Biletul 14 1Invaginatia intestinala. Def.

reprezinta patrunderea unui segment de intestine in contractie in segmentul subiacent relaxat cu dezvoltarea unui complex de modificari caracteristice.Etiopatogenie:factori favorizanti I pentru perioada 3-9 luni-A factori interni partic. Anatom de dez ale regiunii ileocecale, -malformatii de lungime si fixare. B-factori externi-modificarea regim alimentar, enterocolite, stari alergice.Per de virsta peste 1 an:tumori intestinale, tuberculoza intes, diverticul Meckel, malrotatii intestinale.Clasificarea:* invagin.coco-colica;*I nvagin ilio-colica; *invagin colo-colica; *invagin ilio-iliala; *invagin ilio-cecocolica: in depende de mechanism de producere: -prin prolaps,- prin rasturnare, -cominata .Simptomatologie: Sugarii si copiii cu invaginatie pot avea dureri abdominale intense, care deseori debuteaza brusc si provoaca plans, angoase insotite de strangerea genunchilor la piept. Durerea este, de obicei intermitenta, dar reapare si poate deveni mai puternica. Alte simptome pot fi:-umflarea sau distensia abdomenului, - varsaturi care contin bila, un lichid amar de culoare galben-verde lichid, -scaune amestecate cu mucus, -gemete din cauza durerii.Pe masura ce boala progreseaza, copilul poate slabi, poate avea febra si ar putea intra in stare de soc. Unii dintre copii vor avea doar simptome de somnolenta atunci cand au invaginatie.Diagnostic: se va efectua un examen fizic asupra copilului, acordand o atentie deosebita abdomenului. Medicul poate simti, uneori, partea abdomenului care este afectata ca fiind umflata si sensibila la atingere si-deseori-are-formaunor-carnati. In cazul in care se suspecteaza invaginatia, diagnosticul va fi confirmat cu ajutorul radiografiei cu raze X, ecografie sau CT. Copilul va fi investigat de catre un radiolog care va incerca sa impinga inapoi intestinul cu ajutorul unei clisme cu bariu sau aer. Micutul va fi imobilizat in cursul procedurii, se va simti inconfortabil si posibil sa aiba crampe, dar interventia este sigura si dureaza destul de putin.Diagnostic diferential:-enterocolita ulcero necrotica, -Diverticul Meckel complicat cu ocluzie, -apendicita acuta, polipoza intestinala . Tratament:de elective primele 12 ore conservativ folosindu-se clismei baritate sau insuflari cu aer sub presiune.Tratament chirurgical .Complicatii: peritonita, ocluzie, abcese. 2Mediastinita la copii. Mediastinita acuta reprezinta inflamatia structurilor mediastinale de etiologie infectioasa.Infectia poate aparea in urma perforarii esofagului, perforarii traheei, propagarii de la plamani, pleura, complicatiei chirurgiei cardiace. Semne si simptome. Debutul este acut, brutal cu febra, frisoane, anxietate, prostratie, durere toracica, dispnee, tuse, disfagii. Obiectiv se observa tahipneea, cianoza, tahicardia, tabloul clinic de septicemie. Mai tarziu apar emfizemul subcutanat si semnul Hamman (frecatura la ascultatia pe peretele anterior al toracelui sincrona cu bataile inimii).In sangele periferic se observa o leucocitoza marcata. Radiologic apare largirea mediastinului, semnele de prezenta a aerului in mediastin si in tesuturile moi, pneumotoraxul sau hidropneumotoraxul. Tratament Tratamentul consta in drenaj chirurgical si terapie antibacteriana. 3Hidronefroza la copii. Hidronefroza se caracterizeaza prin retentia de urina in bazinet, produsa de un obstacol la nivelul tractului urinar, urmata de dilatarea bazinetului, calicelor si in cazuri mai avansate de atrofia parenchimului renal. Etiologia hidronefrozei Obstrucia jonciunii pieloureterale poate fi provocat de: dereglri funcionale, stenoza JPU, vase aberante, insecie nalt a ureterului, bride fibroase, tumori retroperitoneale 1. Clasificarea conform evoluiei Stadiul I dilatarea n exclusivitate a bazinetului (pieloectazie), cu o dereglare nensemnat a funciei renale. Stadiul II dilatarea bazinetului i a calicelor (hidrocalicoz); micorarea grosimii parenchimului renal i dereglarea considerabil a funciei lui. Stadiul III atrofia grav a parenchimului renal, transformarea lui ntr-un sac cu pereii 2. Clasificarea conform fazei