu-se sau agravndu-se.

Clasificarea guii , (OMS,UNICEF)

Gradul guii Gradul 0 Descriere palpatorie Gu nepalpabil i invizibil Gu palpabil, dar invizibil cnd gtul se afl n poziie normal (tiroida nu este vizibil mrit). Noduli tiroidieni ntr-o tiroid de dimensiuni normale. Gu vizibil la deglutiie (cu gtul n poziie normal) i palpabil.

Gradul 1

Gradul 2

PATOGENIA
Este astzi unanim admis c gua apare ca o reacie de aprarefa de orice factor care mpiedic tiroida s elaboreze cantiti su - ficiente de hormon. Cnd aceti factori sunt operani sau cnd tiroidaeste ineficient rezult o hipotiroxinemie, care prin mecanismul feed back cunoscut defreneaz hipofiza anterioar, determinnd o secreieexcesiv de TSH. Se pare c s-ar produce chiar o activare a ntreguluia x d i e n c e f a l o hipofizar cu hipersecreie de TRF. TSH-ul s t i m u l e a z creterea glandular i activeaz biosinteza hormonal. Rezult omas tiroidian crescut ale crei uniti funcionale sunt puternic stimulate, ceea ce permite secreia cantitii necesare de hormon ie u t i r o i d i a e s t e r e s t a b i l i t , temporar cel puin. Bolnavul este decieutiroidian dar cu gu. Dac factorii d e t e r m i n a n i p e r s i s t s a u aciunea lor se repet, excesul de TSH determin hiperplazia continua esutului tiroidian, modificrile structurale devin ireversibile i nceps evolueze independent.Modificrile structurale sunt dependente de durata i severitatea insultei patogenice. n fazele iniiale se produce scderea cantitii dec o l o i d d i n f o l i c u l i , t r a n s f o r m a r e a c e l u l e l o r t i r o i d i e n e c a r e d e v i n cilindrice, mrirea vascularizaiei i apariie de noi acini.Dac insulta patogenic nceteaz, fenomenele celulare revin lan o r m a l , f o l i c u l i i s e r e u m p l u c u c o l o i d , d a r n u m r u l a c i n i l o r n u s e modific. Dac procesul a fost de scurt durat se poate ajunge la ogu coloid difuz. Cicluri repetate de hiperplazie i de involuie duc l a c o n s t i t u i r e a d e n o d u l i d e esut involuat nconjurai de

 e s u t hiperplazic, formndu - se o gu multinodular. Nodulii astfel formai pot suferi ulterior o degenerare hemoragic sau chistic.

FIZIOPATOLOGIA
La bolnavii cu gu endemic i sporadic au f o s t e v i d e n i a t e importante tulburr i n metabolismul iodului i ale funci ei tiroidiene, dei mecanismul feed-back de autoreglare tiroidian este conservat. Testele de stimulare cu TSH i de frnare cu tiroxin sunt pozitive.La bolnavii cu gu s-a observat : concentraia plasmatic a io-dului sczut; curba de fixare a radioiodului este crescut n primeleo r e , traducnd aviditatea glandei fa de iod ( f e n o m e n u l e s t e dependent n mare msur i de creterea masei glandulare) apoi se menine n platou sau coboar lent; clearence-ul tiroidian mult crescut( 4 3 8 ml/min). Studiul iodului intratiroidian a p e r m i s d e c e l a r e a a numeroase modi ficri : scderea conce ntraiei iodului pe gram de esut tiroidian. (97 g fa de 400 g la normal), creterea raportuluiMIT/MID, secreia de tireoglobuline anormale). n urma unei evoluii ndelungate, secreia de hormon tiroidiandev ine insuficie nt i hipotiroidia latent devine manifest clinic. Insuficiena tiroidian determin i tulburri endocrine i nervoase, nspecial n perioada embrio-fetala i n copilrie. Uneori pe o gu se grefeaz hipotiroidia, D e i m p o r t a n p a r t i c u l a r p e n t r u c h i r u r g i e e s t e f a p t u l c l a bolnavii cu gu s-a observat scderea mai multor factori de coagulare, datorit reducerii sintezei proteice.

