EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

Examenul aparatului respirator se bazeaz pe cele patru metode ale examenului fizic: inspecie, palpare, percuie i ascultaie. Ele trebuie coraborate pentru a avea un diagnostic ct mai precis, confirmarea venind din partea examenelor paraclinice, indispensabile pentru diagnosticul pozitiv. Anamneza rmne prima cea care d indicaii n direcia investigrii aparatului respirator dar avnd n vedere multe simptome comune, examenul obiectiv va fi complet, pentru a evidenia anumite corelaii sau conexiuni ntre diferite aparate de exemplu, cordul pulmonar cronic!.

Inspecia
Inspecia general "oate oferi date privind: # atitudinea i poziia pacientului # starea de nutriie # faciesul # tegumente i mucoase # aspectul fanerelor # modificri ale sistemului osteo#articular # tulburri neurologice Atitudinea i poziia $ ofer date privind poziia pacientului n anumite boli respiratorii. Este vorba de poziia ortopneic i de anumite poziii antalgice. "oziia ortopneic denot o tulburare a funciei de %ematoz n sensul scderii ei, cauza fiind respiratorie sau cardio#vascular. Este o poziie de necesitate prin care pacientul a&ut incontient ventilaia i circulaia la nivel pulmonar. Faciesul poate oferi date importante despre prezena unor boli respiratorii cum ar fi: # facies vultuos $ cu pomei roii, oc%i strlucitori, pe fond febril, care apare n pneumonia franc lobar semnul 'accoud # %iperemie de aceeai parte cu pneumonia! . # facies palid, aa zisul (facies veneian) tipic alt dat pentru *+, sau n faze avansate cu facies palid#glbui, %ectic,supt, cu oc%i nfundai n orbite, cu cearcne dar cu pomei roii (trandafirii cimitirului)!. # facies cianotic $ mai ales a buzelor, pomeilor i a vrfului nasului $ denot o afeciune grav pulmonar bron%opneumonie, pneumonie

# #

masiv, +",- avansat, neoplasm pulmonar,etc.! sau un cord pulmonar cronic. facies cianotic#negru (blue#bloatter) apare la broniticii cronici sau n sindromul mediastinal facies (pin.#puffer) tipic pentru emfizematoi

Examenul tegumentelor i mucoaselor $ relev modificrile descrise la facies la care se mai adaug %erpesul labial caracteristic n pneumonii virale sau n pneumonia franc lobar. /u trebuie uitat examinarea tegumentelor de la membrele inferioare tipice pentru cordul pulmonar cronic. Examenul fanerelor $ poate decela modificri de tipul degetelor %ipocratice sau n sticl de ceas tipice pentru +",-, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc Examenul sistemului nervos i osteoarticular poate releva: dureri i tumefieri articulare, frecvent paraneoplazice osteoartropatia pneumic!, nevralgia de plex bra%ial, asociat cu ptoz palpebral i inegalitate pupilar, caracteristic pentru sindromul "ancoast $*obias sau rar, n *+, apical. Palparea "alparea completeaz datele obinute prin inspecie aducnd informaii care elucideaz mai uor diagnosticul. Ea vizeaz palparea: peretelui toracic, palparea vrfurilor i bazelor plmnului, palparea plmnului adic a freamtului pectoral. a."alparea toracelui se face cu pacientul n poziie eznd, prin aplicarea feei palmare pe torace cu degetele lipite!, pe toate feele, succesiv i simetric. b. "alparea micrilor respiratorii ncepe cu palaprea vrfurilor, prin aplicarea minilor examinatorului n fosele supraclaviculare rugnd pacientul s inspire profund. Apoi palmele coboar la ambele baze, pacientul trebuind s inspire profund. 0n acest mod avem date despre amplitudinea, simetria i frecvena micrilor respiratorii. c. "alparea freamtului pectoral se realizeaz prin aplicarea succesiv a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, n timp ce pacientul spune cu aceeai voce, clar, bine articulat (11). 2atorit faptului c sunetul se transmite de la corzile vocale prin cile aeriene, prin parenc%imul pulmonar care este ca o cutie de rezonan! pn la peretele toracic, examinatorul va simi o senzaie tactil care se numete freamt pectoral sau vibraie vocal.