maladiei Atrofia tesutului medular Atrofia esutului cortical. Simptomele generale Febr, Dureri n regiunea lombar sau n abdomen, Pierdere ponderal, Disurie , Colic renal. Simptome locale, Palpare a unor formaiuni tumorale n cavitatea abdominal, Dureri lombare la nivelul unghiului costovertebral, Rinichi palpabili, Durere hipogastric. Investigatii: Analiza sumar a urinei -leucociturie, piurie, hematurie; Analiza general a sngelui consecine ale infeciei: anemia, hiperleucocitoza, VSH sporit; Proba Niciporenko peste 2000 leucocite/ml; Ecografia sistemului urinar dilatarea bazinetului; Ecografia cu diureticepeste 45 min bazinetul nu revine la dimensiunile iniiale; Urografia intravenoas dilatarea bazinetului dilatarea calicelor secreia slab sau absent rinichi afuncional; Radiografia panoramic-rinichi mrit prezena concrementelor; Uretrocistografia micional reflux vezicoureteral absent.Tratament conservative, chirurgical .Indicatii pentru tratament chirurgical: Obstrucia JPU. Scderea progresiv a funciei renale, rinichi cicatricial, deformat, mrit n dimensiuni. Decurgerea recidivant a pielonefritei pe fundal de tratament antibacterian ndelungat. Confirmarea ireversibilitii n dereglarea funciei rinichilor.

Biletul 15 1 Atrezia cailor biliare Lipsa permeabilitii sistemului canalicular intra- sau extrahepatic rezult n staz biliar, i are ca consecin icterul prelungit a nou nscutului. Cauza bolii nu este pe deplin cunoscut. Este considerat ca o consecin a unei infecii virale intrauterine. Clasificare Atrezia cilor biliare intrahepatice Atrezia cilor biliare extrahepatice ,-Corectabile -Necorectabile (denumirea nu presupune o form inoperabil, definete atrezia cilor biliare proximale) Patomecanisma Atrezia sistemului canalicular reprezint un obstacol total pentru evacuarea bilei. Datorit colestazei nivelul seric al bilirubinei ajunge la valori toxice pe fondul cruia se dezvolt icterul nuclear. Apare ciroza hepatic. n caz n care tratamentul chirurgical pentru drenajul bilei nu este efectuat pn la vrsta de 6 sptmni modificrile hepatice sunt ireversibile, transplantul hepatic fiind singura soluie pentru vindecare.Acuze i simptome Prezena, dezvoltarea icterului prelungit este patognomonic pentru aceast afeciune. Scaunul es te acholic. Metode de diagnostic Analizele de laborator: evaluarea funciei hepatice, serologie pentru depistarea unei eventuale infecii virale hepatice. Ecografia i computer tomografia abdominal sunt metode paraclinice prin sunt evideniate modificrile de la nivelul esutului hepatic i de la nivelul sistemului canalicular biliar intra- i extrahepatic. Prin aceste metode imagistice pot fi depistate tumorile de la nivelul hilului hepatic sau dilatarea chistic a ductului coledoc. Obstrucia este pus n eviden prin cholangio CT sau prin cholangiocolecistografia izotopic. Diagnostic diferenial Staz biliar dezvoltat pe fondul unei antibioterapii prelungite Dilatarea chistic a ductului coledoc Tumorile hilului hepatic Fenomenul sludge Tratament Metoda chirurgical se alege n funcie de varianta morfologic a malformaiei. Atrezia intrahepatic are indicaie de transplant hepatic. 2 Formele pleuro-pulmonare a pneumoniei acute purulente. 3Malfomatiile rinichilor. Malformaiile reno-urinare sunt alterri n morfologia i funcionarea aparatului urinar, provocate de tulburri de embriogenez ale rinichiului i/sau cilor urinare. Etiologie Factorii teratogeni sunt: fizici : radiatii ionizante, chimici si produsele farmaceutice : tranchilizante, thalidomida, tetraciclinele, alcoolul. infectiosi : tuberculoza , sifilisul, rubeola, HIV. hormoni in speciali estrogeni, anticonceptionale carente vitaminice : avitaminoza A si complexul B Patogenie rinichiul si caile de excretie se dezvolta n trei etape succesive: pronefros, mezonefros si metanefros actiunea factorilor teratogeni determina alterari ale programului genetic si implicit defecte ale organogenezei Clasificarea malformatiilor uro-genitale A. Anomalii ale aparatului urinar I. anomalii ale parenchimului renal II. anomalii ale cailor urinare B. Anomalii ale aparatului genital masculin A. Anomalii ale