TABLOUL CLINIC
Anamneza
Aceasta poate furniza elemente eseniale pentru diagnostic:proveniena bolnavului dintr-o regiune u n d e e x i s t g u endemic;-existena unor afeciuni tiroidiene n familia pacientului;- condiii n care s-a manifestat boala la debut;-modul de evoluie a bolii din momentul apariiei;-tratamente efectuate anterior;existena unor tulburri funcionale. EXAMENUL LOCAL Acesta poate culege elemente foarte i m p o r t a n t e p e n t r u diagnostic. Volumul guii poate reprezenta un criteriu clinic de clasificare aprocesului patologic:-gu mic: mrirea discret a glandei cu pstrarea formei;-gu mijlocie: o mrire de 2-3 ori a glandei fa de normal;- g u m a r e : depete cranial marginea cartilajului tiroid, i a r caudal atinge baza gtului;- gu voluminoasa: cranial atinge unghiu mandibulei, iar caudal depete baza gtului;- g u g i g a n t i c : cranial ajunge pn la apofiza mastoid, i a r posterior pn la muchiul trapez. Topografia procesului patologic poate fi:-gu global: care intereseaza toat glanda;-gu lobar: procesul patologie este localizat la un singur lob;-gu istmic: localizarea afeciunii la nivelul istmului tiroidian. Caracterul anatomopatologic al guii:- difuz parenchimatoas; - n o d u l a r ; - m i x t . Consistena glandei la palpare poate fi:-Moale- in leziuni recente, de tip coloidal;- F e r m - e v o l u i e m a i lung, ce a dus la remanieri conjunctivo vasculare;- Dur - evoluie ndelungat ce a dus la

scleroz, calcificare sau malignizare;-perceperea unui tril, iar la auscultaie a unui suflu sistolic, sedatorete modificrilor vasculare majore care au avut loc la nivelul tiroidei. Cercetarea mobilitii guei odat cu axul laringotraheal lad e g l u t i i e i m o d i f i c r i l e eventuale ale planurilor profunde i superficiale, ce vin in raport cu glanda. Cercetarea adenopatiei laterocervicale bilateral.v i i . E x i s t e n a u n o r f e n o m e n e d e c o m p r e s i u n e g e n e r a t e d e v o l u m u l guii asupra:-venelor jugulare, ce apar turgescente, i care pot fi ns oi te decianoza feei, cefalee, epistaxis, chemozis;-arterelor carotide, producndu-se tulburri de irigaie cerebral;-nervului recurent, cu parez de coard vocal i voce bitonal;-lanului simpatic cervical - sindrom Claude Bernard-Horner;-nervului vag - tulbur ri gastrice;-nervului spinal - pareze ale muchilor trapezi;-nervului hipoglos - tulbur ri de motilitate a limbii; -nervului frenic - disfun cii diafragmatice (sughi) ;traheei - deviaii, compresiuni, stenoze, c a r e p o t g e n e r a d i s p n e e , tiraj, insuficien respiratorie grav. Traheomalacia reprezint degenerescenta grsoas i ramo liia c a r t i l a j e l o r traheale ca urmare a unei compresiuni n d e l u n g a t e . Traheomalacia poate duce la prbuirea peretelui traheal i colabarealumenului aerian cu insuficien respiratorie acut.-esofagului - disfagie.

