Semiologia chirurgical a aparatului locomotor Corpul uman activeaz ca un ntreg mecanism biomecanic datorit aparatului osteoarticular, sistemului vascular

i inervaiei specifice. Gradul mobilitii aparatului locomotor depinde de urmtoarele: 1. Sinostoza coeziunea esuturilor osoase, pentru a mri stabilitatea n poziie vertical oasele bazinului coccigeul!. ". Sindesmoza mobilitate minimal ntre suprafeele articulare articulaiile iliococcigiene, intertibiale!. #. Sincondroz coeziune $ialinic destul de mobil comparativ cu cea fibrilar articulaiile intervertebrale, costo-diafragmale!. %. Articulaia cea mai mobil contactare ale feelor de articulaie, care n dependen de localizare i funcie, starea esuturilor moi adiacente, determin volumul necesar de micri n plan frontal. &n planul frontal - centrul gravitii la brbai deviaz cu ",' cm, iar la femei doar cu 1,# cm spre dreapta de ()-*1. +eci membrul inferior drept este supus efortului mai mult ca st,ng. -rticulaiile diferitor regiuni ale aparatului locomotor n ntregul organism dau posibilitate de a ndeplini diferite micri ale regiunilor i a ntregului corp. .olumul micrilor a diferitor articulaii la organismul uman sunt urmtoarele. Carta standardizat a volumului de micri articulare (dup Iu. Hegglin) Articulaia scapulo-humoral: abducia i aducia m,nii... "/0/011/2. antepulsia i retropulsia m,nii ... %/0/01)/ - 13/2 rotaia m,nii spre e4terior i interior... 5/0/0%/ - '/2. antebraul fiind alipit de corp! rotaia m,nii spre e4terior i interior, c,nd antebraul este abdus i flectat la 5/2...3/20/02 Articulaia cotului: e4tensie0fle4ie... 1/0/01)/2. Articulaia radio-carpian: e4tensie0fle4ie palmar... #) - '/20/20)/2- '/2 radio cubital... #/ - %/20/0") - #/2. Articulaia coxo-femural: e4tensie0fle4ie... 1/0/01#/2. abducie0aducie... #) - %)20/0"/ - #/2. Articulaia genunchiului e4tensie0fle4ie... )-1/20/01"/ - 1)/2. Articulaia tibio-tarsian fle4ie dorso-plantar... "/ - #/20/0%/ - )/2. 6atologiile aparatului locomotor sunt imens diferite. 6e 7 loc se afl traumatismele la 1/-1) 8!, patologiile sistemului vascular arterial, venos i limfatic!. Traumatismele aparatului locomotor 1. (u4aiile ". 9racturile !u"aia deplasarea complet a capetelor articulare ale oaselor, n cazul creia se pierde corelaia obinuit a suprafeelor articulare n regiunea articulaiei date.

I. Clasificarea luxaiilor. Etiologia. 1. 6osttraumatice ". Congenitale II. Dup durata apariiei: 1. 6roaspt primele " zile. ". &nt,rziat peste #-% sptm,ni. #. :tr,ne mai mult de % sptm,ni. %. ;epetat obinuit! repetarea lu4aiei a unei i aceleai articulaii $umerusul, mandibula!. emiologia 6rincipiile diagnosticrii lu4aiilor: 1. <rauma n anamnez. ". +ureri permanente n articulaie. #. +iformare n volum, comparativ cu cea sntoas. %. 6oziie dictat. ). *c$imbarea dimensiunilor mai des alungire!. '. (ipsa micrilor active n degete. 3. (ipsa sau localizarea neobinuit a captului osului lu4at. +iagnosticul se confirm radiologic. !abloul clinic -rticulaia deformat, efectuarea micrilor ngreunate, dureroase. 6oate fi edem, $iperemie, la palpaie dureri locale. =4tremitatea aproape imobilizat, micrile reduse p,n la complet. &n cazurile de lezare a vaselor i nervilor edem al e4tremitii, lipsa pulsului periferic, parestezii, plegie sau parez. <ratamentul poate fi conservator - repoziie sub anestezie general ori local sau operator.