aparatului urinar I. Anomaliile parenchimului renal:1Anomalii de numar: a.agenezia renala b. rinichiul supranumerar 2 Anomalii de volum si de structura: a. rinichi mic congenital: aplazia renala ,rinichiul hipoplazic, hipoplazia segmentara b.hiperplazia renala c. chisturile renale 3. Anomali de forma si de fuziune: a. rinichi in potcoava: b. rinichi inelar c. rinichi discoidal ("n placinta")4 . Anomalii de pozitie: a. ectopia renala b. ptoza renala 5.anomalii de rotatie: a. rinichi incomplet rotat (bazinet anterior) b. rinichi superrotat (bazinet posterior)c. rinichi invers rotat (bazinet lateral) 6. Anomalii vasculare vase supranumerare: Tabloul clinic - modificari morfo-functionale si complicatiile pe care le genereaza evolutia lenta, progresiva, asimptomatica sau oligosimptomatica ,-devin evidente in stadiile evolutive avansate cu complicatii prezente. -simptomele cu specific urinar : dureri lombare, urina tulbure, piurie, hematurie, febra, tulburari de mictiune, disurie, polakiurie, incontinenta de urina, retentie cronica de urina, dureri lombare n timpul actului mictional -simptome cu mai putina specificitate : dureri abdominale, tumora abdominala unilaterala sau bilaterala , alterarea starii generale, anemie, astenie, greturi, varsaturi, fatigabilitate.Urografia -evaluarea morfo-functionala a aparatului urinar. Ecografia completeaza examenul urografic, n sarcina . Uretrocistografia de umplere si mictionala - refluxul vezico-ureteral unilateral sau bilateral , obstructiile ale aparatului urinar inferior.Ureteropielografia retrograda (UPR), preoperator n cazul uropatiei obstructive neelucidata de urografie si ecografie.Tomografia computerizata, arteriografia si scintigrafia au indicatii mai limitate. Tratamentul - medical si chirurgical; se adreseaza malformatiei sau complicatiilor -tratamentul chirurgical - litiaza urinara sau complicatiei acesteia - obstructia urinara.tratamentul medicamentos - combaterea infectiei urinare si prevenirea litiazei sau recidivarea acesteia. Biletul 16 1Bronsiectazia la copil. Broniectazia este o dilatare patologic a unor segmente din sistemul bronic, n care se depune secreie bronic foarte greu de expectorat. Broniectaziile se prezint sub dou forme,

congenital i dobndit. Cauze Infeciile bronice repetate rujeol , pneumonie , tuberculoz sau tuse convulsiv, patologii congenitale ale mucoasei , sindromul Kartagener, deficitul de protein protectoare de pe tractul cilor respiratorii terminale. Simtomatologia tusea cronic sau atacurile periodice de tuse productiv, cu expectoraie purulent, urt mirositoare, n cantiti mari, accesele febrile, fatigabilitatea, pierderea n greutate i diminuarea capacitii de effort Semnele clasice ale insuficienei respiratorii pe termen lung suntdegetele de toboar i unghiile hipocratice . Diagnosticare se pune pe baza manifestrilor clinice, auscultativ se identific raluri crepitante i sunete suierate , hemoleucograma i examenul microscopic al sputei prin care se evideniaz prezena germenilor din pneumonie i grip. radiografiei sau a computertomografiei pulmonare. Bronhoscopia este recomandat doar n situaia n care se recurge la intervenia chirurgical. Tratamentul broniectaziilor presupune folosirea medicamentelor pentru combaterea i evitarea complicaiilor, Intervenia chirugical este recomandat persoanelor cu bronectazii localizate pe segmente izolate sau pe un singur lob pulmonar sau atunci cnd apar complicaii severe, recidivante. Complicaii bronita obstructiv, precumpneumonii, abcese pulmonare, pneumotorax , insuficiena cardiac cronic. 