Complicatii
a) Mecanice, cea mai frecvent fiind deviaia i compresia traheal, esofagian, recurenial, a simpaticului cervical, a carotidei comune sau a vaselor i limfaticelor din regiunea cervico-toracic, distensia venoas si apariia circulaiei venoase colaterale toracice b) Funcionale, cu hipo/hipertiroidizare. Hipotiroidismul este adesea dificil de demonstrat: T4 i FT4 seric sunt frecvent sczute FT3 poate fi crescut n guile cu hipertiroidie, concentraia TSH crescut (sau supresata n hipertiroidie), iar captarea tiroidian de I131 este crescut (>50% la 24 ore) la subiecii clinic eutiroidieni rezideni n regiunea guogen. Scintigrafia tiroidei cu Tc99 sau I123 evideniaz heterogenitatea marcat a guilor i prezena unor noduli reci sau hiperfuncionali. c) Inflamatorii: strumita d) Degenerative: nodularizri, hemoragii hialinizri, calcifieri. e) Malignizare Prezena nodulilor duri poate sugera prezena cancerului tiroidian. Creterea numrului absolut de cancere tiroidiene n zonele endemice rmne controversat.

Diagnosticul clinic
Anamneza indic proveniena dintr-o zon cu caren iodat, prezena antecedentelor heredocolaterale de gu, utilizarea substanelor guogene, multiparitatea. Examenul clinic deceleaz semne i simptome clinice precum: disfagie , disconfort n regiunea cervical anterioar, disfonie intermitent, dispnee inspiratorie sau la modificri ale poziiei capului, prezenta gusii, sindrom Claude Bernard Horner n cazul guilor voluminoase, circulaie colateral venoas toracic sau/i cervical. O gu se apreciaz prin: a) mrime; b) circumferina gtului; c) aspect (difuz, nodular); d) caractere: consisten, localizare (cervical, intratoracic); e) mobilitate la deglutiie; f) complicaii local. a) Modificrile biochimice: 1. Analizele hormonologice (T4 i FT4 sunt normale sau sczute, nivelul T3 seric este normal sau crescut, TSH este normal sau crescut, raportul T3/T4 este modificat n favoarea T3) apreciaz status-ul funcional tiroidian sau completeaz diagnosticul 2. Excreia iodului urinar (I127) este sczut. 3. Tg poate fi crescut nespecific 4. Ac.anti Tg i ATPO sunt de obicei abseni. Se dozeaz ntotdeauna n prezena hipoechogenitii US

b) Modificrile paraclinice 1. Ecografia tiroidei arat VT>P97, prezena de nodularizri, modificri de ecogenitate, modificri de vascularizaie, prezena de micro/ macro calcificri; 2. Puncia biopsiei cu ac subire ecoghidat (examen citologic) este indicat n investigarea nodulilor solitari suspeci. 3. Scintigrafia tiroidei cu Tc99 sau I123 evideniaz distribuie inomogen a izotopului, noduli suspeci de malignitate sau autonomie a nodulilor (scintigram cu supresie). Este contraindicat la gravide. 4. Captarea radioiodului (RAIU): crescut i uneori supresibil prin administrarea de HT. Carena iodat face ca tiroida subiecilor din zona afectat s fie avid de iod 5. Examenul ORL evideniaz parez recurenial prin compresia nervilor laringei n guile mari 6. Examenul radiologic al esofagului/traheei arat compresie n guile voluminoase 7. Examinarea CT arat raporturile cu organele din vecintate n guile voluminoase endotoracice/suspiciunea de malignitate.

Tratament
1.Tratamentul pofilactic Const n corectarea deficitului de iod prin suplimentarea iodat cu sare iodat si/sau tablete iodate. Indicaii: n regiunile cu caren marcat de iod la copii, adolesceni (n special la pubertate), gravide, mame care alpteaz. Doze. La copiii pn la 10 ani: 100 g iod/zi, copii peste 10 ani i aduli: 150-200 g iod/zi (sau 1,5 mg iod/sptmn), gravide i lehuze: 250 m/zi. Profilaxia recidivei postoperatorii: 100-200 g iod/zi (bont tiroidian restant de volum adecvat, n absena tireopatiilor autoimune); dup radioiodoterapie: iod 100-200 g/zi la pacienii eutiroidieni fr boal tiroidian autoimun. 2 Tratament curativ . Alternative:

terapie medicamentoas (hormoni tiroidieni, iod sau combinaii), tratament chirurgical radioiodoterapie.

a) Terapia medicamentoas. Scop: reducerea volumului guii; se aplic n primul rnd n guile endemice difuze cu eutiroidie. Levotiroxina inhib eliberarea de TSH.

