INFECIILE URINARE

- A doua cea mai frecvent localizare a bolilor infecioase (dup cele respiratorii); - Peste 7 milioane consultaii/an (UK); - 70% dintre femei au cel puin un episod ITU.

Infecia tractului urinar (ITU)

prezena i multiplicarea microorganismelor n tractul urinar. cuprinde:

colonizarea microbian asimptomatic a urinii; infecia simptomatic (invazia microbilor + inflamaie).

NU precizeaz substratul morfologic i sediul infeciei.

Termenul nu trebuie folosit pentru diagnostic

!!!
2

ITU Sindroame clinice

Sd. infeciilor urinare joase

Sd. infeciilor urinare nalte

afecteaz uretra, vezica urinar, uretere, bazinet, prostat: uretrite, cistite, pielocistite, prostatite.

afecteaz parenchimul renal i fascia perinefretic: pielonefrite, pionefroz, abces renal i perirenal.

parenchim renal

fascia rinichiului
bazinet ureter

vezic urinar
uretr
3

Clasificare evolutiv

Episod unic
Infecii urinare recurente (recidivante)

recdere - acelai microorganism, la 2-3 spt. dup terapia AB eficace; reinfecie (80%) - microorganism diferit, la peste 4-6 spt. dup terapia AB eficace. Semnific susceptibilitatea tractului urinar la ITU. pielonefrit cronic, prostatit cronic.

Infecii urinare cronice

Clasificare prognostic

Infecii urinare complicate

la persoane cu anomalii ale aparatului reno-urinar sau cu boli sistemice predispozante; risc de leziuni renale severe (PNC IRC) i de septicemie; rspuns slab la antibiotice i recurene ale ITU. la persoane sntoase (des, femei), fr anomalii ale aparatului reno-urinar. NU produc leziuni renale permanente (nu conduc la IRC).

Infecii urinare necomplicate

Etiologia ITU

Factori determinani:

Bacterii a. Gram-negativ: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa (piocianic), Enterobacter etc; b. Gram-pozitiv: stafilococ alb, stafilococ auriu, enterococ, streptococ grup B; c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi; Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii; Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans. Virulen bacterian: fimbrii, agent capsular, lipopolizaharid; Susceptibilitate a gazdei: anomalii de tract urinar, boli sistemice etc.
6

Factori favorizani:

Etiologia difer funcie de situaia clinic

Infecii urinare dobndite extraspitalicesc (des, ITU necomplicate):

E. coli: 80-90%; stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere.

Infecii urinare dobndite intraspitalicesc (instrumentare vezical) sau ITU complicate:

E. coli: 45%; spectru etiologic larg; mai frecvent: proteus, klebsiella, piocianic, enterococ, fungi; este posibil asocierea de germeni (3-5%).
7

Patogenie

Mecanismele naturale de aprare a tractului urinar

efectul mecanic de splare realizat de jetul urinar i miciune; absena reziduului vezical postmicional; peristaltica normal pielo-ureteral; secreia de uromucoid i imunoglobuline; flora microbian normal a vaginului; ascendent (cea mai frecvent) = anus (/vagin) meat periuretral uretr vezic urinar

Cile de producere a infeciilor urinare

flor intestinal (E. coli, ali bacili Gram (), enterococ etc); stafilicoc auriu, mycobacterium tuberculosis, fungi.

hematogen (rar - n bacteriemii) = snge cortical renal

Factori de risc pentru ITU

aportul redus de lichide; sexul feminin; activitatea sexual i sarcina (la femei); vrsta naintat; instituionalizarea (azil de btrni, spital); antibioterapia; obstruciile tractului urinar; patologia genital i digestiv;

vaginite/anexite; hipertrofia de prostat; constipaie/diaree/colon iritabil;

cateterizarea tractului urinar; diabetul zaharat; stri de imunodepresie.

9

Diagnosticul infeciilor urinare

- Diagnosticul de sindrom (de localizare) - Identificarea riscului prognostic (dg. ITU complicate) - Diagnosticul formei clinice de ITU (dg. de boal)

10

Diagnosticul sindroamelor de ITU

Clinic

Sd. cistitic: polakiurie, disurie, arsuri uretrale, miciuni imperioase, tenesme vezicale, dureri suprapubiene, emisie de urini tulburi, urt mirositoare infecie urinar joas. Dureri lombare + febr/frison greuri/vrsturi infecie urinar nalt. leucocituria:
screening: benzi-test pentru esteraza leucocitar (sensibilitate 60-80%

Marker-i de laborator

i specificitate 50%) sediment urinar cantitativ (>10/mm3 la proba Stansfeld-Webb).

bacteriuria semnificativ:
screening: test Griess i benzi-test pentru nitrit (sensibilitate 35-55% i

specificitate 85-95%) urocultura din mijlocul jetului urinar (ex. bacteriologic al urinii).

11

Bcteriuria semnificativ

Bacteriurie - prezena bacteriilor n urin. Nu difereniaz ntre contaminarea probei i infecie.