Percuia "ercuia este metoda care completeaz i mai bine un diagnostic de supoziie, ea folosind te%nica lovirii peretelui toracic digito#digital, pentru obinerea unor sunete care reprezint vibraiile combinate ale peretelui toracic, plmnului i coninutul aeric al acestuia. 3a aceste sunete se vor aprecia: intensitatea, care depinde de puterea loviturii percutorii, de grosimea peretelui toracic!, tonalitatea i timbrul. 4odificrile sonoritii pulmonare constau n: submatitate, matitate, %ipersonoritate i timpanism. a. Subma i a ea! ma i a ea pulm"nar# diminuarea sau abolirea sonoritii! apar: A. prin modificri la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme, tumori +. prin modificri patologice la nivelul parenc%imului pulmonar care duc la diminuarea sau dispariia aerului din plmni5 acestea pot fi cauzate de: # atelectazie pulmonar, prin obstrucia, fie prin corp strin sau tumor endobronic sau prin compresiunea extrinsec prin adenopatii sau tumori pe bronie, cu colabarea parenc%imului respectiv5 # procese de condensare pulmonar, tip inflamator pneumonii, bron%opneumonii, abces pulmonar, *+,! sau neinflamator edem pulmonar acut, infarct pulmonar, fibroz pulmonar, tumor pulmonar! b.$ipers"n"ri a ea! impanismul $ creterea sonoritii pulmonare, apare n condiiile creterii nivelului de aer n alveolele pulmonare i bronii i depinde de distana procesului fa de perete i de gradul de relaxare pulmonar. 6ipersonoritatea bilateral apare n caz de %iperinflaie pulmonar precum n : astm bronic n criz, emfizem pulmonar. 6ipersonoritatea unilateral poate s apar n pneumotorax, caverne sau abcese mari drenate de obicei, suspendate!. *impanismul apare de obicei n pneumotoraxul cu supap i este unilateral. 7neori, n cazul cavitilor mari, superficial plasate, drenate poate s apar c%iar timpanism. Auscul aia Este metoda prin care se nc%eie examinarea aparatului respirator, rezultatul fiind o sum a modificrilor decelate.

Auscultaia ncepe de la vrfuri spre baze, pe toate feele, pe liniile topografice, simetric, bilateral. 1.Elemente fiziologice ale ascultaiei aparatului respirator /ormal n urma auscultaiei plmnilor se evideniaz dou fenomene stetacustice diferite dup zona de auscultaie i anume: suflul tubar fiziologic i murmurul vezicular. 8uflul tubar fiziologic ia natere la nivelul ariei laringo#tra%eale . # anterior, la nivelul laringelui, tra%eei i sternului # posterior, la nivelul spaiului interscapulovertebral vertebrele *9#*:! Murmurul %e&icular ia natere la nivelul bron%iolelor terminale i alveolelor. 2. Elemente patologice 4odificrile murmurului vezicular constau n modificri ale intensitii, tonalitii i ale ritmicitii. A. M"'i(icarea in ensi #ii murmurului %e&icular 9.accentuarea m.v.sau aa zisa respiraie nsprit apare n: # instalarea dispneei secundare unei boli respiratorii # procese de condensare cu bronie liber pneumonie bacterian, tumor pulmonar!5 aceste procese realizeaz i un proces de relaxare a parenc%imului n vecintatea procesului respectiv ;. diminuarea sau abolirea m.v. pote fi unilateral sau bilateral iar intensitatea lui depinde de severitatea bolii respiratorii de#a lungul evoluiei. B. M"'i(ic#ri ale "nali #ii murmurului %e&icular apare sub forma respiraiei suflante n caz de: infarct pulmonar, pneumonie bacterian, bron%o# pneumonie, *+, pulmonar C. M"'i(ic#ri ale ri mului murmurului %e&icular apar n procese cu expir prelungit caracteristic pentru: astm bronic, bronit cronic, cord pulmonar,etc. )*"m" e respira "rii supraa'#u*a e 3a auscultaia plmnului, n afara modificrilor su%lului tubar i a m.v. se pot auzi i alte zgomote , care in de pleur # frectura pleural i altele, care in de alveole sau bronii, numite raluri. Frectura pleural apare atunci cnd se produce inflamaia foielor pleurale i apare un exsudat fibrinos. Apare n ambii timpi ai respiraiei, cu caracter mai aspru, neinfluenat de tuse dar influenat de apsarea cu stetoscopul i dispare n apnee.