#racturile Definiia: lizarea complet pe parcurs a integritii osului, condiionat de factori mecanici traume! sau a procesului patologic tumoare, proces inflamator-purulent!. &n fractura incomplet, la v,rsta t,nr i copii ramura verde! linia fracturii nu trece prin tot diametrul transvers al peretelui osos. Clasi$icarea $racturilor I. Dup etiologie 1. +ob,ndite a! traumatice - desc$ise - nc$ise b! patologice ". Congenitale II. Dup locali"are: 1. =pifizare ". >etafizare #. +iafizare III. Dup traiectul liniei de fractur 1. <ransversal ". (ongitudinal #. ?blic %. *ub form de @ramur verdeA ). -c$iate I#. Dup raportul fragmentelor oaselor: 1. 9r deplasare ". Cu deplasare: a! orizontal b! longitudinal c! rotaional d! sub ung$i #. Dup caracterul agentului $ulnerant 1. Compresionale ". <orsionale #. 6rin smulgere #I. Dup tabloul clinic: 1. Complicate ". *imple Semiologia $racturilor *emnele veridice ale fracturilor oaselor tubulare i ale coastelor i de stern! sunt: 1. >obilitatea patologic ". Crepitaia fragmentelor de fractur +in semnele clinice posibile se enumer: 1. +urerea local

". =demul esuturilor moi #. Biperemia local i $ipertermia %. 9uncia lessa. +iagnosticul de fractur se confirm radiologic. 6entru fracturile craniene sau a coloanei vertebrale - i tomografia computerizat sau rezonana magnetic. <ratamentul fracturilor simple, ca regul, decurge conservativ cu imobiizare de diferit durat cu pansament gipsat. &n cazurile de fracturi complicate se recurge la e4tenzie sc$ilatal clasic sau aparatul =lizarov, sau prin intervenia c$irurgical cu metaloostesintez. Semiologia chirurgical a sistemului arterial 9recvena morbiditii aortei i arterelor periferice ale e4tremitilor la diferite v,rste este n permanent cretere. 9a de insuficiena arterial cronic 7-C!, ce nu prezint la anumit moment pericol pentru via sau pentru salvarea e4tremitii, insuficiena acut arterial 7--! este o stare e4cepional cu dureri insuportabile i debut de necroz gangren! a esuturilor moi: gangrena m0inferioare i superioare, gangrena intestinului subire mai rar i a colonului!, infarct miocardic, ictus isc$emic etc. emiologia sistemului atrial 6entru medic prezint interes la momentul e4aminrii starea e4tremitilor pelviene mai frecvent! i toracice, la oase cu mult mai rar survin complicaii embolice i trombotice. %rincipiile e"aminrii pacientului cu insuficien circulatorie arterial: %. &l'ngerile pacientului: a! durerii permanente i acute n embolia traumei sau trombozei atroscleroticeC b! claudicaie intermitent la mers peste ")-)// m n ateroscleroz obliterant (. Inspecia extremitilor: -. Comparaia culorii tegumentelor e4tremitilor paliditate pe cea afectat :. Comparativ de a determina temperatura cutanat, sensibilitii cutane, determinarea volumului micrilor n articulaiile e4tremitilor. C. >surarea volumului simetric i comparativ al e4tremitilor afectat de cea sntoas!. +. +eterminarea pulsaiei arterelor periferice. (ocalizarea arterelor posibile palpaiei manuale: 1. -rterele carotide comune ". -rterele a4ilare #. -rterele cubitale %. -rterele radiale ). -rterele ulnare '. :ifurcaia aortei abdominale 3. -rterele fimurale 1. -rterele popliteale 5. -rterele tibiale posterioare 1/.-rterele dorsalis pedic =. 1. -uscultaia cu fonendoscopul a arterelor magistrale i a aortei valva aortal, arcul aortei, aorta toracico-paravertebral i aorta abdomenal bifuriaia! " cm spre st,nga i mai Dos de ombilic. ". -uscultaia arterelor carotide la ung$iul mandibulii!. #. -uscultaia arterelor claviculare 10# medie a claviculei!. %. -uscultaia arterelor fimurale ntre treimile mediane i medii a plicii ing$inale!.