2Chistele si fistulele congenitale cervicale. Etiopatogenie n urma unor imperfeciuni de dezvoltare a arcurilor i anurilor brahiale, rezult leziuni relativ frecvente, mai ales sub form de fistule cervicale. Fistulele i chisturile derivate din primul an sunt rare. Clinic apare o fistul i mai rar un chist localizat sub unghiul mandibulei sau ceva mai anterior. Chistul are dimensiuni mici, este alungit, renitent i cu timpul se poate infecta i fistuliza. De reinut c att fistulele ct i chisturile primului an branhial comunic prin traiect fistulos cu conductul auditiv extern. Acest lucru trebuie avut n vedere n timpul tratamentului chirurgical. Traiectul fistulos trebuie extirpat n totalitate, n aa fel nct nervul facial s nu fie lezat. Chisturile au o simptomatologie srac, aprnd ca formaiuni tumorale elastice, nereductibile, mobile. n evoluie pot fistuliza sau se pot infecta ducnd la supuraie. Fistulele i chisturile pot fi bine tolerate mai muli ani. n general ns se infecteaz, fapt ce complic ulterior tratamentul chirurgical. Tratamentul este chirurgical i presupune extirparea ntregului traiect fistulos pn la faringe. Avnd n vedere lungimea traiectului i evitarea unei incizii longitudinale inestetice, se recomand dou incizii transversale etajate. Tratamentul chirurgical trebuie executat nainte de a se produce un puseu inflamator. n caz de supuraie se practic incizia i drenajul coleciei, urmnd ca intervenia radical s se efectueze la munim 2-3 luni de la stingerea fenomenelor inflamatorii. 3Omfalita. infecia bontului ombilical cu multiple posibiliti de diseminare poate s apar n primele sptmni dup natere. Contaminarea se face prin manevre la natere sau ulterior cu cei mai diveri germeni: stafilococ, streptococ, E.Coli, anaerobi i chiar bacil tetanic.Vena ombilical ajunge n hilul hepatic unde comunic cu vena port i vena cav inferioar prin ductul venos Arantius, care se obstrueaz dup natere. Pe aceast cale germenii patogeni pot ajunge la vena port pe care o trombozeaz i prin vena cav n circulaia general Aspecte clinice edem, roea i induraia bontului ombilical Forma de gravitate medie o reprezint omfalita cu extindere sub form de celulit. n astfel de cazuri se poate ajunge la formarea unui flegmon cu necroz a tegumentului. Formele grave de omfalit sunt cele prin care se ajunge la septicemie cu febr i stare toxic sau la peritonit. n septicemie exist riscul diseminrii cu localizri la distan (osteomielit, pneumopatii, abces pararenal, peritonit). n caz de peritonit apar pe lng febr, semne locale: distensie abdominal, vrsturi, scaune diareice.Tratamentul. n omfalita simpl, granulomul care adesea o ntreine poate fi tratat cu nitrat de argint. Celulita incipient necesit tratament cu antibiotice. n cazul apariiei abcedrii sunt necesare incizii evacuatorii i drenaj. Formele complicate cu septicemie sau peritonit necesit un tratament general susinut i complex, iar la nevoie se recurge la diferite intervenii chirurgicale. Biletul 17 1Ocluzia intestinala. Obstructia intestinala este cea mai frecventa afectiune chirurgicala a intestinului subtire si una dintre cele mai frecvente afectiuni ale colonului, constiind in oprirea tranzitului intestinal. Simptomele includ constipatie, varsaturi, durere abdominala si lipsa tranzitului pentru gaze. Etiologic se disting doua mari tipuri: ocluzia paralitica si cea mecanica. Ocluzia paralitica poate apare in afectiuni inflamatorii ale intestinului subtire sau gros, dar poate apare si din reflex, in colica renala, remisiunea ei obtinindu-se prin medicatie. Ocluzia mecanica este data de existenta unui obstacol fizic in calea tranzitului intestinal si reclama in marea majoritate a cazurilor interbentie chirurgicala. Diagnosticul. n prezena simptomelor descrise care

evolueaz la un copil cu cicatrice abdominal postoperatorie, diagnosticul de ocluzie intestinal trebuie avut in vedere. Durerea sub form de crize intermitente, vrsturile repetate i oprirea tranzitului intestinal constituie triada simptomatic a ocluziei. Depistarea zgomotelor intestinale caracteristice afirm clinic diagnosticul.Examenul radiologic arat pe filmul executat n ortostatism anse intestinale dilatate cu nivele hidroaerice dispuse sub forma ,,cuiburilor de rndunic, sau din profil ca ,,tuburi de org cu att mai numeroase cu ct ocluzia este situat mai jos. n ocluzia complet se constat i absena gazelor din colon. Tratamentul. n prezena vrsturilor primul gest terapeutic const n introducerea unei sonde nasogastrice care decomprim stomacul i previne vrstura. Dup evaluarea pierderilor hidroelectrolitice se instituie nlocuirea acestora prin perfuzie endovenoasa i se trimite copilul ntr-un serviciu de chirurgie pediatric. Tratamentul chirurgical va fi adaptat dup necesitate constnd din: adezioliza, seciunea bridelor, iar la nevoie rezecia ansei intestinale compromise. 