Apare n faza de debut a unei pleurezii i la rezorbia ei, n aderene pleurale. Ralurile <alurile apar datorit faptului c la nivelul cilor respiratorii, a alveolelor sau cilor se dezvolt procese inflamatorii de cauze diferite: virale, bacteriene, micotice sau toxice , ceea ce determin inflamaia mucoasei bronice cu edem i %ipersecreie de mucus. Acestea produc formarea de travee de mucus sau stenozri ale cilor cu apariia de raluri bronice: sibilante i ronflante. Aceste raluri sunt denumita raluri uscate. <alurile sibilante se formeaz la nivelul broniilor de calibru mi&lociu, au un timbru muzical i tonalitate nalt i se aud att n inspir ct i n expir. <alurile ronflante iau natere n broniile mari i tra%ee, au tonalitate &oas, se aud n ambii timpi ai respiraiei i se aud ca un sforit. Aceste raluri apar n afectrile bronice: bronite caute i cronice, astm bronic, broniectazii, emfizem pulmonar. =n cazul ntinderii inflamaiei exsudative i la nivelul broniilor terminale, apare nite zgomote produse n ambii timpi ai respiraiei care denumesc ralurile subcrepitante sau buloase. Aceste raluri sunt raluri umede. <alurile crepitante apar la desprinderea exsudatului de pe pereii alveolari n inspirul profund i seamn cu sunetul produs de un pumn de sare aruncat pe plit sau cu zgomotul produs la clcarea zpezii prospete sub picioare. Ele au intensitate maxim la sfritul inspirului i se accentueaz dup tuse sau apar (n ploaie) dup tuse.

SEMIOLO+IA APARATULUI CAR,IOVASCULAR

Anamneza n afeciunile cardiace

V-rs a
=mediat dup natere precum i n copilrie se pot diagnostica cardiopatiile congenitale. =n perioada n care copiii sunt n colectiviti apar bolile infectocontagioase, virale sau bacteriene i mai ales <"A cu complicaiile lui, cardita reumatismal i valvulopatiile. 3a aduli i la vrstnici apar: 6*A, cardiopatia isc%emic acut i cronic, cardiomiopatiile, cordul pulmonar cronic, insuficiena cardiac.

Se.ul
3a sexul feminin apare o inciden crescut a cardiopatiilor congenitale, a carditei reumatismale cu cea mai frecvent valvulopatie, stenoza mitral, prolapsul de valv mitral, cardiotireoza. *ot la femei exist o inciden crescut a colagenozelor, mai ales a lupusului eritematos sistemic, a poliartritei reumatoide i cu determinri cardiace. 3a menopauz apare mai frecvent 6*A i cardiopatia isc%emic. 3a sexul masculin, apar mai frecvent valvulopatiile aortice, de etiologie reumatismal sau luetic. 2up :> de ani apar cardiomiopatia etanolic, cardiopatia isc%emic iar mai tardiv, 6*A.

An ece'en ele /ere'"0c"la erale

Exist mai multe afeciuni cardiovasculare care pot avea determinism genetic. ,ele mai citate boli sunt: 6*A, cardiopatia isc%emic, cardita reumatismal,etc.