Insu$iciena arterial acut 6roveniena termenului isc$emic provine de la cuvintele greceti @isc$eimA a ntrerupe i @$aimiA s,nge. +eci, ntreruperea spontan a circulaiei arteriale n anumit regiune sau organ duce la isc$emia acut a esuturilor ca consecinele corespunztoare: gangrene, infarcte, ictusuri. Cau"ele: 1. -teroscleroza obliterant ". =mbolia viciile mitrale aortale, endocarditele, septicemia, posttraumatice!. #. <raumatismul arterei &l'ngerile: 1. -pariia durerilor acute brusc n membrul afectat, abdomen, retrosternale sau n cap n dependen de bazinul arterial afectat!. ". ;ceala i amorirea regiunii afectate. #. 6ierderea sensibilitii cutanate i a micrilor n articulaii primele 1-1" ore p,n la contractura muscular peste 1" ore. !abloul clinic ;cirea tegumentelor brusc mai Dos de locul ocluzie. Culoarea pielii de marmor, posibil i promoroac. (ipsa pulsaiei arteriale periferice. >icorarea sensibilitii cutanate i a micrilor n articulaii primele "-' ore p,n la dispariia lor peste "-%" ore. ). -pariia edemului isc$emic tisular peste 1"-"% ore. 1. ". #. %. Gradele ischemiei acute )#.A. a$elie$* 7. -. amorire, rcire, furnicturi :. dureri permanente n rapaos 77. -. parez :. plegie 777. -. edem muscular subfascial :. contractura muscular parial C. contractura muscular complet. Insu$iciena arterial cronic >icorarea torentului arterial magistral n de lung durat cauzeaz $ipotrofia esuturilor moi, depilaia pielii e4tremitilor etc., p,n la claudecaie intermitent. Cau"ele: 1. -teroscleroza obliterant ". <rombangiita obliterant #. -orto-arteriita nespecific %. +isplaziile fibro-musculare ). &ncovoiere patologic Eing-Eong! emiologia:

=4aminarea pacientului cu insuficien cronic arterial este programat i este aceeai ca i la oriicare pacient arterial. *pre deosebire de pacientul cu isc$emie acutn cazul de fa pacientul nu este limitat n timp - '-1" ore. 1. ". #. %. ). '. -. :. Caracteristic pentri IAI sunt: Bipotrofia esuturilor moi, $ipotermia, paliditate. (ipsa cililor pe gamb i picior. Biperc$iratoza pielii gambei, ung$iile sub forma sticlei de ceasornic. (ipsa pulsaiei pe unele artere periferice sau diminuare pe cele magistrale. *uflu sistolic la auscultaia arterelor magistrale i a bifurcaiei aortei abdomenale. *imptome pozitive de isc$emie cronic plantar: 6roba ?ppel: n poziie culcat pacientul ridic piciorul sub gradul de %) / pe 1 min - n caz de obliteraie gamba devine brusc palid, ce nu se petrece la omul sntos. 6roba *amuels: pacientul n poziie culcat ridic ambele picioare sub ung$i de %)/ i efectueaz micri n articulaiile talo-crusale "/-#/ sec. &n caz de obliteraie tlpile devin brusc palide, obosesc i apar dureri n tlpi i muc$ii gambilor care timp de 1 min, la sntoi nu apar. 6roba >oscovici: pacientului, n poziie vertical, i se aplic un garou pe 10# superioar a coapsei ca pentru a opri circulaia arterial pe )-' min. +up ce, n poziie culcat, se nltur garoul. &n norm restabilirea culorii tegumentelor total decurge '-1/ sec. &n caz de obstrucie atrial culoarea pielii se restabilete p,n la blocul arterial. 6roba Cazacescu: cu un obiect obtuz pe suprafaa anterioar a coapsei i gambei afectate se efectueaz o dung. (inia, n norm, rm,ne roietic peste 1/-1) sec. &ntreruperea liniei corespunde locului dereglrii circulaiei arteriale. 6roba (aienel-*evastin: la compresarea ung$iei i la m,ni i la picioare! n norm circulaia capilar se restabilete p,n la 1 sec. &n patologia arterial restabilirea circulaiei subung$ial este dup )-' i mai multe secunde.

C.

+. =.