2Hemoragia digestive superioara Pierderea de sange la nivelul tubului digestiv si eliminarea lui permit recunoasterea acestei suferinte grave.Sangerarea se traduce prin: hematemeza , melena ,eliminare de sange prin anus ,simptome si semne clinice de hemoragie interna. Etiologia ulcerul gastric si duodenal , gastritele erozive si varicele esofa-giene , hemoragiile medicamentoase aproximativ ,cancerul esofagian , diverticulii esofagieni , hernia hiatala ,sindromul Mallory-Weiss, tumorile gastrice ,cirozele hepatice .Hemoragiile digestive reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, pentru care este necesara internarea de urgenta in spital ; o sangerare aparent minora poate fi urmata , in scurt timp , de o hemoragie cataclismica , ce nu poate fi stapanita decat intr-un spital bine utilat. De aceea , problema hemoragiilor digestive nu trebuie privita cu usurinta , ele putand duce rapid la soc si moarte , in lipsa unor masuri adecvate prompte. 3Afec. Septice purulente a t.moi. Furunculele sunt inflamatii purulente care apar sub piele atunci cand foliculii firelor de pr se infecteaza datorita unei bacterii. Furunculul apare de obicei sub forma unei umflaturi rosii si moi la atingere, apoi creste, se umple cu puroi si devine dureroasa, inainte de a se necroza si de a se cicatriza. Furunculul se poate localiza pe orice portiune a pielii, dar apare in special pe fata, ceafa, axila, fese sau pe coapse -portiuni acoperite de par si supuse frictiunii. Aparitia simultana a unui grup de furuncule poarta denumirea de carbuncul. Diabeticii, persoanele al caror sistem imun este deficitar, persoanele cu acnee sau cu alte afectiuni ale pielii prezinta un risc crescut de aparitie a furunculelor si carbunculelor Consultati medicul daca furunculul este extrem de dureros, daca dureaza mai mult de doua saptamani sau daca este insotit de febra. In acest caz, administrarea antibioticelor sau chiar interventia chirurgicala pot fi necesare pentru a eradica infectia cauzata de furuncule si carbuncule. Mastita neonatal La nou-nscui n primele 2-3 sptmni de via, indiferent de sex, pot aprea modificri hipertrofice ale snului care se nsoesc uneori chiar de eliminare de colostru sau lapte. Aceste modificri tranzitorii se produc sub influena hormonilor materni rmai n sngele copilului. La fetie se observ concomitent i o hipertrofie a organelor genitale externe. Pe msur ce excesul hormonal se elimin, organele interesate revin la aspectul lor normal. n perioada de hipertrofie estrogen, secreia lactat stagnant se poate infecta ducnd la mastite i chiar abcese mamare ale noului nscut. Abcesul mamar constituit se trateaz chirurgical (incizie i evacuare), pentru a preveni evoluia spre gangren cutanat extensiv. Biletul 18 1Ocluzia intestinala mecanica. Etiopatogenie Interveniile chirurgicale abdominale pot fi urmate uneori de ocluzii intestinale prin aderene. Mai rar ocluzia poate fi consecina unei peritonite meconiale vindecate sau a unei bride cu sediul pe diverticulul Meckel. Dup intervenii chirurgicale ocluz iile pot aprea precoce sau tardiv. Cele care apar n prima lun postoperator sunt precoce, iar cele care survin oricnd dup acest interval de timp sunt tardive. n general ocluziile precoce sunt consecina aderenelor inflamatorii. Leziunile seroasei peritoneale prin peritonit sau manevre excesive cu tampoane i comprese ca i expunerea prelungit la aer a intestinului, sunt factori nocivi care exagereaz procesul aderenial postoperator. Mecanismul ocluziv poate fi constituit de o brid care comprim in testinul, de un conglomerat de anse ce ader ntre ele sau la perete, ori n situaii mai rare de volvulus. Simptomatologie. durerea care se repet sub form de colic abdominal, pe care o deducem din comportamentul copilului: el se agit n timpul crizei dureroase, plnge i i freac picioarele.La nceput episoadele dureroase sunt mai rare. n orele ce urmeaz durerile devin mai frecvente i mai intense. Vrsturile apar la scurt timp dup debutul dureros. La nceput sunt alimentare, iar n orele ce urmeaz devin bilioase.Palparea abdomenului poate identifica o zon mai indurat n ocluziile recente mecanoinflamatorii. n ocluziile tardive abdomenul destins este relativ suplu. Absena zgomotelor intestinale denot ileus paralitic prin peritonit sau necroza ansei intestinale. n