An ece'en ele pers"nale

A. Fiziologice : n perioada activ, ciclurile menstruale pot decompensa unele cardiopatii iar sarcina le poate agrava stenoza mitral, 6*A!. *ot n aceast perioad, datorit %ormonilor estrogeni femeile sunt prote&ate de instalarea cardiopatiei isc%emice dac nu sunt diabetice, nu folosesc anticoncepionale, dac fumeaz! B.Patologice: # +olile infecioase ale copilriei: scarlatina, angine, ru&eola, viroze repetate, <"A , pot determina apariia n timp a unor valvulopatii, endocardite, miocardite. # ?irozele , gripele pot da miocardite. # 6ipertrofia ventricular dreapt apare secundar bolilor cronice pulmonare: +",-, astm bronic, *+, pulmonar, adic cordul pulmonar cronic. # 6ipertiroidismul determin ta%icardie, aritmii, 6*A, adic cardiotireoza. 6ipotiroidismul favorizeaz apariia cardiomiopatiei. # 2iabetul za%arat determin apariia micro i macroangiopatiei diabetice, cu toate complicaiile lor, ateroscleroza, cardiopatia isc%emic dureroas inciden crescut a infarctului miocardic!. # -bezitatea favorizeaz ateroscleroza, cardiopatia isc%emic, 6*A, insuficiena respiratorie cronic, cordul pulmonar cronic, sindromul "ic.@ic..

# Anemiile severe trenante pot duce la insuficien cardiac, aritmii iar poliglobuliile dau frecvent 6*A, cardiopatie isc%emic dureroas, varice %idrostatice.

C"n'iiile 'e %ia# 1i munc#

8tressul constituie una din cauzele frecvente actuale ale cardiopatiei isc%emice dureroase i 6*A, mai ales dac se asociaz i fumatul. 8edentarismul i alimentaia %ipercaloric predispune la obezitate i ulterior la ateroscleroz, cu toate complicaiile ei. Aumatul i consumul de alcool sunt factori decisivi n accelerarea aterogenezei, a dezvoltrii cardiopatiei isc%emice, cardiomiopatiilor dilatative, tulburrilor de ritm.

Simp "mele 'in b"lile car'iace

8imptomele din bolile cardiace pot fi specifice cordului sau pot fi nespecifice. 2e aceea este foarte important anamneza care poate da informaii despre natura lor exact. Durerea precordial 2e fapt durerea precordial poate fi dat de cord origine cardiac! sau de afeciuni cardiovasculare: aortite, pericardite, miocardite. Extracardiace pot fi durerile date de afeciuni parietale, mediastinale sau pulmonare. pneumotorax, pleurit, embolii pulmonare, zona zoster, nevralgii intercostale, etc!. Durerea precordial de origine coronarian Ea se declaneaz n momentul n care se produce un dezec%ilibru ntre necesar i aportul insuficient de oxigen %ipoxia! determinnd isc%emia miocardului. 2urerea de natur isc%emic poart numele de angin pectoral. Angina pectoral are urmtoarele caractere: # ca l"cali&are: tipic are localizare retrosternal pe care pacientul o precizeaz cu toat mna, de tip constrictiv. 7neori apar i localizri atipice: n %emitoracele drept, n regiunea epigastric n infarctul postero# inferior, n mna stng, n regiunea interscapulovertebral. # ,a ira'iere: tipic, iradierea este n umrul i membrul superior stng pe marginea cubital pn la ultimele dou degete. Alteori, durerea iradiaz n mandibul i la nivelul gtului. Atipice sunt durerile n ambii umeri