&radele ischemiei arteriale cronice (A.'.%ocrovschi) 7. -simptomatic. *e depisteaz nt,mpltor la consultaia specialistului. 77. -. Claudicaie intermitent mai mult de )//-1/// m. :. Claudicaie intermitent dup )/-1// m. 777. 7sc$emia de repaos. 7.. Fecroz periferic a esututrilor moi sau gangrena umed a piciorului gambei!. Confirmarea diagnosticului i aprecierea volumului tratamentului operator arteriografia +oppler-duple4 +oppler-tetra4!. Semiologia sistemului venos 6atologia venoas este prezent dup publicaiile diferitori autori de la ') 8 p,n la 5" 8 de populaie. 6urttori de dilataie varicoas i n republica noastr nu sunt mai puin de 3/ 8, ceea ce fiecare medic poate observa zilnic pe strad. *pre deosebire de sistemul arterial, c,nd pacientul este e4amenat n poziie decubit dorsal cu o pauz de rela4are de #-) min, pacientul cu patologie venoas periferic, trebuie de e4amenat i n poziia vertical. ? deosebit atenie i tratament din partea medicului curant mai cu seam a serviciului angiologic! o prezint patologia acut a venelor at,t periferice pe e4tremiti, c,t i a venelor cave, cervico-faciele, cerebrale, care sunt cauza maDorelor complicaii, ca tromboembolia arterei pulmonare. Semiologia patologiei venoase acute Cauzele

1. (.

+lebita acut inflamaie a peretelui venelor fr dereglarea stratului endotelial. !romboflebita acut. -. Aseptic inflamaia peretelui venelor dilatate cu formarea trombilor, ce deformeaz lumenul venei cu adg$ezie cu peretele venei i coeziune prin stratul endotelial defect! cu stratul musculo-elastic. :. Purulent ca regul, posttraumatic, cu fenomene locale de proces purulent cu tendin de progresie, posibiliti i abcese pulmonare. *tratul endotelial lezat, proces trombotic maDor. #. !romboflebita acut secundar inflamaia venelor superficiale sau profunde, cauzat de procese purulente localizate ale pielii, esuturilor subcutanate, tumori, traume, postinDectabile, infecii specifice. *emnele clinice ale patologiei venoase acute: -. +e ordin general: anumit nelinite i ngriDorare simptomul (eger!C puls frecvent n temperatura corpului normal cu subfebrilitateC subfebrilitate fr nici o cauz simptomul >ic$aelis!C retrirea pacientului i ta$icardie la e4amenarea obinuit simptomul >a$ler!. :. +e ordin local: dureri la palpaia maleolelor i a tendonului anil. 6acientul n poziie culcat, membrul inferior risicat, sun ung$i de %)/ pe pern 6roba ?lov!C dureri n articulaia talocrural la micrile n ea 6roba Gibs-Bomens!C n poziie culcat la compresia digital n centrul plantei apar dureri intense 6roba +enecHe!C dureri la compresia digital a prii laterale a plantei 6roba 6aIr!C edem moderat al m0inferior p,n la plica ing$inal, imposibilitatea formrii plicei cutanate pe coaps simptomul ;osso!C dureri la compresia manual a muc$ilor gastroenemiiC apariia durerilor n maleole la aplicarea mangetei tonometrului pe 10# medie a gambei i pomparea p,n la '/-1/ mm Bg. &n norm dureri nu sunt nici la 1'/ mm Bg. %. *indromul posttromboflebitic nsuficiena cronic sau acut flebotromboza la nivelul venei cave inferioare, segmentul iliofemural, femuro-popliteal, tibial,cu edem pronunat, dureri persistente, $ipermie, cu cianoz moderat, posibil subfebrilitate!. ). 9legmazia alb tromboflebita acut cu flebotromboza profundal total a venelor profunde p,n i a venei iliace comune, fr afectarea bazinelor venelor superficialesafone. '. 9legmazia albastr flebotromboz acut a tuturor venelor unei e4tremiti, ca regul inferioare, p,n la vena cav inferioar. *e caracterizeaz prin evoluie brusc sau fulger a dezvoltrii gangrenei umede cu letalitate de )/-3/ 8. Jnica ans de salvare a pacientului e4articularea e4tremitii. 3. *indromul 6edget-Kretter flebotromboza spontan a segmentului a4ilo-subclavial n rezultatul supraefortului fizic cu creterea brusc a presiunii intratoracice. Ca factori provocatori sunt participani: $ipertemia, dereglrile sistemelor coagulare-anticoagulare, diabetul za$arat. *e nt,lnete mai frecvent pe dreapta. Clinic edem al e4tremitii maDor. <ratamentul e4cusiv conservator. 7. 77. 777. &radele insu$icienei venoase =dem moderat al piciorului i 10# inferioar a gambei. =dem pronunat de gamb i coaps p,n la 10# medie. =dem dur al m0inferior complet cu sc$imbri trofice pe gamb i picior. Clasi$icarea internaional C(A% ()io de *aneiro+ ,--.)