urma crizelor dureroase i a vrsturilor starea general se altereaz evident. Pe msur ce trece timpul crizele dureroase se repet mai rar, distensia abdominal se accentueaz iar zgomotele intestinale se rresc i se estompeaz pina la dispariie. Diagnosticul. Durerea sub form de crize intermitente, vrsturile repetate i oprirea tranzitului intestinal constituie triada simptomatic a ocluziei. Depistarea zgomotelor intestinale caracteristice afirm clinic diagnosticul.Examenul radiologic arat pe filmul executat n ortostatism anse intestinale dilatate cu nivele hidroaerice dispuse sub forma ,,cuiburilor de rndunic, sau din profil ca ,,tuburi de org cu att mai numeroase cu ct ocluzia este situat mai jos. n ocluzia complet se constat i absena gazelor din colon. Tratamentul. n prezena vrsturilor primul gest terapeutic const n introducerea unei sonde nasogastrice care decomprim stomacul i previne vrstura. Dup evaluarea pierderilor hidroelectrolitice se instituie nlocuirea acestora prin perfuzie endovenoasa i se trimite copilul ntr-un serviciu de chirurgie pediatric. Tratamentul chirurgical va fi adaptat dup necesitate constnd din: adezioliza, seciunea bridelor, iar la nevoie rezecia ansei intestinale compromise. 2Complicatiile pneumoniei purulente sunt relativ rare si usoare. Ele sunt mai frecvente si mai severe in alte tipuri de pneumonii bacteriene.Pleurezia serofibrinoasa apare printr-o reactie de hipersensibilitate la antigenul pneumococic de tip polizaharidic. Lichidul este serocitrin, uneori turbid, cu neutrofile foarte multe;. Cantitatea de lichid este mica sau moderata. Aparitia revarsatului pleural prelungeste subfebrilitatea si durerea toracica. Pleurezia se resoarbe spontan in 1-2 saptamani, sub tratament antiinflamator si eventual antibiotic.Pleurezia purulenta (empiemul pleural) se manifesta prin durere pleurala continua, elemente de pleurezie la examenul clinic, reaparitia sau persistenta febrei, stare generala La orice suspiciune de epidem pleural trebuie efectuata toracenteza diagnostica. Tratamentul presupune punctie-aspiratie sau mai bine toracotomie minima si instituirea unui tub de dren, cu aspirarea continua a lichidului, alaturi de antibioterapia corespunzatoare pe cale generala si eventual local.Abcesul pulmonar survine foarte rar in pneumonia pneumococica, intrucat germenul nu produce necroza tisulara. Abcedarea se poate produce in special dupa infectia cu tipul 3 de pneumococ sau din cauza unei infectii concomitente cu germeni aerobi si anaerobi. In schimb abcesul pulmonar se produce relativ frecvent in pneumonia stafilococica si in pneumonia determinata de Klebsiella pneumoniae. Ea este produsa prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau, mai frecvent, printr-o obstructie bronsica prin tumora sau corp strain. Febra persistenta, dispneea, lipsa de rezolutie a imaginii radilogice si lipsa de raspuns la tratament sugereaza o atelectazie asociata pneumoniei, care trebuie investigata bronhoscopic.Suprainfectia este complicatia importanta a pneumoniei pneumococice, rareori diagnosticata. Dupa un tratament cu multiple antibiotice, bolnavul se amelioreaza si febra diminua; ulterior febra reapare, tusea se identifica si pneumonia se extinde. Rezolutia intarziata si eventual constituirea unei condensari cronice sunt posibile la bolnavii varstnici sau la cei cu bronsita cronica, fibroza pulmonara, malnutritie sau alcoolism. Pneumonia prelungita se manifesta prin subfebra, tuse si expectoratie variabila, sindrom de condensare (incomplet) clinic si aspect infiltrativ radilogic care se prelungesc peste 4 saptamani. Bolnavii trebuie explorati in special brohoscopic, pentru excluderea neoplasmului bronsic, bronsiectaziei, corpilor straini bronsici