sau n regiunea posterioar a toracelui. 8unt descrise i durerile amputate, n care lipsete durerea precordial i apar dureri la nivelul zonelor de iradiere, adic numai la nivelul degetelor de la mna stng sau numai n mandibul. # Carac erul ei este de obicei de constricie, ca i o g%ear precordial sau uneori se resimte ca o apsare sau arsur. # In ensi a ea durerii depinde de gradul de percepie al pacientului al durerii ea variind de la intensitate mare pn la atroce. # ,ura a durerii este de la cteva secunde pn la 9B minute sau c%iar, 1> minute n angina instabil. # 2rec%ena este destul de rar n angina stabil i frecvent n angina instabil # C"n'iii 'e apariie: la efort, n angina de efort5 nocturn sau n repaos, n angina spontan5 dup mese copioase, stress intens, fumat excesiv, expunere la frig, etc. # C"n'iii 'e 'ispariie a 'urerii: angina de efort se reduce sau dispare n repaos5 n angina stabil se reduce dup administrarea de nitroglicerin sublingual5 n angina instabil, nu dispare dect la doze mari de nitroglicerin sau c%iar nu se reduce. # Semne 'e ac"mpaniamen : transpiraii, anxietate marcat senzaia morii iminente!, dispnee inspiratorie, etc. Durerea n infarctul miocardic 3ocalizare frecvent precordial =ntensitate atroce, ocogen 2ureaz peste o or ore sau zile! Apare dup stress, eforturi mari, nocturn /u dispare la nitroglicerin ci doar la opiacee Este nsoit de paloare, transpiraii, agitaie psi%omotorie dat de senzaia morii iminente, anxietate extrem, tulburri de ritm, greuri i vrsturi mai ales n cel inferior!, stare de colaps cardiogen 7neori, la pacienii diabetici, durerea din infarct poate fi atenuat sau poate lipsi5 n formele localizate postero#inferior, simptomele pot fi predominent digestive. Dispneea 2ispneea reprezint totalitatea modificrilor de frecven, intensitate i ritm a respiraiei. Ea nu este un semn caracteristic pentru boala cardiac

dar reprezint unul din simptomele ma&ore ale insuficienei cardiace mai ales stngi, reprezentnd primul simptom care trdeaz reducerea rezervei miocardului. 2ispneea de cauz cardiac este de tip inspirator i este nsoit de polipneea care este cu att mai intens cu ct %ematoza este mai afectat. 2ispneea cardiac se prezint sub urmtoarele forme clinice: 9. Dispneea de efort este primul semn de insuficien cardiac. =niial apare la eforturi mari, apoi la eforturi mai mici, cednd sau ameliorndu#se la ntreruperea efortului ;. Dispneea de repaus cu ortopnee este o form mai grav de insuficien cardiac stng, debitul cardiac neputnd fi asigurat nici n repaus. +olnavul st n poziie eznd cu capul pe dou, trei perini, prezentnd polipnee inspiratorie. 1. Dispneea paroxistic nocturn reprezint o form acut de insuficien cardiac stng, care poate s apar n infarct miocardic acut !alpitaiile 2up 3aennec i "otain palpitaiile (sunt btile inimii pe care bolnavii le simt i i incomodeaz). Ele pot s apar i la indivizi normali dup eforturi fizice mari, emoii, consum de cafea, alcool, tutun, mese abundente. ,ele mai frecvente cauze cardiace de palpitaii sunt aritmiile paroxistice: extrasistolie, ta%icardie ventricular, fibrilaie atrial, flutter atrial. !auzele extracardiace care produc palpitaii sunt: neurozele, %ipertiroidismul, anemiile, strile febrile,etc. E.amenul "biec i% al c"r'ului Inspecia re*iunii prec"r'iale 3a examenul zonei precordiale pot fi observate bombri sau retracii. +ombri n regiunea precordial apar n pericardita exudativ cu lic%id n cantitate mare i n dilatri ale inimii aprute n copilrie. <etracia regiunii precordiale apare n simfize pericardice, dup pericardita constrictiv cu mediastinopericardit. "ulsaiile regiunii precordiale constau n ocul apexian sau impulsul apical i pulsaii patologice.