Indicaii: la vrstnici fr autonomie tiroidian, n hipotiroidia subclinic i manifest, i la pacienii tratai n prealabil cu iod timp de 1 an cu rezultate nesatisfctoare, la copiii la care volumul guii nu a sczut dup 6-9 luni de tratament cu iod. Doze: levotiroxin 75-150 g/zi (cu cretere individualizat a dozelor). Durata terapiei: circa 1 an, eventual o perioad mai ndelungat de timp; uneori toat viaa. Preparatele coninnd tiroxin i triiodtiroxin (T4/T3 = 10:1) prezint adesea efecte secundare asupra aparatului cardio-vascular, fiind indicate numai la cei cu afectarea conversiei periferice a hormonilor tiroidieni (T4/T3). La vrstnici exist riscul hipertiroidiilor iatrogene, subclinice sau chiar clinice, cu efecte nocive asupra cordului i scheletului. Efecte secundare ale tratamentului cu levotiroxin: potenarea aciunii derivailor cumarinici. Contraindicaii ale levotiroxinei: autonomie funcional tiroidian, infarct miocardic recent. Iodul: restabilete concentraia intratiroidian de iod, modificnd activitatea factorilor locali de cretere. Se administreaz sub form de tablete iodate de 100 g sau sub form de capsule de ulei iodat (per os) coninnd 200 mg iod ( in CE). Indicaii: gui difuze la copii, tineri, gravide i mame care alpteaz.

Doze: n prima copilrie, pn la 10 ani, 100 g iod/zi; n a doua copilrie, tineri i aduli 200 g iod/zi (uneori pn la 300 ug iod/zi), 200-300 g/zi la gravide i lehuze. Durata terapiei: minimum 1 an. Contraindicaii: hipertiroidii (latent, manifest), autonomie tiroidian confirmat, tireopatii autoimune: tiroidit limfocitar cu gu la copil sau tiroidit postpartum. Efecte secundare (rare): acnee indus de iod, agravarea unei dermatite herpetiforme (Duhring). La vrstnici, tratamentul cu iod sau tiroxin poate produce decompensarea unei autonomii tiroidiene latente. Eficacitatea terapiei medicamentoase (iod, tiroxina) este mult mai redus la vrstnici dect la tineri. Terapie combinat (iod + levotiroxin): levotiroxina corecteaz hipertrofia, iar iodul corecteaz hiperplazia glandei tiroide. Indicaii: gui difuze i nodulare (fr semne de autonomie), profilaxia recidivei n gui operate, efecte mediocre ale unei terapii prealabile cu tiroxin sau iod. Combinaia folosit conine mai frecvent 100 g iod +100 g
tiroxin. Durata terapiei: 6-12 luni, ulterior profilaxie ndelungat cu 200 g iod/zi.

b). Tratament chirurgical: Indicaii: gui voluminoase (difuze, nodulare), gui care induc manifestri compresive, gui suspecte de malignitate, n cazul lipsei de rspuns la tratamentul medicamentos, gui retrosternale voluminoase. Postoperator: profilaxia recidivei cu tiroxin sau iod.

c). Radioiodoterapia Indicaii: lipsa de rspuns la tratamentul medicamentos, contraindicaii operatorii (vrstnici), gui recidivate la bolnavi cu parez recurenial preexistent, autonomie tiroidian sau la solicitarea bolnavului. Radioiodoterapie la vrstnici: indicaia de elecie; rezultate bune privind corecia autonomiei funcionale tiroidiene i a volumului guii. Rezultatele terapeutice sunt evidente dup o perioad de 6 luni.