C clinic = etiologic - anatomic 6 patofizioogic Clasi$icarea clinic / C C- : fr semne vizibile sau palpabile de boal venoas C0: teleangiectazii sau vene reticulare C,: vene varicoase C1: edeme C2 : modificri cutanate sau ale esutului celular subcutanat consecutive bolii venoase C2a : pigmentare i0sau eczeme venoase C23 : $ipodermit scleroas i0sau atrofie alb C. : ulcere cicatrizate C4: ulcere necicatrizate #iecare clas tre3uie completat cu -! pentru asimptomatici, :! pentru simptomatici Clasi$icarea etiologic / ( (c: congenitale (p: primitive (s: secundare post-trombotice! (n: fr etiologie venoas identificat Clasi$icarea anatomic / A As Sistemul venos super$icial 0 : teleangiectazii, vene reticulare , : vena safen mare sub nivelul genunc$iului 1 : vena safen mare deasupra nivelului genunc$iului 2 : vena safen mic . : nesafeniene A5 Sistemul venos pro$und 4 : vena cav inferioar 6 : vena iliac comun 7 : vena iliac intern 8 : vena iliac e4tern 0- : venele pelvisului: genitale, ligamentul larg. 11: vena femural comun 0, : vena femural profund 01 : vena femural superficial 1%: vena poplitee 0. : venele gambiere : tibiale anterioare, sau peroniere 04 : venele musculare : gastrocnemiene. 'enele per$orante 06 : la nivelul coapsei 07 : la nivelul gambei
A%

An #r leziuni anatomice identi$icate Clasi$icarea $iziopatologic / % : reflu4 6o : obstrucie %)+9: reflu4 i obstrucie %: : fr fiziopatologie venoas identificat
%)

Semiologia chirurgical a insu$icienei venoase cronice 6reponderena localizrii afectrilor venelor superficiale i profunde este a Dumtii inferioare a corpului venele membrelor inferioare, venelor iliace i cav inferioar. 6entru venele Dumtii superioare vena cav superioar cu afluenii ei rm,n doar p,n la 1) 8 din patologii, maDoritatea fiind acute. Cau"ele insuficienei $enoase cronice: 1. >aladia varicoas. ". *indromul posttrombotic. #. 9istulele arterio-venoase. >aDoritatea pacienilor sufer de maladia varicoas, congenital sau dob,ndit, pe care o poart muli ani p,n la apariia complicaiilor, dup care se adreseaz la medic. &l'ngerile diferitor pacieni la diferite stadii ale maladiei varicoase, corespunztor clasificaiilor prezentate ulterior sunt: 1. Cosmetice desen venos subcutanat pronunat. ". 6icioare de plumb i oboseal spre sf,rutul zilei de munc. #. -pariia durerilor n gambe i picioare cu edem moderat al lor n a 77-a Dumtate a zilei. %. 6rogresia n mrime a nodulilor varicoi, apariia induraiei pielii gambelor afectate!, n cazurile avansate $iperpigmentaia $emosideroz!, ulcere trofice. +e menionat, c $aricele a$ansat se complic cu multe variante: 1. 9lebit i tromboflebit. 9recvent erizipel. ". 9lebotromboz segmentar superficial. #. <romboflebit profundal cu evoluia sindromului posttrombotic. %. Bemoragii neprogramate c$iar i dup scrpinare! din nodulii varicoi preperforabili. ). <romboemboia arterei pulmonare. +iagnosticul de maladie varicoas nu prezint problem, c$iar i la pacient. .enele superficiale dilatate i nodulii varicoi se observ la mare distan. &ns aceasta nu nseamn, c oriicare varice poate fi operat. *unt multiple cauze, ca de pild, patologii congenitale ale venelor profunde, fistulele arterio-venoase difuze, tumori uro-genitale, osoase etc., n care apariia venelor superficiale mrite ale m0inferioare i suprapubiene, sunt compensatorii. 6entru un c$irurg generalist i vascular, c,t i pentru medicul de familie, se pot recomanda unele din probele clasice de e4amenare a sistemului venos al strii lumenului venelor safene i a venelor profunde, al aparatului valvular al tuturor venelor, ce n norm permite interesanta $emocirculaie normal n poziie vertical. Insuficiena $al$elor $enelor safene: 6roba >acEenbruc-*icarb la tus!. 7nsuficiena valvei ostiale a venei safene mari.