Palparea "alparea se face cu bolnavul n decubit dorsal i ulterior n decubit lateral stng dac dorim a percepe mai bine ocul apexian5 la nevoie palparea se face n poziie eznd sau n ortostatism. "rin palparea regiunii precordiale se caut: a. modificrile ocului apexian b. modificrile patologice ale dinamicii valvelor cardiace c. frectura pericardic a. Cocul apexian este o pulsaie vizibil i palpabil la nivelul spaiului ? ic pe linia medioclavicular stng pe o suprafa de aproximativ ; cm spaiul =? la copii i la gravide!. 7neori la pacienii obezi palparea ocului este mai dificil. PERCU3IA COR,ULUI Este o te%nic care datorit posibilitilor paraclinice care au aprut nu mai este utilizat: ec%ografie, tomografie, <4/. *otui ea poate fi utilizat uneori cnd ocul apexian este slab perceput sau c%iar absent cum ar fi n cardiopatiile dilatative, pericarditele exudative,etc. ASCULTA3IA COR,ULUI Este metoda cea mai important din examenul clinic al cordului5 corelat cu palparea poate elucida un diagnostic de boal cardiac. Ascultaia se face cu stetoscopul, inventat de 3aennec care percepe vibraii sonore cu frecven mai mic de 9>>> 6z pe care urec%ea uman nu le poate percepe. Ariile de ascultaie dup +raun@ald sunt: zona mitral spaiul ? ic stng pe linia medioclavicular zona aortic spaiul == ic drept zona pulmonar spaiul == ic stng zona tricuspid spaiul === #? ic parasternal drept i stng, la baza apendicelui xifoid. ARITMII SINUSALE 1. "a#icardia sinusal <eprezint o accelerare a ritmului sinusal la peste 9>> bti pe minut.

Etiologie: # ca rspuns fiziologic la stimuli: stress, efort, emoii, etc. # n cadrul unor boli: # cardiace: miocardite, cardiomiopatii, cardiopatia isc%emic, valvulopatii, insuficien cardiac, etc. # extracardiace: anemii, oc %ipovolemic, %ipertiroidii, %ipovolemie, intxicaie cu cafea sau tutun, etc "imptomatologie Acuze frecvente: cefalee, ameeli, palpitaii, anxietate, uneori crize anginoase, etc. 7neori ta%icardia se instaleaz i se termin progresiv, alteori paroxistic. 4.Bra'icar'ia sinusal# 8e caracterizeaz prin scderea frecvenei cardiace sinusale sub B> bti pe minut ntre 1B#B>! Etiologie: a. cauze vagale sau scderea tonusului simpatic: b. cauze medicamentoase: digitalice, anti#aritmice, clonidin, morfin, beta.blocante, etc c. cauze cardiace: isc%emia acut sau infarctul miocardic care cuprinde nodul sinusal, boala de nod sinusal, fibroza de nod sinusal, etc. "imptomatologie: 7neori poate fi asimptomatic. ,el mai fecvent apar: cefalee, ameeli, oboseal, lipotimii, sincope, tulburri de vedere, crize anginoase la cardiaci5 simptomele se pot accentua la efort. Examenul clinic: # puls i alur ventricular sub B> bti pe minut, regulat, care sunt crescute de efort sau ortostatism, nitrit de amil. # bradicardia persistent, a crei frecven nu crete la administrarea de atropin 9# ; mg. i.v.! poate fi sugestiv pentru o boal de nod sinusal. 4. Oprirea sinusal# sau pau&a sinusal# <eprezint o ncetare a emiterii de impulsuri sinusale pe o prioad de timp. Etiologie: 8imptomatologie 2ac pauzele sunt scurte pot fi asimptomatici. =n caz de pauze mai lungi, cnd nu exist ritm de nlocuire &oncional sau ventricular poate aparea sincopa sau c%iar moartea subit.