Profilaxia
Are cea mai mare importan n combaterea formelor endemiceale bolii.

a. Chimioprofilaxia cu iod

Este metoda principal i de mare eficacitate, unanim acceptatastzi n prevenirea guii n zonele endemice. Aportul zilnic de iod trebuie s fie de 100 150 micrograme; dac este sub 40 micrograme,h i p e r t r o f i a t i r o i d i a n s e p r o d u c e . I o d u l s e p o a t e a d m i n i s t r a p e m a i multe ci, n funcie de starea socioeconomic a populaiei.Sarea iodat (20 mg% Kl) este utilizat n ara noastr, Consumula 10 g sare zilnic, n medie, aduce 200 micrograme iod. Tableta iodatc o n i n e 1 m g K I ; e s t e u t i l a c o l o u n d e s a r e a i o d a t n u p o a t e f i introdus; e administreaz odat pe sptmn jumtate de tabletc o p i i l o r p n l a 7 a n i i o t a b l e t a d u l i l o r . L a g r a v i d e l e c u g u e preferabil s se dea hormon tiroidian i nu iod .Solu ia de iodur de potasiu 2% din care 10 picturi echivaleazcu o tablet iodat, se administreaz ca tabletele iodate. Injeciile

de uleiuri iodate se administreaz anual cu rezultate bune, unor populaiicu standard de via sczut.

b. Schimbarea obiceiurilor alimentare

Pentru a se evita consumul mare de alimente guogene (varz,conopid etc.), carena protidic i vitaminic i excesul de grsimi.

c. Ameliorarea condiiilor de via

Construirea de locuine salubre, introducerea apei potabile, ali - mentaia raional, ridicarea nivelului de trai n general. n profilaxiad i s t r o f i c i endemice tireopate n ara noastr s -au obinut ntr-uni n t e r v a l d e t i m p s c u r t rezultate remarcabile, aa nct p r o p o r i a endemici a sczut la 27% iar formele neuropate au disprut Educaia populaiei. Este necesar ca publicul s neleag importana utilizrii de sare i produse alimentare iodate, n special n zonele geoclimatice din Romnia cu deficit tradiional de iod. Acest lucru este valabil mai ales n ctunele izolate unde alimentaia se bazeaz pe produse vegetale sau animale din gospodria proprie.

BIBLIOGRAFIA
COCULESCU M. ENDOCRINOLOGIE CLINICA, EDITIA III-A, EDITURA MEDICALA, BUCURESTI,1998. DUMITRACHE C., BARBU I.: ENDOCRINOLOGIE EDITIA II-A, EDITURA MEDICALA NATIONALA, 2002. DUMITRACHE C., RANETTI A.: ENDOCRINOLOGIE: IMAGINI, CLASIFICARI, ALGORITME, DIAGNOSTICE, EDIT. NATIONALA,2000. GONTEA I.: ALIMENTATIA IRATIONALA A OMULUI, EDITURA DIDACTICA SI PEDAGOGICA, BUCURESTI, 1971. WWW.SLIDESHARE.NET/.../GUSAENDEMICA; WWW.EMEDIC.RO/.../GHIDDIAGNOSTIC-TERAPEUT...;

EVALUAREA
Atitudinea noastra fata de viata nu depinde de alti oameni: ne apartine exclusiv. Iar modul in care vedem viata este determinat in cea mai mare parte de lucrurile pe care le consideram cele mai importante. Multe femei de 50 de ani arata excelent acum si au o stare foarte buna de sanatate. Evident, o femeie a secolului 21 are destule posibilitati de a-si influenta lungimea si calitatea vietii, care depind si de un stil de viata activ si de o atitudine mai lucida fata de nutritie. De exemplu, lipsa iodului din alimente ne poate afecta sistemul imunitar, schimba activitatea sistemului cardio-vascular si a cailor respiratorii. Cu alte cuvinte, alimentele pe care le mancam ne determina din mai multe puncte de vedere.