Bacteriurie semnificativ - multiplicarea bacteriilor n interiorul tractului urinar. Definiie cantitativ la urocultur:

criteriul Kaas - peste 105 CFU/ml (la o singur prob - 80%, iar la 2 probe consecutive - 95% probabilitate ITU).
criteriile Johnson: la femei simptomatice peste 102 CFU coliformi/mL sau peste 105 CFU non-coliformi/mL; la brbai simptomatici peste 103 CFU/mL; la pacieni asimptomatici peste 105 CFU/mL n 2 uroculturi; la pacieni cateterizai vezical peste 102 CFU/mL; n urina obinut prin puncie vezical suprapubian orice 12 germene.

Alte anomalii ale ex. de urin n ITU

hematurie microscopic izomorf

cistit acut hemoragic ATENIE la posibilitatea unei tumori vezicale ! germeni productori de ureaz: proteus, pseudomonas, klebsiella, stafilococ alb, ureaplasma poate fi asociat pH alcalin. cilindri leucocitari n pielonefrite.

cristale de fosfat amoniaco-magnezian:

proteinurie redus (tubular = sub 1g/zi, predominant beta2-MG)

13

Interpretarea anomaliilor urinare n ITU

Absena leucocituriei i bacteriuriei (nitrii) la testele screening NU exclude ITU.

Ex. sumar de urin cu nitrii i/sau leucocite sugereaz ITU. Nitriii sunt identificai doar la jumtate dintre cazuri.

Cristale de fosfat amoniaco-magnezian pH urinar alcalin ITU cu germeni productori de ureaz.

Bacteriuria poate lipsi (inclusiv la urocultur) dac:

sediul infeciei nu este n contact cu jetul urinar (obstacol ureteral complet, abces perinefretic, abces prostatic); urocultura a fost recoltat dup antibioterapie.

14

Diagnostic diferenial al ITU joase

La femei, trebuie avut n vedere patologia genital ori de cte ori simptomatologia sugestiv de sindrom cistitic i/sau leucocituria persist dei urocultura este repetat steril (fr AB anterior).
Piuria steril persistent poate apare i n:

tuberculoza reno-urinar; nefropatii tubulo-interstiiale de cauz non-infecioas.

Contaminarea genital la femei poate explica leucocituria. Sindromul uretral are simptome similare sindromului cistitic.

!!!
15

Diagnosticul ITU complicate

investigaii imagistice pt. depistarea anomaliilor tractului reno-urinar. de elecie: urografia intravenoas indicaiile UIV la pacienii cu ITU:
a) la femei ITU recurente (>2 episoade n 6 luni) PNA sever sau greu responsiv la tratament leucociturie persistent dup eradicarea bacteriuriei dureri lombare persistente b) la brbai prima demonstrare a bacteriuriei semnificative
Normal + Absena unor boli asociate

Urografie intravenoas

Normal sau Anormal + Boli asociate

Anormal

Diabet zaharat Siclemie Abuz analgetice Imunodepresie

Calculi Obstrucie Reflux V-U

UIV trebuie practicat n afara episodului de PNA acut (la 4 spt. dup vindecare).

ITU necomplicate

ITU complicate
16

Diagnosticul infeciilor urinare

- Diagnosticul de sindrom (de localizare) - Identificarea riscului prognostic (dg. ITU complicate) - Diagnosticul formei clinice de ITU (dg. de boal)

17

Sindromul ITU joase

Bacteriuria asimptomatic

Absena simptomelor reno-urinare (a tulburrilor de miciune); Peste 105 CFU/mL n 2 uroculturi consecutive; Asocierea leucocituriei certific infecia asimptomatic. infecie cantonat la vezica urinar cu inflamaia mucoasei (cistit), extins pn la bazinet (pielocistit). sindrom cistitic; 1/3 din cazuri au hematurie, posibil macroscopic (de obicei, terminal, fr cheaguri). Pielocistit: + lombalgii i, uneori, semne generale, dar fr proteinurie tubular i cilindri leucocitari.
18

Cistita i pielocistita

Sindromul ITU nalte

Pielonefrita acut

Infecie focal piogen a parenchimului renal i a bazinetului NTI acut de cauz infecioas. Clinic: debut brusc cu dureri lombare i n flanc, febr, frison, posibil greuri, vrsturi sindrom cistitic; Paraclinic: leucocitoz, sindrom biologic inflamator, proteinurie tubular, cilindri leucocitari, tranzitorie a densitii urinare; Prognostic:

PNA necomplicat, chiar recurent, nu produce leziuni renale; PNA sever sau PNA complicat pot produce: abces renal i perirenal, pionefroz, septicemie, IRA, distrucie renal cronic.

Cilindrii leucocitari sunt patognomonici pt. PNA (apar la 30%). Colic nefretic febril nu exist = pielonefrit acut.

!!!
19

Tratamentul infeciilor urinare

- Intervenii terapeutice disponibile - Scheme de antibioterapie - Particulariti terapeutice n formele clinice ale ITU
20

Intervenii terapeutice n ITU

1. Msuri

terapeutice generale (profilactice)

aport lichidian suficient pentru diurez >2L/zi; miciuni diurne frecvente (la 2-3 ore); reglarea tranzitului intestinal; evitarea instrumentrii tractului urinar; corectarea chirurgical a obstruciilor tractului urinar.