SEMIOLO+IA APARATULUI ,I+ESTIV

*ubul digestiv ncepe la nivelul buzelor, fiind constituit din cavitate bucal, faringe, esofag, stomac, intestin subire, colon i rect. 8e adaug organele anexe, la fel de importante: glande salivare, ficat i ci biliare, splin i pancreas. Anamneza n bolile tubului digestiv are o importan covritoare, determinnd luarea unor decizii de investigaii n vederea fixrii diagnosticului. Examenul clinic atent, efectuat cu rbdare poate fi de un real folos. Anamne&a Ea trebuie efectuat atent, dnd importana cuvenit datelor pe care le relateaz pacientul. Ea cuprinde: 2ate personale: vrsta pacientului, poate uneori s fie corelat cu anumite boli digestive ulcerul gastro#duodenal la 1># :> ani, cancerul de colon n &ur de B> ani sau dup DB ani!5 8exul: ciroza biliar primitiv apare mai ales la femei 1B#D> ani!5 ulcerul duodenal este mai frecvent la brbai5 "rofesia pacientului: mese neregulate, munci stresante, eforturi prelungite, fr repaus postprandial, expunerea la noxe5 A"A: pot avea uneori semnificaie la femei multipare prin dezvoltarea unor ptoze viscerale, colite,etc A"": infecia cu virus + sau ,, intervenii c%irurgicale, transfuzii pot avea importan pentru %epatite cronice, ciroze %epatice5 gastrectomii sau colectomii cu efect tardiv prin malabsorbie5 consum de medicamente pentru alte boli, care pot fi toxice %epatice5etc. 2ebutul bolii: este important de precizat modalitatea de debut, acut sau cronic, care au fost primele manifestri, dezgust fa de unele alimente, inapetena, pirozis, grea, vrsturi postprandiale, eructaii, balonri postprandiale, dureri abdominale legate sau nu de alimentaie, felul de alimentaie,etc. Simp "ma "l"*ie clinic# a. $anifestri generale: Fe%ra: apare frecvent n bolile digestive infecioase, fiind uneori nsoit de frisoane, cum ar fi: angiocolite, colecistite acute, enterocolite acute, apendicita acut5 &tri septice fe%rile: abcese %epatice, subfrenice, neoplasm de colon, %epatom primitiv, etc.

b. Facies $facies %epatitic sau cirotic, cu coloraie icteric, %iperemia sau telangiectazii ale obra&ilor, buze i limb carminate, stelue vasculare, dispariia firelor de pr din treimea extern a sprncenelor5 xantelasme n ung%iul intern al oc%ilor la pacienii cu dislipidemie sau colestaze cronice, ciroza biliar primitiv, etc. c.&cderea ponderal: apare la pacieni cu neoplasme digestive comsumptive sau la cei cu stri febrile prelungite, vrsturi sau diare, anorexie prelungit. d. &tarea general: este alterat n sindroame acute de tipul perforaiilor digestive, ocluzii intestinale, infarct mezenteric,etc. e. !oziia antalgic: specific n criza de ulcer flexia ventral cu apsarea minii pe abdomen sau poziia g%emuit!5 poziia culcat, nemicat cu respiraii superficiale, n peritonite acute, etc. f. !aloarea: apare dup %emoragii digestive superioare fiind asociat cu anemii, %ipotensiune, colaps5 culoarea palid teros apare la cei cu neoplazii digestive gastrice, pancreatice!, etc. g. Icterul apare la pacienii cu %epatopatie cronic, ciroz %epatic, icter mecanic diverse cauze: biliare, pancreatice, %epatice!. #. $odificri ale fanerelor: %ipotricoza axilar i pubian n ciroza %epatic Anamne&a A$C5 # ulcer gastro#duodenal # neoplasm gastric # polipi gastrici AP5 # afeciuni gastro#duodenale n antecedente: duodenit, gastrit, ulcer # alte asocieri morbide favorizante: afeciuni cronice %epatice ciroza %epatic!, insuficiena cardiac congestiv, insuficiena renal cronic, sindromul Eollinger Elisson, cord pulmonar cronic, etc. # consum cronic de medicamente: steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, etc. # consum cronic de substane iritante: alcool, alimente acide, iritante de tipul tutunului # ingestia de substane caustice # profilul alimentar, ritmul de alimentaie, orar # activitate stressant Simp "me subiec i%e5 6. Durerea a%dominal 5 2ebut : acut sau cronic