si supranfectiei pulmonare.Pericardita purulenta este o complicatie foarte rara. Se intalneste mai ales in pneumoniile lobare stangi si se maifesta prin durere retrosternala (accentuata de respiratie sau miscari), sindrom pericarditic caracteristic (frecatura pericardica, marirea matitatii cardiace etc.) si semne radilogice sau electrocardiografice sau, mai precoce, ecografice. Endocardita pneumococica poate surveni la bolnavi valvulari sau mai rar pe valve normale. Ea afecteaza mai ales valva aortica, dar posibil si mitrala si tricuspida. Insamantarea endocardica se produce in timpul bacteriemiei, iar dezvoltarea bolii se face in timp de cateva saptamani. 3Particularitatile tumorilor la copii.Multe tumori la copii au origine embrionara:neuroblastoame , tumora Wilims, retinoblastomul, hepatocarcinomul, teratoame etc.Tumorile la copii se refera mai mult la sistemul hematopoietic, SNC, tesutul conjunctiv si nu depend de mediul ambient.Tumorile SNC fac parte: meduloblastoamele, epindimoamele, astrocitoame cerebrale, tumori germinale pineal. Tumorile cerebrale la copii frecvent se dezvolta in asociere cu numeroase sindroame ereditare. Semnele caracteristice sunt:tulburari de comportament, -modificari ale personalitatii, simptoame de H T intacraniana. Diagnostic: Examenul clinic cefalee matinala, varsaturi in jet, letargie, pareza n cranieni, edem papilar, scaderea capacitatii mentale.RMN . Biopsie . Punctie cuaspiratie medulara. Tratament-de baza chirurgical. Tratament conservativ-medicamentos si chimiosi radioterapie.

Biletul 19 1Hernia diafragmatica congenitala Etiologia este obscur ca i la alte malformaii congenitale. Embriologie i anatomie patologic. Herniile diafragmatice se datoresc unor soluii de continuitate rezultate din dezvoltarea incomplet a diafragmului.ncepnd din sptmna a 8-a diafragmul se formeaz i separ cele dou caviti celomice (toracic i abdominal). n aceeai perioad intestinul primitiv se alungete i ptrunde n vezicula ombilical, revenind apoi treptat n cavitatea abdominal prin micrile de rotaie cunoscute. Diafragmul se formeaz n poriunea lui central din septum transversum. De pe peretele toracic se formeaz pliurile pleuroperitoneale ce se dezvolt dinspre lateral n direcie central. Ulterior ntre pliuri nainteaz fibre musculare care vin s consolideze diafragmul. Partea stng a diafragmului se nchide mai trziu dect cea dreapt. Ultima parte care se nchide este o arie triunghiular posterioar, situat paramedian i purtnd numele de canal pleuroperitoneal sau foramen Bochdalek. Hernia diafragmatic se produce n majoritatea cazurilor prin acest orificiu, numindu-se hernie posterolateral. Este greu de stabilit dac intestinul alungit se integreaz prea repede n abdomen sau dac se produce o ntrziere n dezvoltarea diafragmului spre a nchide la timp acest orificiu. Mult mai rar hernia diafragmatic se produce n partea dreapt, unde ficatul blocheaz o eventual lips a diafragmei. Destul de rar hernia viscerelor abdominale n torace se face printr-un orificiu mai mic, situat retrosternal (foramen Morgagni sau fanta Larey), numindu-se hernie retrocostoxifoidian. Atunci cnd hernia se produce prin orificiul esofagian, vorbim despre hernie hiatal. Se ntlnesc uneori situaii cnd fibrele musculare diafragmatice sunt hipoplazice, lsnd cele dou seroase (pleural i peritoneal) fr elemente musculare de consolidare. n astfel de cazuri, un sac membranos separ cele dou caviti. Este vorba deci de o hernie cu sac de dimensiuni mai mici i care de fapt este o eventraie diafragmatic bine tolerat. 