1.

".

6roba :rodic <roianov-<rendelenburg insuficiena tuturor valvelor a venei safene mari.

Insuficiena $al$elor perforanilor )$enele comunicante* dintre reeaua super$icial i cea pro$und &roba +egan: n poziie vertical cu flamasterul se semneaz locurile varicoase pe toat suprafaa coapsei i gambelor preoperator!. -poi, n poziia culcat a pacientului, se palpeaz locurile semnate, n care se depisteaz defect n aponeuroz, prin care trece perforanta cu valva insuficient. &ermeabilitatea $enelor profunde Cea mai veritabil prob clasic, veridic i actual p,n n prezent este proba Delbet&erthes proba de mar!. .arianta clasic: 6e 10# superioar a coapsei se aplic mangeta tonometrului i sub presiune a )/-'/ mmBg pacientului i se propune mers grbit pe )-1/ min. +ac n primele 1-# min venele varicoase dispar, piciorul devine uor, nseamn c venele profunde sunt neafectate i operaia safenectomia este posibil. 6roba se socoate pozitiv. &n caz c peste 1-# min de mers varicele cresc n volum devin dureroase, apar dureri n gamb i talp, proba este socotit negativ. (a acest pacient venele profunde sunt nepermiabile, varicele este compensator, operaia este contraindicat. Confirmarea diagnosticului patologiilor sistemului venos periferic la momentul actual este +oppler-duple4 tetra4! sau flebografia. indromul posttraumatic acut reprezint afectarea trombotic a sistemului venos profundal sub aciunea factorilor traumatici, infecioi septicemie!, n perioada postoperatorie dup operaiile cavitare maDore. *e caracterizeaz prin edem pronunat al e4tremitii, dureri destul de violente, $iperemie, febr. +up tratamentul conservativ sindromul posttrombotic lung timp '-1 luni! decurge lent cronic! cu acutizri periodice, mai frecvent vara. +iagnosticul se stabilete la +oppler-duple4. #istulele arterio;venoase - comunicaie patologic ntre arterie i ven, congenital sau posttraumatic, lent progresant. ,ocali"area: 1. 6e membrele inferioare boala 6arcs-.eber-;ubaov!. ". 6e cap i g,t. #. 6e centura numeral i membrul superior. %. &ntre aort i artera pulmonar duct arterios persistent ntre ramurile periferice ale arterelor i venelor pulmonare maladia -ierz!. emnele clinice: 1. Bemangiomul. ". -pariia varicelor n copilrie. #. =demarea sau alungirea membrului inferior. %. 6rogresia lent a $ipertensiunii pulmonare. Confirmarea diagnosticului: 1. -ortoarteriografia, flebografia. ". +oppler-duple4. !im$ostaza acumulare de limf n spaiul intercelular cu formarea n lumenul ducturilor limfatici al coagulitului proteic. 1. ,imfosta" primar diferite limgangiodisplazii.

". ,imfosta"a secundar traume, procese purulente ale esuturilor moi erizipele, abcese, flegmone, carbuncule!, troboflebitele acute. (a e4amenarea pacientului se observ i de la distan edemul pronunat al membrului afectat. Culoarea alb-marmor, tegumentele strlucite. 6lica de piele este imposibil de a controla. *pre deosebire de edemele cardiace la compresia digital pe suprafaa metial a gambei ad,ncitura nu se primete. Cazurile grave aDung la elefantiaz. +iagnosticul se confirm efectu,nd limfografa.