 3ocalizare: frecvent epigastric sau n %ipocondrul drept <itmicitate: se refer la relaia apariiei durerii cu ingestia de alimente i difer la cele dou localizri: # n ulcerul gastric $ durerea apare precoce, la 9#; ore dup ingestia alimentar i aceasta declaneaz c%iar durerea # n ulcerul duodenal: apare tardiv, la 1#: ore postalimentar iar alimentaia calmeaz durerea5 este caracteristic durerea nocturn sub form de foame dureroas datorit %ipersecreiei acide crescute nocturn!. +reurile 1i %#rs# urile, apar de obicei mpreun, dar nu obligator. 7rmrim: Arecvena: rare, frecvente sau incoercibile ,antitatea: moderat n ulcere sau masiv, n stenoza piloric. 4irosul: de aceton, n 2E5 de amoniac, n gastrita uremic5 de alcool, n gastrita etanolic5 fecaloid, n fistule ileo#colice sau volvulus. Aspectul %emoragic: poate fi cu snge rou, n ruptura de varice esofagiene5 :. &cderea ponderal poate fi uoar F>G din greutatea ideal!, moderat F>#DBG!, i sever sub DBG! i apare n toate afeciunile gastro#duodenale. Este important a se ti intervalul de timp n care s#a produs slbirea i dac ea a aprut n condiiile unei alimentaii normale. ;. Eructaiile $ apar frecvent n ulcerul duodenal. 1. Aerofagia $ apare mai fecvent la pacienii cu gastrite cronice dar i la ulcerul duodenal. :. &aietatea precoce apare n ulcere gastrice i gastrite acute. B. Alte semne digesti'e pot fi: bulimia, polifagia, %iperoxia, paraorexia apar mai ales n boli psi%ice. E.amenul "biec i% Inspecia $ poate evidenia rar bombri n epigastru, mai ales n tumori gigante gastrice sau peristaltic accentuat n caz de stenoze pilorice. Palparea # superficial i mai ales profund pun n eviden accentuarea durerii epigastrice. Percuia5 nu are valoare semnificativ dect n prezena unor tumori. Ascul aia se poate efectua cel mult dimineaa pe nemncate la pacienii cu suspiciune de stenoz piloric i se face folosind stetoscopul pentru a imprima secuze n epigastru.

E.amenul apara ului ur"*eni al E.amenul "biec i% l"cal Inspecia ab'"menului creterea n volum bombarea difuz! $ meteorismul din colica <eno# ureterala inspecia abdomenului inferior $ bombarea regiunii %ipogastrice n globul vezical inspecia organelor genitale externe # femei $ cistorectocel <?" cu prolaps genitor#urinar! # brbai $ inflamaia meatului urinar eritem, tumefacie! n uretrite anterioare acute !alparea rinic#iului 0n mod normal rinic%iul nu este accesibil palprii, cu excepia: persoanelor gravide, de constituie astenic la care se poate simi polul inferior al rinic%iului n inspir profund. <inic%ii devin accesibili palprii n caz de: # ptoz renal, # mrire n volum din diferite cauze.

Percu ia lombar $ manevra Hiordano algoprovocatoare globului vezical $ matitate %ipogastric, de form rotund#ovalar cu concavitatea inferioar Ascul a ia anomalii ale arterei renale stenoze, anevrisme!

 8e poate percepe ascultatoric n regiunea lombar sau anterior paraombilical, subcostal un suflu cu caracter de tril sincron cu pulsul

An"malii ale 'iure&ei Oli*uria5 se defineste prin debit urinar sub o,B mlImin sau B>> mlI;: ore Etiologie: pierderi %idrice extrarenale: digestive, cutanate caldura arsuri!, sec%estrare lic%idiana in contuzii muscular intinse # pierderi urinare secundare unui diabet decompensate # insuficienta renala acuta # decompensarea unei insuficiente %epatices sau cardiac Anuria5 inseamna absenta urinii din vezica urinara, asociata cu absenta senzatiei mictionale P"liuria5 se defineste prin debit urinar J 9,BmlImin sau J ;B>>mlI;:% ,isuria5 dificultate a actului mictional, se poate intalni in: adenomul de prostate, cistite, calculi vezicali.