2Invaginatia intestinala la copilul mare Ptrunderea unui segment intestinal n altul subiacent reprezint fenomenul de invaginaie. Tumora de invaginaie ce se formeaz este compus obinuit din trei cilindri. Segmentul intern este format din intestinul ce se invagineaz. Segmentul extern apari ne intestinului receptor. Cilindrul mijlociu se formeaz n funcie de mecanismul invaginrii fie pe seama intestinului receptor, fie pe seama ansei penetrante Simptomatologie: Semnele funcionale clasic se constituie ntr o triad simptomatic:1. durerile abdominale 2. Vrsturile 3. sngerarea rectal . La copilul mare invaginaia cronic apare cel mai frecvent si chiar dac evolueaz mai puin alarmant i pe o perioad mai lung de timp ascunde o leziune adeseori grav. n majoritatea cazurilor invaginaia copilului mare are ca punct de plecare o cauz mecanic. Se citeaz ca atare: diverticulul Meckel, chistele enterice, tumorile benigne i maligne ale intestinului, polipii intestinali i adenopatiile mezenterice. La copilul mare se intilnesc urmtoarel e forme clinice mai importante: Forma tumoral Durerile abdominale apar intermitent mai multe zile sau sptmni i pot s se asocieze cu inapeten, greuri, vrsturi i diaree. Pe parcurs exist i perioade de acalmie. Forma pseudoapendicular cu dureri colicative asemntoare cu cele de apendicit. Observaia i examenul atent al bolnavului arat c unele semne de apendicit cum ar fi: febra, aprarea muscular i leucocitoza, lipsesc. Tumora se palpeaz numai n 25% din cazuri -Forma dureroas recidivant este o form cronic n care durerile se repet n crize. Poate dura luni de zile fara a fi nsoit de ocluzie sau sngerare rectal. Forma acut cu dureri violente i recidivante, asemntoare cu cele din invaginaia sugarului. Semne imagistice. Examenul ecografic arat existena tumorii de invaginaie, dimensiunile i localizarea acesteia. Examenul radiologic poate fi folosit n dublu scop: diagnostic i terapeutic. Diagnosticul pozitiv este uor de stabilit n cazurile evoluate unde tabloul clinic conine toate semnele. Efortul precizrii diagnosticului i valoarea lui constau n recunoaterea ct mai precoce a invaginaiei. n acest sens unele semne ca tumora de invaginaie i prezena sngelui n ampula rectal trebuie cutate prin examinri repetate n perioada de acalmie. Diagnosticul diferenial Enterocolita acut ,Diverticulul Meckel hemoragic Tratamentul. Conservator prin clism baritat se poate obine uneori dezinvaginarea. Exist de asemenea riscul rupturii intestinului din cauza presiunii substanei introduse. Dup o clism baritat ineficient bariul rmas n colon mpiedic reluarea tranzitului n perioada postoperatorie. n unele servicii bine echipate se recurge la clism cu ser fiziologic pentru dezinvaginare, sub supraveghere ecografic . 3Teratomul Sexul feminin este afectat mai frecvent.Anatomie patologic. Teratoamele sacrococcigiene rezult din amestecul anormal al celulelor celor 3 straturi germinative embrionare (ectoderm, mezoderm, endoderm). Anarhia celular i amestecul se produc n prima lun de via intrauterina cu ocazia formrii tubului neural. Simptome Formaiunea tumoral se dezvolt i ia form rotunjit sau lobulat avnd consisten solid, chistic sau mixt. Ca localizare se situeaz n regiunea sacrococcigian i poate avea dimensiuni foarte mari care fac dificil naterea. Este acoperit de tegument de aspect normal uneori n

tensiune. n toate cazurile de teratom sacrococcigian tueul rectal este obligatoriu pentru a verifica o eventual extindere abdominal a tumorii. n cazuri mai rare tumora poate fi situat lateral n masa fesier.Ecografia si examenul CT permit aprecierea localizrii, dimensiunilor i a consistenei tumorii, precum i rsunetul asupra organelor vecine.Investigaiile radiologice sunt importante: examenul radiologic simplu poate evidenia eventuale metastaze; urografia arat eventuala compresiune asupra ureterelor i a vezicii urinare; clisma baritat arat compresiunea i dislocarea colorectal.Diagnosticul nu comport dificulti deoarece tumora este evident de la natere. Se poate confunda cu meningocelul sacrat dar acesta are dimensiuni mai mici i este mai sus situat. Trebuie difereniat de alte formaiuni tumorale ce pot apare n regiune ca: limfangiom, hemangiom, chist pilonidal, lipom, abces fesier, neurofibrom, ependimom.Evolutie Tumorile sacrococcigiene au un puternic potenial malign mai ales cele imature dei la natere majoritatea sunt tumori benigne. Se apreciaz c proporia de benignitate ar fi la natere de 9 la 1, ca dup 2 luni raportul spre malignitate s se inverseze. Tumorile cu prelungire pelviabdominal ridic probleme de malignitate nc de la natere deoarece extirparea lor complet este rareori posibil.Tratamentul este chirurgical.