3. Antibioterapie

2. Tratament biologic

Nitrofurantoin: 100mg la 6 ore po Cotrimoxazol: 2cp la 12 ore po Ampicilin: 1g la 8 ore po, iv/im Augmentin: 1cp la 8 ore po Acid nalidixic: 500mg la 6 ore po Norfloxacin: 400mg la 12 ore po Ciprofloxacin: 250-500mg la 12 ore po; 100-200mg la 12 ore pev Ceftriaxon: 1g la 12 ore iv/im Cefuroxim: 750mg la 8 ore iv/im; 125-500mg la 12 ore po extracte de afine roii (merior) sau coacze Urisan, Urinal. 21

Urovaxom: 1 cps/zi cte 10 zile/lun - 3 luni consecutiv; Autovaccin.

4. Adjuvante

Scheme de antibioterapie

Terapia n doz unic

indicat n ITU joase necomplicate nu este indicat la brbai i la persoane care nu pot fi evaluate posttratament medicamente/doze: cotrimoxazol 2-4cp; amoxicilin 3g; nolicin 800mg; ciprofloxacin 500mg rata de vindecare: 85% (slab eficient pe stafilococ alb) necesit uroculturi de control indicat n ITU joase necomplicate pentru primul episod sau pentru reinfecii tardive rare (1-2/an) medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele menionate necesit urocultur de control (la 7-10 zile)
22

Terapia de scurt durat (3-5 zile)

Scheme de antibioterapie

Terapia de atac uzual (10-14 zile)

indicat n ITU recurente cu recderi precoce; indicat n PNA necomplicat; poate fi prelungit la 4-6 spt. n PNA complicat sau n caz de recderi precoce dup o prim terapie de 10-14 zile; medicamente: unul dintre antibioticele menionate (po sau parenteral).

Terapia de lung durat

indicat n ITU cu recurene frecvente (>2 episoade n 6 luni); indicat n PNC; metode:
continuu cu doz de ntreinere: 3-6 luni (pn la 1 an), cu nitrofurantoin

discontinuu: 10 zile/lun n doze de atac, alternnd antibioticele - 6-8 luni;

100mg/zi sau cotrimoxazol 1 cp/zi, seara la culcare.

23

Tratamentul infeciilor urinare

- Intervenii terapeutice disponibile - Scheme de antibioterapie - Particulariti terapeutice n formele clinice ale ITU
24

Bacteriuria asimptomatic
- Bacteriuria asimptomatic necomplicat nu necesit tratament AB.
- Antibioterapia n bacteriuria asimptomatic: Indicaii:

gravide; pacieni cu boli care predispun la necroz papilar: diabet zaharat, siclemie, abuz de analgetice; pacieni imunodeprimai; pacieni cu obstrucie reno-urinar sau reflux V-U; infecie cu germeni productori de ureaz.

BA complicat

Metode: terapie n doz unic sau de scurt durat (3-5 zile). Particulariti la gravide: ampicilin/amoxicilin, cefalosporine, nitrofurantoin timp de minim 7 zile.
25

- Poate fi recomandat tratament pe termen lung cu Urisan.

Cistita i pielocistita
Tratamentul episodului acut, izolat:

terapie AB de scurt durat (de elecie: cotrimoxazol) recdere terapie AB cu doze de atac 2 spt. + investigaii imagistice (UIV). reinfecii frecvente (>2 episoade/6 luni) terapie AB de lung durat cu doz de ntreinere; la femei, extractul de afine roii (Urisan) este mai eficient pentru profilaxia recurenelor dect AB continu sau AB post-coital (studii randomizate cu durat de 6 luni). terapie imunomodulatoare (urovaxom, autovaccin).

Tratamentul cistitei (pielocistite) acute recurente:

26

Pielonefrita acut
Tratamentul episodului acut:

terapie cu antibiotice bactericide 14 zile. n formele severe: spitalizare obligatorie; terapie iniial pe cale parenteral, imediat, cu:
asociere ampicilin (cefalosporin) + gentamicin sau fluorochinolon (ciprofloxacin, pefloxacin).

Tratamentul PNA recurente:

identificarea factorilor predispozani (anamnez + UIV); ndeprtarea chirurgical a obstacolului reno-urinar; calculi multipli care nu pot fi ndeprtai antibioterapia este rezervat episoadelor acute simptomatice; boli chistice sau cicatrici renale (predispun la recurene) terapie de lung durat cu doz de ntreinere.

27

Alte situaii clinice

ITU asociate cateterismului vezical permanent

antibioterapie n doze de atac 7-14 zile n infecii simptomatice; terapia profilactic pe termen lung NU este indicat; infecia fungic nlocuirea cateterului + fluconazol sau amfotericin B intravezical. antibioterapie prelungit 3-6 spt. cu doze de atac; antibiotice cu penetrare n chist: trimetoprim (cotrimoxazol), fluorochinolone, clindamicin.

Infecia chisturilor renale

28